Аневризма аорты рентген картина

Основным этиологическим фактором, ведущим к образованию аневризм аорты и ее ветвей, является атеросклероз. Реже причинами этого заболевания служат сифилис и аортит. Аневризмы бывают травматического происхождения и врожденные. В зависимости от строения стенки аневризмы аорты подразделяют на истинные и ложные. Истинная аневризма образуется в результате выпячивания пораженной патологическим процессом стенки аорты, поэтому ее стенки состоят из тех же слоев, что и стенка самой аорты. Ложная аневризма представляет собой ограниченную рубцовой тканью полость, сообщающуюся с просветом аорты.

Аневризмы могут образоваться в любом отделе аорты и по локализации разделяются на аневризмы грудной аорты и аневризмы брюшного ее отдела. Соответственно анатомическому делению грудной аорты различают аневризмы восходящего отдела, дуги аорты и нисходящего отдела аорты. При локализации в брюшном отделе аорты аневризмы подразделяются на супраренальные и инфраренальные верхнего и нижнего отделов брюшной аорты. Супраренальные аневризмы обычно берут начало в дистальном отделе грудной аорты, поэтому их еще называют торакоабдоминальными. Имеется прямая связь между этиологическим фактором, вызвавшим образование аневризмы аорты, и ее локализацией. Сифилитический мезоаортит чаще всего развивается в грудной аорте и значительно реже в брюшной. Наоборот, атеросклеротические аневризмы чаще всего поражают брюшной отдел аорты.

Клиническая картина аневризмы аорты зависит от ее локализации и размеров. В основе клинического проявления аневризмы грудного отдела аорты лежит фактор сдавления ею окружающих органов и тканей средостения. Клиническая картина выражена тем ярче, чем ближе к верхней аппертуре грудной клетки расположена аневризма грудной аорты. Аневризмы, находящиеся ближе к нижней аппертуре, долго не проявляются клинически. Больные жалуются на боли за грудиной, локализующиеся в верхней половине грудной клетки. Эти боли обусловлены растяжением нервных сплетений аорты. В отличие от стенокардических болей они менее интенсивны, характеризуются постепенным началом, медленным стиханием и отсутствием выраженного эффекта после применения нитроглицерина. Однако при аневризмах нижнего отдела аорты боли могут достигать такой интенсивности, что не снимаются наркотиками.

Часто наблюдается одышка, обусловленная сдавлением трахеи и бронхов аневризмой. Дыхание может быть стенотическим, особенно в положении больного на спине, когда аневризма в большой степени сдавливает воздухоносные пути. Это заставляет больных принимать вынужденную позу — высокое положение в постели на боку. Иногда они жалуются на дисфагию, которая возникает в результате сдавления аневризмой дуги аорты или се нисходящего отдела пищевода.

Среди объективных признаков прежде всего необходимо обратить внимание на наличие пульсирующего выпячивания в области верхней части грудины в месте прикрепления II— III реберного хряща справа. Это явление может вызывать аневризма восходящей аорты, узурирующая грудину и ребра. Данный симптом является одним из прямых признаков аневризмы. Косвенные признаки выражаются в симптомах сдавления близлежащих образований и органов. При осмотре грудной клетки и шеи можно выявить расширение шейных вен и коллатералей грудной стенки, иногда отечность шеи и умеренный цианоз лица, эти признаки являются результатом сдавления аневризмой сосудов системы верхней полой вены н затруднения венозного оттока из верхней части туловища. Иногда при исследовании больного обращает на себя внимание охриплость голоса. Это связано со сдавлением левого возвратного нерва, огибающего дугу аневризм этически измененной аорты. При ларингоскопии определяется паралич левой голосовой связки. Сдавление нижнего шейного симпатического узла вызывает появление симптома Горнера.

