Алгоритм оказания неотложной помощи при разрыве аневризмы аорты

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Общая информация

Классификация

Диагностика

Лечение

2. Стабилизация артериального давления.

Информация

Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова — д.м.н., профессор Турланов К.М.

Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.

Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Клиническое подозрение на расслаивающую аневризму аорты

Подтверждение наличия расслаивающей аневризмы аорты

П р и м е ч а н и е: Клиническое подозрение на расслаивающую аневризму аорты возникает на основании данных анамнеза, физикального обследования, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. К острой относят расслаивающую аневризму давностью менее 2 нед, к хронической – существующую более длительное время. Среди осложнений этого состояния – прогрессирование поражения с вовлечением жизненно важных органов или конечностей, разрыв или угроза разрыва (например, формирование мешотчатой аневризмы), регургитация в аортальном клапане (встречается очень редко), ретроградное распространение расслоения на восходящую аорту, невозможность контролировать боль и АД медикаментозно, синдром Марфана. К проксимальной относят расслаивающую аневризму с вовлечением восходящего отдела и дуги аорты, к дистальной – локализующуюся ниже отхождения левой подключичной артерии.

• во многом зависят от локализации поражения;
• характерно внезапное начало с появления сильной “разрывающей” боли;
• боль чаще всего локализуется за грудиной, в межлопаточной области, в пояснице (характерно изменение ее локализации по мере прогрессирования расслоения);
• возможна потеря сознания;
• выявляются как гипертония, так и гипотония (следует предварительно убедиться, что АД не определяется на сосуде, вовлеченном в процесс расслоения);
• при надклапанной локализации поражения возможно появление регургитации в аортальном клапане (в тяжелых случаях приводящей к сердечной недостаточности), тампонады сердца;
• дефицит пульса, снижение амплитуды пульсации на сосудах, вовлеченных в разрыв;
• возможно появление симптомов ишемии миокарда, головного и спинного мозга, конечностей, органов брюшной полости.

• находки неспецифичны, часто не помогают диагностике;
• возможно расширение тени аорты (иногда с наличием характерного выпячивания в месте расслоения), реже средостения, появление жидкости в плевральной полости (чаще слева);
• нормальная рентгенограмма диагноза не исключает.

• при отсутствии характерных изменений можно исключить ишемию миокарда как причину боли в грудной клетке;
• наличие изменений, характерных для инфаркта миокарда (чаще нижней локализации), расслаивающую аневризму аорты не исключает.

Методы визуализации аорты:

• выбор метода во многом зависит от возможностей и опыта;
• чреспищеводная эхокардиография особенно показана при нестабильном состоянии больного (может быть быстро выполнена у постели больного, а также в операционной непосредственно перед оперативным вмешательством, не требует прекращения мониторного наблюдения и проводимых терапевтических мероприятий);
• компьютерную томографию с введением контрастного вещества можно использовать в случае, если чреспищеводная эхокардиография недоступна;
• магнитный резонанс чаще применяют у больных, чье состояние стабильно, при хронической форме заболевания;
• аортографию используют в случаях, когда определенный диагноз не был установлен с помощью указанных выше исследований.

• к основным целям лечения относят снижение АД и сократимости миокарда;
• желаемый уровень систолического АД – 100 – 120 мм рт. ст. или самый низкий уровень, не вызывающий ишемии сердца, головного мозга и почек у страдающих гипертонией;
• для быстрого снижения высокого АД прибегают к внутривенной инфузии нитропруссида натрия или нитроглицерина при обязательном одновременном применении b -блокатора;
• для быстрого снижения сократимости миокарда производят внутривенное введение b -блокаторов в возрастающей дозе до достижения ЧСС 50 – 60 в 1 мин (пропранолол – по 1 мг через 3 – 5 мин до достижения эффекта или до общей дозы 0,15 мг/кг с повторением через 4 – 6 ч по 2-6 мг; эсмолол – болюс 30 мг, далее инфузия 3-12 мг/мин);
• обеих целей можно добиться при помощи лабетолола (10 мг внутривенно в течение 2 мин, далее 20 – 80 мг каждые 10 – 15 мин до максимальной дозы 300 мг, в качестве поддерживающей меры – инфузии 2 – 20 мг/мин);
• при противопоказаниях к b -блокаторам можно использовать антагонисты кальция, замедляющие ритм сердца (верапамил, дилтиазем);
• прием короткодействующих препаратов нифедипина внутрь или под язык может привести к быстрому снижению АД даже в рефрактерных случаях, однако сопряжено с риском возникновения рефлекторной тахикардии, по-видимому, эти средства не следует назначать без предварительного введения b -блокатора;
• при вовлечении в расслоение артерий почек для снижения АД наиболее эффективным может быть внутривенное введение ингибитора ангиотензин-конвертирующего фермента (эналаприл 0,625 – 5 мг каждые 4 – 6 ч);
• при клинически значимой гипотонии необходимо быстрое внутривенное введение жидкости; в рефрактерных случаях проводится инфузия прессорных агентов (предпочтительнее норадреналина; допамин применяется только в низких дозах для стимуляции мочеотделения).

