Аневризма дуги аорты на рентгене

Аневризма дуги аорты – локальное расширение аорты более 3 см в диаметре в месте отхождения левых общей сонной и подключичной артерии, а также плечеголовного ствола. Код по МКБ-10: I71.0, I71.9.

Частота встречаемости – 1—3,8% всех аневризм аорты. Средний возраст больных – 57-63 года, мужчины страдают в 3-6 раз чаще. Заболевание характеризуется сердечными и гемодинамическими нарушениями, симптомами сдавления верхнего средостения.

Причины и механизм развития

  • Синдром Такаясу;
  • Декстрапозиция и атрезия аорты;
  • Двойная дуга;
  • Аортоартериит;
  • Сифилис;
  • Микотическая инфекция;
  • Синдром Гзеля-Эрдгейма;
  • Туберкулез;
  • Атеросклероз;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Генетические синдромы (Элерса, Тернера, Марфана);
  • Дисплазия соединительной ткани;
  • Ятрогения;
  • Травма.

Под действием причинного фактора в аорте развиваются воспалительные явления, сопровождающиеся разрушением коллагенового каркаса, фиброзом и разволокнением мышечных волокон.

Дополнительное влияние гемодинамических факторов (высокая скорость и крутое направление кровотока) приводит к снижению сосудистого тонуса. Истонченная и растянутая стенка продавливается под действием пульсовой волны и образует локальное расширение — аневризму.

Факторы риска:

  1. Мужской пол;
  2. Курение;
  3. Возраст старше 50 лет;
  4. Отягощенная наследственность.

Распространенные типы

В данной локализации преобладают одиночные аневризмы мешотчатой формы. По размеру – малые (до 3 см) и средние (3-5 см). Расслаивающие аневризмы развиваются у 40% больных.

Осложнения: расслоение, разрыв, ишемический инсульт, тромбоз, тромбоэмболия в артерии головы и шеи, кровоизлияние в верхнее средостение, сдавление пищевода / нижней части трахеи и грудных нервов, внезапная смерть.

Симптомы аневризмы дуги аорты

Клиническая картина имитирует неврологическую патологию, заболевания органов грудной клетки. Это обусловлено сдавлением средостения и нарушением кровотока в артериях головы и шеи. Бессимптомное течение наблюдается редко.

Общие симптомы:

  • Ощущение боли и пульсации за грудиной;
  • Сухой кашель;
  • Вегетативные нарушения (потливость, озноб);
  • Огрубение или осиплость голоса;
  • Одышка;
  • Боли при глотании.

Неврологические признаки:

  • Головные боли;
  • Головокружение;
  • Обмороки;
  • Кратковременные нарушения речи, зрения, слуха;
  • Снижение памяти;
  • Синдром Горнера (опущение век, сужение зрачка, западение глазных яблок).

Боли могут быть жгучими, стягивающими, давящими или приступообразными. Они носят длительный характер и усиливаются при физической нагрузке и в положении лежа. Прием анальгетиков неэффективен.

Диагностика

Подтверждение диагноза основано на клинической картине, результатах объективного и лабораторно-инструментального обследования.

  • Опрос. В анамнезе – болевые приступы, обмороки, сопутствующие заболевания;
  • Осмотр. Видимая пульсация во 2-3 межреберьях, набухание вен шеи, одутловатость лица;
  • Объективное обследование. Пальпаторно – поверхностный частый пульс, болезненное выбухание на уровне яремной ямки. При перкуссии – расширение границ сосудистого пучка более 6 см. Аускультативно – непрерывный шум во 2 и 3 точках аускультации, тахикардия. Артериальное давление повышено;
  • Лабораторное исследование. Лейкоцитоз до 12000/мл, умеренное повышение СОЭ. При разрыве – снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, фибриногена;
  • Рентгенография. Расширение тени дуги аорты, ширина сосудистого пучка более 6 см, смещение бифуркации трахеи. В стенке аорты выявляются кальцинаты. При рентгенографии с контрастированием выявляют смещение пищевода. При разрыве — гемоторакс, гемоперикард;
  • ЭКГ. Тахикардия, увеличение амплитуды зубца R, повышение сегмента ST;
  • Аортография. Мешковидное выпячивание в области дуги, деформация контуров (при тромбообразовании). При расслоении – ложный канал кровотока с пристеночной гематомой;
  • УЗДГ сосудов позволяет выявить тромбоэмболию артерий шеи;
  • ЭхоКГ. Мешковидное выпячивание диаметром более 3 см, связанное с аортой посредством шейки, пристеночные тромбы и кальцинаты, сопутствующие пороки сердца;
  • КТ (МРТ). Визуализация точных размеров образования, тромбоэмболии, смещения средостения. При исследовании головного мозга КТ (МРТ) позволяет определить очаг инсульта.

