Аневризма на ладони


Истинные аневризмы верхних конечностей встречаются редко. Чаще всего аневризматической трансформации подвергаются подключичные артерии, что обычно обусловлено их сдавлением на уровне выхода из грудной клетки.

Симптомы аневризмы верхних конечностей

Клинически аневризмы могут проявиться дистальной ишемией, эмболией или острым тромбозом. В случае ложных аневризм, возникших вследствие травмы или инфекции, появляются двигательные или сенсорные расстройства, что объясняется сдавлением плечевого сплетения. Для устранения аневризм подключичной артерии подходит комбинированный надключично-подключичный доступ.

Аневризмы артерий верхних конечностей

Аневризмы подмышечной артерии обычно являются следствием тупых травм или проникающих ранений. Дегенеративные или врожденные аневризмы данной локализации встречаются редко. Формирование ложных аневризм подмышечной артерии может быть осложнением переломов плечевой кости и передних вывихов плеча. Такие аневризмы сдавливают плечевое сплетение, что сопровождается соответствующей неврологической симптоматикой. Диагноз уточняется посредством дуплексного сканирования и артериографии. Подмышечную артерию выделяют из дельтовидно-пекторального разреза после пересечения малой грудной мышцы. После резекции аневризмы производится протезирование фрагментом реверсированной большой подкожной вены ноги.

В случае микотических аневризм плечевой артерии ее необходимо перевязать проксимальнее и дистальнее инфицированного участка и провести тщательную санацию инфицированной зоны. Данная зона характеризуется развитой сетью коллатералей, поэтому немедленная реваскуляризация руки может не потребоваться. При необходимости следует выполнить экстраанатомическое шунтирование в пределах неинфицированных тканей. В экстренных ситуациях для лечения аневризм также используются стент-графты.

Аневризмы сосудов предплечья и кисти

Аневризмы лучевой артерии обычно возникают в случае неадекватной компрессии или инфицирования после удаления интраартериальных канюль, используемых для измерения артериального давления. Если тест Аллена свидетельствует о том, что для кровоснабжения руки достаточно одной локтевой артерии, то можно перевязать лучевую артерию проксимальнее и дистальнее аневризмы. Если же локтевой артерии оказывается недостаточно, то требуется реконструктивное вмешательство с использованием аутовены.

Аневризмы локтевой артерии или молотковый синдром гипотенара

Что касается аневризм локтевой артерии, то их необходимо выявлять своевременно, т.к. они могут осложняться некрозами пальцев. У рабочих, постоянно травмирующих руки, например, плотников и слесарей-водопроводчиков, возникает состояние, известное как молотковый синдром гипотенара. Такое же состояние наблюдается у спортсменов, занимающихся волейболом или карате. Патофизиология обусловлена особенностями анатомии сосудов кисти. Дистальный сегмент локтевой артерии, расположенный между дистальным краем канала Гюйона и ладонным апоневрозом, сильно уязвим и легко травмируется. На этом коротком промежутке артерия лежит кпереди от крючка крючковидной кости и прикрыта лишь короткой ладонной мышцей и кожей. Травмирование локтевой артерии на этом уровне ведет к ее тромбозу или формированию аневризмы, а также дистальной эмболии IV и V пальцев, что сопровождается болевым синдромом, похолоданием и цианозом соответствующих пальцев. Большой палец всегда остается интактным, т.к. кровоснабжается за счет лучевой артерии. Таким пациентам для уточнения диагноза показана ангиография с увеличением.

В случае хронического тромбоза локтевой артерии полезно назначение блокаторов кальциевых каналов. В любом случае, пациенты должны избегать дальнейшего травмирования кисти. При использовании такой тактики лечения Вайссайрату и соавт. удалось достичь удовлетворительных результатов.

Хирургическое лечение включает методики микрохирургической артериальной реконструкции, которые могут сочетаться с предоперационным тромболизисом, направленным на восстановление проходимости пальцевых артерий. Методом выбора служит резекция аневризмы с протезированием фрагментом аутовены.

Базовые характеристики и типы аневризмы. Каковы причины расширения стенки кровеносного сосуда? Какими симптомами проявляется? Мы расскажем о терапии и последствиях, часто смертельных, связанных с разрывом аневризмы сосуда.

