Аневризма большого отдела аорты

Аневризма — это аномальная выпуклость, возникающая на стенках артерии. Стенки артерий достаточно толстые и прочные, мышечные волокна, из которых они состоят, позволяют выдерживать интенсивное давление крови. Однако при наличии слабого участка в стенке артерии давление вызывает распирание этого участка, таким образом формируется аневризма.

Аневризма аорты может развиваться в двух частях этой артерии:

  • брюшная часть, проходящая через нижнюю часть брюшной полости — аневризма брюшной аорты;
  • аневризма грудной аорты, развивающаяся в области грудной полости. Этот вид аневризмы встречается реже, однако оба вида одинаково опасны для здоровья и жизни человека.

В зависимости от внешнего вида аневризма может быть:
1. веретенообразной
2. мешковидной.

Небольшие аневризмы обычно не представляют никакой угрозы. Тем не менее, они способны увеличить риск: образования атеросклеротических бляшек в месте аневризмы, которые вызывают дальнейшее ослабление стенок артерии; образования и отрыва тромба, следовательно, повышения риска инсульта; увеличения размеров аневризмы, а значит, сжатия близлежащих органов, что вызывает болевые ощущения; разрыва аневризмы.
Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность — 90%).

Причины и факторы риска

Основными причинами аневризмы являются заболевания и состояния, способствующие снижению прочности и эластичности сосудистой стенки:

  • атеросклероз стенки аорты (по различным данным, от 70 до 90%); воспаление аорты (аортит) сифилитического, гигантоклеточного, микотического характера;
  • травматическое повреждение;
  • врожденные системные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана или Элерса — Данлоса);
  • аутоиммунные заболевания (неспецифическийаортоартериит);
  • ятрогенные причины, обусловленные лечебными манипуляциями (реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, катетеризация сердца, аортография).

Факторы риска развития атеросклероза и образования аневризмы:

  • мужской пол (частота встречаемости аневризм у мужчин в 2–14 раз выше, чем у женщин);
  • курение (при скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет, а в результате Уайтхолльского исследования доказано, что жизнеугрожающие осложнения аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих);
  • возраст старше 55 лет;
  • отягощенный семейный анамнез;
  • длительная артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт. ст.);
  • гиподинамия;
  • избыточная масса тела;
  • повышение уровня холестерина крови.

Также говорят о расслаивающей аневризме, формирующейся вследствие разрыва внутренней оболочки с последующим ее расслоением и образованием второго ложного канала для кровотока.

В зависимости от локализации и протяженности расслоения выделяют 3 типа патологии:
1. Расслоение начинается в восходящей части аорты, продвигается по дуге (50%).
2. Расслоение происходит только в восходящей части аорты (35%).
3. Расслоение начинается в нисходящей части аорты, продвигается вниз (чаще) или вверх (реже) по дуге (15%).
В зависимости от давности процесса расслаивающая аневризма может быть:
острой (1–2 дня от момента появления дефекта эндотелия);
подострой (2–4 недели);
хронической (4–8 недель и более, до нескольких лет).

СИМПТОМЫ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Для аневризмы дуги аорты характерны:

При аневризме нисходящей части аорты появляются:

  • боли в левой руке (иногда до самих пальцев) и лопатке;
  • при давлении на межреберные артерии может развиться недостаточность кислородного питания спинного мозга, из-за этого неминуемы парезы и параличи;
  • в случае постоянного длительного давления большой аневризмы на позвонки возможно даже их смещение;
  • в более легких случаях из-за давления на межреберные нервы и артерии — боли, как при радикулите или невралгиях.

Самые частые жалобы при аневризме брюшного сегмента аорты:

  • ощущение переполнения желудка и тяжести в эпигастрии (верхнем этаже живота), которое больной поначалу пытается объяснить перееданием или патологией желудка;
  • отрыжка;
  • в ряде случаев — рвота рефлекторного характера (появляется как реакция на давление аневризмы аорты на близко расположенные органы и ткани);
  • при пальпировании прощупывается напряженное, похожее на опухоль пульсирующее образование. Иногда больные самостоятельно могут выявить у себя эту пульсацию.

ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И ЕЕ УСЛОЖНЕНИЙ

ЛЕЧЕНИЕ И ОПЕРАЦИЯ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Если поставлен диагноз аневризмы, но не наблюдается ее прогрессирования — врачи берут на вооружение консервативную тактику: дальнейшее внимательное наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога — контролирование общего состояния, артериального давления, пульса, повторное выполнение электрокардиографии и других более информативных методов, чтобы уследить за возможным прогрессированием аневризмы и вовремя заметить предпосылки для осложнений аневризмы; гипотензивная терапия — для того, чтобы уменьшить давление крови на истонченную стенку аневризмы; антикоагулянтное лечение — чтобы профилактировать образование кровяных сгустков и возможной последующей тромбоэмболии средних и мелких сосудов; снижение количества холестерина в крови (с помощью как медикаментозной терапии, так и диеты). К хирургическому вмешательству прибегают в таких случаях: большие по размеру аневризмы (не менее 4 см в диаметре) или при быстром увеличении размеров (на полсантиметра за полгода); осложнения, которые угрожают жизни пациента — разрыв аневризмы и другие; осложнения, которые хоть и не критичны с точки зрения летального исхода, но резко понижают качество жизни больного — например, надавливание на близлежащие органы и ткани, что вызывает болевой синдром, чувство одышки, рвоту, отрыжку и тому подобные симптомы.

ПРОГНОЗ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Аневризма аорты — нозология, которая должна постоянно находиться под усиленным контролем со стороны врачей. Причина — возможные осложнения, которые в большинстве случаев угрожают жизни человека. Со временем морфологически аневризма прогрессирует (измененная стенка становится все тоньше и тоньше, выпячивание увеличивается). Жизнь и здоровье больному можно сберечь только благодаря тщательнейшему наблюдению за течением болезни и в случае необходимости — безотлагательному оперативному вмешательству.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Под аневризмой брюшной аорты подразумевают :

  • любое расширение диаметра инфраренального отдела брюшной аорты на 50% по сравнению с супраренальным;
  • любое локальное веретенообразное расширение аорты диаметром на 0,5 см больше, чем диаметр нормальной аорты;
  • любое мешковидное выпячивание стенки аорты (как явный признак патологического процесса).

Классификация

  1. I тип — аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
  2. II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
  3. III тип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
  4. IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.

Этиология и патогенез

Этиология
К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (синдром Марфана, дефекты развития аортальной стенки, врожденная неполноценность эластики и др.), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, туберкулез, синдром Такаясу, ревматизм и др.), а также травмы живота. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте. Однако основной причиной образования аневризм брюшного отдела аорты в настоящее время является атеросклероз (80-95%). У 3% людей старше 50 лет, страдающих атеросклерозом, наблюдается аневризма брюшной аорты, а в возрасте старше 65 лет – у 6,5%.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 5

Аневризма брюшной аорты обнаруживается, по данным различных авторов, в 0,16—1,06% всех вскрытий. Соотношение числа мужчин и женщин составляет 5:1. С увеличением возраста частота заболевания резко возрастает — для мужчин, умерших в возрасте до 50 лет, частота аневризм брюшной части аорты составляет 6%, свыше 60 лет—10%, свыше 70 лет—12%. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной части аорты составляют большинство—80%. У 95-96% больных аневризмы, как правило, расположены ниже почечных артерий. Существует также прямая зависимость между размерами аневризм и их склонностью к разрывам. При малых аневризмах (диаметр аорты до 5 см.) выживаемость в течение 1 года составляет 75%, в течение 5 лет — 48%. Если диаметр аневризмы больше 6 см, то выживаемость в течение года — 50%, в течение 5 лет — лишь 6% .

