Аневризм поджелудочной железы

Ложная аневризма селезеночной артерии является нечастым (от 1,2 до 7,5%), но крайне опасным осложнением панкреонекроза. Причиной ее образования считается воздействие ферментов поджелудочной железы на близкорасположенную артерию. Также она может формироваться при хроническом панкреатите. Ложные аневризмы артерий формируются у больных острым панкреатитом в области скоплений жидкости и ложных кист. Наиболее часто развиваются аневризмы селезеночной артерии, реже — нижней и верхних панкреатодуоденальных артерий. Ложную аневризму у больного острым панкреатитом можно заподозрить при появлении кровотечения из верхних отделов ЖКТ без явной причины.

Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии. Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. Единственным клиническим симптомом аневризм иногда является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без выявленного источника. Аневризма селезеночной артерии не вызывает появления симптомов, пока не происходит их разрыв. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери.

Считается, что разрыв истинной аневризмы — явление редкое (0,1-3%), а разрывы псевдоаневризмы происходят чаще. Истинная аневризма обычно встречается у женщин (80-87%), в то время как ложная аневризма чаще обнаруживается у мужчин и связана с развитием панкреатита. Летальность при разрыве АСА колеблется от 25 до 100%.

Ложные аневризмы возникают в тех случаях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию её стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в центре её сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с вирсунговым протоком кровь через большой дуоденальный сосок может поступить в просвет двенадцатиперстной кишки.

Диагностика АСА трудна. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография.

Обратить внимание на трудности диагностики и лечения ложных аневризм селезеночной артерии как осложнений острого и хронического панкреатита, на основании данных литературы и собственных наблюдений проанализировать результаты дооперационной диагностики и хирургического лечения, предложить оптимальные варианты лечебно-диагностических мероприятий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2006 по март 2011 годы в Челябинской областной клинической больнице и клинике ЧелГМА находилось на лечении 5 больных с ложной аневризмой селезеночной артерии, у которых аневризматический мешок был образован стенками псевдокист после панкреонекроза. Среди больных было 4 мужчин и 1 женщина в возрасте от 27 до 69 лет. Длительность заболевания от 3-х до 8 месяцев. Больные жаловались на боли в эпигастрии и левом подреберье. Желудочно-кишечные кровотечения имели место у 3-х пациентов, кровотечение в кисту — у двух больных. В предоперационном обследовании использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Все пациенты были оперированы.

Выполнены следующие оперативные вмешательства:

  • гемирезекция поджелудочной железы со спленэктомией — 3;
  • разобщение цистогастроанастамоза, ушивание аневризмы селезеночной артерии — 1;
  • ушивание аневризмы селезеночной артерии на протяжении, спленэктомия, цистоэнтероанастомоз на отключенной петле по Ру — 1.

На основании лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Были выделены 2 варианта образования ложной аневризмы. В 1-ом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии. В таких наблюдениях размеры аневризмы составляли от 2 до 4 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформированной постнекротической кисты, и размеры аневризм варьировали от 4 до 7 см. Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причём на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток, как гиперденсный участок с нечёткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, её протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.

При ложных аневризмах из селезёночной артерии удалось её выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезёнки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезёнкой. У второго больного селезёнка сохранена без ущерба кровотока в ней.

Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения у двух больных после дистальных резекций поджелудочной железы в виде формирования наружных панкреатических свищей, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3-х недель.

Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.

Больная З. 27 лет, заболела в январе 2011 г., когда появились боли в эпигастрии, после погрешности в диете. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где лечилась по поводу острого панкреатита. После консервативного лечения с подозрением на кисту поджелудочной железы направлена в ЧОКБ№1, при обследовании выявлена киста хвоста поджелудочной железы до 100 мм. Проведено консервативное лечение с положительным эффектом, показаний к оперативному лечению не было, выписана домой с улучшением.

7.02.11. после погрешности в диете вновь приступ болей в эпигастрии с иррадиацией в спину, госпитализирована в хирургический стационар по месту жительства, проведено консервативное лечение по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не прошел. В стационаре стали отмечать рвоту с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клиники профузного кровотечения не было. За время болезни отмечался однократный подъем температуры до 38,0. 24.02.11 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ№1 с жалобами на боли в эпигастрии, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 уд. в мин., АД 110/90 мм.рт.ст.. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, пульсации брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени не пальпируется, селезенка не пальпируется. На момент осмотра показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью больная госпитализирована в отделение реанимации.

Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин — 89 г/л, эритроциты — 2,67 х 1012/л, гематокрит-29,2, лейкоциты — 8,3 х 109/л, СОЭ — 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови: α-амилаза — 110 ЕД/л (норма Ключевые слова: Ложная аневризма селезеночной артерии осложнение панкреатита

Внешними признаками аневризматических болезней сосудовявляются аневризмы – участки расширения сосудов, которые делятся на разные виды. Характер расширения (аневризмы) может свидетельствовать о причинах болезни и особенностях ее протекания.

Виды аневризмы

1. Aneurysmaverum, истинная аневризма.

Впрочем, расширение сосуда на отдельных участках может иметь и естественное происхождение. Но резких расширений естественного происхождения не бывает. О патологии и об аневризме говорят в том случае, если на участке расширения диаметр сосуда на 50 процентов и более превышает его диаметр на других участках.

