Аневризма грудного отдела аорты размеры

Аневризма представляет собой локализованное или диффузное расширение артерии с диаметром, по меньшей мере на 50% превышающим нормальный размер.

Аорта — это самый крупный сосуд нашего тела. Анатомически в ней выделяют дугу, восходящую и нисходящую часть. Также, все, что находится выше диафрагмы— это грудной отдел, а ниже — брюшной (именно здесь чаще всего возникает патология). Аневризмы, которые сосуществуют в обоих сегментах (грудной и брюшной полости), называются торакоабдоминальными.

Форма расширения может быть либо мешковидная, либо веретеновидная. Во втором варианте это однородный и симметричный дефект, который включает в себя всю окружность стенки аорты. Мешковидная представляет собой локализованное выпирание, являясь формой псевдоаневризмы.

Каковы причины аневризмы грудной части аорты?


Аневризматическая дегенерация чаще встречается у пожилых людей. Старение приводит к изменениям структуры коллагена и эластина, что становится причиной ослабления стенки аорты и дилатации. Из-за этого происходит увеличение напряжения и формируется порочный цикл прогрессирующего расширения.

Предрасполагающие факторы такие же, как и для других сердечно-сосудистых заболеваний, причем более 90% из них связаны с атеросклерозом.

Особенно выделяется влияние генетики. Поэтому существует риск развития патологии при ее наличии у родителей. Еще нужно обращать внимание на унаследованные нарушения соединительной ткани: Марфана и Элерса-Данлоса.

Другими причинами являются инфекции, васкулиты, травмы и повреждения. Существенный фактор повышенного риска — табакокурение.

Как диагностировать патологию?

Наиболее распространенным симптомом является боль. Она может быть острой, предшествуя надвигающемуся разрыву, или хронической, от компрессии или растяжения. Расположение боли часто указывает на область поражения аорты, но это не всегда так.


Аневризмы восходящей аорты, как правило, вызывают боль в передней части грудной клетки, тогда как дефекты дуги, скорее всего, ответственны за боль с иррадиацией в шею. При нижележащих торакальных аневризмах локализация обнаруживается в спине и между лопатками. Если дефект засел на уровне диафрагмы, боль возникает в эпигастральной области.

Большие объемы выпячивания задевают близлежащие структуры, поэтому типичные симптомы аневризмы грудной аорты:

  • воспаление или придавливание верхней полой вены проявляется в виде набухания шейных вен;
  • аортальная недостаточность с повышенным пульсовым давлением, диастолическим шумом и сердечной недостаточностью;
  • растяжение гортанных нервов может вызвать охриплость;
  • при компрессии трахеи или бронха — одышка, стридор, хрипы, кашель;
  • сжатие пищевода приводит к дисфагии;
  • эрозия в окружающие структуры может привести к кровохарканью или кровотечению;
  • сжатие спинного мозга или тромбоз спинальных артерий могут привести к неврологическим симптомам парапареза или параплегии.

  1. Рентгенография грудной клетки. Проводят с помощью рентгенаппарата: возможно исследование контуров и размера аорты, обнаружение расширение тени средостения, сдавления окружающих органов, смещение трахеи, пищевода. В боковых проекциях наблюдается уменьшение пространства за грудиной. Из недостатков — невозможность диагностики патологии, которая полностью закрыта сердцем.
  2. Эхокардиография. Трансторакальная ЭхоКГ проводится при расположении датчика на грудной клетке. Она визуализирует аортальный клапан и проксимальный отдел аорты, но является менее чувствительна и специфична, чем трансэзофагальная (датчик вводится внутрь пищевода через рот). В этом случае возможна детекция аортального клапана, восходящей и нисходящей грудной аорты, но есть ограничения видимости в некоторых других областях. Ишемию можно оценить с помощью дипиридамол-таллийной или добутаминовой эхокардиографии.
  3. Ультрасонография чаще всего используется для проявления признаков абдоминальных аневризм.
  4. Аортография. Эта методика очерчивает просвет артерии с помощью контраста, и это помогает определить степень патологического процесса, вовлечение других структур и их стеноз.
  5. Компьютерная томография. КТ с контрастом стала наиболее широко используемым диагностическим инструментом. Она быстро и точно оценивает аорту по обе стороны от диафрагмы, чтобы определить местоположение, протяженность патологии и ее соотношение к основным сосудам и окружающим структурам.
  6. Магнитно-резонансная томография. По сравнению с контрастной КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография (МРА) имеют преимущество в отсутствии нефротоксического контраста и ионизирующего излучения.

Как выбрать тактику лечения?

