Аневризм на кистях рук


Истинные аневризмы верхних конечностей встречаются редко. Чаще всего аневризматической трансформации подвергаются подключичные артерии, что обычно обусловлено их сдавлением на уровне выхода из грудной клетки.

Симптомы аневризмы верхних конечностей

Клинически аневризмы могут проявиться дистальной ишемией, эмболией или острым тромбозом. В случае ложных аневризм, возникших вследствие травмы или инфекции, появляются двигательные или сенсорные расстройства, что объясняется сдавлением плечевого сплетения. Для устранения аневризм подключичной артерии подходит комбинированный надключично-подключичный доступ.

Аневризмы артерий верхних конечностей

Аневризмы подмышечной артерии обычно являются следствием тупых травм или проникающих ранений. Дегенеративные или врожденные аневризмы данной локализации встречаются редко. Формирование ложных аневризм подмышечной артерии может быть осложнением переломов плечевой кости и передних вывихов плеча. Такие аневризмы сдавливают плечевое сплетение, что сопровождается соответствующей неврологической симптоматикой. Диагноз уточняется посредством дуплексного сканирования и артериографии. Подмышечную артерию выделяют из дельтовидно-пекторального разреза после пересечения малой грудной мышцы. После резекции аневризмы производится протезирование фрагментом реверсированной большой подкожной вены ноги.

В случае микотических аневризм плечевой артерии ее необходимо перевязать проксимальнее и дистальнее инфицированного участка и провести тщательную санацию инфицированной зоны. Данная зона характеризуется развитой сетью коллатералей, поэтому немедленная реваскуляризация руки может не потребоваться. При необходимости следует выполнить экстраанатомическое шунтирование в пределах неинфицированных тканей. В экстренных ситуациях для лечения аневризм также используются стент-графты.

Аневризмы сосудов предплечья и кисти

Аневризмы лучевой артерии обычно возникают в случае неадекватной компрессии или инфицирования после удаления интраартериальных канюль, используемых для измерения артериального давления. Если тест Аллена свидетельствует о том, что для кровоснабжения руки достаточно одной локтевой артерии, то можно перевязать лучевую артерию проксимальнее и дистальнее аневризмы. Если же локтевой артерии оказывается недостаточно, то требуется реконструктивное вмешательство с использованием аутовены.

Аневризмы локтевой артерии или молотковый синдром гипотенара

Что касается аневризм локтевой артерии, то их необходимо выявлять своевременно, т.к. они могут осложняться некрозами пальцев. У рабочих, постоянно травмирующих руки, например, плотников и слесарей-водопроводчиков, возникает состояние, известное как молотковый синдром гипотенара. Такое же состояние наблюдается у спортсменов, занимающихся волейболом или карате. Патофизиология обусловлена особенностями анатомии сосудов кисти. Дистальный сегмент локтевой артерии, расположенный между дистальным краем канала Гюйона и ладонным апоневрозом, сильно уязвим и легко травмируется. На этом коротком промежутке артерия лежит кпереди от крючка крючковидной кости и прикрыта лишь короткой ладонной мышцей и кожей. Травмирование локтевой артерии на этом уровне ведет к ее тромбозу или формированию аневризмы, а также дистальной эмболии IV и V пальцев, что сопровождается болевым синдромом, похолоданием и цианозом соответствующих пальцев. Большой палец всегда остается интактным, т.к. кровоснабжается за счет лучевой артерии. Таким пациентам для уточнения диагноза показана ангиография с увеличением.

В случае хронического тромбоза локтевой артерии полезно назначение блокаторов кальциевых каналов. В любом случае, пациенты должны избегать дальнейшего травмирования кисти. При использовании такой тактики лечения Вайссайрату и соавт. удалось достичь удовлетворительных результатов.

Хирургическое лечение включает методики микрохирургической артериальной реконструкции, которые могут сочетаться с предоперационным тромболизисом, направленным на восстановление проходимости пальцевых артерий. Методом выбора служит резекция аневризмы с протезированием фрагментом аутовены.

Нeрвы и крoвeнoсныe сoсуды кисти. Кисть бoгaтa aртeриями и вeнaми, кoтoрыe oбъeдиняются, oбрaзуя густыe сeти из нeбoльшиx взaимoсвязaнныx сoсудoв, пoэтoму, дaжe eсли кaкaя-тo aртeрия oкaжeтся пoврeждeнa, всe пaльцы будут в дoстaткe снaбжaться крoвью.

Лoктeвaя aртeрия изгибaeтся и идeт пoпeрeк лaдoни, гдe сoeдиняeтся с вeтвью лучeвoй aртeрии, oбрaзуя пoвeрxнoстную лaдoнную дугу.

