Аневризма основной артерии головного мозга на мрт

Виллизиев круг в МР ангиографическом изображении.

Внутримозговые аневризмы — это патологически расширенная сосудистая стенка на огрнаиченном участке. Расширение может быть мешотчатым или веретенообразным (фузиформным). Аневризмы в большинстве случаев бывают врожденные, изредка наблюдаются и приобретенные (травма, атеросклероз или инфекция). Аневризм обнаруживаются только в нескольких процентах внутричерепной патологии. Однако, множественные аневризмы имеются у трети пациентов , двухсторонние достигают 8-10% из них. Выявляются аневризмы чаще в возрасте около 40-50 лет. В детском возрасте аневризмы встречаются редко и связаны с соединительнотканными нарушениями. У женщин аневризмы наблюдаются чаще, чем у мужчин, составляя 60-80% случаев.

Примерно 30% интракраниальных аневризм локализуется в передних отделах Виллизиева круга, в ЗСоА – 25%, СМА – 20%. В артериях ВББ выявляется около 10-15% аневризм.

Свыше 90% аневризм проявляются в момент субарахноидального кровоизлияния (САК). Последние относятся к неотложным состояниям, требующим хирургического вмешательства, и дающим высочайшую частоту летальных исходов. Неразорвавшиеся аневризмы могут быть перевентивно и относительно безопасно прооперированы. Таким образом, недиагностированную аневризму следует рассматривать как состояние угрожающее жизни. Настораживающей клинической симптоматикой служит эпизод субарахноидального кровоизлияния, тяжелые головные боли неясной этиологии около 35% случаев), нарушение функции черепного нерва, что может быть проявлением масс-эффекта (около 10% случаев), транзиторные ишемии без очевидной связи с атеросклерозом, эндокардит или васкулит в анамнезе в сочетании с неврологической симптоматикой. При наличии аневризм у близких родственников и поликистоза почек также показано обследование в связи с генетической предрасположенностью.

Аневризмы диагностируют ДСА, МРТ и МРА, КТ и КТА. Рентгеновская ангиография имеет своим преимуществом то, что она не зависит от характеристик кровотока и имеет высокую пространственную разрешающую способность. Она не может быть выбрана в качестве скрининговой процедуры из-за инвазивности, сложности и дороговизны процедуры. МРТ и МРА наиболее приспособлены для скрининга неразорвавшихся аневризм, так как чувствительность метода в целом превышает 95%. Однако кровоизлияние скрывает аневризму, поэтому стандартным методом выявления САК в остром периоде является КТ, а КТА дополняет её локализацией аневризмы с точностью свыше 90%.

Аневризмы больших размеров обнаруживаются при МРТ по характерному отсутствию сигнала от быстрого кровотока . Однако не только аневризма, но и сам сосуд также не дает сигнала. Компактная костная ткань, резко гипоинтенсивная, может симулировать аневризму, например передний наклоненный отросток в поперечном срезе. МРА служит важным дополнением к МРТ, так как выявляет аневризмы диаметром даже 3-4 мм.

Мешотчатые аневризмы обычно локализуются в области каротидного сифона и видны при МРТ головного мозга в этой области по характерному отсутствию сигнала. Они отходят от внутренней сонной артерии перпендикулярно вбок (“как ягоды”). Для них типичен вихревой кровоток в центре, что приводит к “дефекту” внутри аневризмы на МРА.

Веретенообразные аневризмы хуже выявляются на МРА так как имеют медленный пристеночный кровоток. С другой стороны, пристеночный тромб всегда яркий на обычных Т1-взвешенных МРТ головного мозга, что помогает находить этот тип аневризм. Быстрый кровоток в расширенном сосуде достаточно хорошо виден на обычных МРТ головного мозга, отражающих протонную плотность. Веретенообразные аневризмы возникают в связи с местным изменением гемодинамики у больных атеросклерозом.

В местах бифуркации внутренней сонной артерии и бифуркации средней мозговой артерии обнаруживаются “бифуркационные” аневризмы. При МРТ головного мозга и, особенно, МРА они напоминают мешотчатые аневризмы, но отток крови из них идет не в тот же сосуд, а в отходящий от магистрального.