Все аневризмы необходимо лечить для уменьшения риска осложнений. Системная гипертония способствует расширению и разрыву. Строгий контроль давления осуществляется у всех пациентов независимо от размера патологии.

Для острых аортальных аневризм, лечение первой линии гипертензии осуществляется с помощью бета-блокатора короткого действия. Препарат уменьшает силу сокращения, минимизируя тем самым и силу сдвига, оказываемую на расширение, путем падения давления в аорте.

При необходимости проводится симптоматическая терапия.

Показания для хирургического лечения основаны на размере, скорости роста патологии, наличии в семье аневризмы и возможного разрыва грудной аорты. Операция не имеет строгих противопоказаний. Но есть относительные, они индивидуализируются, исходя из способности пациента пережить интервенцию в целом. Особи с повышенным риском смертности включают пожилых людей, больных с декомпенсированными заболеваниями внутренних органов.

Каковы шансы больного на выздоровление и от чего они зависят?

После операции человек возвращается в отделение интенсивной терапии на несколько дней. В последующие периоды физическая активность постепенно увеличивается. Большинство пациентов испытывают полное выздоровление и могут вернуться к своей нормальной деятельности.

Уровень выживаемости после операции, около 80%, в некоторых клиниках достигает 97%, в то время как смерть от разорванной аневризмы грудной части аорты бывает в 35-50% случаев. Прогноз и качество жизни таких больных зависит, чаще всего, от диаметра и размера дефекта.

Восстановление после лечения

В послеоперационный период необходимо следить за состоянием нервной системы, почек, так как возможны
осложнения из-за застоя крови или нарушения определенных структур во время операции.

В отдаленный период необходимо наблюдать за состоянием своего здоровья и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: модифицировать образ жизни, уменьшить психическое и физическое перенапряжение, бросить вредные привычки (такие, как курение), перейти на низкохолестериновою диету и проходить ежегодные профилактические осмотры, периодически контролировать параметры давления и наблюдаться у кардиолога. Медикаментозные препараты назначают только в случае наличия специальных показаний.

Подобные действия помогутт не только уменьшить симптоматику, но и профилактировать осложнения.

Выводы

Аневризма аорты грудного отдела— заболевание, которое требует к себе повышенного внимания как со стороны врачей, так и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, потому что она может проходит бессимптомно, но имеет опасные последствия, например, разрыв. Поэтому желательно вовремя посещать врача с профилактической целью для выявления патологии на ранней стадии и получения в дальнейшем адекватного лечения.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Аневризма грудного отдела аорты (АГОА) — мешковидное расширение, которое определяемое на уровне грудного отдела аорты. Патологическое образование зачастую представляет собой “воздушный шар”, расположенный над диафрагмой. Отсутствие диагностики или лечения заболевания может быть фатальным из-за вскрытия аневризмы, которое приводит к почти мгновенной смерти.

Торакальные аневризмы менее распространены, чем аневризма брюшной аорты. Однако сифилитическая аневризма чаще всего затрагивает именно грудной отдел аорты.

В диагностике АГОА используются различные методы исследования, начиная электрокардиографией и заканчивая магнитно-резонансной томографией. Также существуют скрининговые методы определения патологии, которые позволяют установить группу риска человека. При необходимости проводится хирургическое лечение, помогающее предотвратить разрыв аневризмы.

Видео: Аневризма: «бомба замедленного действия»

Описание аневризмы грудного отдела аорты

Основными причинами смерти, вызванными торакальной аневризмой аорты, являются расслоение и разрыв сосуда. После разрыва смертность составляет 50-80%. Большинство случаев смерти у пациентов с синдромом Марфана являются результатом заболевания аорты.

Существует несколько причин, которые способствуют развитию болезни.

  • Аневризмы у пациентов моложе 40 лет обычно затрагивают восходящий отдел аорты из-за ослабления аортальной стенки на фоне разрастания соединительной ткани. Заболевания, часто осложняющиеся АГОА: синдромы Марфана и Элера-Данлоса и врожденный порок в виде двустворчатого аортального клапана.
  • У младших пациентов могут развиться аневризмы аорты торакоабдоминального участка (то есть грудного и брюшного отдела одновременно) после диссекции сосуда.
  • В некоторых случаях аневризму вызывает тупая травма.

Диагноз аневризмы грудного отдела аорты обычно ставится пациентам в возрасте от 60 до 70 лет.

Гипертония и курение являются наиболее важными предрасполагающими факторами. Также в последнее время все чаще признается важность наследственности.

Приблизительно у 10% пациентов подобным заболеванием болеют другие члены семьи, включая аневризму аорты. Также важно отметить, что у лиц с аневризмой в других частях тела повышается вероятность развития аневризмы грудного отдела аорты.