Особенности аневризмы

Аневризм – это выпуклость, ввиде пузыря или воздушного шара, стенки кровеносного сосуда (чаще артерии) в следствие повышения артериального давления и локализованного ослабления стенки кровеносного сосуда.

Слабость стенки сосуда не позволяет сбалансировать давление, оказываемое на него, что приводит к расширению.

Для полноты этого определения, однако, следует сделать ещё два дополнительных уточнения:

Аневризмы является серьезной проблемой для здоровья, потому что может в любой момент лопнуть, вызвав сильное кровотечение, что, в случае крупных сосудов, таких как аорта, может привести быстрой смерти.

Разрыв аневризмы требует серьезной неотложной медицинской помощи и немедленного хирургического вмешательства.

Даже если аневризма не лопнет, она может вызвать другие серьезные проблемы, такие как тромбообразование и эмболию.

Виды аневризм: классификация в зависимости от формы и расположения

Как правило, для классификации аневризм используют следующие критерии:

Морфологические, то есть в зависимости от формы и места выпуклости вены или артерии. В соответствии с этим подходом выделяют:

  • Саккулярная аневризма. Имеет почти сферическую форму и включают только часть стенки кровеносного сосуда. Повреждает короткие участки сосуда. Почти всегда в ней содержится тромб (сгусток крови), который заполняет большую часть аневризмы.
  • Веретеновидная аневризма. Имеет форму шпинделя. Развивается симметрично по отношению к вене или артерии. Очень часто располагается в грудной и брюшной артерии, аорте, очень редко в подвздошной.
  • Цилиндрическая аневризма. Имеет цилиндрическую симметричную форму и может занимать очень большие участки сосуда свыше 20 см.
  • Ладьевидная аневризма. Имеют форму корабля, и располагается на небольшой части стенки сосуда.
  • Анатомическая аневризма. Образуются, когда три слоя стенки сосуда разделяются между собой вдоль участка сосуда. При этом формируются два различных пути крови: один через нормальный просвет вены и/или артерии, а другой – между стенками сосуда.

Положение, то есть в зависимости от анатомической области, в которой развивается аневризма. В соответствии с этим подходом можно выделить:

  • Артериальная аневризма. Как следует из названия, располагается на артериях. Среди которых наиболее склонна к образованию аневризмы – аорта как в животе, так и в груди.
  • Венозные аневризмы. Поражает вены. Наиболее подвержены подколенные вены ноги.
  • Аневризмы головного мозга. Влияют на сосуды, снабжающие головной мозг. Наиболее часто располагаются на внутричерепной части сонной и внутренней артерии. В частности, в области, где эти сосуды встречаются, так называемый виллизиев круг.
  • Почечная аневризма. Локализуется как на почечной артерии, так и на интрапаренхимальных сосудах (сосуды, снабжающие ткани, органа).
  • Аневризма кишечника. Встречается на селезеночной или брыжеечной артерии, которые отделяются от аорты на высоте первых поясничных позвонков и питают кишечник.
  • Аневризмы сердца. Поражают коронарные артерии и полости сердца, часто расширяются в первые дни после возникновения инфаркта.

Симптомы аневризм: зависят от пораженного сосуда

В большинстве случаев аневризма развивается совершенно бессимптомно и больной не замечает её присутствия до случайного обнаружения во время обследования или какой-либо медицинской процедуры.

Впрочем, эта ситуация довольно благоприятна, так как, к сожалению, слишком часто о наличии аневризмы узнают только тогда, когда кровеносный сосуд разрывается, поставив под угрозу жизнь пациента.

Симптоматология аневризмы зависит от её расположения.

Так, в случае аневризмы головного мозга, симптоматика будет обусловлена сжатием смежных структур, в результате мы будем иметь:

  • Головная боль.
  • Головокружение и нарушение равновесия, со временем при ходьбе.
  • Проблемы с речью.
  • Проблемы зрения: двоение в глазах.