“Терминальные” аневризмы отличают тем, что расположены в конце сосуда по прямой линии. Типичный пример — терминальная аневризма основной артерии, хорошл видимая на сагиттальных МРТ головного мозга.

МРТ головного мозга. Терминальная аневризма основной артерии (стрелка). Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ.

МРТ головного мозга. Частично тромбированная аневризма ОА, стволовой инсульт. Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.

Аневризма любого типа, если она превышает 2.5 см в диаметре, классифицируется как “гигантская”. Они составляют 5-8% от всех аневризм и отличаются очень высокой летальностью. Типичная локализация гигантских аневризм: ВСА (около 60%), ПСоА (10%), СМА (10%) и ПА (5%). Клинически гигантские аневризмы проявляются масс-эффектом (70-75%), САК (около 25%), гемипарезом, судорогами и вторичной ишемией (2,5%). Последняя связана с миграцией внутрианевризматического тромба. На обычных томограммах внутри них всегда смешанный сигнал так как имеются тромбы, вокруг имеется небольшая зона отека. Несмотря на большие размеры на стандартных 3D TOF ангиограммах гигантская аневризма может быть и не видна. Это объясняется тромбозом или медленным в ней кровотоком. В таком случае помогает контрастирование или фазовоконтрастная методика.

МРТ головного мозга. Частично тромбированная гигантская аневризма основной артерии. Медленный кровоток. Сагиттальные Т2-взвешенная МРТ и Т1-взвешенная МРТ с контрастированием. Увеличение зоны интереса.

МРТ головного мозга. Частично тромбированная гигантская аневризма ВСА. Аксиальные Т2-взвешенные SE и FLAIR МРТ, сагиттальная и корональная Т1-взвешенные МРТ, , 3 D TOF МРА, реконструкции в аксиальную и корональную плоскости.

Вариантом аневризмы можно считать долихоэктазию основной артерии. При этом она удлинена и расширена, иногда расширены и её ветви, её бифуркация расположена выше супраселлярной цистерны. Долихоэктазия основной артерии проявляется масс-эффектом – парезом VII или V пар черепных нервов (до 60% случаев) и вертебробазилярной недостаточностью.

Особым видом аневризмы является аневризма кавернозного синуса (каротидно-кавернозная фистула), представляющая собой аномальное сообщение ВСА и кавернозного синуса (КС). Этиология фистулы может быть врождённой, следствием спонтанного разрыва аневризмы ВСА или её разрыва при ЧМТ. Аневризма КС подразделяется на прямую, когда имеется непосредственное сообщение ВСА и КС, и непрямую, когда сообщение идёт через дуральные артерии. Последние могут спонтанно закрываться. Клинически аневризма КС проявляется нарушением зрения, птозом, отмечается гипертрофия зрительных мышц. На МРТ головного мозга аневризма КС легко выявляется по расширенному синусу , расширению и извитости верхней зрительной вены. Диагноз подтверждают селективной каротидной ДСА.

МРТ головного мозга. Аневризма кавернозного синуса (каротидно-кавернозная фистула). Аксиальная Т2-взвешенная МРТ. Увеличение зоны интереса.

Главная опасность разрыва аневризм, как уже упоминалось, связана с кровоизлиянием. В первые сутки кровь гиперинтенсивна на Т1- и Т2-взвешенных МРТ головного мозга. По-видимому, это связано с возрастанием протонной плотности. Последняя быстро выравнивается, и до трех суток кровь выглядит изоинтенсивной или даже гипоинтенсивной. В эти сроки МР диагностика кровоизлияния наиболее затруднена и при подозрении предпочтение следует отдать КТ, повышение плотности при которой связано с выхождением белка.

