Аневризма печеночной аорты

Аневризмы печеночной артерии (АПА) составляют 20 % всех аневризматических поражений висцеральных сосудов. Аневризмы микотического происхождения до последнего времени считались наиболее распространенными и составляли 16 % общего числа АПА. В настоящее время они наблюдаются только у 10 % больных.

Наиболее частыми причинами АПА являются:

• повреждения сосудистой стенки, связанные с внутривенным введением наркотиков, гормональными изменениями;

• травмы печени и паренхиматозных органов, нанесенные тупым предметом или в результате применения огнестрельного или холодного оружия.

Артериопатии (нодозный панартериит, кистозный медионекроз) являются редкой причиной АПА и, как правило, приводят к образованию множественных аневризм. Несмотря на то что атероматозные изменения в стенке артерии выявлены у 32 % больных с АПА, большинство исследователей рассматривают их как вторичный, а не первичный фактор.

Нетравматические АПА диаметром более 2 см обычно имеют мешковидный характер, аневризмы меньшего размера в большинстве случаев представляют собой веретенообразные образования. В 80 % случаев АПА поражают внепеченочные сосуды.

АПА чаще обнаруживаются у мужчин, чем у женщин (соотношение 2:1). Большинство аневризм печеночных артерий, за исключением травматических, встречается у пожилых людей в шестой декаде жизни.

Клиническая картина. Обычно АПА протекают бессимптомно. При наличии клинических проявлений большинство пациентов жалуются на боль в правом подреберье и эпигастрии. Боль обычно носит стойкий характер и ассоциируется с холециститом. В большинстве случаев появление боли не связано с приемом пищи. Увеличение размеров аневризмы сопровождается усилением боли в области правого подреберья, иррадиацией в спину, иногда боль приобретает опоясывающий характер. Аневризмы большого размера могут сдавливать желчные протоки и приводить к развитию механической желтухи. Пульсирующее образование в правом подреберье и систолический шум отмечаются крайне редко.

Основные клинические проявления АПА в большинстве случаев возникают вследствие их основного осложнения — разрыва, который происходит с одинаковой частотой в гепатобилиарную систему и брюшную полость. Гемобилия является характерным признаком разрыва АПА в желчные протоки и чаще всего возникает у пациентов с травматическими ложными внутрипеченочными аневризмами. Для этих больных характерны жалобы на приступообразную боль в правом подреберье, которая стимулирует печеночную колику. У большинства пациентов имеются симптомы массивного желудочнокишечного кровотечения — рвота кровью, явления коллапса, мелена. У многих пациентов развивается желтуха.

Разрыв АПА в брюшную полость клинически проявляется острой болью по всему животу, тошнотой, коллапсом, шоком, бледностью, холодным потом, анемией, тахикардией. При пальпации живота определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, притупление в боковых отделах при перкуссии.

Частота разрывов АПА в настоящее время составляет около 20 % со смертностью более 35 %.

Разрыв ложных АПА в желудок, кишечник, общий желчный проток, проток поджелудочной железы или портальную вену наблюдается редко.

Диагноз АПА может быть установлен на основании результатов ангиографии, ультрасонографии, компьютерной томографии. Из дополнительных методов исследования может использоваться холецистография, а при осложненных формах — дуоде-носкопия. При рентгеноскопии желудка с одновременным проведением холецистографии характерным признаком наличия АПА являются кальциноз сосудов верхней части брюшной полости и смещение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. При выполнении ангиографичес-кого исследования особое внимание необходимо обращать на состояние артериального русла (оценка коллатерального кровообращения).

Показаниями к хирургическому лечению АПА служат ложные и сим-птомные аневризмы, а также аневризмы внутрипеченочной локализации диаметром более 2 см.

Операцией выбора является резекция аневризмы с реконструкцией печеночной артерии. Для реконструкции предпочтительнее использовать аутовену.

В большинстве случаев резекция аневризмы печеночной артерии не требует протезирования в связи с компенсацией печеночного кровотока за счет коллатерального кровообращения из системы верхней и нижней брыжеечной артерий через желудочно-дуоденальную и правую желудочковую артерию.

Показаниями к реконструкции печеночной артерии являются наличие признаков ишемии печени после 5минутного пережатия печеночной артерии и наличие признаков поражения паренхимы печени по клиническим анализам.

