Аневризма левой коронарной артерии

Варламов А. Г. , Садыков А. Р. , Джорджикия Р. К. , Садеков Р. Ф. , Хафизов А. Р. , Хакимова Р. Р. , Сайфуллина Г. Б.

1 ГАУЗ «Межрегинальный клинико-диагностический центр», Казанский государственный медицинский университет; 2 ГАУЗ «Межрегинальный клинико-диагностический центр»;

Цель
описать случай успешного оперативного лечения осложненной формы врожденной гигантской аневризмы ствола левой коронарной артерии, вызвавшей окклюзию передней межжелудочковой артерии и обширный циркулярный инфаркт миокарда. Необычность ситуации заключалась в том, что коронарное шунтирование было дополнено ушиванием устья левой коронарной артерии с выключением аневризмы.

Пациентка С., 19 лет, поступила в клинику с повторным циркулярным инфарктом миокарда с зубцом Q (передне-перегородочная, нижняя, боковая стенки левого желудочка). Первый инфаркт с зубцом Q (межжелудочковая перегородка, нижняя стенка левого желудочка) развился в 12 лет и был связан с окклюзией правой коронарной артерии в результате тромбоза аневризмы в проксимальном сегменте правой коронарной артерии. Болезнь Кавасаки была исключена. Коронарография на фоне повторного инфаркта выявила частично тромбированную аневризму ствола левой коронарной артерии диаметром до 36 мм. Тромбоз аневризмы произошел в области устья передней межжелудочковой артерии, что привело к ее окклюзии. Средние и дистальные сегменты передней межжелудочковой артерии заполнялись ретроградно через правую коронарную артерию. Огибающая артерия начиналась из полости аневризмы и удовлетворительно контрастировалась на всем протяжении. Через огибающую артерию происходило ретроградное контрастирование заднебазальной ветви правой коронарной артерии. В правой коронарной артерии обнаружена аневризма в приустьевом отделе (диаметром до 12.5 мм), патологическая извитость с неравномерным сужением просвета до 90%, двухканальный просвет и хорошо развитые внутрисистемные коллатерали. Гематологическое обследование выявило гипергомоцистеинемию, носительство генетических протромботических полиморфизмов (гетерозигота PAI 1, фактор 13).

От интервенционного вмешательства ввиду сомнительности успеха и высокого риска осложнений было решено отказаться. Учитывая юный возраст пациентки, сохраняющуюся раннюю постинфарктную стенокардию, высокий риск повторных инфарктов миокарда, выполнено аутоартериальное бимаммарное коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии (правая внутренняя грудная артерия) и ветви тупого края (левая внутренняя грудная артерия) в сочетании с ушиванием устья левой коронарной артерии заплатой из аутоперикарда в условиях искусственного кровообращения. Вмешательство на устье левой коронарной артерии было продиктовано необходимостью выключения полости аневризмы для профилактики рецидивов ее тромбоза и профилактики инфаркта миокарда в бассейне огибающей артерии.

Послеоперационный период протекал гладко. Показатели маркеров инфаркта миокарда в периоперационном периоде не превышали стандартных значений. На электрокардиограмме отсутствовали ишемические и инфарктные изменения. Пациентка выписана из стационара на 9 день после операции на двойной антиагрегантной терапии (аспирин и клопидогрель) под динамическое наблюдение кардиолога и гематолога.

Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License (), которая допускает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа была правильно указана.

Хотя аневризмы коронарной артерии (ВГА) не являются редкостью, гигантские аневризмы встречаются редко. Клиническое представление, прогноз и управление гигантскими ВГА не определены должным образом из-за ограниченного опыта. В последнее время все чаще поступают сообщения, свидетельствующие о возникновении ВГА как осложнении имплантации стента с элюированием и ангиопластикой. Поэтому необходимо сообщать об этом случае и анализировать имеющуюся литературу, чтобы напомнить, обновить и обсудить эту аномалию для повышения осведомленности, понимания и управления, особенно с учетом ожидаемого увеличения их заболеваемости.