Аневризмы возникают и развиваются постепенно, на протяжении нескольких лет. Процесс не отмечен особой симптоматикой, особенно вначале. Поздние симптомы могут сразу же приобрести тяжелую форму: разрыв сосуда, его расслоение, тромбоз, эмболия (закупорка), компрессия или разрушение соседствующих тканей, органов и т.д.

2. Aneurysmaspurium, ложная аневризма.

3. Aneurysmadissecans, расслаивающаяся аневризма.

Место образования расслаивающей аневризмы – аорта. При расслаивающейся аневризме кровь затекает между внутренним и средним слоями ее стенки. Расслоение аорты может быть следствием истинной аневризмы, но может развиваться и как самостоятельный недуг. В случае прорыва внешней стенки аорты наступает резкая кровопотеря, что почти всегда приводит к смерти, даже при своевременно начатом лечении. Отслоение внутреннего слоя с затеканием крови в средний слой угрожает разрывом внешней стенки уже через несколько часов. Важно не допустить этого. В редких случаях разрыв внутреннего слоя происходит с самоизлечением.

Этиология аневризмы

Возможные причины аневризмы сосудов составляют широкий спектр. Иногда причины сочетаются и аневризму вызывают целый комплекс причин.

Провоцирующими факторами выступают и такие спутники атеросклероза, как гипертония, особенно если она проявляется как резкие колебания артериального давления, физические и нервно-эмоциональные стрессы.

Локализация аневризмы

Следующим по частоте местом образования патологических расширений являются внутричерепные сосуды. В среднем на каждые десять случаев аневризмы аорты приходится три случая аневризмы в системе базовых артерий мозга.

Вот соотношение зон периферических сосудов по частоте возникновения аневризм:

  • ноги – 49,7 процента;
  • таз – 22 процента;
  • область желудочно-кишечного тракта – 11 процентов;
  • область горла и головы – 9,2 процента;
  • руки – 8 процентов.

Причины периферических аневризм

Основная причина возникновения периферических аневризм – атеросклероз. К этому базовому обстоятельству добавляется и еще такая вредная привычка, как курение. Например, аневризма бедренной артерии – это типичный недуг среди мужчин-курильщиков среднего и старшего возраста. В каждом седьмом случае это приводит к тромбозу и опасной закупорке артерии (эмболии), в каждом восьмом – к разрыву артерии.

Воспаление поджелудочной железы называется панкреатитом. Есть две формы панкреатита, которые отличаются по причинам и симптомам заболевания, они требуют различного лечения:

  • Острый панкреатит – резкое воспаление поджелудочной железы, чаще всего вызванное алкоголизмом или камнями в желчном пузыре.
  • Хронический панкреатит – продолжительное воспаление поджелудочной железы.

Поджелудочная железа является центральным звеном в патофизиологии двух основных типов сахарного диабета. Для сахарного диабета 1 типа характерно повреждение эндокринной поджелудочной железы, что приводит к недостаточному синтезу инсулина и секреции. Сахарный диабет 2 типа, который начинается с устойчивости к инсулину, характеризуется окончательным отказом β-клеток, которые производят инсулин, когда это необходимо.

Читайте также:  Уход за пациентами с аневризмами

Экзокринный недостаток – это неспособность правильно переваривать пищу из-за недостатка пищеварительных ферментов, синтезируемых в поджелудочной железе. Данное заболевание характерно для людей страдающих муковисцидозом и синдромом Швахмана. Это заболевание обусловлено возрастающим процессом потери клеток поджелудочной железы, которые синтезируют пищеварительные ферменты. Хронический панкреатит является наиболее распространенной причиной этого заболевания у человека. Потеря пищеварительных ферментов приводит к нарушению пищеварения и малабсорбции питательных веществ.

Псевдокиста – ограниченное скопление жидкости богатой амилазой и других ферментов поджелудочной железы, крови и некротических тканей, как правило, расположенное в небольшом мешочке (кисте).

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) обнаруживает кисты железы, которые порой бывают многочисленны и часто являются доброкачественными. При исследовании 2832 пациентов не имеющих заболевания поджелудочной, у 73 пациентов (2,6%) были кисты поджелудочной железы. Около 85% из этих пациентов имели одну кисту. Киста колебалась в размере от 2 до 38 мм (в среднем 8,9 мм). Прослеживалась сильная корреляция между наличием кист и возрастом. Кисты не были выявлены у больных возрастом менее 40 лет, в то время как у 8,7% пациентов в возрасте от 80 до 89 лет была киста поджелудочной железы.

Кисты также могут присутствовать в связи с внутрипротоковыми муциозными папиллярными новообразованиями.

Дивизиум поджелудочной железы

Дивизиум – это порок, при котором не происходит сращения протоковых систем обеих частей этого органа. Это редкое заболевание, которое поражает только 6% населения земного шара, и лишь 1% из них имеют симптомы, которые требуют хирургического вмешательства.

Кольцевая поджелудочная железа

При данном заболевании поджелудочная железа имеет необычную форму и окружает двенадцатиперстную кишку. Это заболевание возникает в результате эмбриологических пороков развития, при которых зародыши поджелудочной железы подвергаются нехарактерным вращениям и соединениям, которые могут привести к непроходимости тонкой кишки.