• доступ в правом подреберье или полная срединная лапаротомия;

• при резекции аневризмы общей печеночной артерии и ее внепече-ночных ветвей необходимо тщательное лигирование желуд очно-дуоденальной артерии и ее панкреатодуоденальной ветви. При воспалительных аневризмах или аневризмах больших размеров безопаснее прошить перечисленные выше ветви изнутри после вскрытия аневризматического мешка;

• при технической невозможности протезирования печеночной артерии может быть выполнено аорто печеночное шунтирование аутовеной.

При внутрипаренхиматозной локализации АПА при плановых операциях предпочтение отдают трансплантации печени, при осложненных формах у крайне тяжелых больных — рентгенэндоваскулярной окклюзии или перевязке проксимального отдела печеночной артерии.

Аневризма печеночной артерии или ее ветви — сравнительно редкое поражение. Подозрение на нее возникает в случаях гемобилии или при наличии кольцевидной тени в месте прохождения печеночной артерии (она появляется при отложении солей извести в стенку аневризмы). Крупная аневризма может обусловить вдавление на верхнем контуре луковицы двенадцатиперстной кишки.

Артериовенозный свищ в печени образуется главным образом в результате пункции и биопсии печеночной ткани. Распознавание основано на данных артериографии, при которой наблюдается сброс крови в портальные вены.

Аневризма воротной вены — крайне редкое поражение. Распознается только с помощью ангиографического исследования. Может быть врожденным состоянием или развивается в связи с портальной гипертензией. Располагается по ходу главного ствола вены или в глубине печени.

К числу врожденных пороков относится гипоплазия воротной вены. Она обычно сочетается с сохранением проходимости пупочной вепы и сопровождается атрофией печени (весь этот комплекс патологических состояний известен под названием болезни Крювелье— Баумгартена). Клубок расширенных вен в области передней брюшной стенки и пупка позволяет предположить либо болезнь Крювелье — Баумгартена, либо синдром Крювелье — Баумгартена.

Артериография и портография дают возможность исключить цирроз печени, выявить узкую воротную вену, проходимую пупочную вену и клубок расширенных вед в области пупка.

Врожденная каверноматозная трансформация воротной вены встречается редко. В большинстве случаев каверноматозная трансформация — следствие пилефлебита и тромбоза воротной вены. Вначале при тромбозе определяется непроходимость воротной вены и сеть коллатералей в области ворот селезенки и по ходу селезеночной вены. В дальнейшем вместо тени воротной вены определяется при спленопортографии целая сеть мелких извилистых сосудов, по которым контрастное вещество от селезенки поступает в печень.

Печеночная артерия компенсаторно расширена. При неполном тромбозе селезеночная вена расширена, а воротная вена узкая, имеет неровные очертания. При полном тромбозе тень воротной вены прерывается, контрастное вещество заполняет коллатерали. В случае реканализации тромба обнаруживается узкий канал по ходу воротной вены, иногда с продольным просветлением вдоль оси вены. У большинства больных с флеботромбозом определяется увеличение селезенки.
В редких случаях о тромбозе воротной вены свидетельствуют округлые тени обызвествлений, видимые на обычных рентгенограммах по ходу воротной вены.

При флебосклерозе воротной вены отложения извести в ее стенки имеют вид нежных параллельных полосок.
В литературе последних лет имеется немало описаний появления газа во внутрипеченочных разветвлениях воротной вены. Как правило, он возникает в результате гангренозного или флегмонозного поражения стенки кишки с участием газообразующих микроорганизмов. Следовательно, прогпостически это обычно неблагоприятный признак. Однако имеются описания подобного синдрома, возникшего в результате ирригоскопии у больных язвенным или гранулематозным колитом. В таких случаях появление газа в портальных сосудах не сопровождалось клиническими симптомами.

Читайте также:  Каковы шансы выжить при аневризме

Скопления газа обусловливают появление на рентгенограммах узких ветвящихся светлых полосок на фоне тени печени, преимущественно в краниальных частях органа.