54-летний пациент с гипертонической болезнью был представлен нам с историей недавнего нижнего инфаркта миокарда стенки (ИМ), который управлялся с помощью медицинского лечения в больнице. При клиническом обследовании на левой нижней грудной границе наблюдался систолический шепот 3/6 эжекции. Электрокардиограмма соответствовала низшему ИМ. Двумерная эхокардиограмма показала большую кистозную массу, прилегающую к правому предсердию. Коронарная ангиография выявила значительное заболевание коронарной артерии в проксимальной левой передней нисходящей артерии (LAD) и гигантскую аневризму среднего сегмента правой коронарной артерии (RCA). В проксимальной периферической коронарной артерии также был мягкий эктатический сегмент.

Пациентку удалось успешно провести резекцию гигантской аневризмы RCA при сердечно-легочном обходе (CPB) через среднюю стернотомию. Проксимальную и дистальную связь RCA лигировали изнутри аневризматического мешка, а затем операцию коронарного шунтирования коронарной артерии (CABG) проводили с использованием правой внутренней молочной артерии с дистальным RCA и левой внутренней грудной артерией в LAD.

Было обнаружено, что аневризматический мешок имеет размер 12 × 9 × 1 см, занимая всю правую атриовентрикулярную канавку и вытесняя правый атриум (рис. 1 и 2). Не было просвечивающего тромба или кальцификации. Гистопатология вырезанной аневризмы показала широко распространенную миксоидную дегенерацию в средах, очаговый некроз, атеросклероз и фиброз медиальных мышц.

Оперативная фотография, показывающая гигантскую аневризму правой коронарной артерии.

Оперативная фотография, показывающая внутренний вид аневризмы. Кончик зонда находится в непосредственной близости от правой коронарной артерии.

Сообщенные случаи аневризмы гигантской коронарной артерии у взрослых

RCA-правая коронарная артерия, ЛАД-левая передняя нисходящая артерия, ЛМ-левая главная коронарная артерия, ИМ-миокардиальный инфаркт, ХСН-застойная сердечная недостаточность, ЛЖ-левый желудочек, СВК-верхняя полой вена, СКВ-системная красная волчанка

У взрослых САА преимущественно является атеросклеротическим, но другие причины включают болезнь Кавасаки, аутоиммунное заболевание, травму, инфекцию, рассечение, врожденную аномалию и ангиопластику [1,24]. Недавно, с появлением имплантации стентов с элюирующими препаратами, появились сообщения о стентах, вызывающих коронарные аневризмы в течение месяцев или лет после процедуры [1,14,22,24]. Предложенный патогенез образования аневризмы, связанного с стентом, является многофакторным. Стент, элюирующий лекарство, содержит иммунодепрессант, такой как Sirolimus, который ингибирует воспаление или химиотерапевтические агенты, такие как паклитаксел, который является противовоспалительным средством и ингибирует клеточную пролиферацию. С течением времени, как только лекарство элюируется, полимер, в который вводится лекарственное средство, может вызывать реакцию гиперчувствительности и васкулит и приводит к ослаблению стенки сосуда и последующей дилатации [1,14,22,24]. Механическое повреждение артериальной стенки во время баллонной ангиопластики и размещения стента или турбулентного кровотока может быть дополнительным фактором для развития аневризмы [1].

Большинство пациентов с ВГА являются бессимптомными, но могут присутствовать при стенокардии, инфаркте миокарда, внезапной смерти или осложнениях, таких как образование тромбов, эмболизация, образование фистулы, разрыв, гемо-перикард, тампонада, сжатие окружающей структуры или застойная сердечная недостаточность [1,3,4,9-12]. Аневризмы коронарных артерий представляют собой небольшие толстостенные структуры с относительно низким риском разрыва, но обычно связаны с ишемией миокарда [5]. Однако гигантский ВГА ассоциируется с повышенным возрастом, склонностью к осложнениям, в том числе разрывом, и может присутствовать в качестве средостенной, внутрисердечной массы или высший синдром вены, в дополнение к ишемическим симптомам [3,5,7,13,17-19].

Клиническое представление гигантской ВГА может имитировать аневризму восходящей аорты, легочного ствола, сердечной опухоли, перикардиальной опухоли или тимомы [1]. Гигантский ВГА может быть обнаружен с помощью неинвазивных инструментов, таких как эхокардиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, но коронарная ангиография остается золотым стандартом, который предоставляет информацию о размере, форме, местоположении и сосуществующих аномалиях, таких как болезнь коронарных артерий [24]. Так как наш пациент был представлен МИ, диагностическая коронарная ангиография была выполнена сразу.