В случае разрыва аневризмы головного мозга и последующего субарахноидального кровоизлияния (область черепа ниже паутинной оболочки и, следовательно, за пределами тканей головного мозга) симптомы будут следующие:

СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ — EURODOCTOR.RU — 2007

Когда слабый участок кровеносного сосуда расширяется в виде баллона, это явление называется аневризма. Чаще всего аневризма поражает аорту – главную артерию нашего организма. Аорта несет кровь от сердца ко всем остальным органам и тканям. Часть аорты, расположенная в грудной клетке, носит называние грудного отдела. Часто аорты, расположенная в брюшной полости, носит название брюшного отдела.

Читайте также:  Эндоваскулярная операция аневризмы головного мозга отзывы

Периферические артерии поражаются аневризмой реже, чем аорта. Наиболее часто периферическая аневризма поражает подколенную артерию, которая спускается по задней поверхности колена. Реже аневризма поражает бедренную артерию в области паховой складки, сонную артерию на шее и иногда артерии на верхней конечности. Особый вид периферических аневризм, которые поражают артерии почек или кишечника, называется висцеральные аневризмы.

Аневризмы аорты могут вызвать серьезные осложнения в виде разрыва или расслоения. Хотя аневризмы периферических артерий разрываются редко, все же и такое может случается. Однако в аневризмах периферических артерий чаще наблюдается образование тромбов, которые могут вызвать закупорку сосудов мозга или конечностей.

Аневризмы периферических артерий, особенно при больших размерах, могут сдавливать проходящие рядом нервы или вены, а также вызывать боль, онемение или отек.

В самом начале заболевания пациент может не ощущать каких-либо признаков наличия аневризмы, особенно если она малых размеров. Двое из трех пациентов с аневризмой периферических артерий не отмечают каких-либо признаков заболевания.

Симптомы периферической аневризмы зависят от размера и локализации ее. Возможные признаки аневризмы периферической артерии:

  • Ощущение пульсирующего образования
  • Боли или судороги в руках или ногах при физической нагрузке
  • Боли в руке или ноге в покое
  • Болезненные язвочки или раны в области пальцев рук или ног
  • Иррадиирующие боли или онемение в руках или ногах, связанные со сдавлением нервов
  • Гангрена (омертвение) тканей в результате закупорки просвета артерий

При вовлечении в процесс сонных артерий, могут возникать признаки транзиторных ишемических атак или инсульта. Об этом подробно написано в разделе о заболеваниях сонных артерий. При вовлечении в процесс артерий кишечника, возникают симптомы мезентериальной ишемии.

Причиной аневризм периферических артерий может быть инфекция или поражение стенок артерий какой-либо другой причины. Однако главная причина развития аневризм остается пока что неясной. Исследователи считают основной причиной развития аневризм атеросклероз. В норме стенка артерий имеет гладкую и ровную поверхность. Она обладает определенной эластичностью. При атеросклерозе на стенках артерий появляются особые наросты – атеросклеротические бляшки, которые состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани. Со временем, артерии становятся менее эластичными. Под действием высокого артериального давления (например, в аорте 120 мм рт.ст.) стенка артерий расширяется – возникает аневризма.

Факторы, способствующие этому процессу:

  • Курение
  • Высокое кровяное давление
  • Высокий уровень холестерина в крови
  • Ожирение
  • Наследственный фактор

С возрастом риск развития аневризмы периферических артерий увеличивается.

Вначале врач узнает у пациента жалобы, их характер, когда они появились и с чем связаны. Далее проводится рад инструментальных исследований. Перечислим эти методы исследования:

  • Дуплексное ультразвуковое исследование
  • Магнитно-резонансная томография
  • Компьютерная томография
  • Ангиография – наиболее инвазивный метод

Подробнее о каждом методе исследования можно узнать в соответствующих разелах.

Известно, что многие пациенты с аневризмами страдают вдобавок сердечными заболеваниями. Поэтому, перед оперативным лечением аневризм следует обследовать сердечно-сосудистую систему. Это включает в себя выполнение электрокардиограммы, ультразвуковое исследование сердца и другие.