Окклюзивные поражения печеночных вен разнообразны. Некоторые из них развиваются в результате тромбоза вследствие эндофлебита или полицитемии. Такие первичные поражения вен принято называть болезнью Киари. Встречаются окклюзивные поражения, связанные с врожденной аномалией (сужение вен, наличие в них мембран и пр.). Значительно чаще наблюдаются вторичные обтурации печеночных вен при опухолях, происходящих из печени или почки, при абдоминальной травме. Подобные вторичные окклюзионные поражения объединяют под термином синдром Бадда — Киари.

При наличии мембраны и в печеночном сегменте нижней полой вены единственным диагностическим методом является нижняя кавография. Мембрана обусловливает тонкую светлую полосу, пересекающую тень вены. Фиброзные тяжи и экспансивно растущие опухоли вызывают сужение вены при сохранении четкости ее очертаний. Тромбоз нижней полой вены рентгенологически проявляется одиночными или множественными дефектами наполнения в ее тени (краевые дефекты, причудливые просветления вдоль оси вены).

При полной закупорке нижней полой вены на рентгенограммах определяются тени коллатеральных сосудов.

Изменения в печеночных венах выявляются с помощью гепатовенографии. Нормальная рентгенологическая картина этих вен нарушается, обнаруживаются их искривление, сужения, их прерывистость из-за тромбоза. При тромбозе печеночной вены в одной из долей печени возникают атрофия этой доли и гипертрофия другой доли. Эти изменения можно констатировать при артериографии, но поскольку они внешне напоминают ангиографическую картину гепатомы или цирротического поражения, необходимо проводить гепатографию— прямое введение контрастного вещества в паренхиму печени.

Посредством интрапаренхимного введения контрастного вещества можно распознать тромботические, неопластические поражения и мембраны в печеночных и нижней полой венах.


Аневризма печеночной артерии является редким поражением сосудов. Распространенность её не велика 0,01%.

Распространенные причины заболевания травмы (35% всех случаев), инфекции желчевыводящих путей, узелковый полиартериит, атеросклероз, желчекаменная болезнь, эрозия артериальной стенки; дегенерация стенки сосуда или врожденные дефекты также могут быть причиной заболевания.

Раннее выявление и ранняя диагностика являются ключом к профилактике и лечению этого заболевания.

Аневризма печеночной артерии приводит к кровотечению из верхних отделов, желудочно-кишечным осложнениям и геморрагическому шоку.

Общие симптомы аневризмы печеночной артерии черный стул, боли в животе, желтуха, систолический шум. 80% пациентов имеют тупую боль в правой верхней части живота или правом подреберье. Более половины пациентов могут иметь рвоту с кровью или черный стул, желтуху до кровотечения. Желтуха обычно вызвана сдавлением общего желчного протока, камнем в печеночном протоке или при наличии этих причин одновременно. Около трети пациентов могут иметь лихорадку, инфекцию желчевыводящих путей или воспаление самой печеночной артерии.

Анализ крови и биохимические тесты, как правило, не имеют особого значения, хотя если заболевание сопровождается инфекцией желчевыводящих путей, может быть лейкоцитоз. Рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта, желудка или двенадцатиперстной кишки может выявить признаки заболевания. Чаще всего при диагностировании опираться на селективную абдоминальную ангиографию.

Следует также исключить заболевания с похожими симптомами: травму печеночной артерии, язвы двенадцатиперстной кишки, рак желчных путей и портальную гипертензию.

Лечение заболевания состоит из хирургии и поддерживающей терапии (она длится10-30 дней). При аневризме печеночной артерии летальность может достигать от 40% до 100%. Если наблюдается нарушение кровообращения проводится процедура шунтирования. При аневризме внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, сегменты печени могут подвергаться частичной гепатэктомии.

В последние годы, с совершенствованием техники и технологии вмешательства применяют операции, трансплантацию микро-кольца, или введение специального клея, успех таких процедур составляет около 76%.

Послеоперационная интенсивная терапия включает уход за пациентом, если ему было осуществлено шунтирование, применяется антикоагулянтная терапия от 1 до 2 недель.

Из препаратов в послеоперационном лечении используют те, что улучшают циркуляцию крови. Из травяных используют: куркуму, шалфей, сафлору, ревень.

Прогноз этого заболевания во многом зависит от ранней диагностики и соответствующего хирургического лечения. Как только начинается кровотечение, смертность высокая.

