Аневризм брюшной аорты до 30 лет

Аневризма аорты (от лат. аneuryno — расширяю) — это локальное или диффузное расширение ее просвета в 2 раза и более по сравнению с неизмененным участком или нормальным диаметром аорты для данного пола и возраста, возникающее вследствие разнообразных пораж

Аневризма аорты (от лат. аneuryno — расширяю) — это локальное или диффузное расширение ее просвета в 2 раза и более по сравнению с неизмененным участком или нормальным диаметром аорты для данного пола и возраста, возникающее вследствие разнообразных поражений, снижающих прочность и эластичность сосудистой стенки [1, 2, 14, 26].

К развитию аневризмы абдоминального отдела аорты могут приводить различные инфекционные и неинфекционные заболевания при наличии предрасполагающих факторов (гемодинамических и патоморфологических). Значительное место в этиологии аневризм занимает медионекроз, встречающийся в 25–32% наблюдений [47, 50]. Медионекроз предрасполагает к развитию болезни Эртгейма и синдрома Марфана.

По данным отечественных и зарубежных авторов основным этиологическим фактором развития аневризм абдоминального отдела аорты является атеросклероз (42–73%) (Леменев В. Л., 1976, Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1989, Белов Ю. В., 2000 и другие). В случаях аневризм аорты различных локализаций у 90% пациентов выявляется та или иная степень атеросклеротического поражения аорты (Erbel R., Alfonso F. et al., 2001). По данным гистологических исследований в стенке аневризматического мешка выявляются атеросклеротические бляшки, у больных с аневризмами абдоминального отдела аорты часто имеются сопутствующие окклюзирующие поражения в других артериальных бассейнах, с возрастом атеросклеротические изменения нарастают и увеличивается частота аневризм абдоминального отдела аорты, многие факторы риска развития атеросклероза и аневризм абдоминального отдела аорты совпадают [8].

Исследования S. Tanaka с соавт. [52, 53] свидетельствуют о роли вирусов в развитии воспалительных аневризм абдоминального отдела аорты.

В моделях in vitro и in vivo выявлено, что заражение стенки аорты C. рneumoniae ведет к прогрессированию воспалительных процессов в стенке аорты, усиленному разрушению эластина и формированию аневризмы [33, 40, 44, 54].

Таким образом, можно предположить, что у части больных с аневризмами абдоминального отдела аорты хроническая хламидийная инфекция выступает в качестве одного из механизмов развития болезни, вызывая и поддерживая воспалительные процессы в стенке аорты.

В 18–22% случаев причиной развития аневризмы аорты служит травматический характер повреждения живота [15, 47, 49]. Реже аневризмы аорты возникают при аортитах (4,3%) — сифилитических, гигантоклеточных и микотических [2, 14]. С увеличением количества инвазивных инструментальных методов обследования, а также оперативных вмешательств растет частота ятрогенных (2,5–7%) аневризм аорты: после реконструктивных операциях на аорте и ее ветвях, в местах послеоперационной травмы аорты, а также при катетеризации сердца, аортографии [12, 27, 32, 42, 43, 47, 48, 50].

В работах, опубликованных в 60–70-е годы, показано, что частота выявления аневризм брюшного отдела аорты по данным секционных случаев колеблется от 0,48 до 6,2% (Воротилкин А. И., 1962, Ермолюк Р. С., 1968, Жуковицкий И. М. с соавт., 1971, Мартынов А. А., 1972, Дмитриев О. П. с соавт., 1980, Carisson et Sternby, 1964, Milleret et al., 1974).

При разборе материалов 11604 вскрытий за 1957–1961 гг. выявлено, что среди всех аневризм аневризмы брюшного отдела аорты составляют 25,7% (Ермолюк Р. С., 1968). С годами их количество имеет тенденцию к увеличению, так, в 1962–1966 гг. аневризмы брюшного отдела аорты были выявлены в 45,7–49% (Леменев В. Л., 1976, Меленас И. Н., 1979).

В настоящее время аневризма брюшного отдела аорты занимает десятое место среди причин смерти в странах Запада (Lederle F. A., 1990).

В табл. 1 приведены сводные данные аутопсий о частоте выявления аневризм брюшного отдела аорты, в том числе и осложненных.