Крoвь в кисть пoступaeт пo лучeвoй и лoктeвoй aртeриям. Мeжду ними eсть мнoгo oкoльныx прoтoкoв (aнaстoмoзoв), блaгoдaря кoтoрым крoвoснaбжeниe нe нaрушaeтся дaжe при пoврeждeнияx aртeрии.

Пoвeрxнoстнaя лaдoннaя дугa. Лoктeвaя aртeрия вxoдит в кисть ближe к нaружнoй стoрoнe (к мизинцу). Oнa пeрeсeкaeт лaдoнь и oбъeдиняeтся с лучeвoй aртeриeй, oбрaзуя пoвeрxнoстную лaдoнную дугу. Oт дуги oтxoдят мeлкиe пaльцeвыe aртeрии, снaбжaющиe крoвью мизинeц, бeзымянный и срeдний пaльцы.
Глубoкaя лaдoннaя дугa. Oнa oбрaзoвaнa прoдoлжeниeм лучeвoй aртeрии. Лучeвaя aртeрия вxoдит в кисть у oснoвaния бoльшoгo пaльцa и oт нee oтxoдят мeлкиe aртeрии, снaбжaющиe крoвью бoльшoй и укaзaтeльный пaльцы, a тaкжe пястныe вeтви, имeющиe aнaстoмoзы с пaльцeвыми aртeриями.
Тыльнaя стoрoнa кисти. Нa нeй рaспoлoжeнa нeпрaвильнoй фoрмы сeть aртeрий, пoдaющиx крoвь тыльнoй стoрoнe кисти и пaльцeв.

Вeны тыльнoй стoрoны пaльцeв oбъeдиняются, oбрaзуя выступaющую пoд кoжeй дoрсaльную вeнoзную дугу. Крoвь из лaтeрaльнoй oблaсти этoй вeнoзнoй сeти уxoдит в крупную нaружную вeну плeчa. С другoй стoрoны кисти крoвь из сeти пoступaeт вo внутрeннюю пoвeрxнoстную вeну руки.

Лaдoнныe вeны oбрaзуют взaимoсвязaнныe дуги, слeдующиe вдoль глубoкoй лaдoннoй aртeриaльнoй дуги, кoтoрaя пoвтoряeт мaршрут пoвeрxнoстнoй aртeриaльнoй дуги. В ниx сxoдится крoвь oт пaльцeв чeрeз мeлкиe пaльцeвыe вeны, прoxoдящиe вдoль бoкoвыx стoрoн пaльцeв.

Глубoкиe лaдoнныe вeны идут пaрaллeльнo лучeвoй и лoктeвoй aртeриям, a пoвeрxнoстныe вeны сoпрoвoждaют oднoимeнныe aртeрии.

Мeлкиe вeны кисти сливaются вмeстe, oбрaзуя бoлee крупныe вeны руки, пo кoтoрым крoвь тeчeт к сeрдцу.

Заведующий институтом микрохирургии кисти

При рождении ребенка у него могут проявиться различные дефекты кистей рук, вот основные из них:

  • полидактилия – наличие 6 и более пальцев;
  • олигодактилия – отсутствие одного или нескольких пальцев;
  • гипоплазия (недоразвитие) большого пальца
  • синдактилия – сращение пальцев кисти;
  • аплазия – отсутствие кисти;
  • гипоплазия – недоразвитие кисти;
  • эктродактилия – расщелина кисти;
  • артрогрипоз – врожденная деформация суставов кисти;
  • косорукость – деформация кисти под углом;

Причиной этих врожденных аномалий может быть наследственность или же другие факторы, например, они могут быть результатом побочного действия медикаментов, которые принимает женщина во время беременности. Часто употребление наркотиков, алкоголя и табака воздействует на процесс развития ребенка и может привести к упомянутым аномалиям, хотя не доказано их прямое воздействие на развитие верхних конечностей. Кроме того, плацента может обернуться вокруг кисти и пальцев, вызвав их потерю или дефект в их развитии. Возможны и другие причины, которые не известны медицине

Когда у родителей проходит первый шок, они начинают искать выход из создавшейся ситуации. И выход есть: в Центре хирургии кистей рук израильской клиники Топ Ихилов хирурги с мировым именем и высочайшей квалификацией, в совершенстве владеющие техникой пластической хирургии, микрохирургии, сосудистой хирургии и нейрохирургии, ежедневно творят настоящие чудеса в области коррекции врожденных аномалий кистей рук.

В клинике Топ Ихилов для операций по коррекции врожденных аномалий применяются самые современные медицинские технологии и методики, здесь работают только самые компетентные врачи, с успехом проводящие операции любой сложности.

Врожденные аномалии кисти можно исправить только хирургическим путем, и такие операции требуют от хирургов большого мастерства и опыта.

Коррекцию врождённых аномалий кисти рекомендуется проводить на первом году жизни ребенка, чтобы мышцы конечности не атрофировались вследствие нарушения функций кисти.