Читайте также:  Микроспираль при аневризме

Факторы и группы риска

  • Возраст. Аневризма аорты чаще возникает у людей старше 60 лет.
  • Табакокурение. Курение является одним из основных факторов риска формирования аневризмы грудной аорты. С увеличением стажа курения, повышается риск образования аневризмы.
  • Артериальная гипертония. Повышенное артериальное давление повреждает кровеносные сосуды в организме и тем самым увеличивается риск развития аневризмы аорты.
  • Атеросклероз. Повышение уровня холестерина и других веществ, которые могут повредить внутренний слой кровеносных сосудов, так же является важным фактором формирования аневризм.
  • Пол. У мужчин аневризма аорты образуется чаще, чем у женщин. Однако женщины с аневризмой аорты имеют более высокий риск разрыва, чем мужчины.
  • Раса. Аневризма аорты чаще возникает у белых людей, чем у людей других рас.
  • Семейный анамнез. Если у кого-то в семье были случаи выявления аневризмы аорты, то его кровные родственники имеют повышенный риск развития аневризмы. У таких людей высока тенденция формирования аневризм в более молодом возрасте и выше риск ее разрыва.

Клиническая картина

Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Иногда снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Диагностика

Ультразвуковое продольное и поперечное В-сканирование брюшной аорты, производится в трех стандартных позициях; под диафрагмой, на уровне висцеральных ветвей и над бифурка­цией. В зависимости от эхографической картины предложено выделять три степени расширения диаметра брюшной аорты (В. А. Сандриков с соавт., 1996):

I степень — расширение брюшной аорты (диффузное или ло­кальное): под диафрагмой и на уровне висце­ральных ветвей — до 3 см; над бифуркацией — до 2,5 см;

II степень — формирующаяся аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — до 4 см; над бифуркацией — до 3,5 см;

III степень — аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — от 4 см; над би­фуркацией — от 3,5 см (в том числе аневризма малых размеров — до 5 см).

При аневризме расширение брюшной аорты визуализируется как образование округлой формы, имеющее четкий наружный контур, анэхогенную центральную часть и гипоэхогенные при­стеночные наложения с неровным нечетким контуром. Скорость кровотока в области аневризмы снижена, а поток крови носит турбулентный характер.

Для ангиографической диагностики аневризм брюшной аор­ты чаще применяется аортография по Сельдингеру в двух про­екциях. Однако у больных с окклюзией подвздошных артерий или при наличии данных о расположении верхнего уровня анев­ризмы показано выполнение транслюмбальной аортографии. В выявлении супраренальных аневризм целесообразна катетериза­ция аорты через подмышечную артерию. Основным ангиографическим признаком аневризмы является расширение просвета оп­ределенного сегмента аорты по сравнению с выше- или нижеле­жащим ее участком. Исходя из рентгенологической картины, аневризмы диаметром до 3 — 5 см считаются малыми, до 5 — 7 см — средними, До 7 — 16 см — большими, более 16 см — гигантскими. Вместе с тем истинная величина аневризмы может не соответствовать ее размерам на аортограмме из-за наличия пристеночного тром­боза. Кроме того, в слу­чае полного тромбирования аневризмы кон­трастируете я лишь цен­тральная часть аневризматической полости, создавая иллюзию неизмененной аорты. Перед началом аневризмы аорта изги­бается влево. У большинства аневризм отсутствует контрасти­рование поясничных артерий.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при аневризме брюшной аорты выявляются тень аневризматического мешка и кальциноз стенки. В отличие от кальциноза аорты при атеросклерозе обызвествленная стенка аневризмы визуализируется наподо­бие выпуклой по отношению к позвоночнику дугообразной линии. Нередко видна узурация веретенообразная аневризма брюшного отдела аорты.

При рентгеноконтрастном исследовании органов, желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка, двенадцатиперстной кишки в сторону от центра брюшной полости. Внутривенная урография у больных с аневризмами дает сведения об отклонениях в положении мочеточников, их компрессии извне, пиелоэктазиях.

При КТ аневризма брюшной аорты имеет вид округлого об­разования с ровным контуром и тонкой стенкой, нередко с оча­гами кальциноза. Вдоль внутренней поверхности стенки нахо­дятся пристеночные тромбы в форме полулунного или плоского образования, изменяющего правильность сечения аорты.

МРТ также информирует о струк­туре аневризмы, со­стоянии ее конту­ров и висцеральных ветвей брюшной аор­ты, наличии тромботических масс, зон расслоения.