  • Серьезная кистозная аденома поджелудочной железы
  • Твердые псевдопапиллярные новообразования

Синдром Золлингера-Эллисона – заболевание, при котором имеется опухоль островкового аппарата. Неуправляемая секреция приводит к повышению уровня гормонов и повышению секреции соляной кислоты из париетальных клеток желудка. Это может привести к образованию язв и рубцов в желудке и слизистой оболочке кишечника.

Hemosuccus pancreaticus, также известный как pseudohematobilia или Wirsungorrhage – это заболевание, которое является причиной кровоизлияния в желудочно-кишечном тракте. Это связано с тем, что источник кровотечения расположен непосредственно в поджелудочной железе, в её протоке, либо в структурах, прилегающих к ней (например, в селезеночной артерии), при этом кровотечение происходит в проток поджелудочной. У пациентов с данным заболеванием могут развиваться симптомы желудочно-кишечного кровоизлияния, такие как кровь в стуле, темно-бордовый стул или мелена. Пациенты могут страдать от боли в животе. Болезнь Hemosuccus pancreaticus связана с панкреатитом, раком поджелудочной и аневризмами селезеночной артерии.

Для диагностики этого заболевания может быть использована ангиография, при которой в кровеносные сосуды вводится инъекционный раствор для определения места кровотечения. Эмболизация может прекратить кровотечение. Для того чтобы остановить кровотечение может потребоваться дистальная резекция поджелудочной железы.

Аневризмы сосудов, соединяющих чревный ствол и верхнюю брыжееч­ную артерию, составляют 3,5 % всех аневризм висцеральных артерий. Все наблюдения описаны после 1960 г. Наиболее часто этот тип аневризм встречается у пациентов на шестой декаде жизни и является осложнени­ем острого или хронического панк­реатита, как правило, алкогольного генеза, поэтому мужчины страдают

этим заболеванием чаще женщин (соотношение 4:1).

Наиболее частая причина анев­ризм данной локализации — эрозия псевдокист поджелудочной железы, которая вызывает периартериальное воспаление и некроз стенки сосуда. Аневризмы невоспалительного харак­тера рассматривают как казуистику.

Клиническая картина неосложнен-ных аневризм данной локализации характеризуется преобладанием сим­птомов панкреатита. Больные, как правило, отмечают боль в эпигаст-рии, иррадиирующую в спину, иног­да опоясывающего характера. При пальпации живота в большинстве случаев отмечается болезненность в эпигастрии, очень редко можно оп­ределить пульсирующее образова­ние. При аускультации регистрируют систолический шум.

Диагноз аневризмы может быть ус­тановлен на основании результатов ультразвукового, дуплексного иссле­дований, компьютерной томографии и ангиографии. Наиболее информа­тивным методом диагностики явля­ется ангиография, другие исследова­ния больше помогают в дифферен­циальной диагностике аневризм с кистозными поражениями поджелу­дочной железы и определении взаи­моотношения аневризмы с окружаю­щими структурами.

Разрыв аневризм наблюдается у 75 % больных. В большинстве слу­чаев разрыв происходит в органы желудочно-кишечного тракта (желу­док, двенадцатиперстную кишку) и брюшную полость, значительно реже — в протоки поджелудочной железы. Летальность при разрыве аневризмы желудочно-дуоденальной артерии составляет 50 %, панкреато­дуоденальной — около 20 %, поэтому хирургическое вмешательство пока­зано всем пациентам с данной пато­логией.

Лечение. Операцией выбора явля­ется перевязка проксимальной, дис-тальной части артерии и всех ветвей, отходящих от аневризмы. Техничес-

кое выполнение операции значи­тельно сложнее при аневризмах пан-креатодуоденальной и панкреатичес­кой артерий, чем при аневризмах желуд очно-дуоденальной артерии, так как в первом случае аневризмы, как правило, локализуются в толще поджелудочной железы. При ложных аневризмах операцией выбора слу­жит перевязка артерии с последую­щей декомпрессией кисты.

Рентгенэндоваскулярная окклю­зия артерии оправдана у больных с тяжелой сопутствующей патологией, так как вызывает только временную остановку кровотечения и использу­ется как вариант подготовки больно­го к радикальному оперативному ле­чению.

Athey P.A., Sax S.L., Lamki N., Cadavid G. Sonography in the diagnosis of yhe hepatic artery aneurysms // A.J.R. — 1986. — Vol. 147. -P. 7225.

Ayalon A., Wiesner R.H., Perkins J.D. et al. Splenic artery aneurysms in liver transplant patients // Transplantation. — 1988. — Vol. 45. — P. 386.

Babb R.R. Aneurysm of splenic artery // Arch. Surg. — 1976. — Vol. 111. — P. 924.

Baker J.S., Tisnado J., Cho S.R., Beachley M. С Splancchnic artery aneurysms and pseudoan-eurysms: Transcatheter embolization // Radio­logy. — 1987. — Vol. 163. — P. 135.

Bassaly I., Schwartz I., Pinchuck A. Aneurysm of the gastroduodenal artery preaenting as com­mon obstruction with jaundice // Amer. J. Gas­troenterol. — 1973. — Vol. 59. — P. 435.

Bronsther O., Merhav H., Van Thiel D., Starzl T. Splenic artery aneurysms occurring in liver transplant recipients // Transplantation. — 1991. — Vol. 4. — P. 723.