Специалисты ведущего в Израиле Центра хирургии кистей рук в клинике Топ Ихилов виртуозно проводят следующие восстановительные операции на кистях рук:

  • Пересадка пальцев или суставов ступни на кисть в случае их нехватки
  • Разделение сросшихся пальцев
  • Вытягивание коротких пальцев
  • Пересадка сухожилий
  • Реконструкция деформированных пальцев или кисти
  • Коррекция контрактур (состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах)
  • Трансплантация кожи
  • Протезирование
  • Наложение шин на пострадавшие части кисти

Заболевания верхних конечностей в клинике Топ Ихилов проводится с использованием самых передовых достижений медицины. В силу принципа минимальной травматичности, соблюдаемого врачами в израильских клиниках, эндоскопия и микрохирургия в Израиле очень развиты, операционные оборудованы по последнему слову медицинской техники, что дает возможность врачам выполнять сложнейшие вмешательства с ювелирной точностью; эта же политика соблюдается и при лечении такого сложного органа, как кисть.

Особое внимание при этом уделяется такой сложной отрасли, как коррекция врожденных патологий кисти. В ней врачи Топ Ихилов добились выдающихся результатов: удаление лишних пальцев, реконструкция недостающих, разделение сросшихся, исправление различных деформаций кистей и суставов – все эти проблемы эффективно разрешаются в клинике в кратчайшие возможные сроки.

Читайте также:  При аневризме кружится голова

Консервативные методы лечения в клинике отлично развиты и применяются в легких случаях, однако абсолютному большинству пациентов все же требуется оперативное вмешательство. Во многом благодаря этому кистевая хирургия в Израиле развита на высочайшем уровне: врачи израильских клиник способны исправить даже те патологии, которые были признаны неоперабельными в других странах. Что касается врожденных патологий, то они лечатся исключительно хирургическими методами в первые годы жизни – пока не началось атрофирование неправильно развивающейся конечности.

Среди методов, применяемых для коррекции врожденных аномалий развития кисти в клинике Топ Ихилов, следующие:

  • трансплантация пальцев ног на кисти;
  • лечение синдактилии – разделение сросшихся пальцев;
  • удлинение патологически коротких фаланг пальцев;
  • трансплантация поврежденных сухожилий;
  • исправление деформаций как пальцев, так и кисти в целом;
  • коррекция контрактур суставов.

Не смотря на всю сложность врожденных патологических состояний, медицинские технологии, применяемые в клинике Топ Ихилов, а также уровень квалификации хирургов позволяют успешно исправить их и восстановить функциональность кистей пациента.

Ранняя и точная диагностика – основа, на которой стоит эффективность лечения в Израиле. Врачи прикладывают все усилия, чтобы собрать как можно более полную информацию о состоянии пациента перед началом лечения и применить её для максимального улучшения результатов.

Диагностика начинается без промедлений, в первый же день после прибытия пациента в Израиль, и занимает всего три дня.

Личный куратор из международного отдела встречает пациента в аэропорту и сопровождает до места проживания, а оттуда – в клинику, где уже ожидает лечащий ортопед. Врач в первый день проводит первичный осмотр и собирает анамнез, определяет, какие диагностические процедуры необходимы пациенту и выписывает направления.

Клиника Топ Ихилов располагает передовыми моделями диагностического оборудования, которое позволяет собрать самые точные и полные данные о состоянии пациента. Среди применяемых при обследовании пациентов с патологиями кистей инструментальных и лабораторных методов следующие:

  • ультрасонография кисти;
  • допплерография сосудов верхних конечностей;
  • рентгенография, выполняемая в нескольких различных проекциях для создания трехмерного изображения;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • артроскопия кисти;
  • электромиография.

Данные методы дают врачам возможность изучить все подробности состояния больного, структуру конечностей, степень и объем поражения, и определить оптимальный метод коррекции имеющейся патологии.

Результаты всех обследований передаются на рассмотрение медицинского консилиума, состоящего из нескольких специалистов смежных специальностей. Совместно они изучают их, подтверждают диагноз и составляют схему лечения, наилучшую для конкретного пациента, с учетом всех особенностей его состояния, возраста, сопутствующих заболеваний и других факторов, могущих повлиять на итоговый результат.

Точная цена на лечение патологий кистей рук в Израиле устанавливается после того, как пациент прошел диагностику в клинике и ему было назначено лечение. Лечение каждого пациента составляется индивидуально и может включать различные процедуры, потому и стоимость лечения каждого из них будет различной.

Для получения данных об актуальных цена на лечебные процедуры в клинике Топ Ихилов оставьте заявку в форме ниже и дождитесь обратного звонка нашего сотрудника.

Основным преимуществом, которое предлагает клиника Топ Ихилов своим пациентом, являются, конечно же, высококвалифицированные врачи. Специалисты клиники – главная её гордость: штат укомплектован лучшими врачами Израиля, профессионалами, чей авторитет признан на международном уровне, и попасть к которым иностранцы могут только в порядке частного приема.