Читайте также:  Милиарная аневризма правой сма

Разрыв аневризмы сопровождающийся острым субарахноидальным кровоизлиянием иногда рассматривают как относительное противопоказание к МР ангиографии. Это связано с психологическим стрессом, вызванном пребыванием в магните и звуковом воздействии градиентов. Следствием бывает крайне нежелательное повышение артериального давления. К тому же чувствительность МР ангиографии в отношении выявления источника кровоизлияния очень низкая. Если все же решено делать МР ангиографию, то предпочтение следует отдать фазовоконтрастной методике, так как при ее использовании гематома меньше скрывает аневризму. В ряде случаев при МР ангиографии удается определить вазоспазм в ответ на кровоизлияние, однако с этой целью предпочтительнее транскраниальная допплерография. Типично вазоспазм проявляется между 5 и 12 днями от разрыва аневризмы. Отмечается корреляция между массивностью кровоизлияния и степенью вазоспазма. Последний может приводить к ишемическим инсультам.

При МРТ в СПб мы (в НИИ нейрохирургии им.А.Л.Поленова или аппарате открытого типа) используем весь диагностический комплекс для выявления аневризм. На первом этапе МРТ и МРА в качастве скрининга и КТА и ДСА для подтверждения.

МРТ и МРА головного мозга адреса и цены

В частном центре ЦМРТ профессор Холин А.В. лично диагностирует на МРТ аппарате 1,5 Тл по понедельникам, средам, субботам и воскресеньям. Можно сделать МРТ головы дешево и по акциям.

Аневризма головного мозга (церебральная аневризма, внутричерепная аневризма) это сосудистое заболевание и представляет собой выпячивание стенки артерии. Разрыв церебральной аневризмы является самой частой причиной возникновения нетравматического субарахноидального кровоизлияния (более 50%), при котором кровь проникает в подпаутинное пространство головного мозга.Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одной из самых тяжелых и частых форм острого нарушения мозгового кровообращения. В Российской Федерации частота встречаемости САК составляет около 13:100 000 населения в год. Чаще аневризмы головного мозга наблюдаются у женщин. Так, на 100 000 населения у женщин выявляют 12,2, а у мужчин — 7,6. Таким образом, соотношение женщин и мужчин равняется 1,6:1 – 1,7:1. САК вследствие разрыва аневризм наблюдается у лиц в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 58 лет). Доказанными факторами риска разрыва аневризм являются артериальная гипертензия, курение и возраст.

Примерно 10 – 15% больных умирают от кровоизлияния после разрыва аневризмы до оказания медицинской помощи. Летальность в течение первых 2 – 3 недель после разрыва аневризмы составляет 20 – 30%, в течение 1 месяца достигает 46%, инвалидами становятся около 20-30% пациентов. Повторный разрыв является основной причиной высокой летальности и инвалидности. Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 недель достигает 20%, в течение 1 месяца – 33% а в течение первых 6 месяцев – 50%. Летальность от повторного разрыва аневризм головного мозга составляет до 70%.

Впервые аневризма сосудов головного мозга была описана на секции итальянцем J.B. Morgagni в 1725 году. Первая церебральная ангиография при нетравматическом САК выполнена в 1927 году португальцем E.Moniz, а в 1937 году американец W.E. Dandy провел первое микрохирургическое вмешательство по поводу разрыва церебральной аневризмы с выключением ее из кровотока при помощи серебряной клипсы.

1. Строение аневризмы

Для аневризм характерно отсутствие нормального, трехслойного строения сосудистой стенки. Стенка аневризмы представлена только соединительной тканью, мышечный слой и эластическая мембрана отсутствуют. Мышечный слой присутствует только в области шейки аневризмы. В аневризме выделяют шейку, тело и купол. Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам (рис. 1).

2. Классификация аневризм

По форме:

По величине:

·миллиарные (диаметром до 3 мм)

· обычного размера (4-15 мм)

· гигантские (более 25 мм).

По количеству камер в аневризме:

По локализации:

· на передней мозговой – передней соединительной артериях (45%)

· на внутренней сонной артерии (26%)

· на средней мозговой артерии (25%)

· на артериях вертебро-базилярной системы (4%)

· множественные аневризмы – на двух и более артериях (15%).