DeBakey M., Coo ley D. Successful resection of mycotic aneurysm of superior mesenteric ar­tery: Case report and review of the literature // Amer. Surg. — 1953. — Vol. 19. — P. 202.

Eckhauser F., Stanley J., Zelenoc G. et al. Gas­troduodenal and pancreaticoduodenal artery aneurysms: A complication of pancreatitis causing spontaneous gastrointestinal hemor­rhage // Surgery. — 1980. — Vol. 88. — P. 335.

Erskine J. Hepatic artery aneurysms // Vase. Surg. — 1973. — Vol. 7. — P. 106.

Geelkerken R., van Воске I J., de Ross W., Wer-mans J. Surgical treatment of infestinal artery aneurysms // Europ. J. Vask. Surg. — 1900. — Vol. 4. — P. 563.

Granke L., Hollier L., Bowen J. Pancreati­coduodenal artery aneurysms: Changing pat­ters // South. Med. J. — 1990. — Vol. 83. -P. 918.

Hezler G., Silver Т., Graham L., Stanley J. Ce­liac artery aneurysms // J. Clin. Ultrasound. — 1981. — Vol. 9. — P. 141.

Jeans P. Hepatic artery aneurysms and biliary surgery: Two case and a literature review. Aust NZ // J. Surg, 58:889. — 1989. — Vol. 58. -P. 889.

Jorgensen B. Visceral artery aneurysms. A review. Dan Med Bull. — 1985. — Vol. 32. — P. 237.

Mandel S., Jaques P., Mauro M., Sanofsky S. Nonoperative management of peri pancreatic arterial aneurysms. A 10-year experince // Ann. Surg. — 1987. — Vol. 205. — P. 126.

Martin K., Motion J., Lee J., Scharp D. Dem­onstration of a splenic artery pseudoaneurysms by MR imaging // J. Comput. As. Tomogr. —

1985. — Vol. 9. — P. 190.

Okazaki M., Higashihara H., Ono H. Percuta­neous embolization of rupture splanchnic artery pseudoaneurysms // Acta Radiol. — 1991. — Vol. 32. — P. 349.

Sellke F., Williams G, Donovan D. Manage­ment of intra-abdominal aneurysms associated with periartertis nodosa // J. Vask. Surg. —

1986. — Vol. 4. — P. 294.

Stanley J. Abdominal visceral aneurysms/ In Haimovici H (ed) // Vascular Emergencies. — New York: Appleton-Centruury-Crofts, 1981. — P. 387-396.

Stanley J., Gewertz В., Bove E. et al. Arterial fi-brodysplasia. Histopathologic character and curent etiologic concepts // Arch. Surg. — 1975. -Vol. 110. — P. 561.

Trevisani M., Ricci M., Michaels R., Meyer K. Multiple mesenteric aneurysms complicating subacute bacterial endocarditis // Arch. Surg. —

1987. — Vol. 122. — P. 923.

Varekamp A., Minder W., VanNoort G, Was-senaar H. Rupture of a submucosal gastric an­eurysm, a rare cause of gastric hemorrhage // Neth. J. Surg. — 1983. — Vol. 35. — P. 100.

Werner K., Tarasoutchi F., Lunardi W. My­cotic aneurysm of the celiac trunk and superior mesenteric in a case of infective endocarditis // J. Cardiovasc. Surg. — 1991. — Vol. 32. -P. 380.

В.Е. Загайнов, к.м.н., главный специалист по хирургии 1 ; зав. кафедрой хирургии ФОИС 2 ;
Г.Г. Горохов, зав. 2-м хирургическим отделением клинической больницы № 1 1 ;
Д.М. Кучин, врач-хирург 2-го хирургического отделения клинической больницы № 1 1 ;
А.А. Серегин, зав. рентгенхирургическим отделением клинической больницы № 1 1 ;
А.И. Зайцев, врач рентгенхирургического отделения клинической больницы № 1 1

1 Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, Н. Новгород;

2 Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород.

Представлен случай комплексного лечения цистоартериальной фистулы поджелудочной железы. На первом этапе была выполнена эмболизация аневризматически измененной селезеночной артерии (аневризма сообщалась с полостью кисты поджелудочной железы), а на втором в связи с сохранением болевого синдрома выполнена цистоеюностомия.

Читайте также:  Как диагностируется аневризма головного мозга

Ключевые слова: аневризма селезеночной артерии, киста поджелудочной железы, цистоартериальная фистула поджелудочной железы.

Для контактов: Загайнов Владимир Евгеньевич, тел. раб. 8(831)437-08-93; тел. моб. +7 951-906-65-43; e-mail: Zagainov@gmail.com.

Число больных хроническим панкреатитом, нуждающихся в хирургическом лечении, постоянно увеличивается. Наибольший темп роста заболеваемости отмечается в развитых европейских странах — 70 на 100 000 населения [1]. По последним данным, аналогичные показатели наблюдаются и в России [2]. На рост заболеваемости хроническим панкреатитом влияют нездоровый образ жизни (курение, алкоголизм), экологические изменения окружающей среды, увеличение частоты травматических повреждений поджелудочной железы. Согласно концепции единства воспалительно-дегенеративного процесса в поджелудочной железе при панкреатите, доброкачественные кистозные образования могут присутствовать на любой стадии заболевания [3].