Тактика лечения

Терапия начинается с момента постановки диагноза и основывается на клинике и характеристиках аневризмы.

Показания к консервативному лечению:

  • Отсутствие жалоб;
  • Диаметр образования до 5 см.

Используемые лекарственные препараты:

  • Гипотензивные средства;
  • Нитраты;
  • Статины;
  • Сосудистые и нейротропные препараты.
  • Рост аневризмы более 4 мм за 6 месяцев;
  • Неврологические симптомы;
  • Признаки сдавления средостения;
  • Начавшееся расслоение;
  • Боль;
  • Тромбообразование.

Виды операций:

  • Внутрисосудистая установка стента;
  • Резекция дуги с протезированием;
  • Расширенная реконструкция – установка стент-графта по Борсту.


Вмешательство выполняют в условиях искусственного кровообращения и гипотермии мозга.

Алгоритм проведения:

  1. Общее обезболивание.
  2. Срединная стернотомия (вскрытие грудной клетки).
  3. Удаление клетчатки средостения.
  4. Обнажение дуги аорты и перевязка ее ветвей.
  5. Иссечение расширенного участка, удаление тромботических масс.
  6. Установка протеза.
  7. Создание двустороннего анастомоза между протезом и аортой, протезом и ветвями дуги.
  8. Ушивание грудной полости.

Послеоперационный период занимает до 1 месяца. В течение 1-2 суток пациент находится в палате интенсивной терапии. При стабильной гемодинамике его переводят в стационар на срок до 28 дней.

При полном клиническом улучшении и отсутствии осложнений пациент направляется на амбулаторное долечивание.

Реабилитационные мероприятия:

  • Обогащенное белковое питание;
  • Дезинтоксикационная терапия;
  • Умеренная физическая нагрузка;
  • Постельный режим до клинического улучшения.

Полная реабилитация занимает до полугода.

Операционная летальность составляет 3-12%. Ранние осложнения наблюдаются в 15-20% случаев:

  • Кровотечение;
  • Ранение миокарда, пищевода, легких;
  • Расхождение швов;
  • Инфицирование.

Отдаленные результаты удовлетворительные. Осложнения возникают у 2-5% больных:

Прогнозы

Без лечения прогноз неблагоприятный. Трехлетняя выживаемость составляет 65%, пятилетняя – 35-46%. До 60% больных погибают от вторичных осложнений. Отягощающие факторы – гипертоническая болезнь, старческий возраст, вредные привычки, атеросклероз.

Прогноз после лечения благоприятный. Пациенты должны пожизненно наблюдаться у кардиолога и хирурга по месту жительства.

Аневризма дуги аорты относится к редким сосудистым заболеваниям. Наиболее часто патология осложняется расслоением. Специфическая профилактика не разработана.

При появлении симптомов следует обратиться за помощью. Выживаемость больных повышается при ранней диагностике и своевременном проведении операции.

Аневризма — это аномальная выпуклость, возникающая на стенках артерии. Стенки артерий достаточно толстые и прочные, мышечные волокна, из которых они состоят, позволяют выдерживать интенсивное давление крови. Однако при наличии слабого участка в стенке артерии давление вызывает распирание этого участка, таким образом формируется аневризма.

Аневризма аорты может развиваться в двух частях этой артерии:

  • брюшная часть, проходящая через нижнюю часть брюшной полости — аневризма брюшной аорты;
  • аневризма грудной аорты, развивающаяся в области грудной полости. Этот вид аневризмы встречается реже, однако оба вида одинаково опасны для здоровья и жизни человека.