Аневризма восходящего отдела аорты – ограниченное расширение начальной части аорты, вызванное растяжением слоев ее стенки, коды по МКБ-10 — I71.0, I71.9.

Восходящий отдел – это участок аорты между левым желудочком и дугой. Простирается от аортального клапана до места отхождения плечеголовного ствола.

Распространенность — 2,7% всех аневризм аорты. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин. У детей патология встречается в составе генетических синдромов и врожденных пороков.

Причины и механизм развития

  • Атеросклероз (80%);
  • Генетические синдромы (Данло-Элерса, Тернера, Лойеса-Дитца, Марфана);
  • Семейная наследственная аневризма;
  • Синдром артериальной извитости;
  • Аневризмо-остеоартрит;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Сифилис;
  • Аортоартериит.

Независимо от природы в аорте развиваются воспалительно-дистрофические явления: стенка истончается, вытягивается и деформируется. Высокая скорость кровотока приводит к ее дополнительной травматизации.

Какие типы встречаются в этой локализации?

Синусы Вальсальвы поражаются в 50-73% случаев, сам восходящий отдел – в 35-40% случаев. По форме различают мешотчатые и диффузные аневризмы, которые выявляются одинаково часто.

  • Одиночные — в 95-97%;
  • Множественные – 3-5%.

Ложные аневризмы выявляются у 8-10% пациентов, истинные – у 90% больных. О ложных и истинных аневризмах читайте здесь.

Размеры аневризм восходящего отдела аорты:

  • Малые — до 3 см (70-78%);
  • Средние — 3-5 см (3-4%);
  • Крупные — 5-7 см (1,2-2%);
  • Гигантские — более 10 см (0,5-1,5%).

Аневризмы, появляющиеся на фоне врожденных заболеваний, развиваются в пределах 2-4 недель, вследствие приобретенных — в течение 2-10 месяцев.

Чем и как часто осложняются?

  • Расслоение и разрыв (10-12%);
  • Коронарная недостаточность (54-57%);
  • Инфаркт миокарда (9-12%);
  • Тромбоэмболия (5-6%);
  • Аортальная недостаточность (40-50%);
  • Внезапная смерть (1,2%).

Симптомы и признаки

При патологии развиваются ишемия и спазм коронарных артерий, обуславливающие клинику:

  • Болевой синдром;
  • Ухудшение состояния при эмоциональном напряжении, ночью, в положении лежа;
  • Снижение толерантности к физической нагрузке;
  • Одышка;
  • Частое сердцебиение;
  • Повышение давления.
Читайте также:  Аневризма лечение операции где

Особенности гипертонических кризов:

  • Длительно не купируются гипотензивными средствами;
  • Возникают часто (до 1-2 раз в месяц);
  • Величина систолического давления доходит до 200-240 мм рт. ст.

Другие симптомы аневризмы восходящей аорты сердца:

  • Чувство распирания в груди;
  • Изменение голоса;
  • Боли при глотании, кашле;
  • Боли в грудной клетке на высоте вдоха.

Характер болей при аневризме восходящего отдела аорты:

  • Возникают при физической или эмоциональной нагрузке;
  • Локализованы за грудиной на уровне 2-5 межреберий;
  • По типу – колющие, режущие, сдавливающие.

Заболевание часто имитирует ишемическую болезнь, поэтому диагностика нередко оказывается несвоевременной.

Расслаивающая аневризма восходящей аорты

Расслоение приводит к острой ишемии сердца и сдавлению средостения. Главным проявлением становится острый коронарный синдром (ОКС):

  • Приступ болей за грудиной жгучего, давящего характера;
  • Иррадиация болей в спину, лопатки, левое плечо, в живот, в шею;
  • Отсутствие реакции на анальгетики (нитраты);
  • Продолжительность – более 15-20 минут.

Другие симптомы:

  • Перебои в работе сердца;
  • Одышка;
  • Повышение давления;
  • Тахикардия;
  • Чувство распирания в грудной клетке;
  • Бледность;
  • Потливость;
  • Чувство страха;
  • Внезапная смерть.