Читайте также:  Как выявить аневризму сердца

• при подозрении на разрыв аорты, а также на тампонаду сердца необходимо как можно быстрее доставить больного в операционную;
• срочность и целесообразность оперативного вмешательства зависят от локализации поражения, давности возникновения расслоения и наличия осложнений.

Этиология

Классификация

Проявления

Диагностика

  • расширение средостения;
  • изменение конфигурации грудной аорты в сравнении с прежними снимками;
  • распространение тени аорты за пределы ее кальцифицированных стенок;
  • появление «горба» на дуге аорты;
  • плевральный выпот, чаще всего слева.

Лечение

Острая мезентериальная ишемия — заболевание, наблюдаемое чаще всего у пожилых лиц. Эмболизация артерий, конечно же, может встречаться и у более молодых людей с мерцательной аритмией или протезом (или поражением) аортального клапана. Острая ишемия кишечника всех четырех типов имеет аналогично.

Ишемия мезентериальных сосудов — редкое состояние. Как и любой сосудистый синдром, она может проявляться остро (внезапное прекращение перфузии кишечника) или имеет хроническое течение с симптоматикой, характерной для несоответствия величины кровотока потребностям организма (мезентериальн.

С позиции врача неотложной помощи заболевание сонных артерий в клинической практике проявляется в основном трояко. У больного, поступившего в отделение неотложной помощи с каким-либо другим острым заболеванием, при обследовании может прослушиваться каротидный шум.

Инсульт является одной из трех основных причин смерти в США. Значение заболевания сонных артерий как причинного фактора инсульта известно давно. Внедрение в клиническую практику артериографии и метода эндартерэктомии для расширения просвета сосудов путем удаления пораженной атероматозом интимы и ате.

Отмена гипертензивных препаратов, влияющих на адренергическую систему, может обусловить одну из пяти реакций: 1) у небольшого процента больных сохраняется нормальное артериальное давление, возможно, в связи с адаптацией их барорецепторов; 2) у части больных артериальное давление возвращается.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ АЛГОРИТМЫ СМП

2-3.5 случаях на 100 000 человек в год или 3000-5000 случаев в РФ.

Средний возраст развития 63 года с преобладанием мужчин.

Смертность в 2-3 раза превышает таковую при разрывах аневризм аорты:

  • 40% пациентов гибнет немедленно,
  • 1% в течение часа от начала,
  • 5% до 20 % – во время или вскоре после хирургического вмешательства,
  • 50 % больных с РА восходящей и дуги погибают в первые двое суток.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Расслоение аорты (РА) или расслаивающая аневризма аорты – расслоение среднего слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся посредством дефектов слоев стенки — фенестраций.

Расслоение аорты формируется на фоне структурного поражения интимы, обусловленного патологическим процессом (атеросклероз, дисплазии) или ятрогенным повреждением.

Характерно для генетически детерминированных синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.

ФАКТОРЫ РИСКА

  • АД,
  • курение,
  • дислипидемия,
  • злоупотребление наркотическими препаратами (кокаин).

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации Стэнфордская:

  • типа А – с вовлечением восходящей аорты и дуги;
  • типа B – все остальные, дистальные расслоения.
  • Острое — первые 2 недели;
  • Подострое – от 2 недель до 3 месяцев;
  • Хроническое — после 3 месяцев.