Эпидемиология

Каждый год в Соединенных Штатах около 45 000 человек умирают от болезней аорты и ее ветвей. Острая аортальная диссекция, опасное для жизни состояние из-за разрыва стенки аорты, ежегодно определяется от 5% до 10% на миллион населения. Чаще всего патология развивается у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет. У женщин пик встречаемости приходится на возраст моложе 40 лет, при этом почти у половины аневризма возникает во время беременности. Большинство этих смертей происходят в результате осложнений аневризмы.

Читайте также:  Аневризма мпп со сбросом слева направо

Диагностика

Аневризма грудного отдела аорты определяется по диаметру сосуда, который превышает следующее показатели:

  • 4,5 см по данным в Соединенных Штатах. [1 — Bret P Nelson (2015-10-01). «Thoracic Aneurysm»]
  • 4,0 см по данным в Южной Корее [2 — Cho, In-Jeong; Jang, Sung-Yeol; Chang, Hyuk-Jae; Shin, Sanghoon; Shim, Chi Young; Hong, Geu-Ru; Chung, Namsik (2014). «Aortic Aneurysm Screening in a High-Risk Population: A Non-Contrast Computed Tomography Study in Korean Males with Hypertension». Korean Circulation Journal. 44 (3): 162.]

Диаметр аорты в районе 3,5 см уже считается расширенным. Однако средние значения варьируются в зависимости от возраста и размера контрольной популяции, а также от индивидуальных особенностей человека.

Клиническая картина имеет важное значение в диагностике аневризмы грудного отдела аорты. При этом в большинстве случаев АГОА развивается бессимптомно или с минимальными проявлениями.

В некоторых случаях возникает эрозионное или сжимающее воздействие патологического образования на средостенные структуры. Подобное может привести к клиническому обострению заболевания с возникновением ряда симптомов:

Сжатие верхней полой вены приводит к развитию проявлений, подобных синдрому верхней полой вены: асширению вен шеи и грудной клетки, полнокровию и отеку лица, цианозу.

Разрыв аневризмы проявляется внезапным появлением боли в груди, резким падением артериального давлений и шока.

Руководящие принципы были опубликованы в марте 2010 года для раннего выявления аневризмы грудного отдела аорты. В частности, указываются следующие рекомендации:

  • Родственники первой линии у людей с аневризмой грудного отдела аорты или расслоением сосуда должны пройти обследование, которое позволит сделать изображение аорты для выявления бессимптомной патологии.
  • Люди с симптомами, указывающими на расслоение грудного отдела аорты, должны регулярно проходить врачебное обследование с целью установления обострения заболевания.
  • Люди с диагнозом синдрома Марфана должны безотлагательно проходить эхокардиографию для измерения диаметра аорты, после чего через 6 месяцев делается повторная проверка на расширение аорты.

При невыраженной клинической картине или с целью уточнения диагноза может назначаться инструментальная диагностика, представленная следующими видами исследований:

  • Эхокардиография
  • Рентгенография
  • Компьютерная томография
  • Магнитно-резонансная томография.

Эхокардиография (эхоКГ) — работает на основе звуковых волн, которые, отражаясь от различных структур тела, показывают изображение в режиме реального времени. Этот метод особенно хорош для оценки работы сердца и определения патологии восходящей части аорты. Если имеются подозрения на развитие АГОА у родных больного, обязательно проводится эхоКГ.

Для диагностики аневризмы грудного отдела аорты может использоваться трансэзофагеальная эхокардиография. Для ее проведения в пищевод вводится специальное зондовое устройство, которое способно генерировать звуковые волны и передавать изображения на монитор. Это исследование неприятно, но крайне результативно в плане определения АГОА.

Рентгенография (РГ) — часто выполняется с целью диагностики других заболеваний, например патологий легочной системы. В таких случаях могут быть выявлены первые признаки аневризмы грудного отдела аорты.

Компьютерная томография (КТ) — очень достоверный метод исследования, который проводится без каких-либо субъективных неприятных ощущений у пациента. Предоставляет для оценки изображения высокого качества, по которым максимально точно определяется форма и размер аорты.

Выполнение КТ предполагает расположение больного на специальном столе, который находится внутри рентгеновского аппарата, под названием компьютерный томограф. При этом важно не производить каких-либо движений, тогда врач сможет сделать необходимое количество поперечных снимков. Для большей эффективности больному предлагают ввести контрастное вещество, которое делает сосуды более отчетливыми. Такой метод исследования называется компьютерной ангиографией.

