Аневризма грудной аорты классификация по покровскому

Аневризмы аорты подразделяются:

  • по локализации: а) грудного отдела: синуса Вальсальвы (А), восходящей части (В), дуги (С), нисходящей части (О), грудной и брюшной частей (Е), комбинированные аневризмы; б) брюшного отдела: супраренальные — аневризмы верхнего отдела брюшной аорты с вовлечени­ем отходящих от нее ветвей (I тип), инфраренальные — без вовлечения бифуркации аорты (II тип), инфраренальные — с поражением бифуркации аорты и подвздошных артерий (III тип), тотальные аневризмы (IV тип);
  • по этиологии: а) приобретенные: невоспалительные (атеросклеротические, травматические); воспалительные (си­филитические, вследствие неспецифического аортоартериита, микотические и т. д.) идиопатические; б) врожден­ные;
  • по форме: а) мешотчатые – представляют собой локальное выпячивание стенки, занимающее не более половины диаметра аорты. Мешотчатые аневризмы брюшного отде­ла аорты подразделяются на боковые, распространяющие­ся на подвздошные артерии (мешотчатые аортоподвздошные аневризмы) и аневризмы, спускающиеся в малый таз (аневризмы типа лягушки); б) веретенообразные — образу­ются вследствие равномерного расширения стенки аорты по всей или большей части окружности ее определенного сегмента;
  • по строению аневризматического мешка: а) истинные аневризмы имеют строение, идентичное строению стенки аорты; б) ложные — стенка аневризмы образована рубцовой тканью;
  • по характеру клинического течения: бессимптомные, ти­пичные, неосложненные, осложненные (разрывом, рас­слоением, тромбозом, обызвествлением и т. д.).


Боль в груди — одна из самых частых причин обращения за врачебной помощью. Причина боли в груди может быть ясной, но часто бывает атипичной. Случаи, когда пациенты жалуются на боль в груди, представляют наибольшие трудности для диагностики.

Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях чрезвычайно широк и включает, в том числе, заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, такие как инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) представляет достаточно сложную проблему в плане первичной диагностики. Причиной этого является как низкая частота данной патологии, так и большая вариабельность клинических проявлений.

Без применения кардиохирургических методов в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятен, а двухнедельная выживаемость не превышает 20 % , поэтому своевременная диагностика РАА является важнейшей задачей.

Расслоение (диссекция) происходит преимущественно в дистальном, реже в проксимальном отделе. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями.

Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и его недостаточности.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой.

Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты — в левую плевральную полость, брюшной аорты — в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

Классификации расслаивающих аневризм аорты

Классификации расслаивающих аневризм аорты обычно основаны на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. Поскольку разрыв внутренней оболочки аорты может теоретически произойти в любом сегменте и быть множественным, варианты расслоения аорты весьма разнообразны.

Однако на практике разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты на границе проксимальной и средней трети, а также в начальном сегменте нисходящей части аорты дистальнее русла левой подключичной артерии.

Именно на этом принципе основана простая и широко распространенная Стэндфордская классификация, согласно которой выделяют несколько типов расслоения:

  • тип А — разрыв интимы находится в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты, или без них;
  • тип В — надрыв находится в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.

Для определения прогноза болезни и выработки консервативной и оперативной тактики в клинике применяется модификация классификации М. DeBakey:

  • тип I — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты;
  • тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола;
  • тип III — разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.


Классификация расслаивающей аневризмы аорты

Согласно другой классификации, выделяют пять классов диссекции аорты.

  • К 1-му классу относят классическое расслоение аорты с формированием ложного и истинного ходов без образования сообщения между ними,
  • к 2-му— интрамуральную гематому или кровоизлияние,
  • к 3-му — пенетрирующее изъявление атеросклеротической бляшки стенки аорты вследствие надрыва ее капсулы,
  • к 4-му — небольшие ограниченные или частичные диссекции аорты с образованием выпячивания ее стенки
  • к 5-му — ятрогенные или посттравматические диссекции аорты (например, расслоение аорты проведенным в нее для катетеризации сердца катетером).


Классификация диссекций аорты по L. G. Svensson и соавт.

Разрыв интимы, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты примерно в 70 % случаев. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % — в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты.

Диссекция (расслоение) аорты может быть острой (до 2 недель) и хронической (более 2 недель).