По наличию осложнений: неосложненные; осложненные

  • разрыв в полость перикарда с тампонадой (только тип А);
  • острая недостаточность аортального клапана (только тип А);
  • нарушения мозгового кровообращения (только тип А);
  • нарушения коронарного кровотока (только тип А);
  • разрыв в плевральную полость и средостение;
  • ишемия спинного мозга;
  • ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • ишемия конечностей;
  • формирование аневризмы ложного просвета;
  • выраженный болевой синдром.

КЛИНИКА

Подострые и хронические расслоения могут быть асимптомными.

Картина острых расслоений, как правило, сопровождается выраженными проявлениями.

  • острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли вдоль позвоночника, сходные с ОИМ;
  • тахикардия;
  • возможен цианоз лица и шеи из-за компрессии магистральных вен;
  • острая недостаточность аортального клапана (диастолический шум);
  • нарушения ритма;
  • гемоперикард и тампонада перикарда;
  • неврологические нарушения вплоть до развития инсульта, чаще в правой гемисфере;
  • дефицит пульса и ишемии конечностей, нарастающие от правой руки к левой, а затем – к нижним конечностям.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

  • Оценка пульса и ЧСС на лучевой артерии.
  • Симметричности пульсации на артериях конечностей.
  • Разница АД на правой и левой верхних конечностях.
  • Расширение границ сердца, средостения.
  • Жидкость в плевральных полостях.
  • Резкое снижение звучности сердечных тонов (гемоперикард).
  • Шум регургитации над аортальным клапаном.
  • Изменение звучности и проведения дыхательных шумов.
  • Левосторонний синдром Горнера при компрессии блуждающего нерва.
  • Отсутствие изменений на ЭКГ.
  • Нормальный уровень специфических маркеров некроза миокарда (тропонин I).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЛЕЧЕНИЕ на догоспитальном этапе

Оксигенотерапия через назальный катетер/маску 4-6 л/мин до SaO2>90%

10 мг морфина или 0,01 мг фентанила и 0,01 мг диазепама в/в или в/м

Поддержание САД до 100-120 мм рт. ст.

Поддержание нормокардии с ЧСС 60

При гипертензии — управляемая гипотония:

  • 500 мкг/кг эсмолола в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин; поддержка 25 мкг/кг/мин или менее;
  • возможен перерыв между повторными введениями — 5–10 мин;
  • при недостаточном эффекте двух доз в первые 5 мин повторно вводят нагрузочную дозу, затем в течение 4 мин – 100 мкг/кг/мин, при повторе возможно увеличение до 150 мкг/кг/мин, затем до 200 мкг/кг/мин;
  • менее безопасно применение препаратов длительного действия метопролола и пропроналола.
Читайте также:  Работа после операции аневризмы

При брадикардии и противопоказаниях к β-адреноблокаторам — нифедипин 6-12 мл/час;

Нитроглицерин 2-10 мкг/кг/мин.

При гипотензии внутривенная инфузия кристаллоидных (0.9 %NaCl) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов.

При нарушении витальных функций во время транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ к ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Только в БИТ, имеющий круглосуточную службу кардио- и ангиохирургической помощи.

Транспортировка на носилках лёжа с обеспечением максимального покоя, мониторингом АД, ЧСС и оксигенации.

При категорическом отказе пациента от госпитализации рекомендуется срочное обращение в поликлинику для обследования и активный вызов врача поликлиники.

ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ

С осторожностью β-адреноблокаторы при остро развившейся аортальной регургитации в связи с их влиянием на компенсаторную тахикардию.

Не следует использовать вазодилятаторы до обеспечения контроля ЧСС, так как рефлекторная тахикардия способствует прогрессированию расслоения стенки аорты.

Назначать антикоагулянты и/или антиагреганты при отсутствии острого коронарного синдрома.

Неадекватная анальгезия ненаркотическими анальгетиками.

Неадекватная коррекция гипертензии.

Медикаментозная (вазопрессоры, симпатомиметики) и объемная коррекция мало значимой гипотензии.