1. С детства прививайте хорошие привычки в еде. Придерживайтесь сбалансированной диеты, кушайте разнообразные овощи и фрукты. Разумная диета: потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки, витаминов и микроэлементов.

2. Для укрепления нашей собственной нервной системы, старайтесь в любой ситуации оставаться спокойными, выполняйте физические упражнения, следите за кровяным давлением. Долгосрочные психическое напряжение, тревога, раздражительность, пессимизм и другие эмоции, приводят кору головного мозга к возбудимости. Будте оптимистами, позитивное отношение к жизни является важной мерой в профилактике заболевания. Не доводите себя до состояния хронической усталости, развивайте хорошие привычки.

Аневризма — это аномальная выпуклость, возникающая на стенках артерии. Стенки артерий достаточно толстые и прочные, мышечные волокна, из которых они состоят, позволяют выдерживать интенсивное давление крови. Однако при наличии слабого участка в стенке артерии давление вызывает распирание этого участка, таким образом формируется аневризма.

Аневризма аорты может развиваться в двух частях этой артерии:

  • брюшная часть, проходящая через нижнюю часть брюшной полости — аневризма брюшной аорты;
  • аневризма грудной аорты, развивающаяся в области грудной полости. Этот вид аневризмы встречается реже, однако оба вида одинаково опасны для здоровья и жизни человека.

В зависимости от внешнего вида аневризма может быть:
1. веретенообразной
2. мешковидной.

Небольшие аневризмы обычно не представляют никакой угрозы. Тем не менее, они способны увеличить риск: образования атеросклеротических бляшек в месте аневризмы, которые вызывают дальнейшее ослабление стенок артерии; образования и отрыва тромба, следовательно, повышения риска инсульта; увеличения размеров аневризмы, а значит, сжатия близлежащих органов, что вызывает болевые ощущения; разрыва аневризмы.
Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность — 90%).

Причины и факторы риска

Основными причинами аневризмы являются заболевания и состояния, способствующие снижению прочности и эластичности сосудистой стенки:

  • атеросклероз стенки аорты (по различным данным, от 70 до 90%); воспаление аорты (аортит) сифилитического, гигантоклеточного, микотического характера;
  • травматическое повреждение;
  • врожденные системные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана или Элерса — Данлоса);
  • аутоиммунные заболевания (неспецифическийаортоартериит);
  • ятрогенные причины, обусловленные лечебными манипуляциями (реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, катетеризация сердца, аортография).

Факторы риска развития атеросклероза и образования аневризмы:

  • мужской пол (частота встречаемости аневризм у мужчин в 2–14 раз выше, чем у женщин);
  • курение (при скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет, а в результате Уайтхолльского исследования доказано, что жизнеугрожающие осложнения аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих);
  • возраст старше 55 лет;
  • отягощенный семейный анамнез;
  • длительная артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт. ст.);
  • гиподинамия;
  • избыточная масса тела;
  • повышение уровня холестерина крови.
Читайте также:  Маленькая аневризма сердца

Также говорят о расслаивающей аневризме, формирующейся вследствие разрыва внутренней оболочки с последующим ее расслоением и образованием второго ложного канала для кровотока.

В зависимости от локализации и протяженности расслоения выделяют 3 типа патологии:
1. Расслоение начинается в восходящей части аорты, продвигается по дуге (50%).
2. Расслоение происходит только в восходящей части аорты (35%).
3. Расслоение начинается в нисходящей части аорты, продвигается вниз (чаще) или вверх (реже) по дуге (15%).
В зависимости от давности процесса расслаивающая аневризма может быть:
острой (1–2 дня от момента появления дефекта эндотелия);
подострой (2–4 недели);
хронической (4–8 недель и более, до нескольких лет).

СИМПТОМЫ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Для аневризмы дуги аорты характерны:

При аневризме нисходящей части аорты появляются:

  • боли в левой руке (иногда до самих пальцев) и лопатке;
  • при давлении на межреберные артерии может развиться недостаточность кислородного питания спинного мозга, из-за этого неминуемы парезы и параличи;
  • в случае постоянного длительного давления большой аневризмы на позвонки возможно даже их смещение;
  • в более легких случаях из-за давления на межреберные нервы и артерии — боли, как при радикулите или невралгиях.