Из-за редкости и отсутствия доступных контролируемых испытаний нет оптимальной стратегии управления пациентами с гигантским ВГА. Однако в зависимости от симптомов, этиологии и связанных с ними повреждений было описано лечение (антитромбоцитарное средство, антикоагуляция), имплантация стента или хирургическое исключение аневризмы с использованием метода резекции или лигирования [1,10]. Обзор литературы указывает на то, что хирургическое вмешательство является предпочтительным для Giant CAA, чтобы добиться удаления аневризматического мешка, управлять связанным с ним хирургическим состоянием и предотвращать осложнения 18.

Читайте также:  Аневризм мпп сердца у ребенка

Хирургическое управление требует медианной стернотомии, сердечно-легочного шунтирования и реваскуляризации миокарда (CABG). Иногда бедренную артерию канюлируют для CPB для декомпрессии аневризмы и желудочка перед открытием сундука для безопасности [10]. Прогноз ВГА является спорным, но общая 5-летняя выживаемость составляет 71% [1,24].

Таким образом, Giant CAA является необычным поражением с разнообразным клиническим проявлением и его следует учитывать при дифференциальной диагностике других состояний, имитирующих подобные симптомы и нуждающихся в правильном использовании технологии визуализации для диагностики этой редкой аномалии и связанных с ней поражений для успешного управления. Хирургическое управление необходимо тщательно планировать и требует соответствующих методов для лучшего результата.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о заболевании, включая фотографии для проверки.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

NJ собрал данные и написал рукопись. ХО является референтным и лечащим кардиологом. JK является соавтором и оказывает помощь в операции. NA является консультантом по оперативным хирургам, которые оперировали пациента. GE также является старшим автором, который также руководил этим делом.

Авторы ценят г-на Эберхарда Вествебер-Вильмса за фотографию.

Хроническая ишемическая болезнь сердца — заболевание, широко распространенное во всем мире. Оно занимает лидирующие позиции и по количеству осложнений, и по количеству летальных исходов, как и сердечно-сосудистые заболевания в целом. Длительное течение ишемической болезни сердца (или ИБС) называют хроническим. Существует также и острая форма заболевания, которая проявляется внезапно, с большим количеством характерных симптомов.

ХИБС может давать множество осложнений, в том числе приводит и к аневризме коронарной артерии, аневризме аорты и других кровеносных сосудов/артерий. Почему бывает аневризма, в чем причина ее появления и как избежать этого заболевания — подробнее далее.

Аневризма коронарной артерии – описание состояния, причины

Аневризма коронарной артерии — это выпячивание определенного участка левой или правой коронарной артерии, которые поставляют сердцу кровь и кислород. Участок, на котором возникает аневризма, намного слабее, и может быть поврежден как в результате механического давления на него крови изнутри, так и снаружи при ушибах, травмах и других интенсивных воздействиях с оказанием давления. Подобные ситуации могут стать причиной серьезных кровотечений, быстро вызывающих летальный исход.

Аневризмы могут образовываться на любом участке любой артерии, однако наиболее часто возникают они на стенках брюшной артерии и в верхней части тела (грудная часть аорты), последние разделяются еще и на восходящие и нисходящие, в зависимости от положения на артерии.

А в медицинской терминологии аневризма коронарной артерии диагностируется при дилатации (увеличении) коронарной артерии более чем на 50% диаметра. Аневризма может называться гигантской, когда ее размер превышает диаметр артерии в 4 и более раз и равен 8 и более миллиметров.

Основные причины коронарной аневризмы:

  • атеросклероз (отложения холестерина на стенках сосуда);
  • врожденные дефекты клапанов сердца или его отделов;
  • курение;
  • стрессы;
  • алкоголь.

Стенки артерий, как правило, весьма эластичны, и могут приспосабливаться к интенсивности кровотока. Однако такие состояния, как повышение давления и атеросклероз ослабляют стенки артерий, это приводит к их изнашиванию, повреждениям, истончению на определенных участках. Аневризма может быть бессимптомной и симптоматической (острой). Бессимптомную форму заболевания диагностируют при помощи эхокардиограммы, МРТ, КТ и других визуальных методов исследования.

Симптомы аневризмы коронарных артерий

Если коронарная аневризма разрывается, этот процесс сопровождается внезапной, сильной, острой болью в сердце, резким падением артериального давления и признаками шока — бледностью, охлаждением конечностей, тошнотой, головокружением, выделением пота. Без немедленного оказания помощи смерть наступает очень быстро.