Лечение аневризмы зависит от ее локализации, размеров, симптомов и наличия осложнений аневризмы в виде тромбообразования. Например, аневризма подколенной артерии не является показание к операции. В этом случае врач может порекомендовать Вам следующее:

  • Контролировать факторы риск развития атеросклероза
  • Регулярные прогулки с целью поддержания адекватного кровотока к ноге
  • Не перекрещивать ноги
  • Следить за гигиеной ног и за появлением язвочек на пальцах – признаком, являющимся сигналом нарушения кровообращения

Хотя аневризма подколенной артерии редко разрывается, иногда она может тромбироваться, в результате чего нарушается кровоток в ноге. Такая аневризма также может служить источником тромбов и частичек атероматозных бляшек, что тоже ведет к нарушениям кровообращения в нижней части ноги. В конечном итоге данные явления приводят к плачевному результату — необходимости ампутации части нижней конечности (пальца, стопы и выше). Поэтому чаще всего при аневризмах бедренной или подколенной артерии лучшим вариантом является только оперативное лечение. Аневризмы сонных артерий и артерий верхних конечностей несколько иную клинику. Но лечение их такое же, как и всех аневризм.

Обычно в лечении аневризм периферических артерий сосудистые хирурги применяют либо шунтирование, либо протезирование.

При протезировании хирург удаляет участок артерии, пораженный аневризмой, и на его место подшивается синтетический протез в виде трубочки. Материал, из которого делается протез сосуда по своим свойствам и характеристикам приближается к свойствам стенки артерий.

При тромбировании просвета аневризмы артерии применяется метод тромболитической терапии, заключающийся в том, что практически в тромб с помощью специального катетера во время ангиографии вводится тромболитик – вещество, растворяющее тромб. Однако, данный метод эффективен лишь при свежих тромбах.

Существует еще один новейший метод эндоваскулярной хирургии – стентирование. Метод заключается в том, что с помощью катетера, который используется при ангиографии, в артерию, к месту аневризмы, подводится стент – особая конструкция цилиндрической формы, которая служит каркасом для измененной стенки аневризматически расширенной артерии. Этот метод применяется в случае, когда риск обычного хирургического вмешательства высок.

В некоторых случаях, особенно при неадекватном лечении, у пациента может развиться гангрена – омертвение тканей. При этом изменения в тканях уже необратимы. Единственный способ сохранения здоровья больного в этом случае – ампутация.

Профилактика развития аневризм заключается в устранении факторов риска их возникновения. О них уже сказано выше.

+7 (925) 66-44-315 — бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

Периферические артериальные аневризмы — патологические расширения периферических артерий, вызванные ослаблением артериальной стенки.

Приблизительно 70 % периферических артериальных аневризм бывают подколенными; 20 % составляют подвздошно-бедренные. Аневризмы этих локализаций часто сочетаются с аневризмами брюшной части аорты и более чем в 50 % случаев бывают двусторонними. Разрыв происходит относительно редко, но эти аневризмы могут привести к тромбоэмболии. Они встречаются намного чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение составляет более чем 20:1); средний возраст выявления — 65 лет. Аневризмы в артериях рук относительно редки. Они могут вызвать ишемию конечности, дистальную эмболию и инсульт.

Инфекционные (микотические) аневризмы могут возникать в любой артерии, но чаще всего страдает бедренная артерия. Обычно они развиваются из-за инфекций, вызванных сальмонеллами, стафилококками или бледными трепонемами (возбудителями сифилиса).

Частые причины включают атеросклероз, ущемление подколенной артерии и инфицированные эмболы.

Периферические артериальные аневризмы обычно существуют бессимптомно. Однако возможны болезненность при пальпации, похолодание и бледность конечностей, может развиться парестезия или отсутствие пульса из-за тромбоэмболии либо (редко) разрыва аневризмы. Инфекционные аневризмы могут вызвать местную боль, лихорадку, недомогание и потерю массы тела.

Внешними признаками аневризматических болезней сосудовявляются аневризмы – участки расширения сосудов, которые делятся на разные виды. Характер расширения (аневризмы) может свидетельствовать о причинах болезни и особенностях ее протекания.

1. Aneurysmaverum, истинная аневризма.

Впрочем, расширение сосуда на отдельных участках может иметь и естественное происхождение. Но резких расширений естественного происхождения не бывает. О патологии и об аневризме говорят в том случае, если на участке расширения диаметр сосуда на 50 процентов и более превышает его диаметр на других участках.

