Аневризма селезеночной артерии беременность

Селезеночная артерия — это крупный артериальный ствол, ветви которого питают желудок, селезенку и поджелудочную железу. Аневризматическое расширение данного сосуда приводит к ухудшению кровотока в левой половине брюшной полости.

Что такое аневризма селезеночной артерии?

Локальное патологическое расширение сосуда, питающего селезенку, называется аневризмой селезеночной артерии (АСА). В структуре всех аневризм висцеральных сосудов АСА занимает до 60% и поражает женщин в 4 раза чаще, чем мужчин. Возможная локализация может определяться:

  • В основном стволе селезеночной артерии;
  • В ее ветвях;
  • В местах сосудистого разветвления.

Аневризма селезеночной артерии обозначена кодом по МКБ-10 — I72.8 (Аневризма и расслоение других уточненных артерий).

Виды АСА

По морфологии различают две группы образований:

  1. Мешотчатые аневризмы селезеночных артерий – развиваются в местах отхождения ветвей артерии;
  2. Диффузные – в области ее основного ствола.

По происхождению выделяют:

  1. Истинные аневризмы – чаще встречаются у женщин. Анатомически повторяют стенку сосуда;
  2. Ложные (травматические) – чаще встречаются у мужчин. Представлены соединительной тканью. Подробнее о ложных и истинных аневризмах узнаете здесь.

В 80% случаев развивается одна аневризма. Множественность поражения наблюдается у 20% больных.

Причины и группы риска

Среди причин выделяют наиболее вероятные (встречающиеся у 70% пациентов) и возможные. Наиболее вероятные причины:

  1. Мышечно-фиброзная дисплазия;
  2. Гипертензия в системе воротной вены в сочетании с увеличением селезенки (спленомегалией);
  3. Трансплантация печени;
  4. Сосудистые осложнения беременности.

Возможные причины:

  1. Болезни желез внутренней секреции;
  2. Атеросклероз;
  3. Воспалительные заболевания органов живота (панкреатит, язва желудка);
  4. Гипертоническая болезнь.

В группе риска находятся люди:

  • Страдающие бактериальным эндокардитом;
  • Беременные;
  • Больные алкоголизмом, наркоманией;
  • Злоупотребляющие курением;
  • Перенесшие любые виды травм, в том числе оперативные вмешательства на органах живота.

Основные признаки и отличительные симптомы

Особенностью заболевания является разнообразие неспецифических проявлений. У части больных течение бессимптомное. Признаки отличаются при неосложненном и осложненном течении.

Симптомы при неосложненной форме:

  1. Тупая периодическая или постоянная боль, локализованная в левом подреберье;
  2. Боль может иррадиировать в левый реберно-позвоночный угол;
  3. Болевой синдром усиливается пропорционально увеличению аневризмы.

Осложненное течение протекает остро и может имитировать множество хирургических заболеваний. Наблюдают следующие симптомы:

Осложненное течение АСА у беременных имитирует акушерскую патологию:

  1. Отслойку плаценты;
  2. Эмболию околоплодными водами;
  3. Маточный разрыв.

Опасность и осложнения

Опасность заболевания выражается в следующем:

  • Клиника неспецифична;
  • Увеличение образования может длительно не сопровождаться ухудшением состояния;
  • При больших размерах нарушается кровоснабжение внутренних органов.

Совокупность этих факторов приводит к тому, что симптомы осложнения могут являться первым и единственным проявлением патологии.

Без лечения вероятны следующие осложнения:

  1. Разрыв аневризмы:
  2. Кровоизлияние в брюшную полость или забрюшинное пространство;
  3. Развитие артериовенозного свища;
  4. Гематома забрюшинного пространства;
  5. Панкреонекроз;
  6. Инфицирование;
  7. Перитонит.

В группе риска по осложненному течению находятся:

  1. Беременные женщины;
  2. Пациенты после пересадки печени.

После лечения в плановом порядке осложнения не наблюдаются. При терапии осложненных состояний возможно развитие:

  1. Кровотечения из поджелудочной железы или желудка;
  2. Вторичного инфицирования;
  3. Сепсиса.