Во время проведения КТ больной подвергается воздействию радиационного излучения и это является основным недостатком этого метода исследования. Если больному приходится часто подвергаться контрольной диагностике (например, при синдроме Марфана), то облучение может повредить здоровью. Учитывая подобный момент, разработчики новых компьютерных томографов стараются минимизировать негативное влияние работающего устройства.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — в ходе проведения этой диагностики используется магнитное поле и радиоволны, поэтому человек также получает дозу облучения, хотя несколько меньше, чем при КТ. МРТ относится к безболезненным способам диагностики. Для создания серии снимков пациент располагается на столе, который медленно проходит магнитный туннель.

МРТ менее опасен в плане воздействия на человека радиационного излучения, поэтому подходит для частых проверок состояния больного. Также, как и в случае с КТ, для контрастирования сосудов могут вводить специальное вещество. Подобное исследование называется магнитно-резонансной ангиографией.

Лечение

Размер аневризмы аорты имеет решающее значение в определении тактики лечения. Аневризма грудного отдела аорты более 4,5 см обычно определяется как аневризматическая, в то время как образование с размером более 6 см является показанием для лечения, которое может проводится либо эндоваскулярным способом, либо хирургическим. Первый способ чаще используется для лечения патологии в нисходящей части аорты.

Показания к операции в основном зависят от размера аневризмы. Как правило, чем больше патологическое образование, тем обширней хирургическое вмешательство. При небольших аневризмах чаще всего применяется эндоскопический метод лечения.

На этапе мониторинга врач может назначить дополнительные методы исследования по типу эхокардиографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Особенно процесс наблюдения актуален для небольших аневризм. В таких случаях больному может рекомендоваться лечение заболеваний, которые могут повлиять на прогрессирование АГОА. Дополнительно назначаются лекарственные препараты, способные поддержать общее состояние здоровья:

  • Антигипертензивные препараты — крайне необходимы при частом повышении артериального давления, поскольку это напрямую ведет к разрыву аневризмы.
  • Статины — необходимы для лечения атеросклероза, в основе которого лежит избыток холестерина в крови. При плохом состоянии сосудов из-за этого заболевания также повышается риск расслоения или разрыва аневризмы.
  • Антиаритмические средства — необходимы при нерегулярной и неправильной работе сердца. Особенно эти препараты нужно принимать больным на мерцательную аритмию или желудочковую тахикардию. Чаще всего для этих целей используются бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

Хирургическое лечение

Подобный метод воздействия рекомендуется при больших аневризмах, около 5-6 см в диаметре. Если патологическое образование имеет небольшие размеры, операция выполняется в тех случаях, когда риск возникновения диссекции аорты очень высокий. Такое отмечается при наличии основных заболеваний по типу врожденного двустворчатого аортального клапана, синдрома Марфана, семейной предрасположенности.

В большинстве случаев проводится операция на открытом сердце, поскольку при ее выполнении проводится обширный объем работ. При неосложненной патологии врачи могут рекомендовать эндоскопическое вмешательство, проводимое с использованием катетера. После такого вида операции больной скорее восстанавливается и быстрее возвращается к привычному образу жизни.

  • Операция на открытом сердце

Основывается на удалении пораженного участка аорты и установления трансплантата по типу искусственной трубки. Для доступа делается рассечение грудной клетки или брюшной полости. После операции наступает процесс восстановления, на который уходит месяц и более.

При различных заболеваниях соединительной ткани, включая синдром Марфана, выполняется не только удаление пораженного участка и установка синтетической трубки, но и замена корня аорты. Дополнительно может удаляться аортальный клапан, на месте которого ставится механический или биологический аналог.

  • Эндоваскулярное воздействие

Считается малоинвазивной хирургической процедурой, которая выполняется через небольшой разрез в артерии бедра. В сосуд вводится катетер, на конце которого прикреплен трансплантат, после чего вся эта конструкция доставляется до места повреждения аорты.

Трансплантат — трубка из тканого материала и покрытием из металлической сетки. После удаления аневризмы и установки замены проводится ее закрепление с помощью штифтов или небольших крючков.

Этот способ лечения может быть задействован далеко не во всех случаях. Если имеются предпосылки к образованию АГОА, можно спросить у лечащего врача о показания к эндоскопическому лечению.

  • Другие операции

У некоторых больных кроме аневризмы аорты наблюдаются пороки клапанного аппарата или другие заболевания сердца. В таких случаях может также проводится их хирургическое лечение с целью предупреждения прогрессирования АГОА на их основе. В зависимости от типа заболевания клапанов может выполнятся их реконструкция или замена. В дальнейшем после операции может потребоваться периодический контроль состояния здоровья.