Прогноз неблагоприятный. Более 50% больных погибают на догоспитальном этапе. При развитии инфаркта чаще всего поражается стенка левого желудочка, что осложняет лечение и прогноз для выздоровления.

Подробности о расслаивающейся аневризме аорты вы можете узнать в этом материале.

Диагностика

Диагностика включает в себя опрос, объективное, лабораторное и инструментальное обследования.

  • Опрос и осмотр. Анамнез – стенокардия, генетические заболевания, осложненная наследственность. При осмотре — бледность кожи, покраснение и одутловатость лица и шеи, набухание шейных вен;
  • Объективное обследование. Локальная боль за грудиной на уровне 2-5 межреберий. Перкуторно – границы сердца смещены по проекции аневризмы. Аускультативно – непрерывный или диастолический шум (сопутствующая аортальная недостаточность);
  • Рентгенография. Тень восходящего отдела искривлена, косо поднимается в сторону верхушки правого легкого. При мешотчатых аневризмах выявляется дополнительная круглая дуга. Возможно обнаружение кальцинатов;
  • ЭКГ. Повышение вольтажа зубца R, подъем ST, тахикардия, эстрасистолы. При поздней диагностике — признаки инфаркта (зубец Q, подъем зубца Т);
  • Лабораторные данные. Умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. При развитии инфаркта – повышение АЛТ, АСТ, миоглобина, тропонина, МВ-КФК, ЛДГ;
  • ЭхоКГ. Увеличение диаметра восходящего отдела более 3.5-4 см, сопутствующая аортальная недостаточность (обратный заброс крови), спазм коронарных артерий, тромбы;
  • Аортография. Деформация контура восходящего отдела, мешотчатое выпячивание, связанное с аортой. При расслоении – ложный канал кровотока, пристеночная гематома;
  • КТ (МРТ). Определение точных размеров аневризмы, толщины ее стенки, выявление тромба, отека мягких тканей.

Выбор тактики лечения

Терапия начинается с момента постановки диагноза. Лечение может быть консервативным и хирургическим. Показания к консервативной терапии:

  • Отсутствие жалоб;
  • Неосложненное течение;
  • Диаметр образования не более 5 см.

Консервативное лечение включает в себя:

  • Контроль давления и частоты сердцебиения;
  • Прием бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ;
  • Прием кардиопротекторов (триметазидин).
  • Наличие жалоб.
  • Диаметр более 5 см.
  • Рост более 4 мм в год.
  • Ишемия сердца.
  • Сдавление средостения.
  • Риск расслоения.

  • Операция Якоба – протезирование синусов Вальсальвы.
  • Операция Бенталла-Де-Боно — комбинированное протезирование восходящего отдела вместе с аортальным клапаном. Применяется при сочетании патологии с аортальной недостаточностью.
  • Операция по Дэвиду – установка протеза только на восходящий отдел. Применяется у больных с нормально функционирующим аортальным клапаном.
  • Супракоронарное протезирование – ограниченное протезирование восходящего отдела при сохранных коронарных артериях.
  • Операция по Борсту – обширная операция внутрисосудистой установки протеза на всем протяжении. Применяется при расслоении, распространившемся на дугу аорты.

Все операции проводятся по общему алгоритму. Техника проведения:

  1. Общее обезболивание.
  2. Подключение искусственного кровообращения.
  3. Срединная стернотомия.
  4. Обнажение и вскрытие перикарда.
  5. Осмотр восходящего отдела аорты.
  6. Вскрытие аневризмы под контролем КТ, ее удаление вместе с тромбом.
  7. Установка протеза.
  8. Ушивание сердца и грудной полости.

Ранний послеоперационный период проводится в реанимации (1-2 суток) и включает стабилизацию жизненных функций и давления.

Далее пациент переводится в кардиологическое отделение до полного клинического улучшения (до 3 недель). После выписки пациент переходит на пожизненное наблюдение кардиолога по месту жительства.

Реабилитация включает в себя:

  • Диету;
  • Умеренную физическую нагрузку (ходьбу, дыхательную гимнастику);
  • Посещение кардиологической школы.

Полная реабилитация длится 3-6 месяцев.