Распространенность РАА оценивается в среднем как 1 на 10 000 госпитализированных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе). Данная патология является причиной 1,1 % случаев внезапной смерти и 3-4 % случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний; выявляется в 1 случае на 400 аутопсий.

К предрасполагающим факторам расслоений аорты относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии:

  • длительно существующая артериальная гипертензия,
  • врожденные дефекты соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса, Тернера),
  • поликистозная болезнь почек,
  • пожилой возраст (60-70 лет);
  • врожденные пороки сердца (коарктация аорты, бикуспидальный или одностворчатый клапан);
  • атеросклероз аорты;
  • беременность;
  • травма грудной клетки,
  • сильное физическое и эмоциональное напряжение;
  • системные васкулиты (особенно часто гранулематозный, гигантоклеточный артериит);
  • химические и токсические воздействия (наркотики, например, кокаин);
  • ятрогенные причины.

Клиническая картина

Наиболее частыми симптомами при РАА являются внезапное начало боли с молниеносным достижением максимальной интенсивности, локализация боли в грудной клетке, боль в спине. Боль описывается пациентами как очень интенсивная или нестерпимая, самая сильная боль, которую они когда-либо испытывали, боль острая или рвущая.

У значительной части пациентов могут наблюдаться те или иные изменения сегмента ST или зубца Т.

При проксимальном типе расслоения может выслушиваться шум аортальной регургитации.

Как при проксимальном, так и при дистальном типе расслоения может определяться асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и артериального давления на верхних или нижних конечностях.

Читайте также:  Тромботические массы в аневризме брюшной аорты

У части пациентов могут выявляться те или иные неврологические нарушения.

Относительно редко встречается вторичный (чаще всего задненижний) инфаркт миокарда, связанный с распространением расслоения на устье коронарной артерии.

К заболеваниям, имеющим сходную с РАА клиническую картину, относятся:

  • острый коронарный синдром;
  • аортальная недостаточность без диссекции (расслоения);
  • аневризма аорты без диссекции (расслоения);
  • костно-мышечные;
  • перикардит;
  • опухоль средостения;
  • плеврит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • холецистит.

Наличие РАА можно подозревать, если у пациента имеется боль; боль в сочетании с обмороком (синкопе); боль в сочетании с симптомами сердечной недостаточности; боль в сочетании с симптомами поражения ЦНС (инсульт); сердечная недостаточность без болевого синдрома; симптомы поражения ЦНС (инсульт) без болевого синдрома; изменения на рентгенограмме органов грудной клетки без болевого синдрома; отсутствие пульса без болевого синдрома.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов, для подтверждения диагноза, уточнения типа расслоения (локализация, протяженность), диагностики и уточнения тяжести аортальной недостаточности и диагностики экстравазации (периаортальная или медиастинальная гематома, плевральный или перикардиальный выпот) предпочтение следует отдавать трансторакальной ЭхоКГ с последующей трансэзофагеальной ЭхоКГ и внутрисосудистым УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Ангиография может проводиться для определения анатомического субстрата при планируемом чрескожном вмешательстве у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов, но не рутинно. Рентгенография грудной клетки не дает дополнительной информации.

Лечебные мероприятия

Ниже представлены начальные лечебно-диагностические мероприятия, которые следует проводить при подозрении на РАА в соответствии с рекомендациями группы экспертов Европейского общества кардиологов.

  1. Сбор детального анамнеза и полный осмотр (при возможности).
  1. Обеспечение венозного доступа, анализы крови (ОАК, КФК, тропонин I (Т), Д-димер, гематокрит, липиды).
  1. Мониторирование артериального давления и ЭКГ.
  1. Снижение систолического артериального давления, предпочтительно β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), при противопоказаниях — антагонисты кальция.
  1. При тяжелой артериальной гипертензии дополнительно вазодилататоры.
  1. Трансторакальная (трансэзофагеальная) ЭхоКГ.

Всем пациентам с расслаивающей аневризмой аорты показано хирургическое лечение.

Клинический пример

Представляем клинический пример прижизненной диагностики РАА на основании особенностей течения заболевания и клинической картины.

Пациентка А., 59 лет. Жалоб в момент поступления нет. Ранее сердечно-сосудистых заболеваний не переносила.