Причины возникновения церебральных аневризм

В настоящее время единой теории происхождения аневризм нет. Большинство авторов сходятся во мнении, что происхождение аневризм многофакторное. Выделяют так называемые предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим относятся те факторы, в результате которых происходит изменение нормальной сосудистой стенки:

  1. наследственный фактор — врожденные дефекты в мышечном слое церебральных артерий (дефицит коллагена III типа), чаще наблюдаемые в местах изгибов артерий, их бифуркации или отхождения от артерии крупных ветвей(рис. 2). Вследствие этого церебральные аневризмы часто сочетаются с другой патологией развития: поликистозом почек, гипоплазией почечных артерий, коарктацией аорты и др.
  2. травма артерии
  3. бактериальная, микотическая, опухолевая эмболия
  4. воздействие радиации
  5. атеросклероз, гиалиноз сосудистой стенки.

Производящими называют факторы, в результате которых происходит непосредственно формирование и разрыв аневризмы. Основным производящим фактором является гемодинамический — повышение артериального давления, смена ламинарного кровотока на турбулентный. Его действие наиболее выражено в местах бифуркации артерий, когда на уже измененную сосудистую стенку происходит постоянное или периодическое воздействие нарушенного кровотока. Это ведет к истончению сосудистой стенки, формированию аневризмы и ее разрыву.

Клиническая картина разрыва аневризм

Однако, почти у каждого третьего больного с САК наблюдается иная клиника. Выделяют следующие атипичные варианты САК, характерными для которых являются один из ведущих синдромов: мигренеподобный, ложновоспалительный, ложногипертонический, ложнорадикулярный, ложнопсихотический, ложнотоксический. При этом общим для них является стушеванность проявлений внезапной мозговой катастрофы, отсутствие четких указаний на сочетание утраты сознания и острой цефалгии, невыраженная в первые дни заболевания менингеальная симптоматика, а на первый план выступают симптомы других болезней, в том числе хронических.

Менингеальная симптоматика отмечается практически во всех случаях САК: у больного отмечают ригидность затылочных мышц, светобоязнь, повышение чувствительности к шуму, симптомы Кернига, Брудзинского и др.

При САК кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам большого мозга (хиазмы, сонных артерий, конечной пластинки, межножковую, опоясывающую, четверохолмия), проникает в борозды конвекситальной поверхности мозга, межполушарную и сильвиевы щели. Кровь попадает также в цистерны задней черепной ямки (препонтинную, большую затылочную цистерну, мосто — мозжечкового угла) и далее поступает в позвоночный канал. Источник и интенсивность кровоизлияния определяют характер распространения крови по субарахноидальным пространствам — оно может быть локальным, а может заполнять все субарахноидальные пространства головного мозга с образованием сгустков крови в цистернах. При разрушении мозговой ткани в области кровоизлияния возникают участки паренхиматозного кровоизлияния в виде пропитывания мозгового вещества кровью или формирования гематомы в веществе мозга (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние). При значительном поступлении крови в субарахноидальное пространство может возникнуть рефлюкс крови в желудочковую систему через вывороты IV желудочка (отверстия Мажанди и Люшка) и далее — через водопровод мозга в III и боковые желудочки. Возможно и прямое проникновение крови в желудочки мозга через поврежденную конечную пластику, что чаще бывает при разрывах аневризмы передней соединительной артерии (субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние). При значительном паренхиматозном кровоизлиянии на фоне САК возможен прорыв гематомы в желудочки мозга (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние).

Читайте также:  Клипирование аневризмы левой сма

Каждая из анатомических форм кровоизлияния может сопровождаться окклюзией ликворопроводящих путей и дислокацией мозга и, как следствие этого, развитием гипертензионно-дислокационного синдрома.

Кроме описанных вариантов течения заболевания, клиника САК может определяться и локализацией аневризм.

Аневризма внутренней сонной артерии. В случае расположения аневризмы в области устья глазничной артерии головная боль может локализоваться в параорбитальной области на ипсилатеральной стороне и сопровождаться зрительными нарушениями в виде снижения остроты зрения и/или выпадения полей зрения. При локализации аневризмы в области устья задней соединительной артерии обычно развивается парез глазодвигательного нерва, возможна очаговая полушарная симптоматика в виде контралатерального гемипареза. При расположении аневризмы у устья передней хориоидальной артерии также часто наблюдается парез глазодвигательного нерва, а при формировании внутримозговой гематомы может развиться гемипарез или гемиплегия. При разрыве аневризм развилки внутренней сонной артерии головная боль также чаще локализуется в ипсилатеральной лобной области, может развиться контралатеральный гемипарез или гемиплегия.