Самые частые жалобы при аневризме брюшного сегмента аорты:

  • ощущение переполнения желудка и тяжести в эпигастрии (верхнем этаже живота), которое больной поначалу пытается объяснить перееданием или патологией желудка;
  • отрыжка;
  • в ряде случаев — рвота рефлекторного характера (появляется как реакция на давление аневризмы аорты на близко расположенные органы и ткани);
  • при пальпировании прощупывается напряженное, похожее на опухоль пульсирующее образование. Иногда больные самостоятельно могут выявить у себя эту пульсацию.

ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И ЕЕ УСЛОЖНЕНИЙ

ЛЕЧЕНИЕ И ОПЕРАЦИЯ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Если поставлен диагноз аневризмы, но не наблюдается ее прогрессирования — врачи берут на вооружение консервативную тактику: дальнейшее внимательное наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога — контролирование общего состояния, артериального давления, пульса, повторное выполнение электрокардиографии и других более информативных методов, чтобы уследить за возможным прогрессированием аневризмы и вовремя заметить предпосылки для осложнений аневризмы; гипотензивная терапия — для того, чтобы уменьшить давление крови на истонченную стенку аневризмы; антикоагулянтное лечение — чтобы профилактировать образование кровяных сгустков и возможной последующей тромбоэмболии средних и мелких сосудов; снижение количества холестерина в крови (с помощью как медикаментозной терапии, так и диеты). К хирургическому вмешательству прибегают в таких случаях: большие по размеру аневризмы (не менее 4 см в диаметре) или при быстром увеличении размеров (на полсантиметра за полгода); осложнения, которые угрожают жизни пациента — разрыв аневризмы и другие; осложнения, которые хоть и не критичны с точки зрения летального исхода, но резко понижают качество жизни больного — например, надавливание на близлежащие органы и ткани, что вызывает болевой синдром, чувство одышки, рвоту, отрыжку и тому подобные симптомы.

ПРОГНОЗ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Аневризма аорты — нозология, которая должна постоянно находиться под усиленным контролем со стороны врачей. Причина — возможные осложнения, которые в большинстве случаев угрожают жизни человека. Со временем морфологически аневризма прогрессирует (измененная стенка становится все тоньше и тоньше, выпячивание увеличивается). Жизнь и здоровье больному можно сберечь только благодаря тщательнейшему наблюдению за течением болезни и в случае необходимости — безотлагательному оперативному вмешательству.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Введение

Hepatic artery aneurysm is a rare condition that is life-threatening if not diagnosed and treated promptly. Due to the wide incorporation of high-tech methods of diagnosis in medical practice, it is now possible to diagnose patients early, provide care and, as a result, increase the survival rate. Based on the review of articles published in foreign medical journals, authors highlight the role of radiological methods in the diagnosis of this pathology and present a case report showing their application. The present clinical case demonstrates the possibilities of diagnosis and treatment, as well as difficulties caused primarily rarity of diseases.

Морфология и этиопатогенез.

Под аневризмой следует понимать локальное расширение диаметра сосуда в 1,5 раза по сравнению с его не расширенным участком. В зависимости от механизма формирования аневризмы их разделяют на истинные и ложные. Истинные аневризмы развиваются при аномалиях стенки сосуда, в результате чего происходит расширение и истончение всех её трех слоев. В начале прошлого века считалось что основным этиологическим фактором приводящим к формированию истинных аневризм является грибковое поражение, однако в настоящее время большая роль отводится атеросклеротическим изменениям стенок, особенно при наличии таких факторов риска как длительная гипертензия, дислипидэмия, курение и пр. Так при анализе 300 публикаций F.T. Curran и S.A. Taylor отмечают, что частота встречаемости атеросклеротических изменений, как первичных так и вторичных, составляется до 32%. Среди других факторов авторы приводят примеры фибромышечной дисплазии, системных васкулитов, заболеваний соединительной ткани, инфекции, а так же травмы и посттравматические изменений, частота же микотических поражений не превышает 4 % [14].