В зависимости от внешнего вида аневризма может быть:
1. веретенообразной
2. мешковидной.

Небольшие аневризмы обычно не представляют никакой угрозы. Тем не менее, они способны увеличить риск: образования атеросклеротических бляшек в месте аневризмы, которые вызывают дальнейшее ослабление стенок артерии; образования и отрыва тромба, следовательно, повышения риска инсульта; увеличения размеров аневризмы, а значит, сжатия близлежащих органов, что вызывает болевые ощущения; разрыва аневризмы.
Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность — 90%).

Причины и факторы риска

Основными причинами аневризмы являются заболевания и состояния, способствующие снижению прочности и эластичности сосудистой стенки:

  • атеросклероз стенки аорты (по различным данным, от 70 до 90%); воспаление аорты (аортит) сифилитического, гигантоклеточного, микотического характера;
  • травматическое повреждение;
  • врожденные системные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана или Элерса — Данлоса);
  • аутоиммунные заболевания (неспецифическийаортоартериит);
  • ятрогенные причины, обусловленные лечебными манипуляциями (реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, катетеризация сердца, аортография).
Читайте также:  Как не допустить аневризму

Факторы риска развития атеросклероза и образования аневризмы:

  • мужской пол (частота встречаемости аневризм у мужчин в 2–14 раз выше, чем у женщин);
  • курение (при скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет, а в результате Уайтхолльского исследования доказано, что жизнеугрожающие осложнения аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих);
  • возраст старше 55 лет;
  • отягощенный семейный анамнез;
  • длительная артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт. ст.);
  • гиподинамия;
  • избыточная масса тела;
  • повышение уровня холестерина крови.

Также говорят о расслаивающей аневризме, формирующейся вследствие разрыва внутренней оболочки с последующим ее расслоением и образованием второго ложного канала для кровотока.

В зависимости от локализации и протяженности расслоения выделяют 3 типа патологии:
1. Расслоение начинается в восходящей части аорты, продвигается по дуге (50%).
2. Расслоение происходит только в восходящей части аорты (35%).
3. Расслоение начинается в нисходящей части аорты, продвигается вниз (чаще) или вверх (реже) по дуге (15%).
В зависимости от давности процесса расслаивающая аневризма может быть:
острой (1–2 дня от момента появления дефекта эндотелия);
подострой (2–4 недели);
хронической (4–8 недель и более, до нескольких лет).

СИМПТОМЫ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Для аневризмы дуги аорты характерны:

При аневризме нисходящей части аорты появляются:

  • боли в левой руке (иногда до самих пальцев) и лопатке;
  • при давлении на межреберные артерии может развиться недостаточность кислородного питания спинного мозга, из-за этого неминуемы парезы и параличи;
  • в случае постоянного длительного давления большой аневризмы на позвонки возможно даже их смещение;
  • в более легких случаях из-за давления на межреберные нервы и артерии — боли, как при радикулите или невралгиях.

Самые частые жалобы при аневризме брюшного сегмента аорты:

  • ощущение переполнения желудка и тяжести в эпигастрии (верхнем этаже живота), которое больной поначалу пытается объяснить перееданием или патологией желудка;
  • отрыжка;
  • в ряде случаев — рвота рефлекторного характера (появляется как реакция на давление аневризмы аорты на близко расположенные органы и ткани);
  • при пальпировании прощупывается напряженное, похожее на опухоль пульсирующее образование. Иногда больные самостоятельно могут выявить у себя эту пульсацию.

ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И ЕЕ УСЛОЖНЕНИЙ

ЛЕЧЕНИЕ И ОПЕРАЦИЯ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Если поставлен диагноз аневризмы, но не наблюдается ее прогрессирования — врачи берут на вооружение консервативную тактику: дальнейшее внимательное наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога — контролирование общего состояния, артериального давления, пульса, повторное выполнение электрокардиографии и других более информативных методов, чтобы уследить за возможным прогрессированием аневризмы и вовремя заметить предпосылки для осложнений аневризмы; гипотензивная терапия — для того, чтобы уменьшить давление крови на истонченную стенку аневризмы; антикоагулянтное лечение — чтобы профилактировать образование кровяных сгустков и возможной последующей тромбоэмболии средних и мелких сосудов; снижение количества холестерина в крови (с помощью как медикаментозной терапии, так и диеты). К хирургическому вмешательству прибегают в таких случаях: большие по размеру аневризмы (не менее 4 см в диаметре) или при быстром увеличении размеров (на полсантиметра за полгода); осложнения, которые угрожают жизни пациента — разрыв аневризмы и другие; осложнения, которые хоть и не критичны с точки зрения летального исхода, но резко понижают качество жизни больного — например, надавливание на близлежащие органы и ткани, что вызывает болевой синдром, чувство одышки, рвоту, отрыжку и тому подобные симптомы.

ПРОГНОЗ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Аневризма аорты — нозология, которая должна постоянно находиться под усиленным контролем со стороны врачей. Причина — возможные осложнения, которые в большинстве случаев угрожают жизни человека. Со временем морфологически аневризма прогрессирует (измененная стенка становится все тоньше и тоньше, выпячивание увеличивается). Жизнь и здоровье больному можно сберечь только благодаря тщательнейшему наблюдению за течением болезни и в случае необходимости — безотлагательному оперативному вмешательству.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Аневризма дуги аорты – диффузное или локальное расширение просвета аорты на отрезке между ее восходящей и нисходящей частью, превышающее нормальный диаметр сосуда. Аневризма дуги аорты может проявляться одышкой, кашлем, дисфагией, осиплостью голоса, отечностью и цианозом лица, набуханием шейных вен, что связано с компрессией близлежащих органов. Диагностическая тактика при подозрении на аневризму дуги аорты включает проведение рентгенографии грудной клетки, ЭхоКГ и УЗДГ грудной аорты, аортографии, КТ и МРТ. Лечение заключается в резекции аневризмы дуги аорты в условиях ИК с установкой аллотранспланта или эндолюминальном протезировании аневризмы специальным эндопротезом.

МКБ-10


Общие сведения

В зависимости от уровня локализации различают аневризмы корня аорты и синусов Вальсальвы, восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты, брюшной аорты. Довольно часто в кардиологии и кардиохирургии встречаются сочетанные поражения смежных сегментов аорты. Так, аневризмы дуги аорты редко встречаются изолированно; в большинстве случаев они являются продолжением аневризматического расширения корня или восходящего отдела аорты.

Дугой аорты принято называть часть аорты, расположенную между ее восходящим и нисходящим отделами. Дуга аорты проходит между легочными артериями и огибает левый главный бронх. От дуги аорты отходят три крупные сосудистые ветки — плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.

По данным аутопсий, аневризмы грудной части аорты встречаются в 0,9-1,1 % случаев, в 3–7 раз чаще у мужчин. Из них на долю аневризмы дуги аорты приходится около 18,9% случаев. Летальность в течение 3-х лет после обнаружения аневризмы составляет 35%, а через 5 лет достигает 54-65%.

Причины

Причины и механизмы развития аневризм дуги аорты не отличаются от таковых при аневризмах прочих локализаций. К врожденным факторам риска относятся:

  • наследственные заболевания соединительной ткани, способствующие слабости стенки аорты, — болезнь Марфана, фиброзная дисплазия, синдром Элерса—Данлоса
  • кистозный медионекроз
  • врожденная извитость дуги аорты
  • коарктация и др.

Среди приобретенных состояний ведущая роль принадлежит:

  • воспалительным поражениям аорты — специфическим и неспецифическим аортитам при ревматизме, сифилисе, туберкулезе, микозах, бактериальной инфекции, болезни Такаясу
  • невоспалительным дегенеративным процессам (атеросклерозу грудной аорты и др.)
  • травмам грудной клетки. В результате травм грудной клетки могут образовываться посттравматические аневризмы дуги аорты. От момента травмы до развития аневризмы дуги аорты может пройти длительный срок (от нескольких месяцев до 20 лет).
  • ятрогенным факторам. С развитием сосудистой хирургии все чаще встречаются аневризмы дуги аорты, обусловленные дефектами трансплантатов и шовного материала, в т. ч. постстенотические аневризмы.
Читайте также:  Операция аневризмы сердца риски

Ослаблению тонуса стенок аорты и формированию аневризматического мешка способствует стойкая артериальная гипертензия. Независимыми механизмами развития аневризмы дуги аорты считаются возраст старше 60 лет, мужской пол, наличие аневризмы у членов семьи.