Читайте также:  Аневризма грудного отдела позвоночника лечение

Аневризмы возникают и развиваются постепенно, на протяжении нескольких лет. Процесс не отмечен особой симптоматикой, особенно вначале. Поздние симптомы могут сразу же приобрести тяжелую форму: разрыв сосуда, его расслоение, тромбоз, эмболия (закупорка), компрессия или разрушение соседствующих тканей, органов и т.д.

2. Aneurysmaspurium, ложная аневризма.

3. Aneurysmadissecans, расслаивающаяся аневризма.

Место образования расслаивающей аневризмы – аорта. При расслаивающейся аневризме кровь затекает между внутренним и средним слоями ее стенки. Расслоение аорты может быть следствием истинной аневризмы, но может развиваться и как самостоятельный недуг. В случае прорыва внешней стенки аорты наступает резкая кровопотеря, что почти всегда приводит к смерти, даже при своевременно начатом лечении. Отслоение внутреннего слоя с затеканием крови в средний слой угрожает разрывом внешней стенки уже через несколько часов. Важно не допустить этого. В редких случаях разрыв внутреннего слоя происходит с самоизлечением.

Возможные причины аневризмы сосудов составляют широкий спектр. Иногда причины сочетаются и аневризму вызывают целый комплекс причин.

Провоцирующими факторами выступают и такие спутники атеросклероза, как гипертония, особенно если она проявляется как резкие колебания артериального давления, физические и нервно-эмоциональные стрессы.

Следующим по частоте местом образования патологических расширений являются внутричерепные сосуды. В среднем на каждые десять случаев аневризмы аорты приходится три случая аневризмы в системе базовых артерий мозга.

Вот соотношение зон периферических сосудов по частоте возникновения аневризм:

  • ноги – 49,7 процента;
  • таз – 22 процента;
  • область желудочно-кишечного тракта – 11 процентов;
  • область горла и головы – 9,2 процента;
  • руки – 8 процентов.

Основная причина возникновения периферических аневризм – атеросклероз. К этому базовому обстоятельству добавляется и еще такая вредная привычка, как курение. Например, аневризма бедренной артерии – это типичный недуг среди мужчин-курильщиков среднего и старшего возраста. В каждом седьмом случае это приводит к тромбозу и опасной закупорке артерии (эмболии), в каждом восьмом – к разрыву артерии.

Рецидива опухоли и осложнений после операции мы не имели, но на консультацию обращаются пациенты по поводу деформации ногтя, обезображивающего и мешающего рубца после операции. Во избежание указанных осложнений необходимо во время операции соблюдать атравматичность, восстанавливать ногтевое ложе, накладывая на него иногда тончайший шов, обязательно укладывать на ложе смещенную ногтевую пластинку и вести рану под долгосрочной повязкой.

Рис. 70. Гломангиома дистальной фаланги II пальца правой кисти.

А — синюшное пятно под ногтем; б — компрессия дистальной фаланги (фоторентгеноотпечаток)

Травматические аневризмы кисти. Травматические аневризмы на кисти в мирное время наблюдаются очень редко. Изредка аневризма формируется из организовавшейся гематомы; это ложная аневризма с развитием соединительнотканной капсулы, в отличие от истинной, представляющей расширение самого артериального сосуда, выстланное эндотелием. Распознать аневризму просто, если имеются характерные признаки: синхронная с сердцем пульсация, дующий шум при выслушивании и исчезновение этих симптомов при сдавлении артерии проксимальнее опухоли. Трудности возникают при диагностике травматических аневризм, расположенных на ладони под сухожилиями, и в случаях, если аневризма выполнена сгустком, когда характерные пульсация и шум отсутствуют, а присоединяются признаки воспаления. Тогда нужно весьма внимательно расспросить больного, осмотреть руку и дифференцировать опухолевидное образование от флегмоны и абсцесса.

Артериально-венозные аневризмы на кисти в мирное время еще более редки. Мы имеет следующее наблюдение.