  • боль в груди, животе, пояснице, в области почек, боль может распространиться на паховую область, ноги и даже ягодичные мышцы;
  • при блокировке артерии холодеют ноги, ступни;
  • отмечается лихорадка;
  • повышается потоотделение;
  • появляется кашель;
  • затрудняется дыхание;
  • голос становится хриплым;
  • тяжело и больно глотать и вдыхать;

Симптомы аневризмы коронарных артерий похожи на симптомы других заболеваний, вызывающих боль в груди или в животе, например, ишемической болезни сердца, желудочно-пищеводного рефлюкса или язвенной болезни. Если аневризма не в критическом состоянии, симптомы не проявляются настолько остро, однако больного иногда может беспокоить дискомфорт в области спины, груди, живота. Симптомы могут появляться и исчезать или оставаться постоянными.

В худшем случае аневризма может лопнуть/разорваться. Это вызывает сильную боль и кровотечение. Смерть в таком случае наступает в течение промежутка времени от нескольких минут до нескольких часов. Аневризмы могут привести и к другим проблемам. Кровоток замедляется в выпуклом участке артерии, как следствие, формируются тромбы. Этот тромб может отделиться и вызывать инфаркт, поэтому больных с аневризмами крупных размеров или множественными аневризмами госпитализируют для детального обследования и иногда сразу назначают лечение.

Лечение аневризмы коронарных артерий

Если размеры аневризмы небольшие, врач может рекомендовать наблюдение с целью отслеживания динамики роста аневризмы, а также управление заболеваниями, которые могут ухудшить состояние артерий и сердца в целом.

Лекарственные препараты

Если у пациента высокое кровяное давление или холестериновые отложения в артериях, назначают препараты, снижающие давление и уровень холестерина. К таким препаратам относятся следующие:

  1. Бета-блокаторы. Снижают кровяное давление, замедляя частоту сердечных сокращений. Примеры бета-блокаторов: метопролол (Lopressor, Toprol-XL), атенолол (Tenormin) и бисопролол (Zebeta).
  2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Назначаются, если бета-блокаторы не помогают контролировать кровяное давление или когда существуют противопоказания к их применению. Примеры блокаторов рецепторов ангиотензина II: лозартан (Cozaar, Hyzaar), валсартан (Diovan) и олмесартан (Benicar).
  3. Статины. Эти лекарства понижают уровень холестерина, следовательно, снижают вероятность осложнений аневризмы. К ним относятся: аторвастатин (Lipitor), ловастатин (Altoprev), симвастатин (Zocor) и другие.

Целью лечения является снижение артериального давления до показателя меньше 140/90.

Хирургическое лечение

Рекомендуется при аневризме размерами от 5 до 6 см и более. При аневризмах меньшего размера операция показана, если существует риск расслоения артерии. Хирургическая операция на открытом сердце предусматривает удаление аневризмы и замены удаленного участка синтетическим трансплантатом. На восстановление после операции требуется более месяца.

Эндоваскулярная хирургия применяется, чтобы избежать операции на открытом сердце. Время восстановления после данной процедуры меньше, чем при других видах операций, однако для нее существуют противопоказания. После процедуры пациенты должны проходить регулярное обследование с целью осмотра трансплантата и фиксации возможных протечек.

Что мешает нам вовремя ложиться спать, даже когда мы хотим этого?

Тупые повреждения коронарной артерии чрезвычайно редки. Прямые удары могут вызвать острый тромбоз венечных сосудов и могут привести к разрывам интимы, вызываемым значительным приложением энергии к груди. Тупые раны коронарных артерий обычно связаны с тяжелыми ушибами миокарда, чаще в бассейне левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНА). В редких случаях может также разорваться правая коронарная артерия (ПКА).

Клинические проявления у этих пациентов нельзя отличить от острого инфаркта миокарда. ЛПНА — наиболее часто повреждаемый сосуд, поскольку он находится ниже грудины; однако ПКА также уязвима, обычно в пределах двух сантиметров от ее устья. ПКА может также повреждаться непосредственно при повороте сердца со смещением миокарда в каудальном направлении, тогда как левая артерия может повреждаться вследствие растягивания, обычно в проксимальной части этого сосуда.
Долгосрочное последствие этих повреждений может состоять в развитии аневризмы желудочка с ее потенциальными осложнениями, такими как разрыв, желудочковая недостаточность, образование эмболов или злокачественные аритмии.