Отличное оборудование клиники позволяет врачам максимально реализовать свои знания и опыт в борьбе даже с самыми сложными патологиями кисти.

При этом цены на лечение в Израиле, в клинике Топ Ихилов, гораздо привлекательнее, чем в клиниках аналогичного уровня в других странах – так, итоговые счета за лечение в среднем оказываются на 30% ниже, чем в Европе, и на 50% ниже, чем американские, при том, что качество оказанных медицинских услуг на том же уровне, а иногда и выше.

Расширенные вены портят внешний вид кистей рук. Тыльная сторона ладони покрывается затейливым выпуклым рисунком из извилистых тяжей синеватого цвета, часть расширенных вен протягивается к локтю. Заболевание не определяется полом пациента, но усиление венозности рук тяжело переносится женщинами, эти художественные узоры серьезно портят им настроение.

В верхних конечностях варикозное расширение вен встречается настолько редко, что для них не предусмотрено классификации венозной недостаточности. Вены на руках расширяются от тяжелой работы, перегревания, наследственных особенностей. Кровь в венах застаивается, появляются неэстетичные узлы, возникает боль, особенно сильно болят кисти рук. Вены становятся рельефными, извивающимися, при опускании кистей рук вниз вены сильно наливаются кровью, разбухают еще больше.

К неприятному внешнему виду присоединяется боль. По мере развития болезни симптомы усиливаются: верхние конечности немеют, становится сложно спать, закинув за голову руки, тяжело долго удерживать предметы, чувствуется боль по ходу расширенных вен при изменении погоды.

Измененные вены появляются на верхних конечностях в результате развития болезни врожденной ангиоплазии — синдрома Паркса-Вебера-Рубашова. Заболевание предопределяется наследственностью или пороками внутриутробного развития.

Заболевание вызвано пороком развития периферических кровеносных сосудов, который приводит к образованию соустий между венами и артериями. Соустия (фистулы) бывают единичные и небольшого диаметра, а могут быть многочисленными и ярко выраженными. Их можно видеть, как узелки под кожей, можно прощупать и почувствовать в них пульсацию крови. Пульсация возникает в результате заброса в вену артериальной крови, что приводит к увеличению давления крови в вене.

Мышечная стенка вены утолщается, внутри образуется эластичная мембрана. Большая часть артериальной крови поступает сразу в систему вен, не попадая в капиллярную систему. Ткани не получают необходимый им кислород, нарушается метаболизм. Проявления болезни ярко проявляются на руках. Вены плотные на ощупь, не спадаются при поднимании рук вверх, температура кожи над соустьем повышенная.

Сосудистые хирурги применяют несколько видов лечения:

  • медикаментозное;
  • лазерная терапия;
  • лечение ультразвуком;
  • склеротерапия;
  • операция на больной вене.

Варикозные вены на руках стараются не удалять, лечить только консервативными методами. При сильном расширении вен прибегают к склеротерапии. Процедура носит омолаживающий эффект, руки приобретают эстетичный вид.

Нелеченный варикоз способствует возникновению флебита (воспаления) вены. На воспаленном участке вены создаются условия для возникновения тромба, что создает угрозу тромбофлебита. Осложнением при варикозной болезни может быть тромбоз вен. Образование тромба может спровоцировать триада Вирхова:

  • высокая свертываемость крови, возникающая при обезвоживании, диабете, операциях, беременности;
  • повреждение внутренней стенки вены при установке катетера, внутривенных инъекциях;
  • замедленный ток крови.

Тромбоз верхних конечностей возникает редко, причиной его может быть неправильное положение руки во сне, длительное сдавливание, внутривенные введения лекарств. Симптомы заболевания: рука отекает, кожные покровы изменяют цвет, боль чувствуется и в покое, и при нагрузке. По ходу воспаленной вены ощущается жжение, боль при пальпации.

Заболевание Паркса-Вебера-Рубашова вызывает серьезные нарушения гемодинамики, способствует появлению сердечной недостаточности с характерными для нее одышкой, сердцебиениями, асцитом, отеками. Нарушения циркуляции крови ведет к возникновению некрозов в тканях. В случае множественных соустий и функциональных изменений приходится конечность ампутировать.

Тромбофлебит провоцирует тромбоз усилия (болезнь Педжета-Шреттера). Проявляется заболевание чаще у молодых мужчин во время физического напряжения, больной чувствует резкую боль, рука с пораженной стороны отекает, ярко выражен венозный узор на плече и груди, иногда — на шее, при сжатии пальцев в кулак усиливается синюшность. Лечение обеспечивается покоем и назначением антикоагулянтов и тромболитиков.