Патогенез

В патогенезе аневризмы дуги аорты, кроме воспалительных и дегенеративных процессов, играют роль гемодинамические и механические факторы. Особенности гемодинамики в грудном отделе аорты заключаются в высокой скорости кровотока, крутизне пульсовой волны и ее форме. Кроме этого, в грудной аорте имеются наиболее функционально напряженные сегменты — корень, перешеек и диафрагма. Поэтому увеличение кровяного давления или механическая травма легко приводит к надрыву внутренней оболочки стенки аорты с образованием субинтимальной гематомы, а в последующем — аневризмы.

Для аневризм воспалительного происхождения характерны явления периаортита, утолщение наружной оболочки и интимального слоя аорты, продуктивное воспаление с разрушением эластического и мышечного каркаса стенки аорты.

Симптомы

Аневризма дуги аорты среднего и большого размера приводит к сдавлению соседних анатомических структур, что обусловливает особенности клинического течения патологии. Давление аневризматического мешка на окружающие ткани и растяжение нервных сплетений аорты сопровождается пульсацией в груди, болью за грудиной с иррадиацией в шею, плечо, спину. Как правило, боли имеют упорный, жгучий характер и не купируются приемом нитратов.

Сухой, мучительный кашель, одышка и стенотическое дыхание появляются при компрессии бронхов и трахеи. При сдавлении аневризмой дуги аорты возвратного нерва возникает парез гортани (дисфония и осиплость голоса); сдавливание пищевода сопровождается явлениями дисфагии. Развитие синдрома верхней полой вены характеризуется головными болями, отеком лица и верхней половины туловища, удушьем, цианозом, набуханием вен шеи, гиперемией склер. При сдавливании симпатических путей развивается синдром Горнера, выражающийся в сужении зрачков, частичном птозе век, ангидрозе и др.

Осложнения

В некоторых случаях аневризма дуги аорты распознается только в связи с ее разрывом. Данное осложнение может сопровождаться кровоизлиянием в средостение, гемотораксом, кровотечением в пищевод, кровохарканьем и легочным кровотечением. Массивное кровотечение сопровождается резкой болью, бледностью, потерей сознания, нитевидным пульсом и, как правило, быстро приводит к летальному исходу. Кроме разрыва, аневризма дуги аорты может ос­ложняться тромбоэмболиями артерий большого круга кровообращения, в т. ч. мозговых, приводящих к развитию ин­сульта.

Диагностика

Диагностика аневризмы дуги аорты основана на клинических данных, результатах рентгенографии, аортографии, ультразвукового ангиосканирования, КТ и МРТ.

При внешнем осмотре может обращать внимание усиление пульсации дуги аорты в яремной вырезке, а также видимое на глаз выпячивание аневризматического мешка в области грудины. Важное значение имеет факт наличия в анамнезе заболевания сифилисом, травмы грудной клетки, неспецифического аортоартериита и др. Заподозрить аневризму дуги аорты в ряде случаев позволяет внешний вид больных с синдромом Марфана: высокий рост, худощавость, длинные руки, арахнодактилия, воронкообразная грудная клетка, кифосколиоз, повышенная слабость связочного аппарата суставов.