Диагностика

Опрос, осмотр и объективное исследование малоэффективны. При аускультации удается выявить систолический шум над областью аневризмы только в 10-12% случаев.


Подтверждение диагноза проводится инструментальными методами:

Полную информацию о диагностике сосудов вы найдете в этой статье.

Лечение

При размерах образования до 2 см и отсутствии жалоб проводят динамическое наблюдение за больным:

  • Периодические осмотры сосудистым хирургом;
  • УЗИ 1 раз в 6 месяцев.

Показания к оперативному вмешательству:

  • Диаметр более 2 см;
  • Наличие жалоб;
  • Беременность;
  • Детородный возраст (до 45 лет);
  • Угроза разрыва.

Операции могут быть эндоваскулярными и реконструктивными.

Метод выбора — эндоваскулярная окклюзия (закрытие просвета) артерии селезенки. Операцию проводят всем больным, у которых аневризма не связана с воспалительными заболеваниями панкреатической железы или желудка. Остальным пациентам выполняются открытые операции:

  • Лигирование (наложение лигатуры на сосуд);
  • Удаление выпячивания;
  • Резекция с удалением селезенки (при расположении образования у дистального отдела или в воротах органа);
  • Резекция с удалением части поджелудочной железы (при воспалении, распространяющемся на поджелудочную железу).

Ложная аневризма селезеночной артерии

Ложные аневризмы наиболее характерны для мужчин и представлены соединительнотканными мешочками, связанными с артерией посредством рубцового мостика. Это образования рубцовой этиологии, развивающиеся после травмы или на фоне хирургического заболевания. У 90% больных они являются осложнением кист поджелудочной железы.


Отличительные черты:

  • Длительное бессимптомное течение;
  • Меньший риск разрывов и осложнений;
  • Велика вероятность полного кальцинирования.

Основным проявлением является тупая периодическая боль в левой половине спины или левом подреберье, возникающая при физической нагрузке. Диагностика не затруднена. Наиболее эффективны МРТ и КТ, посредством которых выявляют рубцовое образование, заполняющееся кровью через соединительный мост с селезеночной артерией.

Лечение оперативное. Выполняются следующие виды вмешательств:

  1. Перевязка сосуда с последующей установкой дренажа;
  2. Удаление кисты или дистальной части поджелудочной железы;
  3. Ушивание стенки артерии.

Прогнозы

Прогноз относительно неблагоприятный. Угрожающие жизни состояния развиваются только у 2% больных, однако летальность при осложнениях достигает 25%. Среди беременных смертность от осложнений достигает 70%. Послеоперационная летальность у осложненных больных достигает 30%, у плановых – не отмечена.

При своевременном выявлении и лечении заболевания продолжительность и качество жизни не изменяются.

Аневризма селезеночной артерии – распространенная разновидность сосудистой патологии внутренних органов. Заболевание характеризуется частым поражением женщин и возможным бессимптомным течением. В группе риска находятся беременные, а также люди, страдающие хирургической патологией органов живота.

При появлении боли в левом подреберье стоит незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Своевременная инструментальная диагностика способствует подбору адекватного лечения и профилактике серьезных осложнений.

  • Форум врачей
  • >Лечение
  • >Хирургия
  • >Акушерство и гинекология
  • Правила
  • Просмотр новых публикаций

Разрыв аневризмы селезеночной артерии у беременной Оценка:




  • Группа: Гость

Доброго времени суток.
Уважаемые коллеги, разрешите представить вашему вниманию случай из моей практики, и прошу по- возможноести прокоментировать его.

Женщина 37 лет наблюдается по беременности в ЖК. На учет в ЖК встала в 8 недель. Беременность 3-я. Первая закончилась нормальными родами в срок в 1996 г. Вторая беременность закончилась мед. абортом на сроке 7 недель в 2002 г. Из анамнеза известно, что у женщины в 2001 году был выявлен провосторонний нефроптоз 1 ст. и миопия высокой степени с 25 лет. И все. Здоровая женщина вобщем то. Ежегодные диспансеризации, записи все в амбулаторной карте — нефроптоз и миопия.