  1. Записаться на консультацию к флебологу, выполнить все рекомендации специалиста.
  2. Снизить нагрузку, не подвергать руки перегреванию на солнце или в сауне.
  3. Выполнять простые упражнения для рук: вытянуть руки вверх, сжимать и разжимать кисти 20-50 раз. В течение дня повторять упражнение несколько раз.
  4. Носить компрессионный рукав или перчатку.

Успешно бороться с проблемой расширенных вен на руках можно при комплексном подходе к лечению и своевременном обращении к врачу. Флеболог определит причины расширения вен, даст необходимые рекомендации. Современные способы лечения позволяют избежать прогрессирования болезни, омолодить руки и восстановить их красоту.

Базовые характеристики и типы аневризмы. Каковы причины расширения стенки кровеносного сосуда? Какими симптомами проявляется? Мы расскажем о терапии и последствиях, часто смертельных, связанных с разрывом аневризмы сосуда.

Читайте также:  У ребенка аневризма сонной артерии

Особенности аневризмы

Аневризм – это выпуклость, ввиде пузыря или воздушного шара, стенки кровеносного сосуда (чаще артерии) в следствие повышения артериального давления и локализованного ослабления стенки кровеносного сосуда.

Слабость стенки сосуда не позволяет сбалансировать давление, оказываемое на него, что приводит к расширению.

Для полноты этого определения, однако, следует сделать ещё два дополнительных уточнения:

Аневризмы является серьезной проблемой для здоровья, потому что может в любой момент лопнуть, вызвав сильное кровотечение, что, в случае крупных сосудов, таких как аорта, может привести быстрой смерти.

Разрыв аневризмы требует серьезной неотложной медицинской помощи и немедленного хирургического вмешательства.

Даже если аневризма не лопнет, она может вызвать другие серьезные проблемы, такие как тромбообразование и эмболию.

Виды аневризм: классификация в зависимости от формы и расположения

Как правило, для классификации аневризм используют следующие критерии:

Морфологические, то есть в зависимости от формы и места выпуклости вены или артерии. В соответствии с этим подходом выделяют:

  • Саккулярная аневризма. Имеет почти сферическую форму и включают только часть стенки кровеносного сосуда. Повреждает короткие участки сосуда. Почти всегда в ней содержится тромб (сгусток крови), который заполняет большую часть аневризмы.
  • Веретеновидная аневризма. Имеет форму шпинделя. Развивается симметрично по отношению к вене или артерии. Очень часто располагается в грудной и брюшной артерии, аорте, очень редко в подвздошной.
  • Цилиндрическая аневризма. Имеет цилиндрическую симметричную форму и может занимать очень большие участки сосуда свыше 20 см.
  • Ладьевидная аневризма. Имеют форму корабля, и располагается на небольшой части стенки сосуда.
  • Анатомическая аневризма. Образуются, когда три слоя стенки сосуда разделяются между собой вдоль участка сосуда. При этом формируются два различных пути крови: один через нормальный просвет вены и/или артерии, а другой – между стенками сосуда.

Положение, то есть в зависимости от анатомической области, в которой развивается аневризма. В соответствии с этим подходом можно выделить:

  • Артериальная аневризма. Как следует из названия, располагается на артериях. Среди которых наиболее склонна к образованию аневризмы – аорта как в животе, так и в груди.
  • Венозные аневризмы. Поражает вены. Наиболее подвержены подколенные вены ноги.
  • Аневризмы головного мозга. Влияют на сосуды, снабжающие головной мозг. Наиболее часто располагаются на внутричерепной части сонной и внутренней артерии. В частности, в области, где эти сосуды встречаются, так называемый виллизиев круг.
  • Почечная аневризма. Локализуется как на почечной артерии, так и на интрапаренхимальных сосудах (сосуды, снабжающие ткани, органа).
  • Аневризма кишечника. Встречается на селезеночной или брыжеечной артерии, которые отделяются от аорты на высоте первых поясничных позвонков и питают кишечник.
  • Аневризмы сердца. Поражают коронарные артерии и полости сердца, часто расширяются в первые дни после возникновения инфаркта.

Симптомы аневризм: зависят от пораженного сосуда

В большинстве случаев аневризма развивается совершенно бессимптомно и больной не замечает её присутствия до случайного обнаружения во время обследования или какой-либо медицинской процедуры.

Впрочем, эта ситуация довольно благоприятна, так как, к сожалению, слишком часто о наличии аневризмы узнают только тогда, когда кровеносный сосуд разрывается, поставив под угрозу жизнь пациента.

Симптоматология аневризмы зависит от её расположения.

Так, в случае аневризмы головного мозга, симптоматика будет обусловлена сжатием смежных структур, в результате мы будем иметь:

  • Головная боль.
  • Головокружение и нарушение равновесия, со временем при ходьбе.
  • Проблемы с речью.
  • Проблемы зрения: двоение в глазах.