Достаточно редко встречается такая патология, как кровоизлияние в кисту поджелудочной железы из аневризматически расширенной селезеночной артерии. В большинстве случаев это протекает бессимптомно и дает о себе знать лишь при разрыве аневризмы. Разрывы селезеночной артерии описываются у 9,6% больных [4]. В зарубежной литературе приведены случаи так называемого haemosuccus pancreaticus — редкой причины тяжелых желудочно-кишечных кровотечений, возникающих в результате разрыва аневризмы селезеночной артерии в проток поджелудочной железы. Причиной разрыва чаще всего является обострение хронического панкреатита [5, 6]. Описываемая патология нередко приводит к летальным исходам в связи с трудностью диагностики и задержкой проведения оперативного лечения. При определении тактики лечения этой сложной категории больных необходим индивидуальный подход, что позволяет в большинстве случаев избежать многоэтапности хирургического лечения, избавить пациентов от последующих рецидивов и осложнений.

Приводим клиническое наблюдение.

Выполнена КТ брюшной полости: поджелудочная железа значительно расширена; ее переднезадние размеры увеличены до 4 см; в проекции всех отделов визуализируются округлой формы структуры различной величины жидкостной плотности, с толщиной стенок от 1 до 3—4 см; в проекции головки железы — участок жидкостной плотности с толстыми стенками размером 4,5х6,0 см. Остальные органы брюшной полости — без патологии.

Для определения тактики лечения было решено выполнить артериографию селезеночной артерии. Установлено: средняя треть селезеночной артерии на протяжении 5 см резко сужена за счет сдавления кистой поджелудочной железы (рис. 1, а). Контрастируется киста тела поджелудочной железы диаметром 6,5 см, на верхнем ее полюсе расположен аневризматический мешок размерами 3,5х4,0 см (рис. 1, б).

Выполнена эмболизация селезеночной артерии тремя спиралями длиной 2 см, диаметром 0,4 см (рис. 1, в). При контрольной артериографии кровоток по селезеночной артерии отсутствовал (рис. 1, г).

На 2-е сутки после операции по данным контрольного УЗИ брюшной полости кровоток по селезеночной артерии не определялся.

По данным КТ брюшной полости в теле поджелудочной железы определена киста размерами 80х51 мм, в нижних отделах кисты — депо контраста размерами 40х26 мм (рис. 2).

Несмотря на проведенное оперативное лечение, болевой синдром сохранялся. На 8-е сутки после эмболизации селезеночной артерии выполнена операция. После срединной лапаротомии при ревизии органов брюшной полости в области тела хвоста поджелудочной железы обнаружена напряженная киста размером 8х5 см, в хвосте — киста до 3 см в диаметре. Другой патологии органов брюшной полости не выявлено. Киста вскрыта, опорожнена; ее содержимое составляли сгустки старой крови. Полость кисты сообщается с вирсунговым протоком. Визуализировать селезеночную артерию не представлялось возможным ввиду выраженного спаечного процесса. Пальпируется расширенный вирсунгов проток. Поджелудочная железа над ним продольно рассечена на протяжении 5 см. Сформирован панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле. Выполнен гемостаз. Установлен дренаж в малый таз и к зоне анастомоза. Время операции составило 225 мин, кровопотеря — 200 мл.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную инфузионную терапию. Дренажи удалены на 5-е сутки. При контрольном УЗИ: селезенка увеличена до размеров 13,0х5,7 см, в верхнем полюсе — неоднородная зона размером 6,7х7,5 см, кровотока и жидкостных включений в этой зоне не определяется. При повторном УЗИ через 5 сут: размеры ишемизированной зоны уменьшились до 4,5 см в диаметре. Швы сняты на 10-е сутки.

Выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после последней операции на фоне нормальных лабораторных показателей. Осмотрена через 6 мес, жалоб не предъявляла.

Выбор тактики лечения основывался на необходимости купирования постоянного болевого синдрома, что явилось основным показанием к выполнению второй операции. При данной патологии возможно несколько подходов к лечению. Первый — только эндоваскулярное вмешательство, которое может быть выполнено двумя способами: проксимальной эмболизацией селезеночной артерии или постановкой баллон-расширяемого стентграфта [4]. Этот способ лечения применяется при аневризмах селезеночной артерии в совокупности с небольшими кистами поджелудочной железы, которые не имеют связи с главным панкреатическим протоком. Второй подход — это радикальное оперативное лечение, которое представляет собой дистальную резекцию поджелудочной железы, с сохранением селезенки или без таковой. Этот способ применяется при кистозных опухолях поджелудочной железы или при истинных и ложных кистах поджелудочной железы больших размеров. Но данный метод является достаточно травматичным.

В подобных клинических ситуациях лечение необходимо проводить в условиях специализированного стационара и тактика лечения должна выбираться индивидуально.

Развивается спленомегалический синдром. Селезеночно-эзофагеальные вены компенсаторно расширяются. Вены в пищеводе, особенно в подслизистом слое, также расширяются. В связи с постоянным увеличением притока и расширением венозно-артериальных капилляров, приводящих к образованию крупных артерио-венозных шунтов в самой селезенке кроме спленомегалии развивается портальная гипертензия по артериальному типу, т.е. артериальная кровь сбрасывается в венозную портальную систему.