  • Экстренная операция
Читайте также:  Аневризма на уровне почечных артерий

Необходима в тех случаях, когда произошел разрыв аневризмы. Восстановление сосуда в таких случаях возможно, но на это уходит больше времени, к тому же выше риск возникновения осложнений, включая смертельный исход. Поэтому врачи чаще всего не хотят иметь дело с разорвавшейся аневризмой, предпочитая проводить своевременную диагностику до возникновения критического состояния. Если операция все-таки была проведена, больной должен проходить пожизненный мониторинг, который при необходимости может дополняться профилактическим хирургическим вмешательством.

Коррекция образа жизни и домашние средства воздействия

Придерживаться определенного образа жизни нужно как после хирургического вмешательства, так и во время наблюдения за состоянием здоровья. В частности, нужно стараться выполнять следующих рекомендаций:

  • Придерживаться умеренной физической нагрузки и физической активности. Во время тяжелой работы может повыситься артериальное давление, которое в свою очередь увеличивает риск разрыва аневризмы. Кроме того, умеренная нагрузка может быть полезной для человека даже при наличии АГОА, поэтому стоит спросить у врача о допустимых упражнениях или возможной работе, которые не повредят здоровью
  • Следует избегать эмоционального напряжения. При наличии даже небольшой аневризмы нужно избегать любого вида стресса. При таком заболевании даже незначительная стрессовая ситуация может вызвать серьезное осложнение. Также о практиковании физической активности нужно своевременно сообщить лечащему доктору, который при необходимости скорректирует дозу антигипертензивного препарата.

Важно понимать, что не существует таблеток от аневризмы аорты. Это исключительно хирургическая патология, но для поддержания общего состояния и снижения рисков воздействия на АГОА могут назначаться антигипертензивные средства, статины и пр.

Сохранение сосудов здоровыми позволяет предупредить не только появление АГОА и разрыв аневризмы, но и укрепить состояние сердечно-сосудистой системы. В частности, следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • Нужно отказаться от курения, как пассивного, так и активного.
  • Важно регулярно проверять уровень артериального давления, чтобы своевременно принять терапевтические меры воздействия.
  • Полезно проводить физические тренировки, напряженность которых соответствует врачебным рекомендациям.
  • Необходимо правильно питаться, для чего снижают уровень потребляемых жиров и холестерина.

Наличие факторов риска предполагает использование медикаментозных препаратов, которые назначает лечащий врач. Также могут быть задействованы скрининговые тесты в виде эхокардиографии и пр.

Психологическая поддержка

Больные на аневризму аорты могут испытывать постоянный стресс из-за своего состояния. Но при различных эмоциональных всплесках может повышаться АД, что очень опасно при АГОА. Поэтому лучше предусмотрительно избегать выраженных переживаний. В некоторых случаях могут использоваться соответствующие лекарства по типу антидепрессантов, назначаемых врачом.

Наследственные заболевания по типу синдрома Марфана, вызывающие аневризму аорты, могут стать причиной появления таких эмоций, как страх, гнев, депрессию и даже отчаяние. Тогда важно не оставаться наедине с самим собой, а сразу обратиться за помощью к специалисту. Как правило, психологи помогают справиться с эмоциональным дискомфортом.

Если в городе или районе, где приходится проживать, имеются группы поддержки, тогда общение с другими людьми, столкнувшихся с аневризмой аорты, может значительно улучшить психологическое состояние.

Подготовка к приему врача

Консультация у семейного врача может потребоваться тем людям, которые беспокоятся о наличии аневризмы или имеют отягощенную семейную историю. В таких случаях раннее определение аневризмы может позволить пройти более эффективное менее сложное лечение.

Посещение врача зачастую проходит очень быстро, поэтому многим не удается узнать в полной мере все то, что касается их состояния. Помочь справиться с подобной проблемой может простой список с заранее составленными вопросами. В частности, обратить внимание врача можно на следующие моменты:

  • Имеется ли достоверная причина появления симптомов?
  • Какие исследования нужно будет сделать, чтобы уточнить наличие или отсутствие аневризмы?
  • Нужно ли проходить какие-то процедуры, которые позволят укрепить состояние сердечно-сосудистой системы?
  • Какая физическая активность соответствует имеющемуся состоянию?
  • Необходимо ли менять рацион питания?
  • Насколько часто придется проходить скрининговые тесты?
  • При наличии сопутствующих заболеваний можно проводить лечение так, чтобы воздействовать на все имеющиеся патологии?
  • Существует ли альтернативное лекарство из народных способов лечения, которое могло бы заменить фармакологический препарат?
  • Нужно ли оповещать родным и близким об имеющемся заболевании?
  • Какие веб-сайты и литературу можно использовать для ознакомления с заболеванием и получения дополнительной информации?