В случае разрыва аневризмы головного мозга и последующего субарахноидального кровоизлияния (область черепа ниже паутинной оболочки и, следовательно, за пределами тканей головного мозга) симптомы будут следующие:

Рецидива опухоли и осложнений после операции мы не имели, но на консультацию обращаются пациенты по поводу деформации ногтя, обезображивающего и мешающего рубца после операции. Во избежание указанных осложнений необходимо во время операции соблюдать атравматичность, восстанавливать ногтевое ложе, накладывая на него иногда тончайший шов, обязательно укладывать на ложе смещенную ногтевую пластинку и вести рану под долгосрочной повязкой.

Рис. 70. Гломангиома дистальной фаланги II пальца правой кисти.

А — синюшное пятно под ногтем; б — компрессия дистальной фаланги (фоторентгеноотпечаток)

Травматические аневризмы кисти. Травматические аневризмы на кисти в мирное время наблюдаются очень редко. Изредка аневризма формируется из организовавшейся гематомы; это ложная аневризма с развитием соединительнотканной капсулы, в отличие от истинной, представляющей расширение самого артериального сосуда, выстланное эндотелием. Распознать аневризму просто, если имеются характерные признаки: синхронная с сердцем пульсация, дующий шум при выслушивании и исчезновение этих симптомов при сдавлении артерии проксимальнее опухоли. Трудности возникают при диагностике травматических аневризм, расположенных на ладони под сухожилиями, и в случаях, если аневризма выполнена сгустком, когда характерные пульсация и шум отсутствуют, а присоединяются признаки воспаления. Тогда нужно весьма внимательно расспросить больного, осмотреть руку и дифференцировать опухолевидное образование от флегмоны и абсцесса.

Артериально-венозные аневризмы на кисти в мирное время еще более редки. Мы имеет следующее наблюдение.

Опухоли периферической нервной системы (8,6%) могут возникнуть из любого отдела нерва: из нервного волокна — мякотные и безмякотные невромы; из шванновской оболочки — невриномы; из соединительной ткани нервного ствола — нейрофибромы. Невромы возникают на пальцах и кисти преимущественно после травмы: ушиба, частичного или полного повреждения нерва или окружающих его мягких тканей. Невриномы и нейрофибромы возникают и без связи с травмой, располагаются по ходу нерва. Чаще это единичные, небольшие, резко болезненные уплотнения округлой формы, расположенные по ходу нервного ствола. Боль в опухоли возникает иногда без причины, но чаще — при давлении, дотрагивании и охлаждении. Распознавание по указанным признакам не представляет затруднений.

Лечение невромы в свежем рубце или в нерассосавшейся гематоме начинается с консервативных мероприятий: воздействия умеренного тепла, УФО, электрофореза с новокаином, ультразвука. Хороший эффект в таких случаях наблюдается и от одно – двукратной новокаиновой блокады. Вводится подогретый 1% раствор в количестве 2—5 мл тончайшей иглой из здоровых тканей в болезненную зону. Если не наступает улучшения, неврома сформировалась и причиняет постоянную боль, мешая пациенту трудиться, ее следует удалить хирургическим путем. Операция состоит не только в атравматическом выделении и резекции невромы; сложность заключается в обработке культи нерва и восстановлении его проводимости.

Нейрохирурги рекомендуют проксимальный конец нерва погружать в кость во избежание рецидива, но большинство считает достаточным атравматичное отсечение нерва возможно проксимальнее невромы. Нейрофиброма мала, округлой формы, резко болезненна, вызывает парестезии в пальцах, иногда — атрофию и трофические расстройства. Лечение — полное иссечение.

Рис 71. Артерио-венозная аневризма ладони.

Рис 72. Костная киста дистальной фаланги V пальца.