Аневризма передней соединительной артерии. Клиника разрыва аневризм этой локализации определяется поражением близлежащих анатомических структур, включая гипоталамус. Характерными являются психические изменения, которые включают в себя эмоциональную лабильность, изменения личности, психомоторное и интеллектуальное снижение, нарушение памяти, расстройства концентрации внимания, акинетический мутизм. Часто наблюдается конфабуляторно-амнестический синдром Корсакова. При разрыве аневризм этой локализации наиболее часто развиваются электролитные нарушения и сахарный диабет.

Аневризма средней мозговой артерии.При разрыве аневризмы средней мозговой артерии наиболее часто развиваются гемипарез (более выраженный в руке) или гемиплегия, гемигипестезия, моторная, сенсорная или тотальная афазия при поражении доминантного полушария, гомонимная гемианопсия.

Аневризмы базилярной артерии. Выделяют верхние и нижние симптомы аневризм основной артерии. Симптомами аневризм верхнего сегмента основной артерии являются одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. При разрыве аневризмы базилярной артерии возможны ишемические нарушения в бассейне задней мозговой артерии в виде гомонимной гемианопсии или корковой слепоты. Ишемия отдельных структур ствола мозга проявляется соответствующими альтернирующими синдромами. Классической, но редко встречающейся клинической картиной разрыва аневризмы базилярной артерии является развитие комы, нарушение дыхания, отсутствие реакции на раздражение, широкие без фотореакции зрачки.

Аневризма позвоночной артерии. Основными признаками разрыва аневризм этой локализации являются дисфагия, дизартрия, гемиатрофия языка, нарушение или утрата вибрационной чувствительности, снижение болевой и температурной чувствительности, дизестезия в ногах. При массивном кровоизлиянии развивается кома с нарушением дыхания.

Инструментальная диагностика

Для выявления нетравматического субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризм, определения прогноза заболевания, вероятности развития осложнений, выработки тактики лечения используют ряд методов инструментальной диагностики.

Поясничная пункция– в первые часы и сутки цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) интенсивно и равномерно окрашена кровью, обычно вытекает под повышенным давлением. Однако, поясничная пункция противопоказана при клинической картине внутричерепного объемного процесса (гематома, очаг ишемии с зоной перифокального отека и явлениями масс-эффекта) и признаках дислокационного синдрома (на уровне большого серповидного отростка, тенториума и большого затылочного отверстия). В таких случаях при поясничной пункции выведение даже небольшого количества ЦСЖ может привести к изменению градиента внутричерепного давления и развитию острой дислокации мозга.Для того чтобы этого избежать больным с клиническими проявлениями внутричерепного объемного процесса перед поясничной пункцией следует выполнить эхоэнцефалоскопию или компьютерную томографию головного мозга.

Компьютерная томография (КТ)головного мозга–в настоящее время является ведущим методом в диагностике САК, особенно в первые часы и сутки кровоизлияния. С помощью КТ определяют не только интенсивность базального кровоизлияния и его распространенность по цистернам, но и наличие и объем паренхиматозного и вентрикулярного кровоизлияния, выраженность гидроцефалии, наличие и распространенность очагов ишемии мозга, выраженность и характер дислокационного синдрома. Частота выявления САК в первые 12 часов после кровоизлияния достигает 95,2%, в течение 48 часов — 80-87%, на 3 — 5 сутки — 75% и на 6-21 сутки — всего 29%. Степень выявляемости сгустков крови при САК зависит не только от интенсивности самого кровоизлияния, но и от соотношения сгустков крови и плоскости срезов на КТ (рис. 3).

Кроме того, с помощью КТ головного мозга (КТ-ангиографии) часто удается установить истинную причину кровоизлияния, топографо-анатомические взаимоотношения, особенно если исследование дополняется контрастным усилением, 3D реконструкцией.