Некоторые данные о наличии и величине аневризмы можно получить при пальпации дуги аорты в яремной вырезке, плечеголовного ствола и подключичной артерии в надключичных областях. При пальпации пульса на лучевых артериях следует обращать внимание на различие в его наполнении, что в сочетании с другими признаками может свидетельствовать о сдавлении соответствующих ветвей дуги аорты. Путем аускультации выявляют систолический шум над грудиной, справа от нее. Шум прослушивается над яремной вырезкой, в подключичных ямках и со стороны спины. Происхождение систолического шума связано с образующимися завихрениями тока крови в полости аневризмы.

Аневризмы брюшного отдела аорты чаще всего бывают атеросклеротического происхождения. В 96,1% случаев они располагаются ниже почечных артерий и имеют веретенообразную форму. Основным признаком аневризмы брюшного отдела аорты являются боли в эпигастрии и в области пупка слева, обусловленные давлением аневризмы на нервные корешки и сплетения, расположенные в непосредственной близости от брюшной аорты. Другой характерный симптом — наличие пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости, располагающегося обычно несколько левее средней линии. Аневризмы брюшной аорты содержат большое количество тромботических масс, иногда суживающих просвет сосуда. В связи с этим степень пульсации стенки аневризмы широко варьирует, что может служить причиной различных диагностических ошибок. Аневризму брюшного отдела аорты иногда можно принять за опухоль брюшной полости. Однако в отличие от опухоли над аневризмой, как правило, прослушивается отчетливый систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Основным методом диагностики аневризм аорты является рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии грудной клетки в случае аневризмы грудного отдела аорты определяется гомогенная тень с дугообразными контурами, сливающимися с тенью аорты. Указанная тень пульсирует синхронно с тенью аорты. Отмечаются смешение и сдавление трахеи и бронхов, а при заполнении пищевода барием удается установить смешение либо сдавление последнего. Кроме того, можно выявить узурашио грудины, ребер и тел позвонков. В затруднительных случаях диагностики аневризмы аорты применяют контрастный метод исследования — аортографию, которая позволяет не только выявить аневризму, но и уточнить ее размеры н локализацию, оценить состояние ветвей аорты и степень вовлечения их в патологический процесс, а также дифференцировать аневризму аорты с другой патологией органов грудной и брюшной полостей. При подозрении на аневризму брюшного отдела аорты обязательна обзорная рентгенография брюшной полости, с помощью которой можно обнаружить атеросклеротические изменения в аорте и контуры аневризмы в виде прерывистой линии, контрастирующейся за счет отложения солей кальция в ее стенках.

Читайте также:  Аневризма как травами

В большинстве случаев диагностика аневризмы аорты не представляет трудностей и может быть проведена на основании обычных врачебных методов исследования. Тем не менее клинический диагноз должен быть обязательно подтвержден рентгенологическими, в том числе контрастными, методами исследования аорты.

Определенные трудности в диагностике представляют осложненные аневризмы аорты. Чаще всего речь идет о разрыве или остром тромбозе аневризмы. Разрыв аневризмы — тяжелое осложнение. Независимо от его места ведущим клиническим симптомом является быстро развивающийся геморрагический шок. Острый тромбоз аневризмы встречается реже, чем разрыв ее. Клинически он проявляется прекращением пульсации аневризмы, сильными болями в нижних конечностях, гангреной конечностей.

Осложнением аортитов различной этиологии являются аневризмы аорты. Главной причиной их возникновения в грудном отделе аорты служит сифилис, в брюшной аорте — атеросклероз и гипертоническая болезнь.

По внешнему виду аневризмы аорты разделяются на отграниченные и диффузные. К отграниченным (наиболее часто встречающимися) относятся мешковидная, к диффузным — веретенообразная. Реже наблюдаются расслаивающие и дочерние аневризмы.

При мешковидной аневризме стенки аорты асимметрично выпячиваются наподобие мешка, диаметр которого колеблется от 1 до 2,5 — 3 см. Между этим выпячиванием и аортой имеется отверстие различной величины. Если это отверстие узко, полость аневризмы заполняется тромботической массой.