Опухоли костной ткани. (12,8%). Костная киста — это разновидность фиброзной остеодистрофии, характеризующаяся замещением кости волокнистой соединительной тканью. Многие исследователи костную кисту относят к группе гигантоклеточных опухолей. Причины образования костной кисты до настоящего времени неизвестны. По нашим данным, они чаще наблюдаются на дистальных и средних фалангах V и II пальца, у лиц молодого возраста. Клинически опухоль проявляется одиночным, болезненным утолщением фаланги без признаков воспаления и без поражения мягких тканей и сочленений, без функциональных расстройств. Не страдает и общее состояние больного. Поводом к обращению бывает травма с патологическим переломом фаланги, обнаруживаемым при рентгенографии, реже само утолщение фаланги становится болезненным. При рентгенологическом исследовании выявляются характерные черты: наличие очага просветления с ровными контурами, расположенного ближе к эпифизу, истонченность кортикального слоя без реакции периоста. Внутри кисты прослеживаются (рис. 72) отдельные ячейки, разделенные более или менее отчетливыми перегородками. Фиброзная остеодистрофия развивается в поперечном направлении, постепенно эксцентрически раздвигая и истончая корковый слой. Дифференцировать костную кисту нужно от гигантоклеточной опухоли, саркомы и остеомиелита. Клиническое и рентгенологическое обследование, за редким исключением, позволяет уточнить диагноз. Патологический перелом в зоне опухолевидного образования обычно бывает без смещения, без значительного кровоизлияния, мало болезненный и почти без нарушения функции. Патологический перелом хорошо заживает и иногда способствует излечению остеодистрофии, поэтому в этот период не следует спешить с хирургическим вмешательством. Когда обнаруживается быстрый рост кисты или значительное истончение стенок, указывающее на возможность патологического перелома,— необходимо оперативное лечение. Операция состоит в поднадкостничном вскрытии кисты, тщательном выскабливании полости, санации, заполнении ее костной стружкой, взятой из гребешка подвздошной или большеберцовой кости. При малых размерах кисты в области дистальной и средней фаланг мы пробовали простое поднадкостничное сдавление кортикального слоя без заполнения полости или заполняли ее гемостатической губкой. Выздоровление зависит от тщательности выскабливания и заполнения кистовидной полости. Рана зашивается наглухо; в зависимости от локализации на палец накладывается та или иная долгосрочная иммобилизующая повязка.

Читайте также:  Сосудистая операция аневризма

Рис. 73. Остеома правой кисти

Рис. 74. Остеохондрома IV пальца (а) и фоторентгеноотпечаток (б)

Остеохондромы, хондромы, энхондромы на кисти встречаются сравнительно часто. Это — врожденные опухоли, возникающие из остатков хряща вследствие нарушения развития кости в ростковой зоне. Наблюдаются они преимущественно у людей молодого возраста, но за помощью обращаются пациенты уже в зрелом возрасте, когда опухоль достигает больших размеров, становится помехой и косметическим дефектом. В зависимости от расположения опухоли по отношению к кости различают: в толще кости — энхондромы, по периферии — экхондромы. Они бывают множественными и единичными, обычно с четко отграниченной, гладкой или бугристой поверхностью. Протекают они бессимптомно, растут медленно. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз. При центральном расположении опухоли наблюдаются вздутие кости (рис. 74), изменение структуры, характеризующееся наличием участков просветления и островков обызвествления. Наружная поверхность хондромы гладкая, основная масса опухоли выступает из кости наружу.

Лечение остеохондром и хондром оперативное: широкое удаление в пределах здоровой кости. Показаниями к удалению единичной опухоли служат быстрый рост, нарушение функции, косметические соображения. Малигнизация наблюдается редко и определяется на основании быстроты роста, появления болезненных ощущений, функциональных расстройств, изменения рентгенологической картины и расстройств общего состояния пациента. На рентгенограмме отмечается прорыв кортикального слоя, появление периостальных наслоений, распространение опухоли за корковый слой. При множественных энхондромах, располагающихся на одном пальце (рис. 75), возникает вопрос об ампутации пальца. Однако, как по нашим наблюдениям, так и по литературным данным, возможно излечение путем этапного кюретажа опухоли, тщательного заполнения изъяна губчатой костью с последующим моделированием фаланги. Мы произвели две подобные операции и имеем хороший функциональный исход, прослеженный у одного пациента уже в течение 32 лет.

Рис. 75. Энхондрома III пальца левой кисти. Фоторентгеноотпечаток.

А — опухоль в кости, 6 — опухоли в мягких тканях.

Остеобластокластома — гигантоклеточная опухоль. Гистогенез и этиология неизвестны и нет единого взгляда на характер опухолевого образования и на прогноз. Одни считают гигантоклеточную опухоль проявлением фиброзной дистрофии, другие — истинной опухолью, потенциально злокачественной (Wilhelm, Feldmeier, 1974). Остеобластокластома — это ограниченная опухоль различного размера, нередко бугристая, состоящая из нескольких узлов, напряженная, слегка болезненная, иногда крепитирующая, покрытая неизмененной кожей, расположенная вблизи сустава. На рентгенограмме в пораженном метафизе определяется вздутый участок кости, структура имеет ячеистый характер, корковый слой истончен, иногда не прослеживается. Соседние участки кости без изменений, по костномозговой полости опухоль не распространяется, реакции надкостницы не наблюдается. Дифференцировать гигантоклеточную опухоль нужно от остеохондромы, остеомиелита и остеогенной саркомы.

Рис 76. Схема резекции с сохранением суставного хряща при гигантоклеточной опухоли III пястной кости.

Единого мнения в отношении лечения остеобластокластомы нет. Большинство хирургов в настоящее время придерживаются хирургического сберегательного метода лечения, включающего выскабливание или резекцию кости (рис. 76). Лишь немногие остаются сторонниками радикальной ампутации конечности.