Опухоли периферической нервной системы (8,6%) могут возникнуть из любого отдела нерва: из нервного волокна — мякотные и безмякотные невромы; из шванновской оболочки — невриномы; из соединительной ткани нервного ствола — нейрофибромы. Невромы возникают на пальцах и кисти преимущественно после травмы: ушиба, частичного или полного повреждения нерва или окружающих его мягких тканей. Невриномы и нейрофибромы возникают и без связи с травмой, располагаются по ходу нерва. Чаще это единичные, небольшие, резко болезненные уплотнения округлой формы, расположенные по ходу нервного ствола. Боль в опухоли возникает иногда без причины, но чаще — при давлении, дотрагивании и охлаждении. Распознавание по указанным признакам не представляет затруднений.

Лечение невромы в свежем рубце или в нерассосавшейся гематоме начинается с консервативных мероприятий: воздействия умеренного тепла, УФО, электрофореза с новокаином, ультразвука. Хороший эффект в таких случаях наблюдается и от одно – двукратной новокаиновой блокады. Вводится подогретый 1% раствор в количестве 2—5 мл тончайшей иглой из здоровых тканей в болезненную зону. Если не наступает улучшения, неврома сформировалась и причиняет постоянную боль, мешая пациенту трудиться, ее следует удалить хирургическим путем. Операция состоит не только в атравматическом выделении и резекции невромы; сложность заключается в обработке культи нерва и восстановлении его проводимости.

Нейрохирурги рекомендуют проксимальный конец нерва погружать в кость во избежание рецидива, но большинство считает достаточным атравматичное отсечение нерва возможно проксимальнее невромы. Нейрофиброма мала, округлой формы, резко болезненна, вызывает парестезии в пальцах, иногда — атрофию и трофические расстройства. Лечение — полное иссечение.

Рис 71. Артерио-венозная аневризма ладони.

Рис 72. Костная киста дистальной фаланги V пальца.

Опухоли костной ткани. (12,8%). Костная киста — это разновидность фиброзной остеодистрофии, характеризующаяся замещением кости волокнистой соединительной тканью. Многие исследователи костную кисту относят к группе гигантоклеточных опухолей. Причины образования костной кисты до настоящего времени неизвестны. По нашим данным, они чаще наблюдаются на дистальных и средних фалангах V и II пальца, у лиц молодого возраста. Клинически опухоль проявляется одиночным, болезненным утолщением фаланги без признаков воспаления и без поражения мягких тканей и сочленений, без функциональных расстройств. Не страдает и общее состояние больного. Поводом к обращению бывает травма с патологическим переломом фаланги, обнаруживаемым при рентгенографии, реже само утолщение фаланги становится болезненным. При рентгенологическом исследовании выявляются характерные черты: наличие очага просветления с ровными контурами, расположенного ближе к эпифизу, истонченность кортикального слоя без реакции периоста. Внутри кисты прослеживаются (рис. 72) отдельные ячейки, разделенные более или менее отчетливыми перегородками. Фиброзная остеодистрофия развивается в поперечном направлении, постепенно эксцентрически раздвигая и истончая корковый слой. Дифференцировать костную кисту нужно от гигантоклеточной опухоли, саркомы и остеомиелита. Клиническое и рентгенологическое обследование, за редким исключением, позволяет уточнить диагноз. Патологический перелом в зоне опухолевидного образования обычно бывает без смещения, без значительного кровоизлияния, мало болезненный и почти без нарушения функции. Патологический перелом хорошо заживает и иногда способствует излечению остеодистрофии, поэтому в этот период не следует спешить с хирургическим вмешательством. Когда обнаруживается быстрый рост кисты или значительное истончение стенок, указывающее на возможность патологического перелома,— необходимо оперативное лечение. Операция состоит в поднадкостничном вскрытии кисты, тщательном выскабливании полости, санации, заполнении ее костной стружкой, взятой из гребешка подвздошной или большеберцовой кости. При малых размерах кисты в области дистальной и средней фаланг мы пробовали простое поднадкостничное сдавление кортикального слоя без заполнения полости или заполняли ее гемостатической губкой. Выздоровление зависит от тщательности выскабливания и заполнения кистовидной полости. Рана зашивается наглухо; в зависимости от локализации на палец накладывается та или иная долгосрочная иммобилизующая повязка.