R. Scott с соавторами (1991) выявили аневризму брюшного отдела аорты при скрининговом обследовании группы населения старше 50 лет у 7,8% мужчин и 1,4% женщин. G. E. Morris с соавт. (1994) выявили аневризму аорты более 4,5 см в диаметре у больных 50–64 лет в 0,3% случаев, 65–79 лет — в 2,5% случаев, старше 80 лет — в 4,1% случаев.

Отмечается явная тенденция к увеличению числа случаев абдоминальных аневризм аорты, в том числе и осложненных форм, выявленных при скрининговых ультразвуковых исследованиях в группах больных старше 50 лет.

Аневризмы брюшного отдела аорты выявляются чаще всего у лиц мужского пола. Частота встречаемости аневризм брюшного отдела аорты в 2–14 раз выше у мужчин, чем у женщин (Петровский В. В., 1962, Березов Ю. Е, 1964, Комаров Б. Д., 1965, Углов Ф. Г. с соавт., 1965, Цакадзе Л. О., 1969, Мартынов А. А., 1972, Леменев В. Л., 1976, Дмитриев Л. П. с соавт., 1976, Серкина А. В. с соавт., 1978, Digiovanni B. F. et al., 1975, Volpetti V. et al., 1979).

Данные о частоте выявления аневризм абдоминального отдела аорты у мужчин и женщин представлены в табл. 2.

При скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет. 65,4% страдали артериальной гипертензией с повышением систолического АД более 160 мм рт. ст. Поражение других артериальных бассейнов отмечалось у 63,8%. Ишемической болезнью сердца (ИБС) страдал 71%, причем инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 25,8%. Хронические неспецифические заболевания легких отмечались у 41%.

Основные факторы риска развития аневризм абдоминального отдела аорты, в том числе и осложненных: мужской пол, возраст старше 75 лет, артериальная гипертензия, ИБС, поражение других артериальных бассейнов, хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), курение и наследственный фактор (наличие аневризмы брюшного отдела аорты у родственников) [7].

Связь между курением и аневризмами абдоминального отдела аорты выявлена более чем 30 лет назад [30, 36, 38]. Несмотря на то, что все пациенты являются курильщиками, в исследовании Whitehall (1991 г.) доказано, что разрывы аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих, и в 14 раз чаще у тех, кто курит самодельные сигареты, сделанные из крепкого табака [38]. Выявлено, что вдыхаемые при курении продукты сгорания табака и их метаболиты вызывают инактивацию a1-антитрипсина, одного из важнейших ферментов, тормозящих процессы деградации в стенке аорты [22, 34].

В некоторых публикациях отмечается прямая взаимосвязь между длительностью курения и диаметром аневризматического мешка (Lederle F. A. et al., 1997), а также между курением и быстротой роста аневризмы (MacSweeney S. T. et al., 1994). Эти же авторы указывают, что аневризма абдоминального отдела аорты является табакозависимым заболеванием. Причины, по которым табакокурение связано с аневризмами абдоминального отдела аорты, остаются неизвестными.

Читайте также:  Аневризма мпп у взрослых без дмпп

Естественное течение аневризм абдоминального отдела аорты до конца не изучено. Традиционным взглядом на естественное течение аневризм является мнение о неизбежности прогрессирующего роста диаметра аневризмы с закономерным исходом в разрыв (Hollier L. et al., 1993).

По данным клинических исследований частота разрыва при больших аневризмах брюшного отдела аорты (более 5 см) превышает 25% в год, при малых же формах она составляет менее 8% после 3–5-летнего срока наблюдения (Johansson G. et al., 1988; Nevitt M. P. et al., 1989; Scott R. A. et al., 1993). На этом строятся показания к хирургическому лечению: при увеличении диаметра аорты более 5,0 см показания к операции считаются абсолютными (Pleumeekers H. J. et al., 1994). В табл. 3 представлен лечебно-диагностический алгоритм при аневризмах брюшного отдела аорты c учетом диаметра аневризматического мешка [7].

По данным большинства авторов, потенциальным фактором риска разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты является наличие следующего симптомокомплекса: диастолическое АД выше 100 мм рт. ст., переднезадний размер аорты более 5 см на фоне выраженных хронических обструктивных заболеваний легких.

Риск разрыва также очевидно выше, когда не выявляется других сопутствующих окклюзирующих периферических поражений (Martin P., 1978).