М.И. Куслик (1964) и другие хирурги обращают внимание на то, что только плотное заполнение дефекта гомокостыо приводит к восстановлению структуры, рыхлое — ведет к образованию полостей, которые могут симулировать рецидив. Комбинированное лечение: кюретаж опухолевого очага в сочетании с пред- или послеоперационным облучением имеет мало сторонников, так как не улучшает результатов и даже имеются сообщения о том, что после него чаще наступает малигнизация остеобластокластом.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ

По нашим данным, на 535 опухолей и опухолевидных образований кисти злокачественные опухоли наблюдались в 1,1%: два случая подногтевой меланомы, один — малигнизации ангиомеланомы и два — недифференцированной бластомы. Кроме того, мы наблюдали случай метастаза гипернефроидного рака в дистальную фалангу IV пальца правой руки (рис. 77).

Рис. 77. Метастаз гипернефроидного рака в дистальную фалангу IV пальца

Подногтевая меланома (меланосаркома, меланокарцинома, меланобластома, онихальная меланома) — это злокачественная опухоль, содержащая пигмент меланин, развивающаяся в ряде случаев из родимых пятен. Злокачественному перерождению способствует травма и хроническое воспаление. Различают две формы ее: начальную и распространенную.

В начальной фазе меланомы не имеется признаков метастатического распространения и при комбинированном лечении достигается благоприятный исход. Распространенная форма характеризуется признаками малигнизации: увеличением размеров, уплотнением, усилением пигментации, появлением трещин, изъязвлений в окружающих тканях, появлением отдаленных метастазов в легких, печени, лимфатических путях и других органах.

Рис. 79. Фибросаркома запястья.

А — вид с тыла, б — вид с ладони.

Рис. 80. Миксома кисти.

А – вид с тыльной поверхности; б — вид сбоку.

В начальной фазе меланому распознать трудно. Поэтому, когда пациeнты из косметических соображений просят удалить пигментированное, бородавчатое пятно на руке, всегда необходимо гистологическое исследование препарата.

Следующее наблюдение касается малигнизации опухоли (рис. 79).

Слесарь Е., 56 лет, длительно страдал доброкачественной опухолью — ангиофибромой запястья. Оперирован, периодически получал лучевую терапию. Опухоль уменьшилась, но операционная рана полностью не зажила — оставалось изъязвление. Малигнизация узлов в области запястья привела больного к смерти от множественных метастазов во внутренние органы.

Второе наблюдение также касается предполагаемой малигнизации.

Число больных с повреждениями пальцев и кисти остается высоким, составляя не менее трети из числа обращающихся с травмами тела. Повреждения кисти преобладают над травмами других частей тела почти во всех отраслях промышленности и сельском хозяйстве (Е.В. Усольцева, 1961). Сейчас, по данным О.Д. Войналович (1974), в числе промышленного травматизма на травмы кисти падает 26,3%. В расчете на 1000 работающих травмы кисти, сопровождающиеся временной утратой трудоспособности, составляют 14,7%.

Среди пострадавших, лечащихся в травматологических пунктах Ленинграда, больные с травмами кисти и пальцев составляют 28,4% (Е.А. Богданов, 1968), в числе однократно обратившихся в пункты — 27,4%, в больницах число их колеблется от 1,5 до 6% (А.А. Суворова и Е.В. Усольцева, 1971).

По данным О.Д. Войналович, 52,4% пострадавших с травмами кисти обращаются в травматологические пункты, 35,7% — в медико-санитарные части предприятий, 9,6%—в хирургические кабинеты поликлиники, 2,3% —в другие лечебные учреждения Коэффициент госпитализации равен 9,0%

Анализируя сведения о характере повреждений кисти, видим, что они изменчивы в зависимости от продолжительности наблюдений и количества изучаемого материала, профиля лечебного учреждения и обработки статистического материала (табл. 14)

Данные Е.А. Богданова (1968) основаны на анализе 11123 карточек по страдавших с повреждениями кисти, взрослых и детей, первично обратившихся в районный травматологический пункт в 1966 г. Сведения И.Л. Крупко с соавт. (1970) — на анализе лечения 160 426 больных с повреждениями кисти в травматологическом пункте и клинике с 1950 по 1968 г. Сведения Е.В. Усольцевой основаны на анализе 31 220 историй болезни взрослых и детей, лечившихся с повреждениями кисти в 1946—1948 гг в травматологическом пункте, амбулаториях медсанчастях и больнице Ждановского района г Ленинграда, за 1966—1972 гг — на анализе лечения 2719 больных в Ленин градском городском центре хирургии кисти при лечебно профилактическом объединении Фрунзенского района Ленинграда

В основу сведений О.Д. Войналович положен анализ 2030 травм кисти за один год у работающих на предприятиях различных отраслей промышленности Ленинграда и временно утративших трудоспособность в связи с повреждением кисти.

Распределение пострадавших по виду повреждений кисти (%)

Related Post
Adblock
detector