При веретенообразной аневризме происходит циркулярное или симметричное расширение стенки аорты на определенном участке без четких границ (иногда оно достигает больших размеров). В иных случаях спустя некоторое время после разрыва интимы аорты разрывается и наружная оболочка аневризмы. Это может служить причиной внезапной смерти.

Дочерние аневризмы располагаются на мешетчатой или веретенообразной аневризмах в виде мелких проступающих аневризм образующих цикличность контура аорты.

Гемодинамические нарушения при аневризме аорты заключаются в том, что часть крови постоянно задерживается в мешковидной аневризме. Здесь образуются тромбы, затрудняющие кровоток; создается опасность возникновения эмболии.

Мы наблюдали за 74 больными с аневризмой грудной аорты, в возрасте от 35 до 63 лет. У 48 из них аневризма была мешковидной, у 24 — веретенообразной, у двух — расслаивающей формы. Если аневризмы располагались в восходящем отделе аорты, больные жаловались на боли в груди стенокардитического характера.

Аускультативно нередко выслушивались систолический шум и акцент второго тона на проекции аорты. При аневризме брюшной аорты, которая находилась под диафрагмой, обследуемые испытывали приступ болей в животе. При расслаивающей аневризме, в зависимости от ее локализации, возникали резкие боли за грудиной, в эпигастральной области и области спины.

Рентгеноморфологические критерии. Для распознавания аневризм аорты рентгенологическое исследование имеет решающее значение. Оно дает возможность определить как их локализацию, так и величину.

У 62 наших больных мешковидные и веретенообразные аневризмы локализовывались в восходящем отделе аорты. Иногда в прямой проекции мешковидная аневризма проступала вправо (рис. 87). Ее наружный контур обычно был выпуклым, четким и ровным; тень аневризмы представлялась однородноё, дугообразной или овальной.

Известные трудности вызывает распознавание гигантских и малых аневризм, которое производится при многоосевом исследовании больного. Дистальнее и проксимальнее аневризмы аорта обычно расширена. В некоторых случаях происходит изолированное обызвествление стенки восходящего отдела аневризмы, которое имеет вид отдельных или прерывистых известковых вкраплений. Иногда обызвествление распространяется и на дугу аорты что служит характерным признаком ее сифилитического поражения. При сочетании аневризмы восходящего отдела с распространенным аортитом дуги и нисходящего отдела тень сосудистого пучка расширяется в обе стороны.

Выраженные аневризмы восходящего отдела аорты могут оказывать давление на соседние органы и смещать их в ту или иную сторону (контрастированный пищевод и трахею — вправо). Сдавление правого бронха приводит иногда к ателектазу целой доли легкого, сдавление диафрагмального нерва — к его параличу и высокому стоянию диафрагмы. Сдавление V. azygos вызывает плохо рассасывающийся и затрудняющий диагностику выпот в синусе, который достигает порой больших размеров. Рекомендуется удалить его и повторить рентгенологическое исследование.

Довольно редко давление аневризмы на позвонки, ребра и грудину вызывает узурацию и их разрушение, что подтверждается рентгенограммами.

С помощью рентгенологического исследования могут быть выявлены аневризмы безымянной артерии (обычно сифилитической этиологии). В норме в прямой проекции эта артерия не образует контура сосудистой тени и поэтому ее не видно. При аневризме безымянной артерии правый контур верхнего отдела сосудистой тени представляет собой полукруглую тень над верхним отделом дуги аорты. Трахея смещается влево и кзади; в некоторых случаях она сужена.

Читайте также:  Аневризма восходящей аорты сердца что это такое

Струму и аневризму безымянной артерии различают следующим образом: при покашливании струма смещается кверху, в то время как аневризма практически остается на месте.