Пусковым фактором в формировании ложных аневризм в настоящее время считается повреждение в виде разрыва внутреннего и среднего слоев стенок сосуда (интимы и медии) с отграничением крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями (например в результате панкреатита, аутоимунного или механического повреждения стенки во время эндоваскулярного, лапароскопического или хирургического вмешательства) [15]. В пример можно привести травмирование интимы с расслоением сосудистой стенки, как редкого осложнения при хирургической установке интраартериального порта для проведения регионарной химиотерапии при паллиативном лечении нерезектабельных раков или метастатического поражения печени [16].

По морфологии аневризмы печеночной артерии могут быть классифицированы как веретенообразные и мешотчатые. По локализации чаще поражается правая печеночная артерия (47%), затем следует общая печеночная артерия (22%), собственно печеночная артерия (16%), левая печеночная артерия (13%) и пузырная артерия (1%) [18].

Диагностика.

Аневризмы печеночной артерии в большинстве случаев диагностируют случайно в результате обследования пациента по поводу неспецифических абдоминальных болей или какого-либо сопутствующего заболевания [20]. В некоторых наблюдениях на обзорных снимках определяется кольцо кальцификации в области правого подреберья [21, 22]. При рентгеноскопии с барием заболевание можно заподозрить по деформации двенадцатиперстной кишки за счет вне органного сдавления объемным образованием[23]. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) аневризма может симулировать подслизистое образование двенадцатиперстной кишки, выступающее в просвет, при образовании аневризмодуоденальной фистулы на вершине образования может определяется эрозия или язва [24].

Читайте также:  Аневризма верхушечной области левого желудочка

Мультидетекторная компьютерная томография является ценным инструментом, позволяющим уточнить топографо-анатомическое взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами, изучить анатомию сосудов, получить информацию состоянии сосудистой стенки, оценить состояние окружающих тканей и спланировать тактику и объем предстоящего вмешательства. Истинные аневризмы при компьютерной томографии аневризмы, как правило, имеют веретеновидную форму, часто распространяются на значительную длину, с вовлечением всей окружности и всех трех слоев стенки сосуда. Ложные аневризмы обычно имеют мешотчатую форму с узкой шейкой, имеют гладкие хорошо отграниченные стенки, представленные отграничением крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями. Наличие иррегулярных стенок с нечеткими границами, широкой шейки позволяет предположить микотическую природу аневризмы. При неусиленном исследовании аневризма может выглядеть как изоденсивная округлая структура прилежащая к сосуду. Введение контрастного вещества показывает заполнение просвета аневризматического мешка, а отсутствие его полного наполнения может указывать на наличие пристеночных тромботических масс[26]. Компьютерная томография в отличии от УЗИ является оператор-независимым методом и имеет более короткое время получения диагностических изображений. Однако постобработка исходных данных и создание трехмерных реконструкций может быть трудоемкой и требует наличия специализированного программного обеспечения на рабочей станции врача. Компьютерная томография обеспечивает оценку всего сосудистого русла, в то время как субстракционная ангиография ограничена выбранным сосудистым бассейном, однако в отличии от нее обладает меньшим пространственным разрешением [28]. В исследовании J. A. Soto и др [29], чувствительность и специфичность метода составила 95,1% и 98,7%.

Осложнения.

Наиболее тяжелым осложнением данного заболевания является разрыв аневризмы с развитием желудочно-кишечного кровотечения и геморрагического шока, приводящих к летальному исходу. Прорыв крови может происходить в брюшную полость (43%), в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки (11%), в желчные протоки (41%) или в воротную вену (5%) [30]. Риск разрыва при диаметре аневризмы более 2 см достигает 50%, а общая смертность вследствие разрыва приближается к 70% [15]. Увеличение диаметра аневризмы при выборе нехирургической тактики ведения отмечено в 27% случаев и составило до 0,8 см в течении трех лет [17]. Кроме того, отмечено что риск разрыва аневризм возникших в результате неатеросклеротических изменений гораздо выше. Вследствие высокой частоты спонтанного разрыва при аневризмах более 2 см в диаметре показано оперативное лечение [31].

Лечение.