Читайте также:  Лечение аневризмы сосудов головного мозга у детей

Разрыв сердца вследствие тупой травмы относительно редок. Только небольшое количество пациентов при таких повреждениях остается в живых, достигая больницы. Тупой разрыв камеры чаавтомобильных столкновений и обычно обнаруживается при аутопсии. Точно так же отсроченный разрыв сердца может произойти, когда область ушиба миокарда подвергается некрозу и впоследствии разрывается, вызывая тампонаду перикарда и немедленную смерть.

Были постулированы несколько механизмов тупого разрыва сердца, которые включают: прямой удар в проекции сердца; гидравлический эффект от ретроградной передачи усилия через брюшную полость в венозную систему, вызывающий быстрое повышение венозного давления, передаваемого к сердцу, особенно в предсердия; сжатие; повреждения от ускорения или замедления, приводящие к разрывам сердца в месте его прикрепления к главным сосудам грудной полости; действия ударной волны; и контузионные удары, которые, как считается, являются фатальными вследствие провокации злокачественных аритмий.

Bright и Beck сообщили о 152 пациентах с разрывами сердца и сделали обзор литературы, указав, что первый случай повреждения левого предсердия описал Berard в 1826 г. Они также собрали 30 случаев тупых разрывов сердечных камер в 1826-1926 гг. Parmley в исследовании 207546 случаев аутопсии, нашел 546 пациентов с непроникающим повреждением сердца и описал 66 правожелудочковых, 59 левожелудочковых повреждений, 41 повреждение правого предсердия и 26 — левого предсердия. Некоторые из этих повреждений сочетались с разрывами аорты.

Согласно Martin, Mayfield и Shorr, встречаемость тупого разрыва сердца среди госпитализированных в стационар травмированных пациентов колеблется от 0,5% до 2%. Calhoon установил более высокую встречаемость — 4-5% тупых повреждений камер сердца. Santavirta сообщил о 40169 умерших в транспортных столкновениях в Финляндии, из которых у 75 пациентов были тупые разрывы сердца, что дало встречаемость 1,33%.

Fulda сообщил о 59 пациентах с тупым разрывом сердечной камеры из 16000 пациентов с тупой травмой, госпитализированных в их центр, т.е. о встречаемости 0,37%. Turk в исследовании 6264 аутопсий сообщил о 33 пациентах с тупыми повреждениями сердца вследствие фатальных падений с большой высоты, что дало встречаемость 0,53%.

DesForges в 1954 г. сообщил о первом успешном ушивании разрыва сердечной камеры после тупой травмы у пациента с продольным 4 см разрывом правого предсердия вследствие тяжелой травмы груди в автомобильном столкновении за девять часов до госпитализации.

Тупой разрыв сердечной камеры обычно дает постоянную гипотензию и/или тампонаду перикарда. Также у пациентов может быть кардиопульмональный шок из-за профузного кровотечения. Необходима быстрая эхографическая оценка для обнаружения жидкости в перикарде. При гемодинамической устойчивости подмечевидное перикардиальное окно остается выбором для подтверждения результатов эхографии; однако при наличии кардиопульмонального шока, единственным шансом на выживание может быть торакотомия в ОНП, хотя прогноз у этих пациентов печальный.

В литературе есть немного исследований, в которых сообщают о тупых разрывах сердечной камеры. Многие включают разрывы перикарда, а также эпикардиальные/эн-докардиальные разрывы и гематомы миокарда. Извлечение данных от этих серий затруднено, учитывая их недостаточную однородность. Обзор пяти современных серий в литературе, посвященной тупым разрывам камер сердца, дает 139 пациентов, из которых о 33 сообщалось Turk по материалам аутопсий. Исходя из результатов обзора представляется, что повреждения предсердий являются более частыми, чем желудочковые повреждения.

Наиболее часто повреждаемыми камерами сердца являются правое предсердие, за которым следует правый желудочек. Травмы левых камер развиваются с меньшей частотой. Сообщалось о нескольких пациентах с повреждениями нескольких камер; однако ни один из них не выжил. Общую выживаемость трудно определить по данным, содержащимся в этой серии. Calhoon в 1986 г. сообщил о десяти пациентах, из которых семеро остались в живых; Brathwaite сообщил о 32 пациентах, из которых выжили шестеро, прибывшие в травматологический центр с сохраненными показателями жизненно важных функций.

ТРОМБИРОВАННЫЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ АНЕВРИЗМЫ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Разрыв аневризмы аорты

СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ — EURODOCTOR.RU — 2007

Исследователями подсчитано, что более миллиона людей на планете живут с не выявленной аневризмой аорты . И как минимум 95 % из них могут быть успешно вылечены, не дожидаясь такого опасного осложнения, как ее разрыв.

Факторы риска разрыва аневризмы аорты :

  • Возраст старше 60 лет, особенно у мужчин
  • Атеросклероз
  • Наследственная предрасположенность (если у родственников больного имелся разрыв аневризмы аорты)
  • Курение
  • Высокое кровяное давление
  • Хронические заболевания легких

    При ранней диагностике аневризм аорты возможно полное излечение. Однако в запущенных стадиях возможно такое осложнение, как разрыв аневризмы аорты. В большинстве случаев, при развитии этого грозного осложнения, больные умирают, не успев получить медицинскую помощь. Если у Вас имеются перечисленные выше факторы риска возникновения аневризмы аорты, то следует обязательно проконсультироваться с врачом. На сегодняшний день существуют безопасные, безболезненные неинвазивные методы исследования, такие как ультразвуковая диагностика, которые позволяют оценить размер, локализацию, протяженность и объем аневризмы.

    Аорта – самый главный сосуд в нашем организме, по которому кровь течет от сердца ко всем органам и тканям. При поражении стенки аорты, например, атеросклерозом и некоторыми другими патологическими процессами, ее стенка становится слабой и в этом участке начинает расширятся, при этом стенки ее становятся тонкими и в любой момент могут разорваться под давлением мощного потока крови. Разрыв аневризмы происходит внезапно и сопровождается массивным кровотечением, от которого больной неминуемо погибает.

    Несмотря на то, что симптомы аневризмы аорты малозначительны, однако некоторые больные могут жаловаться на чувство пульсирования в животе, чаще всего на боли в животе, которые локализуются вокруг пупка. Кроме того, могут быть боли и изменение цвета в нижних конечностях, при условии занесения тромбов в сосуды ног из области аневризмы аорты.

    +7 (925) 66-44-315 — бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

    МНОЖЕСТВЕННЫЕ АНЕВРИЗМЫ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ЧАРДЖ-СТРОСС

    1Белорусская медицинская академия последипломного образования,

    2 Городская клиническая больница №9,

    3Минский консультационно-диагностический центр, Минск, Беларусь

    Аннотация. Аневризмы коронарных артерий, как правило, являются результатом атеросклеротического поражения, однако нередко встречаются и при системных васкулитах. В статье представлены данные о распространенности, основных клинических критериях, особенностях диагностики синдрома Чардж-Стросс и приведен клинический случай поражения коронарных артерий при данном виде системного васкулита.

    Ключевые слова: синдром Чардж-Стросс, аневризма, коронарная артерия, ангиография.

    MULTIPLE CORONARY ARTERY ANEURYSMS IN

    1 State Educational Establishment ‘Belarusian Medical Academy

    of Post-Graduate Education’

    2 City clinical hospital № 9

    3 Minsk consulting and diagnostic center, Minsk, Belarus

    Summary. The aneurysms of coronary arteries are usually the result of atherosclerotic disease, but often they are found by systemic vasculitis. The data on the prevalence, basic clinical criteria and diagnostic features of Churg-Strauss syndrome and the clinical case of coronary arteries lesions by this type of vasculitis are presented in the article.

    Keywords: Churg-Strauss syndrome, aneurysm, coronary artery, angiography.

    Распространенность аневризм коронарных артерий в общей популяции варьирует от 0,3 до 5,3% [3, 4,]. Наиболее часто отмечается поражение правой коронарной артерии – в 40-87% случаев, несколько реже развивается аневризматическая трансформация огибающей и нисходящей ветвей левой коронарной артерии [5]. При этом аневризма общего ствола левой коронарной артерии и трехсосудистое поражение встречаются крайне редко [4].

    Основной причиной развития аневризм коронарных артерий является атеросклероз, однако, и при системных васкулитах они выявляются достаточно часто, особенно при болезни Кавасаки, гранулематозе Вегенера [1, 2].