  • Ближайшие осложнения: ранение сердца, расхождение швов, фибрилляция желудочков, кровотечение, тромбоз анастомоза.
  • Поздние осложнения: аритмия, разрыв по рубцу, реакция на протез.

Прогнозы

Исход без лечения неблагоприятный, уровень летальности достигает 12%. Утяжеляют прогноз:

  1. Возраст старше 55 лет;
  2. Ожирение;
  3. Сопутствующие заболевания;
  4. Поздняя диагностика.

После лечения прогноз относительно благоприятный. Большинство пациентов остаются трудоспособны, но вынуждены перейти на более простые виды труда. Качество жизни снижено из-за сопутствующих заболеваний. Пациентам рекомендовано проведение профосмотра у кардиолога не менее 1 раза в год.

Аневризма восходящей аорты — это редкая сосудистая патология, приводящая к поражению коронарных артерий и аортальной недостаточности. Течение заболевания может длительно имитировать ишемическую болезнь сердца.

Профилактика направлена на минимизацию факторов риска – исключение курения, контроль АД, уровня сахара и холестерина в крови. При обнаружении патологии проводится комплексное лечение, самым эффективным методом является протезирование аорты.

Аневризма аорты – патологическое локальное расширение участка магистральной артерии, обусловленное слабостью ее стенок. В зависимости от локализации аневризма аорты может проявляться болью в грудной клетке или животе, наличием пульсирующего опухолевидного образования, симптомами компрессии соседних органов: одышкой, кашлем, дисфонией, дисфагией, отечностью и цианозом лица и шеи. Основу диагностики аневризмы аорты составляют рентгенологические (рентгенография грудной клетки и брюшной полости, аортография) и ультразвуковые методы (УЗДГ, УЗДС грудной/брюшной аорты). Хирургическое лечение аневризмы предполагает выполнение ее резекции с протезированием аорты либо закрытого эндолюминального протезирования аневризмы специальным эндопротезом.

МКБ-10


Общие сведения

Аневризма аорты характеризуется необратимым расширением просвета артериального ствола на ограниченном участке. Соотношение аневризм аорты различной локализации примерно следующее: аневризмы брюшной части аорты составляют 37% случаев, восходящего отдела аорты – 23%, дуги аорты – 19%, нисходящего отдела грудной аорты – 19,5%. Т. о., на долю аневризм грудной аорты в кардиологии приходится почти 2/3 всей патологии. Аневризмы грудного отдела аорты часто сочетаются с другими аортальными пороками — аортальной недостаточностью и коарктацией аорты.

Причины

По этиологии все аневризмы аорты могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Формирование врожденных аневризм связано с наследственными заболеваниями стенки аорты:

Приобретенные аневризмы аорты могут иметь воспалительную и невоспалительную этиологию:

  1. Поствоспалительные аневризмы возникают вследствие специфического и неспецифического аортита при грибковых поражениях аорты, сифилисе, послеоперационных инфекциях.
  2. Невоспалительные дегенеративные аневризмы обусловлены атеросклерозом, дефектами шовного материала и протезов аорты .
  3. Гемодинамически-постстенотических и травматические аневризмы связаны с механическими повреждениями аорты
  4. Идиопатические аневризмы развиваются при медионекрозе аорты.

Факторами риска формирования аневризм аорты считаются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, табакокурение и злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность.

Патогенез

Кроме дефектности стенки аорты в формировании аневризмы принимают участие механические и гемодинамические факторы. Аневризмы чаще возникают в функционально напряженных зонах, испытывающих повышенную нагрузку вследствие высокой скорости кровотока, крутизны пульсовой волны и ее формы. Хроническая травматизация аорты, а также повышенная активность протеолитических ферментов вызывают деструкцию эластического каркаса и неспецифические дегенеративные изме­нения в стенке сосуда.

Сформировавшаяся аневризма аорты прогрессирующе увеличивается в размерах, поскольку напряжение на ее стенки возрастает пропорционально расширению диаметра. Кровоток в аневризматическом мешке замедляется и приобретает турбулентный характер. В дистальное артериальное русло поступает лишь около 45% крови от объема, находящегося в аневризме. Это связано с тем, что, попадая в аневризматическую полость, кровь устремляется вдоль стенок, а центральный поток сдерживается механизмом турбулентности и присутствием в аневризме тромботических масс. Наличие тромбов в полости аневризмы является фактором риска тромбоэмболий дистальных разветвлений аорты.