Впервые за 3 дня до обращения в стационар возникла колющая, пронизывающая боль умеренной интенсивности в области сердца и между лопатками без связи с физической нагрузкой и движением, усиливавшаяся при пальпации, сохранялась несколько часов после самостоятельного приема анальгетиков. Повторный подобный приступ развился накануне поступления в стационар.

При объективном обследовании обращал на себя внимание умеренно интенсивный диастолический шум, выслушивавшийся над аортой и по правому краю грудины.

С учетом острого характера и длительности боли в грудной клетке в сочетании с выявленными признаками аортальной недостаточности, предположительно остро развившейся (не было сведений о существовавшем ранее пороке сердца, границы сердца в пределах нормы, отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности) было высказано предположение о наличии РАА восходящего отдела аорты.

Пациентка была госпитализирована в ОРИТ, где планировалось начать инфузию эсмолола, провести трансторакальную и, при необходимости, трансэзофагеальную ЭхоКГ.

Через 10 мин после поступления больная внезапно потеряла сознание, диагностировано прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация). Реанимационные мероприятия безуспешны.

При патологоанатомическом исследовании было обнаружено непротяженное расслоение восходящей аорты с надклапанным разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда.

П. В. Долотовская, И. В. Грайфер, С. В. Ефремов, Н. В. Фурман

Определение:

Аневризма аорты – заболевание крупнейшей артерии организма, связанная с расширением ее стенок на определенном участке.

Где образуются?

Аорта является самым крупным сосудом, отходящим от сердца, и аневризмы могут образовываться на всех ее участках. Чаще всего встречаются аневризмы брюшного отдела аорты и ее восходящей части. Также аневризматические расширения могут наблюдаться на дуге аорты и в грудном отделе. В некоторых случаях аневризмы могут возникать сразу в нескольких отделах.

Причины

Аневризмы могут быть врожденными и появляться из-за наследственных факторов. К наследственным недугам относится синдром Морфана, синдром Эрдхайма, синдром Элерса-Данлоса.

Основной причиной приобретенных аневризм является ослабление артериальных стенок, их расслоение. К этому могут привести некоторые воспалительные и инфекционные заболевания, травмы, однако чаще всего виной тому становится атеросклероз аорты. В результате накопления на стенках артерии холестериновых отложений происходит сужение сосуда, что ограничивает кровоток на том или ином участке.

Симптомы

Как известно, симптомы аневризмы, образовавшейся в сосуде, могут не давать о себе знать довольно длительное время: зачастую недуг протекает в скрытой форме. Часто о заболевании узнают случайно, обращаясь к врачу по другому поводу (а иногда и уже после разрыва аневризмы).

Симптоматика аневризмы аорты разнообразна — в зависимости от того, какой отдел артерии поражен.

К косвенным признакам аневризмы аорты грудного отдела относятся боли в груди или спине, слабость. Иногда могут проявляться охриплость голоса, кашель.

Симптомами аневризмы восходящего отдела аорты является стенокардия, которая обусловлена сдавливанием коронарных артерий, одышка, слабость и нарушения сердечного ритма. При крупных аневризмах могут наблюдаться отечность, вздутие вен на шее.

Характерными симптомами аневризмы аорты брюшной полости являются боли и пульсация в животе, дисфункция кишечника, рвота и тошнота. В таких случаях далеко не каждый пациент с аневризмой аорты сразу же обращается в сосудистую клинику, вначале пытаясь получить ответы у гастроэнтеролога.

Аневризматические расширения аортальной дуги давят на бронхи и трахею, вызывая осиплость голоса, сухой кашель, одышку. Могут отмечаться боли в области спины, боль при глотании.


Классификация аневризм

Аневризмы аорты могут различаться по форме: они бывают мешотчатыми и веретенообразными. Веретенообразные аневризмы представляют собой расширение аорты в диаметре, мешотчатые — выпирание одной из стенок.

В зависимости от течения заболевания аневризмы могут быть неосложненными и осложненными. К осложнениям можно отнести разрыв аневризмы, образование тромбов и эмболий в артериях. Особенно опасным осложнением является расслоение артерии или расслаивающаяся аневризма аорты, подробнее о которой можно узнать в следующей публикации.