Методом первого выбора в лечении аневризм печеночных артерий являются рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Выбор стратегии лечения зависит от локализации аневризмы. Аневризмы ветвей печенонй артерии, как правило, заполняются отделяемыми спиралями или специальными клеями (например Onyx) без риска ишемии паренхимы, в виду двойного кровоснабжения печени. Аневризмы общей печеночной артерии могут быть выключены из кровотока спиралями дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы, при этом гастродуоденальная артерия обеспечит собственную печеночную артерию достаточным кровотоком. Аневризмы собственной печеночной артерии и ее бифуркации должны быть исключены из кровотока с сохранением проходимость сосуда. При широкой шейке аневризмы возможно применение баллон ассистирующей технологии, когда отделяемые спирали удерживаются в ее полости с помощью раздутого баллонного катетера. В литературе есть несколько сообщений об успешной имплантации перенаправляющих поток стентов для исключения из кровотока аневризмы. После выполнения эндоваскулярной процедуры рекомендуется контрольное исследование через месяц и через полгода[32].

В отечественной литературе описания случаев аневризм печеночной артерии единичны [33, 34]. Учитывая редкость данной патологии, а также то, что клиническая картина не обладает выраженной специфичностью и диагностика до развития угрожающих жизни пациента осложнений сложна, приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент 44 лет доставлен по каналу скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ№71 ДЗ г. Москвы с жалобами на выраженную слабость, головокружение и неоднократные потери сознания в течении двух недель. В последние 4 дня отмечает появление стула черного цвета. Накануне присоединились боли в области сердца не купируемые самостоятельно, в связи с чем обратился за медицинской помощью.

При УЗИ брюшной полости в проекции пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки определяется объемное образование неоднородной эхоструктуры, размерами 56х36х57 мм. При ЦДК образование аваскулярно, определяется передаточная пульсация, дистальнее образования — общая печеночная артерия.

При компьютерной томографии брюшной полости с болюсным контрастным усилением по стандартному 3-х фазному протоколу выявлено расширение и извитость ветвей чревного ствола: общая печеночная артерия (до уровня ворот печени) до 15 мм, утолщение стенок до 5 мм, селезеночная артерия до 11 мм с утолщением стенок до 13 мм. В области луковицы двенадцатиперстной кишки определяется округлое образование до 35 мм, оттесняющее кишку, не отделимое по дорсальному контуру от печеночной артерии. В отсроченной фазе отмечается незначительное накопление контраста капсулой образования. В просвете желудка и тонкой кишки на фоне контрастного содержимого определяются множественные свертки.

По согласованию пациент переведен в специализированное учреждение, где в результате рецидива профузного желудочно-кишечного кровотечения по экстренным показаниям проводится операция.

Интраоперационно обнаружено аневризматическое расширение печеночной артерии до 5–6 см на протяжении до 5 см, заканчивающееся в месте бифуркации. При ревизии установлено, что имеется дефект стенки аневризмы по нижнему краю, распространяющийся на заднюю стенку желудка в области привратника и начальные отделы ДПК с образованием “дочерней” ложной аневризмы до 4 см, выполненной старыми и свежими свертками. Истинная аневризма общей печеночной артерии резецирована. Общая печеночная артерия протезирована протезом GORE-TEX 10 мм. Полость ложной аневризмы тампонирована прядью большого сальника. Течение послеоперационного периода без осложнений. Больной выписан на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Заключение.

Аневризмы печеночных артерий являются редкой патологией, а учитывая скудность и стертость клинической картины, для выявления и верификации данной патологии необходимо применять весь доступный комплекс методов лучевой визуализации. Последовательность применения методов исследования должна соответствовать нарастанию их инвазивности. Ультразвуковое исследование на раннем этапе позволяет без лучевой нагрузки на пациента диагностировать аневризму и оценить сосуд, являющийся её источником. Диагностическая точность компьютерной томографии сопоставима с информативностью традиционной ангиографии и позволяет не только уточнить взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами, но и оценить состояние окружающих тканей, вследствие чего разумно использовать её следующим этапом диагностического процесса не только для уточнения диагноза но и для планирования объема оперативного лечения.

Рентгенэндоваскулярное лечение является эффективным методом, позволяющим добиться надежного выключения аневризмы из кровотока, тип вмешательства зависит от топографо-анатомических особенностей аневризмы.

Несвоевременная диагностика данной патологии грозит серьезными осложнениями вплоть до летального исхода.

Интерес представленного клинического наблюдения обусловлен, на наш взгляд, редкой встречаемостью патологии и убедительностью данных полученных с помощью УЗИ и компьютерной томографии.

Related Post
Adblock
detector