Это лишь примерный список вопросов, которые можно задать врачу на приеме. При необходимости нужно не стесняясь задавать свои волнующие вопросы, поскольку это позволит чувствовать себя более уверенно, что немаловажно для психологического комфорта.

Видео: Эндопротезирование аневризмы грудной аорты

Аневризма грудной аорты представляет собой опасное для жизни состояние, которое вызывает значительную кратко- и долговременную смертность вследствие разрыва и расслоения. Аневризма определяется как расширение аорты более 150% ее нормального диаметра для данного сегмента. Для грудной аорты диаметр более 3,5 см обычно считается расширенным, тогда как более 4,5 см считается аневризматическим.

Аневризмы могут поражать один или несколько сегментов грудной аорты, включая восходящую аорту, свод и нисходящую грудную аорту. Целых 25% пациентов с АГА также имеют аневризму брюшной аорты. Аневризма грудной аорты чаще всего возникает в результате дегенерации сред стенки аорты, а также в результате местных гемодинамических сил.

Нисходящая аневризма грудного отдела аорты с настенным тромбом на уровне левого предсердия.

Патофизиология

Дегенеративные изменения в стенке аорты приводят к кистозно-медиальному некрозу. Это приводит к повреждению коллагена и эластина, потере клеток гладких мышц и увеличению количества базофильного основного вещества в медиальном (эластичном) слое аорты. Восходящая грудная аорта, как правило, больше всего страдает от кистозно-медиального некроза, тогда как нисходящая грудная аневризма является, главным образом, следствием атеросклероза.

При синдроме Марфана аномалии гена, кодирующего синтез фибриллина, вовлечены в предрасположенность к образованию аневризм. Мутации в гене, ответственном за этот структурный липопротеин, обнаруженные в стенке аорты, были обнаружены у пациентов, у которых нет синдрома Марфана, но есть аневризмы.

Целых 75% пациентов с двустворчатым аортальным клапаном показали наличие кистозно-медиального некроза, что может быть связано с недостаточной выработкой фибриллина. Другие наследственные формы медиальной дегенерации были связаны с дефектами генов фибриллина и связаны с более высокой частотой аневризмы грудного отдела аорты.

Ослабление стенки аорты усугубляется повышенным напряжением сдвига, особенно в восходящей аорте. Этот сегмент аорты наиболее подвержен давлению каждой сердечной систолы (dP / dt), а также динамическому сердечному движению, передаваемому из каждого сердечного цикла. Поскольку местная слабость стенки вызывает расширение аорты, натяжение стенки увеличивается (описывается законом Лапласа (T = PR), где натяжение стенки равно радиусу цилиндра, умноженному на давление внутри него). Небольшие разрывы в интимном (самом внутреннем) слое аорты могут позволить крови проникнуть в медиальный слой, что приведет к расслоению аорты.

Аневризмы обычно определяются как локальное расширение артериального сегмента, превышающее 50% его нормального диаметра. Большинство аневризм аорты встречаются в инфраренальном сегменте (95%). Средний размер инфраренальной аорты – 2 см; следовательно, AAA обычно определяются диаметром более 3 см. Нормальный размер для грудной и грудной брюшной аорты больше, чем для инфраренальной аорты, и аневризматическая дегенерация в этих областях определяется соответственно. Средний диаметр средне-нисходящей грудной аорты составляет 26-28 мм, по сравнению с 20-23 мм на уровне чревной оси.

Возникновение и расширение аневризмы в данном сегменте артериального дерева, вероятно, связано с локальными гемодинамическими факторами и факторами, присущими самому артериальному сегменту.

Медиальный слой аорты ответственен за большую часть ее прочности на растяжение и эластичности. Несколько структурных белков составляют нормальный медиальный слой аорты человека. Из них коллаген и эластин, вероятно, являются наиболее важными. Содержание эластина в восходящей аорте высокое и постепенно уменьшается в нисходящей грудной и брюшной аорте. Инфраренальная аорта имеет относительно небольшое количество эластиновых волокон по сравнению с коллагеном и по сравнению с грудной аортой, что, возможно, объясняет увеличение частоты аневризм в этой области.

Кроме того, увеличивается активность и количество специфических ферментов, что приводит к деградации этих структурных белков. Фрагментация и потеря эластичного волокна с дегенерацией среды приводят к ослаблению стенки аорты, потере эластичности и, как следствие, к расширению.

Читайте также:  Причины возникновения аневризмы сердца

Гемодинамические факторы, вероятно, играют роль в формировании аневризм аорты. Аорта человека – это цепь с относительно низким сопротивлением для циркуляции крови. Нижние конечности имеют более высокое артериальное сопротивление, а повторная травма отраженной артериальной волны на дистальной аорте может повредить ослабленную стенку аорты и способствовать аневризматической дегенерации. Системная гипертензия усугубляет травму, ускоряет распространение известных аневризм и может способствовать их образованию.