Опасность аневризмы состоит в риске ее разрыва и кровоизлияния, что нередко заканчивается летальным исходом. Своевременная диагностика позволяет избежать трагических последствий. Аневризматическое расширение аорты необратимо, то есть требует хирургического вмешательства. Традиционно при аневризмах выполняются открытые операции по удалению аневризмы и замене участка артерии протезом. Более современной альтернативой открытым вмешательствам является эндоваскулярное протезирование с имплантацией стентов в обход пораженного участка. Об операциях, применяющихся при аневризмах аорты, мы расскажем далее.

Согласно общепринятым стандартам под аневризмой понимают локальное либо распространенное расширение артерии, превышающее более чем в 1,5 раза (на 2 см и более) его нормальный диаметр или близлежащий участок сосуда.

Классификация

В зависимости от локализации выделяют следующие виды аневризм:

Восходящего отдела и дуги аорты.

Брюшного отдела аорты.

Читайте также:  Анализы крови при аневризме аорты

По этиологии аневризмы делятся на:

а) невоспалительные (атеросклеротические; трaвматические, возникающие вследствие повреждения сосудистой стенки при колото-резаных либо пулевых ранениях);

б) воспалительные (развивающиеся при сифилисе, неспецифическом аортоартериите, а также микотические).

встречаются при коарктации аорты, синдроме Марфана, кистозном медионекрозе или болезни Эйдгеймера, синдроме Ehlers-Danlos.

В зависимости от формы аневризмы разделяют на:

По морфологии различают аневризмы:

1.Истинные (сохранены все слои сосудистой стенки).

Ложные (стенка сформирована соединительно-тканной капсулой, образованной вследствие выхода крови за пределы сосуда).

Расслаивающие (проникающие между слоями аорты).

В зависимости от клинического течения выделяют аневризмы:

По клиническим проявлениям аневризмы разделяют на:

Осложненные (расслоение стенки, разрыв).

Аневризмы грудной аорты

Аневризмы грудной аорты (АГА) и торакоабдоминальной локализации представляют собой наиболее сложную в хирургическом плане и опасную по своим последствиям сосудистую патологию. Согласно данным литературы, 2-летняя выживаемость неоперированных больных с подобным заболеванием не превышает 25%, а 5-летняя — 13%, при этом более половины летальных исходов обусловлено разрывом аневризмы. Хотя достоверных данных о зависимости частоты разрыва АГА от ее размеров нет, достаточно точно установлено, что в сравнении с аневризмами брюшной аорты (АБА) риск этот значительно выше.

Основные причины развития АГА — дегенеративные процессы врожденного (синдром Марфана, коарктация аорты) либо приобретенного (артериальная гипертензия, атеросклероз) характера, изменяющие структуру и свойства мышечного, эластического и коллагенового компонентов стенки аорты. Возможны два варианта возникновения и прогрессирования АГА: с формированием аневризма-тического мешка веретенообразной или мешковидной формы; с расслоением (диссекцией) стенки аорты.

Большинство АГА протекают скрыто, поэтому первые симптомы появляются нередко достаточно поздно: при начавшемся расслоении стенки аорты либо разрыве аневризмы. Один из наиболее постоянных признаков этой патологии — боль, которая локализуется за грудиной, в области сердца, между лопаток, иррадиирует в шею. У отдельных лиц, страдающих данной патологией, отмечают одышку, сухой кашель, иногда охриплость голоса. Сосудистые шумы выявляют у 70% больных. Более чем у половины пациентов диагностируют артериальную гипертензию и ИБС. Неспецифичность всех перечисленных проявлений болезни делает проблематичным своевременное распознавание АГА на основе клинической симптоматики.

Традиционное рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет у 30–48% больных заподозрить аневризму по следующим признакам: отклонение пищевода при контрастировании его Ba2SO4, расширение тени аорты и средостения, кальциноз стенки аневризмы.

Ультразвуковая диагностика АГА имеет меньшее в сравнении с распознаванием АБА значение. Более достоверную информацию дают ангиография, КТ и ЯМРТ. Они позволяют определить локализацию и размеры аневризмы, распространенность парааортальной гематомы, дифференцировать ложный и истинный просветы аорты при ее диссекции.

Наиболее информативным методом диагностики АГА считается чреспищеводная либо трансторакальная эхокардиография, чувствительность и специфичность этой неинвазивной процедуры достигает 88–98%.