Клиническое течение аневризм брюшного отдела аорты в значительной степени зависит от наличия или отсутствия разрыва. Разрыв аорты возникает вследствие разрушения целостности сосудистой стенки. Клинические симптомы разрыва аневризм абдоминального отдела аорты впервые были описаны в 1934 г. Shenan T. По мнению автора, наиболее сложным является диагностика разрыва аневризмы аорты из-за выраженного полиморфизма и неспецифичности симптомов, которые могут встречаться и при других заболеваниях. Из всех заболеваний аорты наиболее высокая летальность характерна для разрыва аневризм аорты, поэтому большинство авторов уделяют наибольшее внимание изучению клинических особенностей разрывов аневризм абдоминального отдела аорты.

В зависимости от того, куда произошел разрыв, развивается своеобразная клиническая картина с характерными симптомами. Однако независимо от направления разрыва аневризмы, ведущим клиническим симптомом всегда является быстро развивающийся геморрагический шок.

Клинические проявления при разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты разнообразны (табл. 4) и зависят от давности заболевания.

При разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты в забрюшинное пространство наблюдаются внезапные приступообразные боли в левой или правой половине живота, иррадиирующие в поясничный и крестцовый отделы позвоночника, паховую область. Боли сопровождаются задержкой мочи либо учащенным мочеиспусканием, симулируя почечную колику или инфаркт почки при отсутствии характерных для этих состояний изменений в моче [9].

В дальнейшем происходит спонтанное замедление или временная остановка кровотечения. Этому способствуют следующие факторы: пропитывание клетчатки кровью приводит к тампонаде отверстия в аорте, а кровопотеря вызывает снижение артериального давления и повышение свертывающей активности крови. В этот момент наблюдается уменьшение болей и улучшение общего состояния больного: урежается пульс, поднимается артериальное давление. По мере распространения гематомы меняется характер болей и они начинают иррадиировать в половые органы, прямую кишку, паховую область, могут быть дизурические явления и динамическая кишечная непроходимость. Иногда происходит распространение гематомы из забрюшинного пространства по паховому или бедренному каналам в половые органы, в подкожную клетчатку живота, бедер.

Разнообразная клиническая картина разрыва аневризм абдоминального отдела аорты позволяет выделить следующие клинические варианты симптомов, маскирующие проявления разрыва аневризмы: желудочно-кишечные, почечные, анемические. Острые боли в брюшной полости симулируют клиническую картину острого живота. Среди желудочно-кишечных масок [3, 10] наиболее часто встречаются диагнозы перфорирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, острого холецистита, кишечной непроходимости. Первичное заболевание почек ставится при наличии клинической картины почечной недостаточности: резкие боли в поясничной области, гематурия, протеинурия, повышение уровня мочевины и креатинина и т. д. В клинической картине разрыва аневризмы брюшного отдела аорты существенное место занимает прогрессирующая анемия, в патогенезе которой, кроме острой кровопотери, имеет значение депонирование значительного количества крови в области забрюшинной клетчатки. Если клиническая картина нетипичная, начало болезни стертое, состояние больного тяжелое, диагностируют гипохромную анемию неясного генеза, и поэтому возможно выделять анемическую маску разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты [5].

Благодаря спонтанной остановке кровотечения у подавляющего большинства больных между появлением первых симптомов разрыва и смертью происходит значительный промежуток времени. По данным Л. О. Цакадзе (1969) продолжительность жизни 49 не оперированных больных с ретроперитонеальным разрывом аневризмы брюшного отдела аорты с момента появления первых симптомов была в 42 случаях от 1 до 12 суток и только в 7 случаях менее 24 часов. По данным В. Л. Леменева (1976) из 2 больных с ретроперитонеальным разрывом аневризмы абдоминального отдела аорты, которые не были оперированы из-за наличия противопоказания: 1 из них прожил 3, а другой 5 суток с момента появления симптомов разрыва. Таким образом, эти данные показывают, что при ретроперитонеальном разрыве аневризмы брюшного отдела аорты в распоряжении хирургов имеется вполне достаточный срок для правильной диагностики и оказания хирургической помощи.