Гемодинамически связь аневризматической дилатации и повышенного напряжения стенки определяется по закону Лапласа. В частности, закон Лапласа гласит, что (артериальное) натяжение стенки пропорционально давлению, умноженному на радиус артериального канала (T = P × R). С увеличением диаметра увеличивается натяжение стенки, что способствует увеличению диаметра. По мере увеличения напряжения увеличивается риск разрыва. Повышенное давление (системная гипертензия) и увеличение размера аневризмы усугубляют напряжение стенки и, следовательно, увеличивают риск разрыва.

Образование аневризмы, вероятно, является результатом множества факторов, влияющих на этот артериальный сегмент и его локальную среду.

Анатомия

Кровеносный сосуд имеет следующие три слоя:

Аневризмы бывают либо истинными, либо ложными. Стена истинной аневризмы включает в себя все три слоя, и аневризма содержится внутри эндотелия. Стена ложного или псевдоаневризма включает только внешний слой и содержится в адвентиции. Аорты образованны интимы слеза и содержатся в средствах массовой информации; следовательно, у него есть истинный просвет и ложный просвет.

Восходящие аневризмы аорты встречаются так же проксимально, как и кольцо аорты, и дистальнее, чем безымянная артерия. Они могут сдавливать или разрушать грудину и ребра, вызывая боль или свищ. Они также могут сдавливать верхнюю полую вену или дыхательные пути. При симптомах разрыва или расслоения они могут поражать перикард, аортальный клапан или коронарные артерии. Они могут разрываться в перикарде, вызывая тампонаду. Они могут рассекаться в аортальный клапан, вызывая аортальную недостаточность, или в коронарные артерии, вызывая инфаркт миокарда.

Аневризмы дуги аорты вовлекают аорту, где берут начало артерия, левая сонная артерия и подключичная артерия. Они могут сжать безвредную вену или дыхательные пути. Они могут растягивать левый возвратный гортанный нерв, вызывая охриплость.

Нисходящие аневризмы грудной клетки возникают за пределами левой подключичной артерии и могут распространяться на брюшную полость. Торакоабдоминальные аневризмы стратифицированы в соответствии с классификацией Кроуфорда следующим образом:

Нисходящие аневризмы грудной клетки и торакоабдоминальные аневризмы могут сдавливать или разрушать окружающие структуры, включая трахею, бронх, пищевод, тело позвонка и позвоночник.

Причины

Аневризматическая дегенерация чаще встречается у стареющего населения. Старение приводит к изменениям в коллагене и эластине, которые приводят к ослаблению стенки аорты и расширению аневризмы. Согласно закону Лапласа, расширение просвета приводит к увеличению натяжения стенки и порочного цикла прогрессирующего расширения и большему напряжению стенки. Патологические последствия старения аорты включают фрагментацию эластического волокна и кистозно-медиальный некроз. Артериосклеротическое (дегенеративное) заболевание является наиболее частой причиной аневризмы грудной клетки.

Предыдущее расслоение аорты с постоянным ложным каналом может вызвать аневризматическую дилатацию; такие аневризмы являются вторым наиболее распространенным типом. Ложные аневризмы чаще встречаются в нисходящей аорте и возникают из-за вливания крови в узкий карман, содержащий адвентицию аорты. Из-за увеличения напряжения на стенке ложные аневризмы имеют тенденцию увеличиваться со временем.

Генетика играет определенную роль в формировании аневризм аорты. Из родственников первой степени пациентов с аневризмой аорты, 15% имеют аневризму. Это особенно верно в отношении родственников первой степени пациентов женского пола с аневризмой аорты. Таким образом, наследственные нарушения соединительной ткани, по-видимому, способствуют формированию аневризм аорты.

Синдром Марфана является потенциально смертельным заболеванием соединительной ткани, характеризующимся скелетными, сердечными клапанами и глазными аномалиями. Люди с этим заболеванием подвержены риску аневризмальной дегенерации, особенно в грудной аорте. Синдром Марфана является аутосомно-доминантным генетическим состоянием, которое приводит к аномальному фибриллину, структурному белку, обнаруженному в аорте человека. У пациентов с синдромом Марфана может развиться аннулоаортальная эктазия пазух Вальсальвы, обычно связанная с недостаточностью клапанов аорты и аневризматической дилатацией восходящей аорты.