В конечном итоге образуются трещины слизистой пищевода, что и приводит к массивным гастроэзофагеальным кровотечениям, как результату портальной гипертензии и рефлюкс-эзофагита. Установление указанных причин обусловливает проведение адекватного хирургического вмешательства: спленэктомии и обязательного лигирования селезеночно-пищеводных коллатералей. Такой исход лечения является вполне логичным и благоприятным. Как правило, наступает излечение.

Причиной блокирования селезеночной вены может стать аневризма одноименной артерии. Устранение аневризмы в этой ситуации не восстанавливает проходимость вены и, следовательно, не устраняет синдрома портальной гипертензии. Приходится выполнять весь указанный выше объем хирургического вмешательства: удаление аневризмы, спленэктомия и прерывание селезеночно-пищеводных венозных коммуникаций. Невыполнение этих требований может являться причиной дальнейшего прогрессирования варикозного расширения вен и рецидива кровотечения из них.

Неэффективны в этом плане и операции только блокирования варикозно расширенных вен в кардии и пищеводе (эндоскопические операции, лазерохирургия, лигирование, резекция кардии и др.). Основная причина неудач -неустранение основного этиопатогенетического фактора. Отмечено, что эффект всегда лучше, если весь объем операции проводится как можно раньше до развития кровотечения. В одном из подобных наблюдений наступил тромбоз селезеночной артерии (рис. 47). Тромбоз вены наступил в результате вовлечения в воспалительный процесс венозной стенки. Можно предположить, что причиной тромбирования артерии была ее аневризма.

Аневризмы артерий и кровотечения из них. Несколько иной патогенез при развитии эрозии селезеночной артерии. Постоянный рост кисты, растяжение ее стенок вместе со стенкой артерии при высоком внутриартериальном давлении приводит к разрыву артерии и массивному кровотечению. В данной ситуации могут наблюдаться два варианта.

• Первый вариант. Это тот случай, когда киста бывает малых размеров, а стенки ее уже достаточно склерозированы и утолщены. Разрыв артерий, по сути, является образованием соустья между артерией и кистой. Так, образуется артериальная аневризма с боковым, как правило, дефектом в стенке артерии (рис. 48). Формируется анатомо-патофизиологический комплекс киста-аневризма. Он увеличивается медленно и обнаруживается при селективной (целиакографии или верхнебрыжеечной ангиографии) в связи с выраженным болевым синдромом. Эти малые аневризмы протекают по типу концевых и исходят из ветвей 1-го или 2-го порядка селезеночной артерии. В этом часто лежит причина трудности их эмболизации. Нередко они вскрываются в протоки поджелудочной железы, о чем будет сказано ниже.

• Второй вариант. Характеризуется тем, что аневризма исходит из ствола селезеночной артерии или крупной ее ветви. Такие аневризмы склонны постоянно увеличиваться, достигая больших размеров (рис. 49). Несмотря на прочность капсулы аневризмы, последняя увеличивается и начинает давить на селезеночную вену, блокируя отток венозной крови из селезенки. Развивается портальная гипертензия. Селезенка увеличивается, приводя к спленомегалическому синдрому. Заключительный этап — разрыв аневризмы в просвет брюшной полости, а иногда — в просвет любого полого органа (редко). Коллапс явился причиной смерти таких больных.

Нами наблюдались двое больных. В обоих случаях развилось массивное желудочное кровотечение. В первом случае при эндоскопическом исследовании на задней стенке тела желудка была обнаружена кровоточащая язва. Было известно, что больные в прошлом перенесли острый панкреатит. При срочной операции было обнаружено полное сращение поджелудочной железы с желудком. После их разъединения обнаружены полости диаметром 1,0-1,5 см. В одном случае отверстие в стенке желудка было ушито, а на поджелудочную железу в области кровоточащего сосуда наложены швы. В послеоперационном периоде развилась несостоятельность швов на желудке. При релапаротомии повторно ушивалась стенка желудка, но безуспешно, и в конечном итоге больной погиб от перитонита.

Во втором случае сразу же произведена резекция желудка. Во время ее выполнения и была обнаружена киста-аневризма. Она разъединена, и сосуд в дне кисты ушит. Оставлен наружный дренаж брюшной полости. Больной выздоровел. Следует отметить, что во всех случаях развития аневризм при локализации кисты в перешейке и теле поджелудочной железы они никогда не исходили из верхней брыжеечной артерии. Наблюдаемая нами аневризма у устья указанной локализации была атеросклеротического генеза.

В этой ситуации может также развиваться и прогрессировать спленомегалия, приводящая к варикозному расширению вен пищевода и кровотечениям по такому же сценарию, как и при блокаде селезеночной вены. Последствиями этого часто бывают массивные пищеводно-гаст-ральные кровотечения. Однако спленопортография и це-лиакография позволяют установить истинный диагноз. Удаление селезенки и перевязка селезеночной артерии в такой ситуации является радикальным вмешательством по спасению жизни больного.

Это еще раз подтверждает тот факт, что кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является симптомом портальной гипертензии. Установление ее причины, особенно после остановки кровотечения даже малоинвазивными вмешательствами (операция Пациоры, эндоскопическая коагуляция и др.), позволяет выиграть время для обследования и выявить указанную выше причину. Установление аневризмы селезеночной артерии или ее крупных ветвей ставит вопрос об их ликвидации эндоваскулярным вмешательством.