Аневризма безымянной артерии может сочетаться с мешетчатой или веретенообразной аневризмами дуги аорты. Мешетчатая аневризма, имеющая ровные контуры, обычно занимает большую часть этой дуги и распространяется влево, на уровне 1 — 3 ребер. Во второй косой проекции аневризма затемняет аортальное окно. Случается, когда все стенки дуги обызвествляются (это хорошо видно на рентгенограмме); происходит смещение трахеи вправо (последняя образует правый контур сосудистого пучка). При аневризме дуги аорты наблюдается также сдавление левого бронха с последующим ателектазом левого легкого, смещение контрастированного пищевода вправо и развитие при его сдавлении дисфагии. Если аневризма располагается между позвоночником и трахеей, контрастированный пищевод тоже смещается вправо, а трахея — вправо и вперед. Если аневризма находится между позвоночником и пищеводом, последний смещается вправо; при расположении аневризмы между трахеей и пищеводом — трахея смещается вправо и вперед, а контрастированный пищевод — кзади и влево.

Аневризмы нисходящего отдела аорты обычно бывают веретенообразной формы и достигают больших размеров. Выявляются они лучше всего в задней левой косой проекции. Если аневризмы находятся ближе к дуге аорты, верхний полюс их достигает уровня 2 — 3 ребер. Обызвествляются такие аневризмы довольно часто. При этом контрастированный пищевод смещается вправо и кпереди; в некоторых случаях происходит узурация передней поверхности нижних грудных позвонков.

Рентгенофункциональные критерии. Важным диагностическим рентгенофункциональным признаком аневризмы аорты является ее пульсация, нередко увеличенная. Отсутствие пульсации наблюдается в результате тромбоза, обызвествления и потери стенками аневризмы эластичности, при узком отверстии между аневризмой и аортой и при поражении миокарда. Быстрое нарастание амплитуды пульсации свидетельствует об истонченности стенки аневризмы и возможном ее разрыве.

Рентгенокимографическое исследование по контуру аневризмы аорты обнаруживает иногда увеличенные (деформированные) сосудистого характера зубцы, особенно в восходящем отделе аорты; в других случаях они значительно уменьшены, а при небольшой аневризме соответствуют норме. При дифференциальной диагностике аневризмы аорты с опухолью по контуру аневризмы отмечаются аортальные деформированные зубцы, в то время как по контуру опухоли они или совсем отсутствуют, или же бывают передаточными. Форма последних зависит от того, какой отдел сердца находится ближе к опухоли. Кроме того, передаточные зубцы всегда меньше сосудистых, деформированы и не поддаются никакой систематизации.

Особую трудность вызывает дифференциальная диагностика аневризмы аорты с опухолью в случае тромбоза аневризмы. Во время рентгенографии следует делать жесткие снимки, на которых выявляется неизмененная аорта. Тень аневризмы можно отделить от опухоли и при томографии. Применяются также контрастная аортография, электрокимографический и другие сложные методы.

Аневризмы брюшной аорты также бывают мешковидными и веретенообразными. Для того, чтобы обнаружить аневризму брюшной аорты, снимки производятся в прямой и боковой проекциях. Диагностика аневризмы брюшной аорты при обызвествлении аневризмы затруднений не вызывает. В остальных случаях прибегают к контрастной аортографии.

Кривая веретенообразной аневризмы несколько отличается от кривых нормальной аорты. Ее систолический подъем замедлен, вершина острая, диастолическое снижение ускорено, инцизура и дикротический зубец отсутствуют. Кривая мешетчатой аневризмы при ее широком сообщении с просветом аорты соответствует нормальной. При узком сообщении амплитуда ее уменьшается. Части опухоли, не прилежащие к аневризме, на электрокимограмме обусловливают бесформенные кривые.

Аневризма дуги аорты – локальное расширение аорты более 3 см в диаметре в месте отхождения левых общей сонной и подключичной артерии, а также плечеголовного ствола. Код по МКБ-10: I71.0, I71.9.