    Читайте также:  Аневризма синуса вальсальвы эхокг

    Системные васкулиты являются группой заболеваний, характеризующихся развитием воспаления сосудистой стенки, клинические проявления которых зависят от типа и размера пораженных сосудов [1]. Современная классификация системных васкулитов предусматривает их разделение на первичные и вторичные, обусловленные основным заболеванием. Кроме того, они распределяются на четыре основные группы в зависимости от размера пораженных сосудов: васкулиты с преимущественным поражением крупных сосудов – гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу; с вовлечением сосудов среднего калибра – классический узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки; с поражением сосудов среднего и мелкого калибра – гранулематоз Вегенера, синдром Чардж-Стросс, микроскопический полиангиит; с поражением мелких сосудов – пурпура Шенлейн-Геноха, эссенциальный криоглобулинемический васкулит, кожный лейкоцитокластический васкулит [2, 3]. Однако данное деление носит несколько условный характер, так как при указанных синдромах описаны комбинированные поражения сосудов различного калибра.

    Синдром Чардж-Стросс – это первичный системный васкулит, при котором поражаются преимущественно сосуды мелкого и среднего диаметра. Впервые синдром был описан в 1951г. Churg и Strauss и определен как аллергический ангиит [2].

    Частота встречаемости васкулита колеблется от 10,7 до 13 случаев на миллион в общей популяции [3]. Средний возраст манифестации cоставляет около 50 лет. У мужчин синдром Чардж-Стросс выявляется несколько чаще, чем у женщин. К основным клиническим критериям по данным американской ассоциации ревматологов (ACR) относятся: астма; эозинофилия (>10%); моно-, полинейропатия; легочные инфильтраты (мигрирующие или транзиторные); синуситы; внесосудистые эозинофильные гранулемы по данным биопсии экстраваскулярных эозинофильных скоплений [2, 3].

    Поражение сердечно-сосудистой системы при синдроме Чардж-Стросс встречается реже, чем при болезни Кавасаки или гранулематозе Вегенера [1, 3]. При этом наблюдается развитие коронариита с последующим вторичным поражением миокарда и формированием сердечной недостаточности. Выявление коронариита затруднено при субклинических вариантах системного васкулита. Аневризмы коронарных артерий, как правило, характеризуются бессимптомным течением, могут быть заподозрены при проведении трансторакальной эхокардиографии, явиться случайной находкой при проведении коронароангиографии или компъютерной томографии с контрастированием коронарных артерий. К основным осложнениям аневризм любой этиологии относятся инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть в результате тромбоза и дистальной эмболизации, разрыва аневризмы или вазоспазма [2, 3]. Ранняя диагностика позволяет успешно использовать хирургические методы лечения данной категории пациентов и предотвращать развитие описанных осложнений.

    Представленный ниже клинический случай демонстрирует не только особенности клинических проявлений синдрома Чардж-Стросс, но и возможные осложнения, выявленные по результатам запоздалой диагностики поражения коронарных артерий у пациента с системным васкулитом.

    В октябре 2011г. в ревматологическое отделение городской клинической больницы №9 г. Минска поступил пациент Б., 1968 г. р. с диагнозом – системный васкулит: синдром Чардж-Стросс, 1 степень активности, постинфарктный (2008 г.) кардиосклероз, желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия. Артериальная гипертензия 2 ст. риск 4, ХСН ФК 2 (Н1). Системный (глюкокортикостероидо-индуцированный) остеопороз. Хронический гастродуоденит с эрозиями, обострение. Тубулярная аденома сигмовидной кишки. Анемия полифакторная, средней степени тяжести. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Пациент предъявлял жалобы на общую слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, повышение артериального давления до 160/90 мм рт. ст., периодические боли в эпигастрии, жидкий стул.

    По данным анамнеза пациент болен с 19 лет, когда была диагностирована пневмония, однако антибиотикотерапия была безрезультатной. Кроме того, в сыворотке крови был обнаружен высокий уровень эозинофилов. Поставлен диагноз синдрома Чардж-Стросс. После терапии глюкокортикостероидами отмечена выраженная положительная динамика. В течение 25 лет пациент постоянно принимает глюкокортикостероиды. В анамнезе у больного трансмуральный инфаркт миокарда в 2008 г. Аллергологический анамнез отягощен непереносимостью антибиотиков пенициллинового ряда.