Доставка пациента в стационар, не имеющий круглосуточной кардио- и ангиохирургической помощи, за исключением госпитализации пациента в критическом состоянии.

Транспортировка без мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) – надрыв внутренней, а иногда и средней оболочки аневризмы аорты, в результате которого проникающая кровь под большим давлением прорывает наружную оболочку, что ведет к мгновенной смерти больного.

Еще до образования дефекта в наружной оболочке аорты расслаивающая гематома нередко приводит к расстройствам кровообращения в разветвлениях аорты и отходящих от нее сосудах, в том числе и мелких.

Причины РАА: чаще возникает у больных атеросклерозом и АГ, реже – при сифилитическом аортите.

При расслаивании аорты приблизительно в 20% случаев смерть наступает в течение первых 6 часов, в 30% — через сутки от начала расслаивания и в 50% — в течение 48 часов.

— острое начало заболевания с появления жесточайшей боли за грудиной, распространяющейся вниз по спине, вдоль позвоночника и в надчревную область; больной возбужден, мечется от боли

— при поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области, больной описывает ее как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (обусловлена разрывом интимы), при поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя

— вслед за болью развивается картина тяжелого коллапса с падением АД, нитевидным пульсом, бледностью, обильным холодным потом, нарастающим цианозом; реже первый болевой приступ сопровождается резким повышением кровяного давления, ассиметрией АД на руках, симптомами нарушения мозгового кровообращения (гемиплегия, гемипарез) и др.

— при поражении артерий желудка и основных брыжеечных артерий может появиться кровавая рвота или кишечное кровотечение, тяжелая кишечная непроходимость

Доврачебная помощь: уложить больного на спину, слегка приподняв головной конец; успокоить больного, не разрешать ему вставать, есть и пить; дать больному нитроглицерин (1-2 таблетки сублингвально или 1-2 дозы спрея)

1. При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания — сердечно-лёгочная реанимация.

2. Положение больного со слегка приподнятым головным концом.

3. Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ

4. Обеспечение венозного доступа.

5. Купирование болевого синдрома наркотическими анальгетиками: морфин 1% — 1 мл в 20 мл 0,9% р-ре натрия хлорида (1 мл полученного р-ра содержит 0,5 мг морфина) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты)

6. Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт.ст. (или на 25% от исход ного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда -адреноблокаторами: пропранолол в/в медленно в начальной дозе 1 мг (0,1 % — 1мл), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50-60/мин, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг), при противопоказаниях к -блокаторам – верапамил в/в болюсно 2,5-5 мг за 2-4 мин (0,25% р-р 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин

7. При ишемии миокарда и для более быстрого снижения АД – нитраты: нитроглицерин 10 мл 0,1% р-ра в 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия в/в капельно с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1-2 капли/мин); скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного (при постоянной оценке АД, ЧСС, ЭКГ и диуреза); р-р быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом; при использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60%, что также следует учитывать.

NB! Применение β-адреноблокаторов следует предшествовать введению нитратов, потому что они могут вызвать тахикардию!

Читайте также:  Инвалидность при аневризме восходящего отдела аорты

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Клиническое подозрение на расслаивающую аневризму аорты

Подтверждение наличия расслаивающей аневризмы аорты

П р и м е ч а н и е: Клиническое подозрение на расслаивающую аневризму аорты возникает на основании данных анамнеза, физикального обследования, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ. К острой относят расслаивающую аневризму давностью менее 2 нед, к хронической – существующую более длительное время. Среди осложнений этого состояния – прогрессирование поражения с вовлечением жизненно важных органов или конечностей, разрыв или угроза разрыва (например, формирование мешотчатой аневризмы), регургитация в аортальном клапане (встречается очень редко), ретроградное распространение расслоения на восходящую аорту, невозможность контролировать боль и АД медикаментозно, синдром Марфана. К проксимальной относят расслаивающую аневризму с вовлечением восходящего отдела и дуги аорты, к дистальной – локализующуюся ниже отхождения левой подключичной артерии.