Частота встречаемости – 1—3,8% всех аневризм аорты. Средний возраст больных – 57-63 года, мужчины страдают в 3-6 раз чаще. Заболевание характеризуется сердечными и гемодинамическими нарушениями, симптомами сдавления верхнего средостения.

Причины и механизм развития

  • Синдром Такаясу;
  • Декстрапозиция и атрезия аорты;
  • Двойная дуга;
  • Аортоартериит;
  • Сифилис;
  • Микотическая инфекция;
  • Синдром Гзеля-Эрдгейма;
  • Туберкулез;
  • Атеросклероз;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Генетические синдромы (Элерса, Тернера, Марфана);
  • Дисплазия соединительной ткани;
  • Ятрогения;
  • Травма.

Под действием причинного фактора в аорте развиваются воспалительные явления, сопровождающиеся разрушением коллагенового каркаса, фиброзом и разволокнением мышечных волокон.

Дополнительное влияние гемодинамических факторов (высокая скорость и крутое направление кровотока) приводит к снижению сосудистого тонуса. Истонченная и растянутая стенка продавливается под действием пульсовой волны и образует локальное расширение — аневризму.

Факторы риска:

  1. Мужской пол;
  2. Курение;
  3. Возраст старше 50 лет;
  4. Отягощенная наследственность.

Распространенные типы

В данной локализации преобладают одиночные аневризмы мешотчатой формы. По размеру – малые (до 3 см) и средние (3-5 см). Расслаивающие аневризмы развиваются у 40% больных.

Осложнения: расслоение, разрыв, ишемический инсульт, тромбоз, тромбоэмболия в артерии головы и шеи, кровоизлияние в верхнее средостение, сдавление пищевода / нижней части трахеи и грудных нервов, внезапная смерть.

Симптомы аневризмы дуги аорты

Клиническая картина имитирует неврологическую патологию, заболевания органов грудной клетки. Это обусловлено сдавлением средостения и нарушением кровотока в артериях головы и шеи. Бессимптомное течение наблюдается редко.

Читайте также:  Что за болезнь аневризм сосудов головного мозга

Общие симптомы:

  • Ощущение боли и пульсации за грудиной;
  • Сухой кашель;
  • Вегетативные нарушения (потливость, озноб);
  • Огрубение или осиплость голоса;
  • Одышка;
  • Боли при глотании.

Неврологические признаки:

  • Головные боли;
  • Головокружение;
  • Обмороки;
  • Кратковременные нарушения речи, зрения, слуха;
  • Снижение памяти;
  • Синдром Горнера (опущение век, сужение зрачка, западение глазных яблок).

Боли могут быть жгучими, стягивающими, давящими или приступообразными. Они носят длительный характер и усиливаются при физической нагрузке и в положении лежа. Прием анальгетиков неэффективен.

Диагностика

Подтверждение диагноза основано на клинической картине, результатах объективного и лабораторно-инструментального обследования.

  • Опрос. В анамнезе – болевые приступы, обмороки, сопутствующие заболевания;
  • Осмотр. Видимая пульсация во 2-3 межреберьях, набухание вен шеи, одутловатость лица;
  • Объективное обследование. Пальпаторно – поверхностный частый пульс, болезненное выбухание на уровне яремной ямки. При перкуссии – расширение границ сосудистого пучка более 6 см. Аускультативно – непрерывный шум во 2 и 3 точках аускультации, тахикардия. Артериальное давление повышено;
  • Лабораторное исследование. Лейкоцитоз до 12000/мл, умеренное повышение СОЭ. При разрыве – снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, фибриногена;
  • Рентгенография. Расширение тени дуги аорты, ширина сосудистого пучка более 6 см, смещение бифуркации трахеи. В стенке аорты выявляются кальцинаты. При рентгенографии с контрастированием выявляют смещение пищевода. При разрыве — гемоторакс, гемоперикард;
  • ЭКГ. Тахикардия, увеличение амплитуды зубца R, повышение сегмента ST;
  • Аортография. Мешковидное выпячивание в области дуги, деформация контуров (при тромбообразовании). При расслоении – ложный канал кровотока с пристеночной гематомой;
  • УЗДГ сосудов позволяет выявить тромбоэмболию артерий шеи;
  • ЭхоКГ. Мешковидное выпячивание диаметром более 3 см, связанное с аортой посредством шейки, пристеночные тромбы и кальцинаты, сопутствующие пороки сердца;
  • КТ (МРТ). Визуализация точных размеров образования, тромбоэмболии, смещения средостения. При исследовании головного мозга КТ (МРТ) позволяет определить очаг инсульта.