Читайте также:  Патогенез развития аневризмы

Классификация

В сосудистой хирургии предложено несколько классификаций аневризм аорты с учетом их локализации по сегментам, формы, структуры стенок, этиологии. В соответствии с сегментарной классификацией выделяют

Оценка морфологического строения аневризм аорты позволяет подразделить их на истинные и ложные (псевдоаневризмы):

  1. Истинная аневризма характеризуется истончением и выпячиванием наружу всех слоев аорты. По этиологии истинные аневризмы аорты обычно атеросклеротические или сифилитические.
  2. Псевдоаневризма. Стенка ложной аневризмы представлена соединительной тканью, образовавшейся вследствие организации пульсирующей гематомы; собственные стенки аорты в формировании ложной аневризмы не задействованы. По происхождению чаще бывают травматическими и послеоперационными.

По форме встречаются мешотчатые и веретенообразные аневризмы аорты: первые характеризуются локальным выпячиванием стенки, вторые – диффузным расширением всего диаметра аорты. В норме у взрослых диаметр восходящей аорты составляет около 3 см, нисходящей грудной аорты — 2,5 см, брюшной аорты — 2 см. Об аневризме аорты говорят при увеличении диаметра сосуда на ограниченном участке в 2 и более раза.

С учетом клинического течения различают неосложненные, осложненные, расслаивающиеся аневризмы аорты. К числу специфических осложнений аневризм аорты относятся разрывы аневризматического мешка, сопровождающиеся массивным внутренним кровотечением и образованием гематом; тромбозы аневризмы и тромбоэмболии артерий; флегмоны окружающих тканей вследствие инфицирования аневризмы.

Особый тип представляет собой расслаивающаяся аневризма аорты, когда через разрыв внутренней оболочки кровь проникает между слоями стенки артерии и распространяется под давлением по ходу сосуда, постепенно расслаивая его.

Симптомы аневризмы аорты

Клинические проявления аневризм аорты вариабельны и обусловлены локализацией, размерами аневризматического мешка, его протяженностью, этиологией заболевания. Аневризмы могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной симптоматикой и выявляться на профилактических осмотрах. Ведущим проявлением служит боль, обусловленная поражением стенки аорты, ее растяжением или компрессионным синдромом.

Клиника аневризмы брюшной аорты проявляется преходящими или постоянными разлитыми болями, дискомфортом в области живота, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, дисфункцией кишечника, похуданием. Симптоматика может быть связана с компрессией кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, вовлечением висцеральных артерий. Часто больные самостоятельно определяют наличие усиленной пульсации в животе. При пальпации определяется напряженное, плотное, болезненное пульсирующее образование.

Для аневризмы восходящего отдела аорты типичны боли в области сердца или за грудиной, обусловленные сдавлением или стенозированием венечных артерий. Пациентов с аортальной недостаточностью беспокоит одышка, тахикардия, головокружение. Аневризмы больших размеров вызывают развитие синдрома верхней полой вены с головными болями, отечностью лица и верхней половины туловища.

Аневризма дуги аорты приводит к компрессии пищевода с явлениями дисфагии; в случае пережатия возвратного нерва возникает осиплость голоса (дисфония), сухой кашель; заинтересованность блуждающего нерва сопровождается брадикардией и слюнотечением. При компрессии трахеи и бронхов развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня легкого — застойные явления и частые пневмонии.

При раздражении аневризмой нисходящей аорты периаортального симпатического сплетения возникают боли в левой руке и лопатке. В случае вовлечения межреберных артерий может развиваться ишемия спинного мозга, парапарезы и параплегии. Компрессия позвонков сопровождается их узурацией, дегенерацией и смещением с формированием кифоза. Сдавление сосудов и нервов клинически проявляется радикулярными и межреберными невралгиями.