Ведущим симптомом в клинической картине разрыва аневризмы брюшной аорты в желудочно-кишечный тракт является кровотечение из пищеварительного тракта. При этом в отличие от кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и опухолях пищеварительного тракта, которые часто не сопровождаются болями, разрыв аневризмы в просвет желудка и кишечника сопровождается не только кровотечением (кровавая рвота, мелена), но и сильными болями в эпигастральной области. Развившиеся симптомы острой кровопотери наблюдаются при кровотечениях любого генеза, они не являются специфичными и не могут служить для дифференциальной диагностики. Гораздо большее значение имеет пальпация брюшной полости, когда можно пропальпировать инфраренальную аневризму брюшного отдела аорты.

Наиболее простым и доступным методом диагностики аневризм брюшной аорты до недавнего времени была обзорная рентгенография брюшной полости. Признаками заболевания считались тень аневризмы и кальциноз ее стенки.

На основании этих изменений диагноз устанавливали, по данным разных авторов, в 50–97% случаев (Gore J., Hirst A. E., 1973; Collin J., 1990). Однако с появлением современных неинвазивных и информативных методов этому способу диагностики в настоящее время придается второстепенное значение.

Сейчас для диагностики аневризм абдоминального отдела аорты, в том числе и осложненных форм, наиболее широко используют метод ультразвукового сканирования (УЗС) и особенно его разновидность — цветное дуплексное сканирование (ДС) (Сандриков В. А. и соавт., 1996; Спиридонов А. А. и соавт., 1999; Lindholt J. S. et al., 1999). Это связано с его доступностью, абсолютной безопасностью, высокой информативностью и чувствительностью. Точность данного метода (чувствительность и информативность) составляет от 95 до 100% по данным разных авторов (Kremer H. et al., 1984; Спиридонов А. А., Омиров Ш. Р., 1992; Зубарев А. Р., Григорян Р. А., 1992; Lingholt J. S. et al., 1999). Ошибка техники ультразвукового измерения диаметра аорты находится в пределах 0,3 см (Hollier L. et al., 1992). С помощью этого метода можно определить характер тромбоза, состояние стенки, распространенность аневризмы. Немаловажной особенностью УЗС является его относительно невысокая стоимость (Vowden P. et al., 1989).

Читайте также:  Разрыв аневризмы сосудов головного мозга это инсульт

Разрешающая способность компьютерной томографии для определения тромбоза аневризмы равна 80%, а кальциноза — более 90%. С помощью этого метода исследования можно распознать и осложненное течение аневризмы аорты — расслоение, угрозу разрыва и сам разрыв. Специфическим признаком расслоения аорты служит наличие отслоенной интимы, возникновению которой могут способствовать разнообразно располагающиеся в интиме (перпендикулярно, хаотично, как бы находясь в просвете мешка) глыбки кальция. При контрастировании ложный просвет достаточно хорошо визуализируется.

Кровоток по ложному просвету нередко замедлен, и это запаздывание позволяет достаточно информативно дифференцировать истинный просвет от ложного. Если ложный просвет тромбируется, то он по плотности идентичен внутрипросветному тромбозу, однако при этом отслоенная интима будет хорошо визуализироваться в виде прямолинейного образования с кальцинозом.

При полном разрыве аневризмы абдоминального отдела аорты гематома обнаруживается за пределами стенки аневризмы аорты, где ее стенками могут стать позвоночник и обычно смещенная левая поясничная мышца.

Следует, однако, учитывать, что только ангиографическое исследование позволяет получить наиболее полную и достоверную информацию, а значит, обеспечивает выбор наиболее оптимального хирургического доступа, объема операции с максимальным радикализмом и минимальной травматичностью.

Интерес к аневризмам брюшного отдела аорты определяется также непредсказуемостью течения данного заболевания. Следует отметить, что аневризмы брюшной аорты, особенно аневризмы малого диаметра, часто протекают асимптомно либо проявляются схожими для целого ряда заболеваний органов брюшной полости симптомами, что обуславливает часто допускаемые диагностические ошибки (табл. 5). Между тем известно, что невозможно программировать различные осложнения аневризмы брюшной аорты, в том числе самого грозного, зачастую фатального, ее разрыва. Причем нельзя провести абсолютную корреляцию между размерами аневризмы и вероятностью ее разрыва, поскольку возможен разрыв аневризмы брюшной аорты малого диаметра.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. А. Голосницкая
МГМСУ, Москва