• во многом зависят от локализации поражения;
• характерно внезапное начало с появления сильной “разрывающей” боли;
• боль чаще всего локализуется за грудиной, в межлопаточной области, в пояснице (характерно изменение ее локализации по мере прогрессирования расслоения);
• возможна потеря сознания;
• выявляются как гипертония, так и гипотония (следует предварительно убедиться, что АД не определяется на сосуде, вовлеченном в процесс расслоения);
• при надклапанной локализации поражения возможно появление регургитации в аортальном клапане (в тяжелых случаях приводящей к сердечной недостаточности), тампонады сердца;
• дефицит пульса, снижение амплитуды пульсации на сосудах, вовлеченных в разрыв;
• возможно появление симптомов ишемии миокарда, головного и спинного мозга, конечностей, органов брюшной полости.

Рентгенография грудной клетки:

• находки неспецифичны, часто не помогают диагностике;
• возможно расширение тени аорты (иногда с наличием характерного выпячивания в месте расслоения), реже средостения, появление жидкости в плевральной полости (чаще слева);
• нормальная рентгенограмма диагноза не исключает.

ЭКГ в 12 отведениях:

• при отсутствии характерных изменений можно исключить ишемию миокарда как причину боли в грудной клетке;
• наличие изменений, характерных для инфаркта миокарда (чаще нижней локализации), расслаивающую аневризму аорты не исключает.

Методы визуализации аорты:

• выбор метода во многом зависит от возможностей и опыта;
• чреспищеводная эхокардиография особенно показана при нестабильном состоянии больного (может быть быстро выполнена у постели больного, а также в операционной непосредственно перед оперативным вмешательством, не требует прекращения мониторного наблюдения и проводимых терапевтических мероприятий);
• компьютерную томографию с введением контрастного вещества можно использовать в случае, если чреспищеводная эхокардиография недоступна;
• магнитный резонанс чаще применяют у больных, чье состояние стабильно, при хронической форме заболевания;
• аортографию используют в случаях, когда определенный диагноз не был установлен с помощью указанных выше исследований.

Методы медикаментозного лечения:

• к основным целям лечения относят снижение АД и сократимости миокарда;
• желаемый уровень систолического АД – 100 – 120 мм рт. ст. или самый низкий уровень, не вызывающий ишемии сердца, головного мозга и почек у страдающих гипертонией;
• для быстрого снижения высокого АД прибегают к внутривенной инфузии нитропруссида натрия или нитроглицерина при обязательном одновременном применении b -блокатора;
• для быстрого снижения сократимости миокарда производят внутривенное введение b -блокаторов в возрастающей дозе до достижения ЧСС 50 – 60 в 1 мин (пропранолол – по 1 мг через 3 – 5 мин до достижения эффекта или до общей дозы 0,15 мг/кг с повторением через 4 – 6 ч по 2-6 мг; эсмолол – болюс 30 мг, далее инфузия 3-12 мг/мин);
• обеих целей можно добиться при помощи лабетолола (10 мг внутривенно в течение 2 мин, далее 20 – 80 мг каждые 10 – 15 мин до максимальной дозы 300 мг, в качестве поддерживающей меры – инфузии 2 – 20 мг/мин);
• при противопоказаниях к b -блокаторам можно использовать антагонисты кальция, замедляющие ритм сердца (верапамил, дилтиазем);
• прием короткодействующих препаратов нифедипина внутрь или под язык может привести к быстрому снижению АД даже в рефрактерных случаях, однако сопряжено с риском возникновения рефлекторной тахикардии, по-видимому, эти средства не следует назначать без предварительного введения b -блокатора;
• при вовлечении в расслоение артерий почек для снижения АД наиболее эффективным может быть внутривенное введение ингибитора ангиотензин-конвертирующего фермента (эналаприл 0,625 – 5 мг каждые 4 – 6 ч);
• при клинически значимой гипотонии необходимо быстрое внутривенное введение жидкости; в рефрактерных случаях проводится инфузия прессорных агентов (предпочтительнее норадреналина; допамин применяется только в низких дозах для стимуляции мочеотделения).

• при подозрении на разрыв аорты, а также на тампонаду сердца необходимо как можно быстрее доставить больного в операционную;
• срочность и целесообразность оперативного вмешательства зависят от локализации поражения, давности возникновения расслоения и наличия осложнений (см. схему) .

Related Post
Adblock
detector