  • Рентгенодиагностика. Полипозиционная рентгенография грудной клетки выявляет тень расширенной дуги аорты и расширение сосудистого пучка. Часто определяется кальциноз стенок аневризмы. Рентгенография пищевода и желудка позволяет обнаружить смещение пищевода и кардии желудка. Инвазивная рентгеноконтрастная аортография применяется, главным образом, для оценки кровотока в ветвях аорты.
  • Сонография. Ведущая роль в распознавании аневризм дуги аорты принадлежит ультразвуковому исследованию: эхокардиографии (трансторакальной, чреспищеводной ЭхоКГ), УЗДГ и дуплексному сканированию грудной аорты. Данный метод незаменим для определения диаметра аорты, наличия расслоения, тромбов в аневризматическом мешке.
  • Томография. КТ (МСКТ) грудной аорты с контрастированием позволяет наглядно выявить мешотчатое или веретенообразное расширение просвета аорты, наличие тромботических масс, расслоения, парааортальной гематомы, очагов кальциноза. Дифференциальный диагноз аневризмы дуги аорты следует проводить с опухолями легких и средостения.

Лечение аневризмы дуги аорты

Консервативная выжидательная тактика может применяться при изолированных аневризмах небольших размеров, не вызывающих клинической симптоматики. В этом случае пациентам назначаются гипотензивные средства, адреноблокаторы, статины. При этом каждые полгода больным показано динамическое наблюдение, включающее осмотр кардиолога, проведение ЭхоКГ, КТ или МРТ. Хирургическому лечению подлежат аневризмы дуги аорты свыше 5 см в диаметре, протекающие с болевым или компрессионным синдромом, а также аневризмы, осложнившиеся расслоением, разрывом и тромбозом.

  • Открытая операция. Радикальное лечение заключается в резекции аневризмы дуги аорты. Суть операции состоит в иссечении аневризмы с замещением дефекта аорты аллотрансплантатом, наложении анастомозов брахицефального ствола, левой общей сонной и левой подключичной артерий с сосудистым протезом. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения с защитой миокарда и головного мозга от ишемии с помощью гипотермии. Хирургическая летальность при данном типе операций составляет порядка 5-15%. Отдаленные результаты после резекции аневризмы дуги аорты хорошие.
  • Эндоваскулярное вмешательство. Кроме открытого хирургического вмешательства при аневризмах дуги аорты применяется закрытое эндоваскулярное протезирование аневризмы. При этом специальный эндопротез с помощью проводника вводится в просвет аневризмы и фиксируется выше и ниже аневризматического мешка. В ряде случаев, при наличии абсолютных противопоказаний к выполнению радикальной операции, проводится паллиативное вмешательство, заключающееся в окутывании аневризмы синтетической тканью при угрожающем разрыве.

Прогноз

В случае отказа от лечения прогноз при аневризме дуги аорты неблагоприятный: около 60% больных погибают в течение 3—5 лет от разрыва аневризмы, ИБС, инсульта. Прогноз отягощается при размерах аневризмы более 6 см, сопутствующей артериальной гипертензии, посттравматическом генезе аневризмы дуги аорты.

Аневризма дуги аорты – диффузное или локальное расширение просвета аорты на отрезке между ее восходящей и нисходящей частью, превышающее нормальный диаметр сосуда. Аневризма дуги аорты может проявляться одышкой, кашлем, дисфагией, осиплостью голоса, отечностью и цианозом лица, набуханием шейных вен, что связано с компрессией близлежащих органов. Диагностическая тактика при подозрении на аневризму дуги аорты включает проведение рентгенографии грудной клетки, ЭхоКГ и УЗДГ грудной аорты, аортографии, КТ и МРТ. Лечение заключается в резекции аневризмы дуги аорты в условиях ИК с установкой аллотранспланта или эндолюминальном протезировании аневризмы специальным эндопротезом.

    • Причины аневризмы дуги аорты
    • Симптомы аневризмы дуги аорты
    • Диагностика аневризмы дуги аорты
    • Лечение аневризмы дуги аорты
    • Прогноз при аневризме дуги аорты

Аневризма дуги аорты

В зависимости от уровня локализации различают аневризмы корня аорты и синусов Вальсальвы, восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты, брюшной аорты. Довольно часто в кардиологии и кардиохирургии встречаются сочетанные поражения смежных сегментов аорты. Так, аневризмы дуги аорты редко встречаются изолированно; в большинстве случаев они являются продолжением аневризматического расширения корня или восходящего отдела аорты.