Читайте также:  Аневризма головного мозга операция в питере

Это ослабляет симптомы портальной гипертензии и даже может привести к прекращению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Но чаще приходится применять комбинированные вмешательства. Предсказать, когда произойдет разрыв аневризмы и возникнет массивное кровотечение трудно. На рис. 48, а показана едва зметная аневризма ветви селезеночной артерии (a. pancreatica magna), которая открывалась в вирсунгов проток и периодически давала профузные гастродуоденальные кровотечения. У этих аневризм четко определялась питающая ветвь селезеночной артерии.

Аневризмы бывают больших размеров и их место вскрытия в кисту предсказать очень трудно. Это основное препятствие для проведения пломбировки или эмболизации (рис. 50). При больших аневризмах селезенки, особенно в области головки поджелудочной железы при пальпации живота может четко определяться пульсирующее болезненное образование. Даже при установлении источника кровоснабжения возникают технические трудности эмболизации и тогда вопрос ликвидации аневризмы решается в пользу лапаротомического открытого доступа (рис. 51).

Больной С, 45 лет. Поступил в Минскую областную клиническую больницу с жалобами на боли в эпигастральной области. Злоупотреблял алкоголем. Сам стал отмечать увеличивающуюся пульсирующую опухоль в животе. Боли носят пульсирующий характер. Объективно: правильного телосложения, среднего питания и слизистые обычной окраски. АД 120/70, пульс 76 уд/ мин. Стул и мочеиспускание без особенностей. В эпигастральной области пальпируется пульсирующее неподвижное болезненное образование размером 15 х 10 х 6 см3.

Прослушивается слабый систолический шум. Произведена катетеризационная трансфеморальная селективная ангиография чревной артерии. На ангиограмме обнаружена аневризма больших размеров, соответствующая данным объективного исследования. Ее источник при различных положениях при обседовании установить не удалось. Аневризма брюшной аорты была исключена. Анализы крови и биохимические показатели были в пределах нормы. Решено больного оперировать лапаротомным доступом, основное показание — угроза разрыва и невозможность провести эмболизацию (рис. 52). Косо-поперечным разрезом в правом подреберье вскрыта брюшная полость.

Обезболивание — интубационный наркоз с управляемым дыханием. Пальпируемое пульсирующее образование не связано с аортой. Аневризма занимает переднюю поверхность головки и тела поджелудочной железы. По большой кривизне желудка вскрыта сальниковая сумка. Аневризма осторожно выделена из спаек. Проведена проба И.Н. Гришина сдавлением основания аневризмы пальцами кисти. Полная пульсация исчезала при сдавлении всей головки железы левее чревного ствола. После уверенного сдавления питающих сосудов кисты-аневризмы передняя поверхность аневризмы вскрыта.

Итак, ангиографические исследования кист поджелудочной железы направлены на выяснения источника кровотечения и прежде всего аневризм. Они чаще всего протекают как концевые. Поэтому склонны самотромбироваться на фоне массивного кровотечения. Механизм остановки кровотечения общеизвестен: падение артериального давления, образование сгустка крови, централизация питающего отрезка артерии аневризмы. Вот почему величина полости аневризмы на ангиограммах всегда меньше, чем ее истинная величина. В свЯзи с этим мы разделили кровотечения, связанные с кистами и аневризмами натри категории: 1) массивные и угрожающие жизни; 2) рецидивирующие; 3) остановившиеся.

В зависимости от этого и ангиография имеет свою терминологию, отражающую цели этого важного исследования. При решении вопроса об экстренной операции при больших аневризмах должна быть уверенность, что она исходит из селезеночной или верхней брыжеечной артерии. Может произойти разрыв аневризмы более крупной артерии, в том числе и брюшной аорты. К этому необходимо быть всегда готовым. Из 32 больных с кистами поджелудочной железы, у которых развилось осложнение в виде кровотечения, ангиографическое обследование выполнено только 11 пациентам. Причина кровотечения установлена у 8 больных.

Причины, не позволившие провести ангиографические исследования при кровотечениях в кисту или из кисты, в том числе и гастродуоденальных кровотечениях неясной этиологии, были следующие: 1) массивное кровотечение и угрожающее для жизни больных общее состояние — 8 пациентов (больные оперированы по неотложным показаниям); 2) отсутствие условий для проведения ангиографии — 9 больных; 3) оперирование больных с кровотечением из кисты поджелудочной железы в связи с другим диагнозом или нежеланием хирурга дообследовать больного. Кровотечение в просвет кисты возникло из аневризмы селезеночной артерии — у 3 больных, из большой панкреатической артерии — у 2 больных, из коротких артерий хвоста железы — у 3 больных.

У 4 больных ангиографически случайно была выявлена аневризма без признаков кровотечения. Больные обследовались в связи с наличием опухолевидного кистозного образования в области поджелудочной железы: селезеночной артерии в дистальной части — у 2 больных, собственной печеночной артерии — у одного больного в связи с механической желтухой и у одного больного — из ветви верхней панреатодуоденальной артерии.

По величине аневризмы были разные: до 1 см в диаметре — у 4 больных, средней величины до 5—6 см — у 5 больных и большие аневризмы более 6 см — у 3 больных. Предположить на основании этих приблизительных данных зависит ли разрыв аневризмы от ее величины очень трудно. Все аневризмы непредсказуемы в отношении развития кровотечения.