Лечение АГА — хирургическое. Заключается оно в иссечении аневризмы и восстановлении кровотока путем реконструктивной операции или замещения аорты протезом. В связи с большим числом магистральных ветвей, отходящих от аорты к жизненно важным органам в этом отделе, и необходимостью сохранения данных ветвей и восстановления в них кровотока, вмешательства при аневризмах этой локализации считаются одними из самых травматичных.

Оперативные доступы. В зависимости от локализации патологического процесса применяют продольную (срединную) и поперечную (с двусторонней торакотомией) стернотомию, боковую торакотомию в четвертомпятом межреберье слева, торакофрено-люмботомию, тотальную срединную стернолапаротомию.

Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения, умеренной фармакологической гипотонии либо временного обходного шунтирования.

Аорта является самым крупным сосудом, отходящим от сердца, и аневризмы могут образовываться на всех ее участках. Чаще всего встречаются аневризмы брюшного отдела аорты и ее восходящей части. Также аневризматические расширения могут наблюдаться на дуге аорты и в грудном отделе. В некоторых случаях аневризмы могут возникать сразу в нескольких отделах.

Аневризмы могут быть врожденными и появляться из-за наследственных факторов. К наследственным недугам относится синдром Морфана, синдром Эрдхайма, синдром Элерса-Данлоса.

Основной причиной приобретенных аневризм является ослабление артериальных стенок, их расслоение. К этому могут привести некоторые воспалительные и инфекционные заболевания, травмы, однако чаще всего виной тому становится атеросклероз аорты. В результате накопления на стенках артерии холестериновых отложений происходит сужение сосуда, что ограничивает кровоток на том или ином участке.

Симптоматика аневризмы аорты разнообразна — в зависимости от того, какой отдел артерии поражен.

К косвенным признакам аневризмы аорты грудного отдела относятся боли в груди или спине, слабость. Иногда могут проявляться охриплость голоса, кашель.

Симптомами аневризмы восходящего отдела аорты является стенокардия, которая обусловлена сдавливанием коронарных артерий, одышка, слабость и нарушения сердечного ритма. При крупных аневризмах могут наблюдаться отечность, вздутие вен на шее.

Характерными симптомами аневризмы аорты брюшной полости являются боли и пульсация в животе, дисфункция кишечника, рвота и тошнота. В таких случаях далеко не каждый пациент с аневризмой аорты сразу же обращается в сосудистую клинику, вначале пытаясь получить ответы у гастроэнтеролога.

Аневризматические расширения аортальной дуги давят на бронхи и трахею, вызывая осиплость голоса, сухой кашель, одышку. Могут отмечаться боли в области спины, боль при глотании.

Аневризмы аорты могут различаться по форме: они бывают мешотчатыми и веретенообразными. Веретенообразные аневризмы представляют собой расширение аорты в диаметре, мешотчатые — выпирание одной из стенок.

В зависимости от течения заболевания аневризмы могут быть неосложненными и осложненными. К осложнениям можно отнести разрыв аневризмы, образование тромбов и эмболий в артериях. Особенно опасным осложнением является расслоение артерии или расслаивающаяся аневризма аорты, подробнее о которой можно узнать в следующей публикации.

Опасность аневризмы состоит в риске ее разрыва и кровоизлияния, что нередко заканчивается летальным исходом. Своевременная диагностика позволяет избежать трагических последствий. Аневризматическое расширение аорты необратимо, то есть требует хирургического вмешательства. Традиционно при аневризмах выполняются открытые операции по удалению аневризмы и замене участка артерии протезом. Более современной альтернативой открытым вмешательствам является эндоваскулярное протезирование с имплантацией стентов в обход пораженного участка. Об операциях, применяющихся при аневризмах аорты, мы расскажем далее.

Согласно общепринятым стандартам под аневризмой понимают локальное либо распространенное расширение артерии, превышающее более чем в 1,5 раза (на 2 см и более) его нормальный диаметр или близлежащий участок сосуда.

В зависимости от локализации выделяют следующие виды аневризм:

Восходящего отдела и дуги аорты.

Брюшного отдела аорты.

По этиологии аневризмы делятся на:

а) невоспалительные (атеросклеротические; трaвматические, возникающие вследствие повреждения сосудистой стенки при колото-резаных либо пулевых ранениях);

б) воспалительные (развивающиеся при сифилисе, неспецифическом аортоартериите, а также микотические).