Дугой аорты принято называть часть аорты, расположенную между ее восходящим и нисходящим отделами. Дуга аорты проходит между легочными артериями и огибает левый главный бронх. От дуги аорты отходят три крупные сосудистые ветки — плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.

Читайте также:  Аневризма мпп левого желудочка что это такое

По данным аутопсий, аневризмы грудной части аорты встречаются в 0,9-1,1 % случаев, в 3–7 раз чаще у мужчин. Из них на долю аневризмы дуги аорты приходится около 18,9% случаев. Летальность в течение 3-х лет после обнаружения аневризмы составляет 35%, а через 5 лет достигает 54-65%.

Причины аневризмы дуги аорты

Причины и механизмы развития аневризм дуги аорты не отличаются от таковых при аневризмах прочих локализаций. К врожденным факторам риска относятся наследственные заболевания соединительной ткани, способствующие слабости стенки аорты, — болезнь Марфана, фиброзная дисплазия, синдром Элерса—Данлоса, кистозный медионекроз, врожденная извитость дуги аорты, коарктация и др. Среди приобретенных заболеваний ведущая роль принадлежит воспалительным поражениям аорты — специфическим и неспецифическим аортитам при ревматизме, сифилисе, туберкулезе, микозах, бактериальной инфекции, болезни Такаясу; невоспалительным дегенеративным процессам (атеросклерозу и др.).

С развитием сосудистой хирургии все чаще встречаются аневризмы дуги аорты, обусловленные дефектами трансплантатов и шовного материала, в т. ч. постстенотические аневризмы. В результате травм грудной клетки могут образовываться посттравматические аневризмы дуги аорты. От момента травмы до развития аневризмы дуги аорты может пройти длительный срок (от нескольких месяцев до 20 лет).

Ослаблению тонуса стенок аорты и формированию аневризматического мешка способствует стойкая артериальная гипертензия. Независимыми механизмами развития аневризмы дуги аорты считаются возраст старше 60 лет, мужской пол, наличие аневризмы у членов семьи. Для аневризм воспалительного происхождения характерны явления периаортита, утолщение наружной оболочки и интимального слоя аорты, продуктивное воспаление с разрушением эластического и мышечного каркаса стенки аорты.

В патогенезе аневризмы дуги аорты, кроме воспалительных и дегенеративных процессов, играют роль гемодинамические и механические факторы. Особенности гемодинамики в грудном отделе аорты заключаются в высокой скорости кровотока, крутизне пульсовой волны и ее форме. Кроме этого, в грудной аорте имеются наиболее функционально напряженные сегменты — корень, перешеек и диафрагма. Поэтому увеличение кровяного давления или механическая травма легко приводит к надрыву внутренней оболочки стенки аорты с образованием субинтимальной гематомы, а в последующем — аневризмы.

Симптомы аневризмы дуги аорты

Аневризма дуги аорты среднего и большого размера приводит к сдавлению соседних анатомических структур, что обусловливает особенности клинического течения патологии. Давление аневризматического мешка на окружающие ткани и растяжение нервных сплетений аорты сопровождается пульсацией в груди, болью за грудиной с иррадиацией в шею, плечо, спину. Как правило, боли имеют упорный, жгучий характер и не купируются приемом нитратов.

Сухой, мучительный кашель, одышка и стенотическое дыхание появляются при компрессии бронхов и трахеи. При сдавлении аневризмой дуги аорты возвратного нерва возникает парез гортани (дисфония и осиплость голоса); сдавливание пищевода сопровождается явлениями дисфагии. Развитие синдрома верхней полой вены характеризуется головными болями, отеком лица и верхней половины туловища, удушьем, цианозом, набуханием вен шеи, гиперемией склер.

При сдавливании симпатических путей развивается синдром Горнера, выражающийся в сужении зрачков, частичном птозе век, ангидрозе и др.

В некоторых случаях аневризма дуги аорты распознается только в связи с ее разрывом. Данное осложнение может сопровождаться кровоизлиянием в средостение, гемотораксом, кровотечением в пищевод, кровохарканьем и легочным кровотечением. Массивное кровотечение сопровождается резкой болью, бледностью, потерей сознания, нитевидным пульсом и, как правило, быстро приводит к летальному исходу. Кроме разрыва, аневризма дуги аорты может ос­ложняться тромбоэмболиями артерий большого круга кровообращения, в т. ч. мозговых, приводящих к развитию ин­сульта.