Осложнения

Аневризмы аорты могут осложняться разрывом с развитием массивного кровотечения, коллапса, шока и острой сердечной недостаточности. Прорыв аневризмы может происходить в систему верхней полой вены, перикардиальную и плевральную полость, пищевод, брюшную полость. При этом развиваются тяжелые, подчас фатальные состояния – синдром верхней полой вены, гемоперикард, тампонада сердца, гемоторакс, легочное, желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение.

При отрыве тромботических масс из аневризматической полости развивается картина острой окклюзии сосудов конечностей: цианоз и болезненность пальцев стоп, ливедо на коже конеч­ностей, перемежающаяся хромота. При тромбозе почечных артерий возникает реноваскулярная артериальная гипертензия и почечная недостаточность; при поражении мозговых артерий – инсульт.

Диагностика

Диагностический поиск при аневризме аорты включает оценку субъективных и объективных данных, проведение рентгенологических, ультразвуковых и томографических исследований. Аускультативным признаком аневризмы служит присутствие систолического шума в проекции расширения аорты. Аневризмы брюшной аорты обнаруживаются при пальпации живота в виде опухолевидного пульсирующего образования. Инструментальная диагностика:

  1. Рентгенография. В план рентгенологического обследования пациентов с аневризмой грудной или брюшной аорты включается рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография пищевода и желудка.На заключительном этапе обследования выполняют аортографию, по данным которой уточняются локализация, размеры, протяженность аневризмы аорты и ее отношение к соседним анатомическим структурам.
  2. УЗИ. При распознавании аневризм восходящего отдела аорты используется эхокардиография; в остальных случаях проводится УЗДГ (УЗДС) грудной/брюшной аорты.
  3. Компьютерная томография. КТ (МСКТ) грудной/брюшной аорты позволяет точно и наглядно представить аневризматическое расширение, выявить наличие расслоения и тромботических масс, парааортальной гематомы, очагов кальциноза.

По результатам комплексного инструментального обследования принимается решение о показаниях к оперативному лечению. Аневризму грудной аорты следует дифференцировать от опухолей легких и средостения; аневризму брюшной аорты – от объемных образований брюшной полости, поражения лимфоузлов брыжейки, забрюшинных опухолей.

Лечение аневризмы аорты

При бессимптомном непрогрессирующем течении аневризмы аорты ограничиваются динамическим наблюдением сосудистого хирурга и рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина.

Оперативное вмешательство показано при аневризмах брюшной аорты диаметром более 4 см; аневризмах грудной аорты диаметром 5,5-6,0 см или при увеличении аневризм меньшего размера более чем на 0,5 см за полгода. При разрыве аневризмы аорты показания к экстренному хирургическому вмешательству абсолютные.

Хирургическое лечение аневризмы аорты заключается в иссечении аневризматически измененного участка сосуда, ушивании дефекта либо его замещении сосудистым протезом. С учетом анатомической локализации выполняется резекция аневризмы брюшной аорты, грудной аорты, дуги аорты, торакоабдоминальной части аорты, подпочечного отдела аорты.

При гемодинамически значимой аортальной недостаточности резекцию восходящей грудной аорты сочетают с протезированием аортального клапана. Альтернативой открытому сосудистому вмешательству служит эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты с установкой стента.

Прогноз и профилактика

Прогноз аневризмы аорты, главным образом, определяется ее размерами и сопутствующим атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы. В целом естественное течение аневризмы неблагоприятное и связано с высоким риском смерти от разрыва аорты или тромбоэмболических осложнений. Вероятность разрыва аневризмы аорты диаметром 6 и более см составляет 50% в год, меньшего диаметра – 20% в год. Раннее выявление и плановое хирургическое лечение аневризм аорты оправдано низкой интраопе­рационной (5 %) летальностью и хорошими отдаленными результатами.

Профилактические рекомендации включают контроль АД, организацию правильного образа жизни, регулярное наблюдение у кардиолога и ангиохирурга, медикаментозную терапию сопутствующей патологии. Лицам из групп риска по развитию аневризмы аорты следует проходить скрининговое ультразвуковое обследование.

Related Post
Adblock
detector