Рис. 73. Остеома правой кисти

Рис. 74. Остеохондрома IV пальца (а) и фоторентгеноотпечаток (б)

Остеохондромы, хондромы, энхондромы на кисти встречаются сравнительно часто. Это — врожденные опухоли, возникающие из остатков хряща вследствие нарушения развития кости в ростковой зоне. Наблюдаются они преимущественно у людей молодого возраста, но за помощью обращаются пациенты уже в зрелом возрасте, когда опухоль достигает больших размеров, становится помехой и косметическим дефектом. В зависимости от расположения опухоли по отношению к кости различают: в толще кости — энхондромы, по периферии — экхондромы. Они бывают множественными и единичными, обычно с четко отграниченной, гладкой или бугристой поверхностью. Протекают они бессимптомно, растут медленно. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз. При центральном расположении опухоли наблюдаются вздутие кости (рис. 74), изменение структуры, характеризующееся наличием участков просветления и островков обызвествления. Наружная поверхность хондромы гладкая, основная масса опухоли выступает из кости наружу.

Читайте также:  Узи брюшной полости покажет аневризму

Лечение остеохондром и хондром оперативное: широкое удаление в пределах здоровой кости. Показаниями к удалению единичной опухоли служат быстрый рост, нарушение функции, косметические соображения. Малигнизация наблюдается редко и определяется на основании быстроты роста, появления болезненных ощущений, функциональных расстройств, изменения рентгенологической картины и расстройств общего состояния пациента. На рентгенограмме отмечается прорыв кортикального слоя, появление периостальных наслоений, распространение опухоли за корковый слой. При множественных энхондромах, располагающихся на одном пальце (рис. 75), возникает вопрос об ампутации пальца. Однако, как по нашим наблюдениям, так и по литературным данным, возможно излечение путем этапного кюретажа опухоли, тщательного заполнения изъяна губчатой костью с последующим моделированием фаланги. Мы произвели две подобные операции и имеем хороший функциональный исход, прослеженный у одного пациента уже в течение 32 лет.

Рис. 75. Энхондрома III пальца левой кисти. Фоторентгеноотпечаток.

А — опухоль в кости, 6 — опухоли в мягких тканях.

Остеобластокластома — гигантоклеточная опухоль. Гистогенез и этиология неизвестны и нет единого взгляда на характер опухолевого образования и на прогноз. Одни считают гигантоклеточную опухоль проявлением фиброзной дистрофии, другие — истинной опухолью, потенциально злокачественной (Wilhelm, Feldmeier, 1974). Остеобластокластома — это ограниченная опухоль различного размера, нередко бугристая, состоящая из нескольких узлов, напряженная, слегка болезненная, иногда крепитирующая, покрытая неизмененной кожей, расположенная вблизи сустава. На рентгенограмме в пораженном метафизе определяется вздутый участок кости, структура имеет ячеистый характер, корковый слой истончен, иногда не прослеживается. Соседние участки кости без изменений, по костномозговой полости опухоль не распространяется, реакции надкостницы не наблюдается. Дифференцировать гигантоклеточную опухоль нужно от остеохондромы, остеомиелита и остеогенной саркомы.

Рис 76. Схема резекции с сохранением суставного хряща при гигантоклеточной опухоли III пястной кости.

Единого мнения в отношении лечения остеобластокластомы нет. Большинство хирургов в настоящее время придерживаются хирургического сберегательного метода лечения, включающего выскабливание или резекцию кости (рис. 76). Лишь немногие остаются сторонниками радикальной ампутации конечности.

М.И. Куслик (1964) и другие хирурги обращают внимание на то, что только плотное заполнение дефекта гомокостыо приводит к восстановлению структуры, рыхлое — ведет к образованию полостей, которые могут симулировать рецидив. Комбинированное лечение: кюретаж опухолевого очага в сочетании с пред- или послеоперационным облучением имеет мало сторонников, так как не улучшает результатов и даже имеются сообщения о том, что после него чаще наступает малигнизация остеобластокластом.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ

По нашим данным, на 535 опухолей и опухолевидных образований кисти злокачественные опухоли наблюдались в 1,1%: два случая подногтевой меланомы, один — малигнизации ангиомеланомы и два — недифференцированной бластомы. Кроме того, мы наблюдали случай метастаза гипернефроидного рака в дистальную фалангу IV пальца правой руки (рис. 77).