Аневризма брюшной аорты – это локальное расширение просвета брюшной части аорты, развивающееся вследствие патологического изменения ее стенок или аномалии их развития. Среди всех аневризматических поражений кровеносных сосудов аневризма брюшной аорты составляет 95%. Заболевание диагностируется у каждого двадцатого мужчины в возрасте старше 60 лет, женщины страдают реже.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год). Со временем стенки сосуда растягиваются настолько, что в любой момент готовы разорваться. Разрыв аневризмы сопровождается массивным внутренним кровотечением и гибелью пациента.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

Формы заболевания

Наиболее часто клиницистами применяется классификация аневризм брюшной аорты, основанная на особенностях анатомического расположения патологических расширений:

  • инфраренальные аневризмы, т. е. локализующиеся ниже ответвления почечных артерий (наблюдаются в 95% случаев);
  • супраренальные аневризмы, т. е. расположенные выше места отхождения ренальных артерий.

По строению стенки мешка аневризмы брюшной аорты подразделяются на ложные и истинные.

По форме выпячивания:

  • расслаивающие;
  • веретенообразные;
  • диффузные;
  • мешотчатые.

В зависимости от причины возникновения аневризмы брюшной аорты могут быть врожденными (связаны с аномалиями строения сосудистой стенки) или приобретенными. Последние, в свою очередь, подразделяются на две группы:

  1. Воспалительные (инфекционные, инфекционно-аллергические, сифилитические).
  2. Невоспалительные (травматические, атеросклеротические).

По наличию осложнений:

  • неосложненные;
  • осложненные (тромбированные, разорвавшиеся, расслаивающие).

В зависимости от диаметра участка расширения аневризмы брюшной аорты бывают малыми, средними, большими и гигантскими.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза.

А. А. Покровским была предложена классификация аневризм брюшной аорты, в основе которой распространенность патологического процесса:

  1. Инфраренальная аневризма, обладающая длинными проксимальным и дистальным перешейками.
  2. Инфраренальная аневризма, располагающая выше уровня бифуркации (раздвоения) брюшной аорты, имеющая длинный проксимальный перешеек.
  3. Инфраренальная аневризма, распространяющаяся на область бифуркации брюшной аорты, а также подвздошные артерии.
  4. Тотальная (инфраренальная и супраренальная) аневризма брюшной аорты.

Причины и факторы риска

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

  • травмы позвоночника и брюшной полости;
  • технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

  • курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
  • возраст старше 60 лет;
  • мужской пол;
  • наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется случайно при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии или обычной пальпации живота, выполняемых в связи с другой абдоминальной патологией.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год).

В иных случаях клиническими симптомами аневризмы брюшной аорты могут быть:

  • боли в области живота;
  • чувство распирания или тяжести в животе;
  • ощущение пульсации в животе.

Боль ощущается в левой половине живота. Ее интенсивность может быть от слабо выраженной до нестерпимой, требующей назначения инъекций обезболивающих препаратов. Часто боль отдает в паховую, крестцовую или поясничную область, в связи с чем ошибочно ставится диагноз радикулита, острого панкреатита или почечной колики.

Когда растущая аневризма брюшной аорты начинает оказывать механическое давление на желудок и двенадцатиперстную кишку, это приводит к развитию диспепсического синдрома, для которого характерны:

В ряде случаев аневризматический мешок смещает почку и сдавливает мочеточник, приводя тем самым к формированию урологического синдрома, который клинически проявляется дизурическими расстройствами (учащенные, болезненные, затрудненные мочеиспускания) и гематурией (примесь крови в моче).

Читайте также:  Аневризма брюшной аорты симптомы что это такое

Если аневризма брюшной аорты сдавливает тестикулярные сосуды (артерии и вены), у больного возникает боль в области яичек, а также развивается варикоцеле.

Компрессия спинномозговых корешков увеличивающимся выпячиванием брюшной аорты сопровождается формированием ишиорадикулярного симптомокомплекса, для которого характерны стойкие боли в области поясницы, а также двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях.

Аневризма брюшной аорты способна становиться причиной хронического нарушения кровоснабжения в нижних конечностях, что приводит к трофическим расстройствам и перемежающейся хромоте.