Диагностика аневризмы дуги аорты

Диагностика аневризмы дуги аорты основана на клинических данных, результатах рентгенографии, аортографии, ультразвукового ангиосканирования, КТ и МРТ.

При внешнем осмотре может обращать внимание усиление пульсации дуги аорты в яремной вырезке, а также видимое на глаз выпячивание аневризматического мешка в области грудины. Важное значение имеет факт наличия в анамнезе заболевания сифилисом, травмы грудной клетки, неспецифического аортоартериита и др. Заподозрить аневризму дуги аорты в ряде случаев позволяет внешний вид больных с синдромом Марфана: высокий рост, худощавость, длинные руки, арахнодактилия, воронкообразная грудная клетка, кифосколиоз, повышенная слабость связочного аппарата суставов.

Полипозиционная рентгенография грудной клетки выявляет тень расширенной дуги аорты и расширение сосудистого пучка. Часто определяется кальциноз стенок аневризмы. Рентгенография пищевода и желудка позволяет обнаружить смещение пищевода и кардии желудка. Инвазивная рентгеноконтрастная аортография применяется, главным образом, для оценки кровотока в ветвях аорты.

Ведущая роль в распознавании аневризм дуги аорты принадлежит ультразвуковому исследованию: эхокардиографии (трансторакальной, чреспищеводной ЭхоКГ), УЗДГ и дуплексному сканированию грудной аорты. Данный метод незаменим для определения диаметра аорты, наличия расслоения, тромбов в аневризматическом мешке.

КТ (МСКТ) грудной аорты с контрастированием позволяет наглядно выявить мешотчатое или веретенообразное расширение просвета аорты, наличие тромботических масс, расслоения, парааортальной гематомы, очагов кальциноза. Дифференциальный диагноз аневризмы дуги аорты следует проводить с опухолями легких и средостения.

Лечение аневризмы дуги аорты

Консервативная выжидательная тактика может применяться при изолированных аневризмах небольших размеров, не вызывающих клинической симптоматики. В этом случае пациентам назначаются гипотензивные средства, адреноблокаторы, статины. При этом каждые полгода больным показано динамическое наблюдение, включающее осмотр кардиолога, проведение ЭхоКГ, КТ или МРТ. Хирургическому лечению подлежат аневризмы дуги аорты свыше 5 см в диаметре, протекающие с болевым или компрессионным синдромом, а также аневризмы, осложнившиеся расслоением, разрывом и тромбозом.

Радикальное лечение заключается в резекции аневризмы дуги аорты. Суть операции состоит в иссечении аневризмы с замещением дефекта аорты аллотрансплантатом, наложении анастомозов брахицефального ствола, левой общей сонной и левой подключичной артерий с сосудистым протезом. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения с защитой миокарда и головного мозга от ишемии с помощью гипотермии. Хирургическая летальность при данном типе операций составляет порядка 5-15%. Отдаленные результаты после резекции аневризмы дуги аорты хорошие.

Кроме открытого хирургического вмешательства при аневризмах дуги аорты применяется закрытое эндоваскулярное стентирование (протезирование) аневризмы. При этом специальный эндопротез с помощью проводника вводится в просвет аневризмы и фиксируется выше и ниже аневризматического мешка. В ряде случаев, при наличии абсолютных противопоказаний к выполнению радикальной операции, проводится паллиативное вмешательство, заключающееся в окутывании аневризмы синтетической тканью при угрожающем разрыве.

Прогноз при аневризме дуги аорты

В случае отказа от лечения прогноз при аневризме дуги аорты неблагоприятный: около 60% больных погибают в течение 3—5 лет от разрыва аневризмы, ИБС, инсульта. Прогноз отягощается при размерах аневризмы более 6 см, сопутствующей артериальной гипертензии, посттравматическом генезе аневризмы дуги аорты.

Related Post
Adblock
detector