Рис. 77. Метастаз гипернефроидного рака в дистальную фалангу IV пальца

Подногтевая меланома (меланосаркома, меланокарцинома, меланобластома, онихальная меланома) — это злокачественная опухоль, содержащая пигмент меланин, развивающаяся в ряде случаев из родимых пятен. Злокачественному перерождению способствует травма и хроническое воспаление. Различают две формы ее: начальную и распространенную.

В начальной фазе меланомы не имеется признаков метастатического распространения и при комбинированном лечении достигается благоприятный исход. Распространенная форма характеризуется признаками малигнизации: увеличением размеров, уплотнением, усилением пигментации, появлением трещин, изъязвлений в окружающих тканях, появлением отдаленных метастазов в легких, печени, лимфатических путях и других органах.

Рис. 79. Фибросаркома запястья.

А — вид с тыла, б — вид с ладони.

Рис. 80. Миксома кисти.

А – вид с тыльной поверхности; б — вид сбоку.

В начальной фазе меланому распознать трудно. Поэтому, когда пациeнты из косметических соображений просят удалить пигментированное, бородавчатое пятно на руке, всегда необходимо гистологическое исследование препарата.

Следующее наблюдение касается малигнизации опухоли (рис. 79).

Слесарь Е., 56 лет, длительно страдал доброкачественной опухолью — ангиофибромой запястья. Оперирован, периодически получал лучевую терапию. Опухоль уменьшилась, но операционная рана полностью не зажила — оставалось изъязвление. Малигнизация узлов в области запястья привела больного к смерти от множественных метастазов во внутренние органы.

Второе наблюдение также касается предполагаемой малигнизации.

Число больных с повреждениями пальцев и кисти остается высоким, составляя не менее трети из числа обращающихся с травмами тела. Повреждения кисти преобладают над травмами других частей тела почти во всех отраслях промышленности и сельском хозяйстве (Е.В. Усольцева, 1961). Сейчас, по данным О.Д. Войналович (1974), в числе промышленного травматизма на травмы кисти падает 26,3%. В расчете на 1000 работающих травмы кисти, сопровождающиеся временной утратой трудоспособности, составляют 14,7%.

Среди пострадавших, лечащихся в травматологических пунктах Ленинграда, больные с травмами кисти и пальцев составляют 28,4% (Е.А. Богданов, 1968), в числе однократно обратившихся в пункты — 27,4%, в больницах число их колеблется от 1,5 до 6% (А.А. Суворова и Е.В. Усольцева, 1971).

По данным О.Д. Войналович, 52,4% пострадавших с травмами кисти обращаются в травматологические пункты, 35,7% — в медико-санитарные части предприятий, 9,6%—в хирургические кабинеты поликлиники, 2,3% —в другие лечебные учреждения Коэффициент госпитализации равен 9,0%

Анализируя сведения о характере повреждений кисти, видим, что они изменчивы в зависимости от продолжительности наблюдений и количества изучаемого материала, профиля лечебного учреждения и обработки статистического материала (табл. 14)

Данные Е.А. Богданова (1968) основаны на анализе 11123 карточек по страдавших с повреждениями кисти, взрослых и детей, первично обратившихся в районный травматологический пункт в 1966 г. Сведения И.Л. Крупко с соавт. (1970) — на анализе лечения 160 426 больных с повреждениями кисти в травматологическом пункте и клинике с 1950 по 1968 г. Сведения Е.В. Усольцевой основаны на анализе 31 220 историй болезни взрослых и детей, лечившихся с повреждениями кисти в 1946—1948 гг в травматологическом пункте, амбулаториях медсанчастях и больнице Ждановского района г Ленинграда, за 1966—1972 гг — на анализе лечения 2719 больных в Ленин градском городском центре хирургии кисти при лечебно профилактическом объединении Фрунзенского района Ленинграда

В основу сведений О.Д. Войналович положен анализ 2030 травм кисти за один год у работающих на предприятиях различных отраслей промышленности Ленинграда и временно утративших трудоспособность в связи с повреждением кисти.

Распределение пострадавших по виду повреждений кисти (%)

Related Post
Adblock
detector