встречаются при коарктации аорты, синдроме Марфана, кистозном медионекрозе или болезни Эйдгеймера, синдроме Ehlers-Danlos.

В зависимости от формы аневризмы разделяют на:

По морфологии различают аневризмы:

1.Истинные (сохранены все слои сосудистой стенки).

Ложные (стенка сформирована соединительно-тканной капсулой, образованной вследствие выхода крови за пределы сосуда).

Читайте также:  Аневризм при инфаркте миокарда

Расслаивающие (проникающие между слоями аорты).

В зависимости от клинического течения выделяют аневризмы:

По клиническим проявлениям аневризмы разделяют на:

Осложненные (расслоение стенки, разрыв).

Аневризмы грудной аорты (АГА) и торакоабдоминальной локализации представляют собой наиболее сложную в хирургическом плане и опасную по своим последствиям сосудистую патологию. Согласно данным литературы, 2-летняя выживаемость неоперированных больных с подобным заболеванием не превышает 25%, а 5-летняя — 13%, при этом более половины летальных исходов обусловлено разрывом аневризмы. Хотя достоверных данных о зависимости частоты разрыва АГА от ее размеров нет, достаточно точно установлено, что в сравнении с аневризмами брюшной аорты (АБА) риск этот значительно выше.

Основные причины развития АГА — дегенеративные процессы врожденного (синдром Марфана, коарктация аорты) либо приобретенного (артериальная гипертензия, атеросклероз) характера, изменяющие структуру и свойства мышечного, эластического и коллагенового компонентов стенки аорты. Возможны два варианта возникновения и прогрессирования АГА: с формированием аневризма-тического мешка веретенообразной или мешковидной формы; с расслоением (диссекцией) стенки аорты.

Большинство АГА протекают скрыто, поэтому первые симптомы появляются нередко достаточно поздно: при начавшемся расслоении стенки аорты либо разрыве аневризмы. Один из наиболее постоянных признаков этой патологии — боль, которая локализуется за грудиной, в области сердца, между лопаток, иррадиирует в шею. У отдельных лиц, страдающих данной патологией, отмечают одышку, сухой кашель, иногда охриплость голоса. Сосудистые шумы выявляют у 70% больных. Более чем у половины пациентов диагностируют артериальную гипертензию и ИБС. Неспецифичность всех перечисленных проявлений болезни делает проблематичным своевременное распознавание АГА на основе клинической симптоматики.

Традиционное рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет у 30–48% больных заподозрить аневризму по следующим признакам: отклонение пищевода при контрастировании его Ba2SO4, расширение тени аорты и средостения, кальциноз стенки аневризмы.

Ультразвуковая диагностика АГА имеет меньшее в сравнении с распознаванием АБА значение. Более достоверную информацию дают ангиография, КТ и ЯМРТ. Они позволяют определить локализацию и размеры аневризмы, распространенность парааортальной гематомы, дифференцировать ложный и истинный просветы аорты при ее диссекции.

Наиболее информативным методом диагностики АГА считается чреспищеводная либо трансторакальная эхокардиография, чувствительность и специфичность этой неинвазивной процедуры достигает 88–98%.

Лечение АГА — хирургическое. Заключается оно в иссечении аневризмы и восстановлении кровотока путем реконструктивной операции или замещения аорты протезом. В связи с большим числом магистральных ветвей, отходящих от аорты к жизненно важным органам в этом отделе, и необходимостью сохранения данных ветвей и восстановления в них кровотока, вмешательства при аневризмах этой локализации считаются одними из самых травматичных.

Оперативные доступы. В зависимости от локализации патологического процесса применяют продольную (срединную) и поперечную (с двусторонней торакотомией) стернотомию, боковую торакотомию в четвертомпятом межреберье слева, торакофрено-люмботомию, тотальную срединную стернолапаротомию.

Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения, умеренной фармакологической гипотонии либо временного обходного шунтирования.

Единой классификации, полностью отражающей суть артериальной аневризмы, не существует. Поэтому все классификации предлагается проводить с учетом: а) локализации; б) генеза

(происхождения); в) морфогистологических проявлений; г) клинических проявлений.
Патогенетическая классификация

  1. Истинные аневризмы.
  2. Ложные аневризмы.
  3. Расслаивающие аневризмы.