Наиболее распространенной КТ-классификацией кровоизлияния является классификация, предложенная C.M. Fisher и соавт. в 1980г.:

1) на КТ признаков кровоизлияния не определяется — 1 тип изменений;

2) выявляется диффузное базальное кровоизлияние с толщиной сгустков крови менее 1 мм — 2 тип изменений;

3) выявляются сгустки крови толщиной более 1 мм — 3 тип кровоизлияния;

4) на КТ определяются внутримозговая гематома или кровоизлияние в желудочки без или в сочетании с диффузным САК — 4 тип кровоизлияния.

Данные КТ (количество и распространенность излившейся крови) хорошо коррелируют с тяжестью состояния и прогнозом заболевания — выраженное базальное САК является прогностически неблагоприятным, так как почти у всех больных сопровождается развитием выраженного и распространенного артериального спазма.

Дигитальная субтракционная церебральная ангиография является “золотым стандартом” для наиболее точного выявления причины кровоизлияния. Обязательным является исследование двух каротидных и двух вертебральных бассейнов в прямой, боковой и косой проекциях.При церебральной ангиографии можно не только выявить аневризму (рис. 4А, 4Б), но и сосудистый спазм.

Читайте также:  Аневризма аорты это википедия

Магниторезонансная томография (МРТ) – этот метод диагностики обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Если КТ головного мозга обладает прекрасной выявляемостью САК, аневризм в остром периоде кровоизлиянии, то МРТ незаменимо при выявлении кровоизлияний в подостром и хроническом периодах. Верификация аневризм при магниторезонансной ангиографии (МР-АГ) достигает 80-100%, что позволяет в ряде случаях отказаться от традиционной инвазивной церебральной ангиографии (ЦАГ), когда по каким-либо причинам она противопоказана (например, при индивидуальной непереносимости препаратов йода) (рис. 5). Кроме того, при сравнении с традиционной ангиографией, КТ-АГ превосходит ее в диагностике аневризм малого размера (менее 3 мм), что свидетельствует о значительной разрешающей возможности метода.

Осложнения нетравматического субарахноидального кровоизлияния

К наиболее часто встречающимся осложнениям субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы относят следующие:церебральный ангиоспазм, ишемия головного мозга вследствие ангиоспазма, повторное кровотечение из аневризмы и развитие гидроцефалии.

Диагностировать ангиоспазм можно во время церебральной ангиографии (рис. 6) или при транскраниальной допплерографии (ТКДГ) сосудов мозга (рис. 7), а контролируют динамику его развития с помощью ТКДГ, которую можно выполнять сколь угодно часто. Линейную скорость кровотока (ЛСК) определяют во всех крупных артериях мозга (передней, средней, задней мозговых, внутренней сонной и базилярной артериях).Ангиоспазм развивается не сразу после кровоизлияния, а на 3-7 сутки, когда в ликворе накапливаются продукты распада крови, и может продолжаться до 2-3 недель.

Повторное кровотечение из аневризмы является вторым по частоте встречаемости осложнением, наблюдаемым после разрыва аневризмы. Повторные кровотечения развиваются у 17 — 26% больных. Повторные кровотечения обычно обусловлены лизисом сгустка крови, прикрывающим место разрыва аневризмы. Повторные кровотечения чаще возникают в течение первых суток (в 4%), а на протяжении последующих 4 недель частота их остается стабильной, составляя 1-2% в день. Повторные кровотечения протекают очень тяжело и до 80% являются причиной летального исхода вследствие массивного внутрижелудочкового или паренхиматозного кровоизлияния.

Эффективных методов профилактики повторных кровотечений нет. Ни постельный режим, ни гипотензивная терапия не снижают частоты повторных кровотечений. Единственным методом профилактики повторного кровотечения является ранее выключение аневризмы из кровотока.

Довольно частым осложнением САК является гидроцефалия, наблюдаемая у 25-27% больных. В раннем периоде заболевания развитие гидроцефалии при САК обусловлено блокадой сгустками крови базальных цистерн, сильвиева водопровода, выворотов IV желудочка и окклюзией ликворопроводящих путей.В отдаленном периоде развитие гидроцефалии обусловлено нарушением резорбции ликвора. При развитии дизрезорбтивной нормотензивной гидроцефалии в отдаленном периоде САК ведущим является синдром Хакима-Адамса (апатико-абулический синдром, апраксия ходьбы и нарушения функции тазовых органов).