    По результатам электрокардиографии отмечается синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 105 в 1 минуту. Умеренные диффузные изменения левого желудочка. Рубцовые изменения в области нижней стенки левого желудочка (рис. 1).

    Рентгенография органов грудной клетки показала наличие у пациента эмфиземы, увеличения размеров сердца в поперечнике в обе стороны. Инфильтративных и очаговых теней выявлено не было.

    Пациенту была выполнена трансторакальная эхокардиография, получены следующие данные: дилатация левого желудочка (конечный диастолический размер 62 мм), незначительная дилатация правого предсердия (41 х 46 мм); митральная регургитация 1-2 степени, аортальная регургитация 1 степени, регургитация на трикуспидальном клапане 1степени и на клапане легочной артерии 1 степени. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу. Гипокинез базального и среднего сегментов нижней стенки левого желудочка, передне-перегородочной и нижне-перегородочной области, заднем базальном (нижне-боковом базальном) сегменте. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка снижена (фракция выброса по Симпсону 45%). За правым предсердием лоцируется образование овальной формы размерами 50 х 30 мм с неоднородным содержимым. Подобное образование определяется с контрлатеральной стороны (рис. 2, 3). Выявленные объемные образования необходимо дифференцировать с кистами перикарда, патологией коронарных артерий, тромбозом коронарного синуса.

    С целью проведения дифференциальной диагностики проведено дообследование, окончательный диагноз выставлен по результатам компъютерной томографии с контрастированием коронарных артерий. Заключение: КТ-признаки аневризматической трансформации коронарных артерий – множественные аневризмы на фоне неравномерного расширения просвета. Рекомендовано наблюдение ревматолога, консультация кардиохирурга.

    На представленных рисунках четко визуализируются основные структуры сердца и магистральных сосудов. Определяется гигантская аневризма правой коронарной артерии с тромботическими наложениями непосредственно вблизи ее отхождения от аорты (рис. 4, 5, 6, 7, 8). Кроме того, визуализируются множественные аневризмы левой огибающей и нисходящей ветвей левой коронарной артерии (рис. 8, 9).

    Таким образом, современные инструментальные методы диагностики открывают перспективы для раннего выявления аневризматической трансформации коронарных артерий и проведения своевременной хирургической коррекции. При этом трансторакальная эхокардиография является не только доступным, безопасным, но и информативным методом, что позволяет заподозрить наличие у пациента поражения коронарных артерий и своевременно назначить более детальное обследование в виде коронароангиографии, мультиспиральной томографии с контрастированием коронарных артерий.

    Описанный клинический случай представляет интерес не только для врачей ревматологов, в клинической практике которых часто встречаются пациенты с системными васкулитами, но и для врачей функциональной, ультразвуковой и лучевой диагностики.

    1. , , Шилкина и васкулопатии. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999. — 661 с.

    2. Watts R. A., Scott D. J. Vasculitis in clinical practice. — London: Springer,

    3. Da Silva J. A.P., Woolf A. D. Rheumatology in practice. — London:

    Springer, 2010. — 516 p.

    4. Witczak A., Krzyżanowski K., Ignatowicz A., Prystupa A., Makaruk B.,

    Krupski W., Mosiewicz J. Multiple giant coronary artery aneurysms

    detected by transthoracic echocardiography // Journal of Pre-Clinical and

    Clinical Research. — 2010. — №2. — Р. 171-172.

    5. Agustin J. A., Lennie V., Rodrigo J. L. Asymptomatic coronary artery aneurysms: echocardiography, cardiac magnetic resonance, and coronariography assessment // European Heart Journal. — 2008. — №17. — P. 2107.

    2. , 220714, г. Минск, ул. П. Бровки, 3, БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент кафедры функциональной диагностики.

    3. , 220714, г. Минск, ул. П. Бровки, 3, БелМАПО, ассистент кафедры функциональной диагностики, e-mail: dr. *****@***by.

    5. , г. Минск, ул. Семашко, 8, УЗ ГКБ №9 г. Минска, врач ревматологического отделения.

    7. , 220714, г. Минск, ул. П. Бровки, 3, БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент кафедры функциональной диагностики.

    9. , 220714, г. Минск, ул. П. Бровки, 3, БелМАПО, ассистент кафедры функциональной диагностики.

  • Related Post
    Adblock
    detector