Морфологическая классификация
По форме:

Этиологическая классификация аневризм брюшной аорты

Классификация АБА по течению и клинике заболевания

  1. Асимптомное течение.
  2. Безболевое течение.
  3. Болевая стадия заболевания.
  4. Стадия осложнений:
  • угрожающий разрыв;
  • разрыв, прорыв;
  • расслоение;
  • некоронарогенная эмболизация в артерии. Поскольку наш клинический материал представлен неослож-

ненными формами АБА (324 операции), клиническое течение этих аневризм, наблюдаемое у наших больных, можно распределить следующим образом:

В соответствующих разделах работы классификационные особенности аневризм брюшной аорты будут рассмотрены подробнее.
Разработанная и применяемая в НЦССХ хирургическая классификация (А. А. Спиридонов, 1992 г.) составлена с учетом двух основных критериев, определяющих оперативную тактику: проксимального уровня аневризмы и ее распространения на бифуркацию брюшной аорты (рис. 2). В связи с этим следует различать следующие аневризмы:

—диффузные, без вовлечения в процесс бифуркации брюшной
аорты;

  • диффузные с вовлечением ее.
  1. Субренальные:
  • изолированные, без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;
  • диффузные с вовлечением ее.
  1. Инфраренальные:
  • без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;
  • с вовлечением ее.

Супраренальные изолированные аневризмы брюшной аорты, вовлекающие в процесс только проксимальные висцеральные ветви,

  • чрезвычайно редкий вариант локализации процесса. Он чаще обусловлен неспецифическим аортитом, специфическими аортитами, а также может возникать в результате операции (эндартерэктомии) или ангиографического исследования. При этом оперативный доступ
  • левосторонняя торакофренолюмбо-томия с укладкой больного на операционном столе на правый бок.

Классификация аневризм торакоабдоминального (ТАА) отдела аорты по Е. S. Crawford

  1. тип — от левой подключичной артерии до интерренального сегмента аорты;
  2. тип — от левой подключичной артерии до уровня бифуркации аорты;
  3. тип — от середины нисходящего отдела грудной аорты до бифуркации аорты;
  4. тип — от двенадцатого межреберья до бифуркации аорты.

Являясь в целом сторонниками классификации Е. S. Crawford, не можем не отметить имеющиеся в ней недостатки и противоречия:

Рис. 3. Классификация аневризм торакоабдоминального (ТАА) отдела аорты по Е. S. Crawford.

  • К какой группе относить сегментарные поражения верхне-и среднегрудного отдела аорты?
  • Подразумевает ли 1 тип возможность поражения дуги аорты и ее ветвей?
  • Почему IV тип поражения, захватывая только брюшной отдел аорты, определяется как торакоабдоминальная аневризма и т. д.

Более логичной является классификация истинных аневризм грудной и брюшной аорты по локализации, которая считается общепризнанной. С учетом классификации Е. S. Crawford и нашими уточнениями современная классификация подобных поражений должна выглядеть следующим образом:
Классификация аневризм аорты по локализации

  1. Синуса Вальсальвы.
  2. Восходящей аорты.
  3. Дуги аорты.
  4. Перешейка аорты.
  5. Нисходящей грудной аорты.
  6. Торакоабдоминальной аорты:
  • I тип — от левой подключичной артерии до интерренального сегмента аорты;
  • II тип — от левой подключичной артерии до уровня бифуркации аорты;
  • Ill тип — от середины нисходящего отдела грудной аорты до бифуркации аорты.
  1. Аневризмы брюшной аорты:
  • изолированные с вовлечением только висцеральных артерий;
  • диффузные с вовлечением инфраренального сегмента аорты;
  • диффузные с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
  1. субренальные (изолированные и диффузные);
  2. инфраренальные (изолированные, диффузные).
  1. Комбинированные аневризмы.
  2. Аневризмы анастомозов.

Принципиальным считаем выделение в отдельную группу субренальных аневризм в связи с высокой вероятностью поражения почечных артерий в этой группе, а также хирургической тактикой, требующей выполнения операции из торакофрено-люмботомии для ревизии почечных артерий и адекватной их пластики.
В заключение еще раз подчеркнем, что предложенные уточнения к существующим и признанным классификациям основаны на собственном клиническом материале более 1000 операций по поводу аневризм аорты и периферических артерий и обоснованы стремлением устранить существующий хаос в определении аневризм.

Related Post
Adblock
detector