Оценка тяжести состояния больного

При всем многообразии клинической картины течения и осложнения субарахноидального кровоизлияния в практике используют лишь несколько классификаций тяжести состояния больных (табл. 1 и 2).

Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (рекомендуется для возраста 4 лет и более).

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Внутричерепная мешотчатая аневризма (МА)
2. Синонимы:
• Ягодная аневризма, истинная аневризма
3. Определения:
• Локальное выпячивание стенки артерии, затрагивающее только часть длины ее окружности:
о Внутренняя эластическая мембрана ± средняя оболочка отсутствуют

1. Общие характеристики мешотчатой аневризмы головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Округлое/дольчатое выпячивание артериальной стенки:
— Обычно возникает в области бифуркации сосудов виллизиева круга (ВК), супраклиноидных отделах ВСА, СМА, артерий мозжечка
• Локализация:
о 90% локализуются на сосудах передней циркуляции:
— Наиболее часто — ПСоА, ЗСоА, бифуркация СМА, терминальные отделы внутренней сонной артерии
— Другие: параклиноидный отдел ВСА, верхняя гипофизарная, передняя хороидальная артерии (ПХА)
о 10% локализуются на сосудах задней циркуляции: верхушка основной артерии, мозжечковые артерии (наиболее часто-ЗНМА)
о Редкие ( аневризма на боковой стенке сосуда (например, блистерная аневризма)
• Размеры:
о От малых ( 2,5 см)
• Морфология:
о Округлая, овоидная дочерняя аневризма(ы)
о Широкая или узкая шейка
о Ветвь сосуда может объединяться с шейкой аневризмы (что может препятствовать coil-эмболизации)

2. КТ при мешотчатой аневризме головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Разрыв МА приводит к субарахноидальному кровоизлиянию (САК):
— Характер распределения САК может помочь в определении локализации МА
о Если МА содержит тромб -> гиперденсная по отношению к мозговой ткани
о Может наблюдаться кальцификация стенки
• КТ с контрастированием:
о Равномерное контрастирование просвета проходимой МА
о При полном тромбозе МА возможно контрастирование в виде ободка
• КТ-ангиография:
о Чувствительность многосрезовой КТ-ангиографии в выявлении МА > 2 мм составляет > 95%
о Выполните поиск и других аневризм, поскольку у 20% пациентов наблюдаются множественные МА
о При разрыве МА выполните поиск ассоциированного с САК вазоспазма
о Альтернатива ЦСА в качестве первоочередного метода визуализации САК


(а) Проходимые мешотчатые аневризмы визуализируются на МР-изображениях как округлые гипоинтенсивные участки потери сигнала за счет эффекта потока. Представленная мешотчатая аневризма, локализующаяся в области бифуркации ВСА, обнаружена случайно на Т2-ВИ при МРТ головного мозга пожилого пациента.
(б) Тромбированные мешотчатые аневризмы (МА) могут быть значительно гиперденсными. Этот пациент поступил в приемное отделение по поводу внезапного появления правостороннего гемипареза. При проведении бесконтрастной КТ, как первоочередного исследования при подозрении на инсульт, была выявлена овоидная гиперденсная зона, а также структура в проксимальном отделе левой ВСА, по-видимому, представляющая собой тромб.

5. Рекомендации по визуализации мешотчатой аневризмы головного мозга:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ, КТ-ангиография для диагностики САК
о КТ-ангиография или МР-ангиография для скрининга групп высокого риска
• Советы по протоколу исследования:
о КТ-ангиография в режиме двойной энергии с постпроцессинговым удалением костных структур для оценки МА в области основания черепа/параклиноидных отделов
о 3D SSD реконструкции весьма полезны для визуализации ПСоА и бифуркации СМА

в) Дифференциальная диагностика мешотчатой аневризмы головного мозга:

1. Сосудистая петля:
• Выполняйте оценку в нескольких проекциях

2. Сосудистая воронка:

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.3.2019

Related Post
Adblock
detector