Синдром Элерса-Данлоса типа IV приводит к дефициту выработки коллагена типа III, и у людей с этим заболеванием могут развиться аневризмы в любой части аорты. Также были обнаружены дисбалансы в синтезе и деградации структурных белков аорты, которые могут быть наследственными или спонтанными мутациями.

Атеросклероз может сыграть свою роль. Способствует ли атеросклероз формированию аневризмы или одновременно с этим не установлено. Другими причинами аневризмы аорты являются инфекция (т. Е. Бактериальная [микотическая или сифилитическая]), артериит (т. е. гигантская клетка , Такаясу , Кавасаки , Бехчет ) и травма. Аортит, вызванный гранулематозной болезнью, встречается редко, но он может привести к образованию аневризм аорты и, иногда, легочной артерии. Аортит, вызванный сифилисом, может вызвать разрушение сред аорты с последующим расширением аневризмы.

Травматическая диссекция является результатом сдвига вследствие травмы при торможении из-за дорожно-транспортных происшествий на высокой скорости (MVA) или падения с высоты. Расслоение происходит в точке фиксации, обычно на перешейке аорты (т. Е. В артериальной связке, дистальной к началу левой подключичной артерии), восходящей аорте, корне аорты и перерыве в диафрагме.

Истинная этиология аневризм аорты, вероятно, является многофакторной, и состояние встречается у людей с множественными факторами риска. Факторы риска включают курение, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), гипертонию , атеросклероз , мужской пол, пожилой возраст, высокий индекс массы тела (ИМТ) , двустворчатые или одностворчатые клапаны аорты, генетические нарушения и семейный анамнез.

Лечение

Начальная стабилизация включает в себя следующее:

Размещение 2 внутривенных линий большого диаметра, введение 100% кислорода и обеспечение кардиомонитора

Рассматриваются альтернативные диагнозы. Пока диагноз аневризмы грудной аорты не установлен, будьте бдительны в отношении других причин симптомов, таких как инфаркт миокарда, недостаточность аорты, ЗСН или тромбоэмболия легочной артерии.

Обеспечить агрессивный контроль артериального давления. Бета-блокаторы и нитраты обычно используются.

Для пациентов с нестабильной гемодинамикой предоставьте следующее:

Агрессивная реанимация жидкости (в том числе продуктов крови)

Размещение артериальной линии в правой лучевой артерии (или в левой лучевой артерии, если систолическое артериальное давление слева выше), особенно у пациентов, у которых может быть диссекция, или у тех, кто получает внутривенно нитропруссид и / или эсмолол

Показания к хирургическому лечению аневризм грудной аорты основаны на размере или скорости роста и симптомах. Поскольку риск разрыва пропорционален диаметру аневризмы, размер аневризмы является критерием планового хирургического восстановления.

Частота осложнений (разрыв и расслоение) экспоненциально увеличивается, когда размер восходящей аорты достигает 6,0 см (риск осложнений составляет 31%) или когда размер нисходящей аорты достигает 7,0 см (риск 43%).

Пациенты с синдромом Марфана или семейными аневризмами должны подвергаться более раннему восстановлению, когда восходящая аорта увеличивается до 5,0 см или нисходящая аорта достигает 6,0 см.

Кроме того, относительный размер аневризмы аорты по отношению к площади поверхности тела может быть более важным, чем абсолютный размер аорты при прогнозировании осложнений.

Пациенты с симптомами должны подвергаться резекции аневризмы, независимо от размера аневризмы. Пациентам с острыми симптомами требуется экстренная операция. Аварийная операция указывается в обстановке острого разрыва. Разрыв восходящей аорты может произойти в перикарде, что приведет к острой тампонаде. Разрыв нисходящей грудной аорты может вызвать левый гемоторакс.

Пациентам с острым расслоением аорты восходящей аорты требуется экстренная операция. Они могут иметь место при разрыве, тампонаде, острой аортальной недостаточности, инфаркте миокарда или ишемии конечного органа. Острое рассечение нисходящей аорты не требует хирургического вмешательства, если оно не осложняется разрывом, неправильной перфузией (например, висцеральным, почечным, неврологическим заболеванием, ишемией ног), прогрессирующим расслоением, постоянными рецидивирующими болями или неудачей медикаментозного лечения.

Пациенты, которые подвергаются операции по поводу симптоматической аортальной недостаточности или стеноза с ассоциированной увеличенной аневризматической аортой, должны иметь сопутствующую замену аорты, если аорта достигает 5 см в диаметре. Сопутствующая замена аорты должна быть рассмотрена для пациентов с двустворчатыми аортальными клапанами с аортой более 4,5 см в диаметре.

Показания к хирургическому лечению можно обобщить следующим образом:

Related Post
Adblock
detector