Мы заметили, что при вскрытии аневризмы в кисту кровотечение протекает в несколько этапов и склонно останавливаться самостоятельно. Механизм этот хорошо изучен и приведен выше. Образуется сгусток крови, который блокирует отверстие разрыва. Киста, по сути, превращается в пульсирующую гематому, сгусток уплотняется.

Постепенно гемодинамика стабилизируется. Это и есть тот промежуток времени, когда имеется возможность быстро провести ангиографию и выяснить источник кровотечения. Этот промежуток — временное явление, после которого с новой силой возникает повторный виток кровотечения. Иногда оно бывает фатальным. Любая выявленная аневризма артерии является предвестником кровотечения. Установление диагноза аневризмы должно преследовать единственную цель — ликвидацию хирургическим путем этого сложного осложнения, как правило, кисты или свища поджелудочной железы.

Вот почему ангиографическое исследование при кистах и кровотечениях не должно быть самоцелью. Важно предвидеть ликвидацию аневризмы или пульсирующей гематомы в самой кисте. Для этого применяют эндоваскулярную эмболизацию (тромбирование) аневризмы или кисты-аневризмы.

В последние 5 лет, начиная с 2004 г. в хирургической клинике БелМАПО этому вопросу придается особое значение.

Установление причин желудочно-кишечных кровотечений путем применения различных методов диагностики, в том числе и ангиографии значительно снизило частоту невыясненных причин с 30% до 5-10% .

Применение ангиографических методов исследования в общей хирургии позволило не только диагностировать аневризмы ствола чревной артерии и ее основных ветвей, устья верхней брыжеечной артерии, почечных артерий (4 больных), но выявить и такую патологию как стенозы крупных артерий, синдром обкрадывания (Styl-синдром), патологическую извитость (Kinking-синдром) в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (при обследовании 60 больных), портальной гипертензии, вазоренальной гипертензии (при обследовании 500 больных), синдрома хронической абдоминальной ишемии (при обследовании 150 больных). Это позволило перейти не только к реконструктивно-восстановительным операциям, но и к эндоваскулярной хирургии выявленной патологии. Одним из видов этой хирургии является локальная эмболизация или пломбирование кровеносных сосудов.

В Республике Беларусь эндоваскулярное блокирование (эмболизация, пломбирование) аневризмы селезеночной артерии и ее крупных ветвей начало применяться с 1977 г., как только была приобретена соответствующая рентгенангиоаппаратура в рамках Республиканского центра ангиохирургии на базе МОКБ. Пионером в освоении этого метода следует считать академика Ф.В. Олешкевича. Он стал широко применять эмболизацию сонных артерий при артериовенозных аневризмах внечерепных и внутричерепных коммуникаций. Эмболизация проводилась через пункционную иглу.

Проводилась пункция сонных артерий. В Минской областной больнице впервые такое вмешательство было им выполнено в 1975 г. Суть этих хирургических манипуляций изменилась как только в практику обследования больных были внедрены электронно-оптические преобразователи (ЭОПы). Из чисто диагностических они превратились и в хирургические. Принцип этих вмешательств заключается в том, что после выполнения катетеризационной селективной трансфеморальной ангиографии (в частности при аневризме селезеночной или печеночной артерий) через просвет катетера проводится микрокатетер, кончик которого подводится к аневризме или к ее источнику.

Эта возможность проведения микрокатетеров и лежит в основе современных методов эндоваскулярной хирургии (при панаортографии эндоваскулярное тромбирование артерии выполнить невозможно!). Можно подводить катетеры для дилатации сужений артерии, стенты для стабилизации расширенного просвета. Эта методика широко применяется в коронаропластике, пластике почечных артерий. Эту процедуру можно осуществлять не только селективно, но и суперселективно или даже супер-, суперселективно. Через просвет микрокатетера вводится эмболизат в зависимости от цели. Эмболизаты бывают разными и относятся к основным расходным материалам. Необходимо, чтобы они были сертифицированы Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Эмболизационные частицы вспененного поливинил-алкоголя PVA, выпускаемые фирмой COOK-medikal. Основными показаниями для их использования являются: постоянная окклюзия артериальных сосудов с учетом их поражения (см. ниже), окклюзия кровоснабжения патологических тканей и сосудистых образований (крупных кровоточащих ангиом) печени или почек. Для этих целей фирмой выпускаются специальные катетеры одноразового использования. Диаметр их может быть различным и соответствовать от 47-90 до 2000-2800 мкм.

Эмболизации поддаются периферические сосуды малого диаметра и центральные сосуды сравнительно большого диаметра. Количество и порции вводимого эмболизата соответственно увеличиваются. Эмболизат хранится в специальных флаконах по размерам частиц. Следует отметить, что этот вид эмболизации стал применяться на первых этапах эндоваскулярной хирургии и именно в онкологии для блокирования пораженных участков ткани печени. В последнее время для блокирования аневризм, пульсирующих гематом и даже артерий или вен используются специальные спирали.

Они имеют свойства растягиваться, и потому их можно проводить через микрокатетеры, а иногда через основной рентгенконтрастный катетер. Таким образом, катетеризация артерий по Сельдингеру и эмболизация являются взаимосвязанными процедурами. Причем последняя невозможна без первой. Имеются различные по форме и материалу спирали.

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Related Post
Adblock
detector