При разрыве аневризмы брюшной аорты у больного возникает массивное кровотечение, способное за несколько секунд привести к летальному исходу. Клиническими симптомами этого состояния являются:

  • внезапная интенсивная боль (так называемая кинжальная боль) в области живота и/или поясницы;
  • резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса;
  • ощущение сильной пульсации в брюшной полости.

Особенности клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением кровотечения (мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, свободная брюшная полость, забрюшинное пространство). Для забрюшинного кровотечения характерно возникновение стойкого болевого синдрома. Если гематома увеличивается в сторону малого таза, то боль иррадиирует в промежность, пах, половые органы, бедро. Высокая локализация гематомы часто манифестирует под маской сердечного приступа.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты приводит к быстрому развитию массивного гемоперитонеума, отмечается резкая болезненность и вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно определяют наличие в брюшной полости свободной жидкости.

Одновременно с симптомами острого живота при разрыве аневризмы аорты возникают и быстро усиливаются симптомы геморрагического шока:

  • резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
  • сильная слабость;
  • холодный липкий пот;
  • заторможенность;
  • нитевидный пульс (частый, низкого наполнения);
  • выраженное снижение артериального давления;
  • уменьшение диуреза (количества отделяемой мочи).

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты очень быстро наступает летальный исход.

Если происходит прорыв аневризматического мешка в просвет нижней полой вены, это сопровождается формированием артерио-венозной фистулы, симптомами чего являются:

  • боли, локализующиеся в области живота и поясницы;
  • образование в брюшной полости пульсирующей опухоли, над которой хорошо выслушиваются систоло-диастолические шумы;
  • отек нижних конечностей;
  • тахикардия;
  • нарастающая одышка;
  • значительная общая слабость.

Постепенно нарастает сердечная недостаточность, что становится причиной летального исхода.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к внезапно возникающему массивному желудочно-кишечному кровотечению. У больного резко падает артериальное давление, возникает кровавая рвота, нарастает слабость, безразличие к окружающему. Кровотечение при данном типе разрыва сложно диагностировать от желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных другими причинами, например, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.

Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.

Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.

Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, значительным стенозом почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий.

При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Наличие у пациента аневризмы брюшной аорты является показанием к проведению хирургического лечения, особенно если размеры выпячивания увеличиваются более чем на 0,4 см в год.

Основной операцией при аневризме брюшной аорты является аневризмэктомия (иссечение аневризматического мешка) с последующей пластикой удаленного участка кровеносного сосуда протезом из дакрона или другого синтетического материала. Хирургическое вмешательство выполняется через лапаротомический доступ (разрез брюшной стенки). Если в патологический процесс оказываются втянутыми и подвздошные артерии, то выполняют бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. До, во время и в первые сутки после операции проводят наблюдение за давлением в сердечных полостях и величиной сердечного выброса с помощью катетера Суона – Ганца.

Противопоказаниями к выполнению плановой операции при аневризме брюшной аорты являются:

  • острые нарушения мозгового кровообращения;
  • свежий инфаркт миокарда;
  • терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
  • тяжелая степень сердечной и дыхательной недостаточности;
  • распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий (частичная или полная блокировка по ним кровотока).

При разрыве аневризмы брюшной аорты операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

В настоящее время сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам лечения аневризмы брюшной аорты. Одним из них является эндоваскулярное протезирование участка патологического расширения при помощи имплантируемого стент-графта (специальной металлической конструкции). Стент устанавливают так, чтобы он полностью покрыл всю протяженность аневризматического мешка. Это приводит к тому, что кровь перестает оказывать давление на стенки аневризмы, тем самым предотвращается риск ее дальнейшего увеличения, а также разрыва. Данная операция при аневризме брюшной аорты отличается минимальной траматичностью, низким риском развития осложнений в послеоперационном периоде, коротким реабилитационным периодом.

Возможные последствия и осложнения

Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

  • разрыв аневризматического мешка;
  • трофические расстройства в нижних конечностях;
  • перемежающаяся хромота.

Прогноз

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Профилактика

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ).

Немаловажное значение в профилактике формирования аневризмы имеет отказ от курения, активное лечение инфекционных и системных воспалительных заболеваний.

Видео с YouTube по теме статьи:


Related Post
Adblock
detector