Тактика лечения

Терапия начинается с момента постановки диагноза и основывается на клинике и характеристиках аневризмы.

Показания к консервативному лечению:

  • Отсутствие жалоб;
  • Диаметр образования до 5 см.

Используемые лекарственные препараты:

  • Гипотензивные средства;
  • Нитраты;
  • Статины;
  • Сосудистые и нейротропные препараты.
  • Рост аневризмы более 4 мм за 6 месяцев;
  • Неврологические симптомы;
  • Признаки сдавления средостения;
  • Начавшееся расслоение;
  • Боль;
  • Тромбообразование.

Виды операций:

  • Внутрисосудистая установка стента;
  • Резекция дуги с протезированием;
  • Расширенная реконструкция – установка стент-графта по Борсту.


Вмешательство выполняют в условиях искусственного кровообращения и гипотермии мозга.

Алгоритм проведения:

  1. Общее обезболивание.
  2. Срединная стернотомия (вскрытие грудной клетки).
  3. Удаление клетчатки средостения.
  4. Обнажение дуги аорты и перевязка ее ветвей.
  5. Иссечение расширенного участка, удаление тромботических масс.
  6. Установка протеза.
  7. Создание двустороннего анастомоза между протезом и аортой, протезом и ветвями дуги.
  8. Ушивание грудной полости.

Послеоперационный период занимает до 1 месяца. В течение 1-2 суток пациент находится в палате интенсивной терапии. При стабильной гемодинамике его переводят в стационар на срок до 28 дней.

При полном клиническом улучшении и отсутствии осложнений пациент направляется на амбулаторное долечивание.

Реабилитационные мероприятия:

  • Обогащенное белковое питание;
  • Дезинтоксикационная терапия;
  • Умеренная физическая нагрузка;
  • Постельный режим до клинического улучшения.

Полная реабилитация занимает до полугода.

Операционная летальность составляет 3-12%. Ранние осложнения наблюдаются в 15-20% случаев:

  • Кровотечение;
  • Ранение миокарда, пищевода, легких;
  • Расхождение швов;
  • Инфицирование.

Отдаленные результаты удовлетворительные. Осложнения возникают у 2-5% больных:

Прогнозы

Без лечения прогноз неблагоприятный. Трехлетняя выживаемость составляет 65%, пятилетняя – 35-46%. До 60% больных погибают от вторичных осложнений. Отягощающие факторы – гипертоническая болезнь, старческий возраст, вредные привычки, атеросклероз.

Прогноз после лечения благоприятный. Пациенты должны пожизненно наблюдаться у кардиолога и хирурга по месту жительства.

Аневризма дуги аорты относится к редким сосудистым заболеваниям. Наиболее часто патология осложняется расслоением. Специфическая профилактика не разработана.

При появлении симптомов следует обратиться за помощью. Выживаемость больных повышается при ранней диагностике и своевременном проведении операции.

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.

Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Анализ любой ЭКГ нужно начинать с проверки правильности техники ее регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, котор.

Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишем.

Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.

На современном этапе для характеристики нарушений липидного спектра крови используют следующую терминологию: дислипидемия, гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

Related Post
Adblock
detector