На 18 недели гестации женщина почувствовала себя плохо: выраженная слабость, тошнота, готовность потери сознания и нестерпимая боль в левой половине грудной клетки. Жалобы появились остро, когда поднималась на улицу из метро. Кое-как дошла домой, где стало еще хуже, появилась неукротимая рвота, острые боли во всем животе и спине. Женщина несколько раз теряла сознание. Вызвала БСМП. Была доставлена в 1-е хирургическое отделение ГБ. Там в течении суток наблюдали в 1-м ХО. Давали спазмолитики. На следующий день — диагностическая лапароскопия: обнаружено поступление крови из верхних отделов живота. Расширение доступа и ревизия позволили обнаружить гематому в области ворот селезенки, распространявшуюся на корень брыжейки тонкой кишки. Произведена спленэктомия, в области ворот селезенки локализуется аневризма, которая иссечена. Селезеночная артерия прошита и перевязана. Зафиксирована остановка сердечной деятельности, начаты реанимационные мероприятия. Сердечная деятельность восстановлена. Женщина в ОРИТ на ИВЛе. На вторые сутки после спленэктомии ухудшение показателей гемодинамики, дыхательной деятельности. Диагностирована кома. В крови наростание панкреатических ферментов. Повторное оперативное вмешательство: в брюшной полости до 200 мл серозно-геморрагического содержиого. На границе тела и хвоста поджелудочной железы множество сгустков. Операция закончена дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился двусторонним гидротораксом, полисегментарной пневмонией, анемией. После лечения эти явления были купированы. На 7 сутки снята с аппарата ИВЛ. Получала лечение антибиотиками, спазмолитиками, анальгетиками, проводилась дезинтоксикационная терапия, терапия ингибиторами протеаз, препаратами железа. Женщине неоднократно выполнялись Rg легких, УЗИ б.п., ЭГДС, консультации акушеров.
После месячной госпитализации женщина была выписана домой.

Читайте также:  Аневризма бедренной кости

Я — терапевт, принимаю беременных женщин с соматической патологией. На прошлой недели она была у меня на приеме. Диагноз в выписки звучит так — основной диагноз: разрыв аневризмы селезеночной артерии, спленэктомия. Осложнения: стерильный панкреонекроз, полисегментарная пневмония, двусторонний гидроторакс, полиорганная недостаточность, анемия, беременность 22-23 недели.
В настоящее время срок гестации 23 недели. ОАК — Hb — 90 г/л, эр — 3,1, тромбоциты 680, в остальном без особенностей. Б/х крови — железо сыв. 6, в остальном б/о, трансаминазы, ферменты, креатинин, альбумин, белок — норма. ОАМ и кала — норма. ЭКГ — норма. Женщина предъявляет жалобы навыраженную слабость, постоянную тошноту, рвоту съеденной пищей 1-2 раза в день, жидкий или кашецеобразный стул до 4 раз в день без патологических примесей, болей в животе нет. Получает лечение: фраксипарин 0.3 — 1 раз в день под контролем тромбоцитов, в случае роста тромбоцитов выше 800 увеличение до 0.6.; ферменты; обволакивающие препараты; церукал; энтерол; при болях — дюспаталин; препарат железа- сорбифер. Лечение в течении 1 недели без положительного эффекта. Жалобы все сохраняются. Женщина в беременности заинтересована. В настоящее время требуется решение вопроса о дальнейшей тактики ведения женщины, лекарственной терапии, о возможности пролонгирования беременности и варианты прогнозов в случае сохранения беременности.

Имеются данные о том, что выделение женских половых гормонов в больших количествах во время беременности (в частности, гормонов желтого тела) обусловливает некоторые изменения в структуре сосудистой стенки, способствует прогрессированию пороков развития сосудов, определяет неблагоприятное течение сосудистых заболеваний и довольно высокую смертность от них.

Частота расслоения аорты, а также разрыв аневризм аорты и селезеночной артерии у беременных выше, чем у небеременных женщин соответствующего возраста. 10 — 20% материнских смертей бывают обусловлены теми или иными сосудистыми катастрофами, в том числе 2 — 5% — внутричерепными кровоизлияниями. У беременных нередко появляются или прогрессируют уже имеющиеся телеангиоэктазии, может усиливаться рост артериовенозных свищей на конечностях. В некоторых случаях, когда свищи расположены вблизи от костей и сухожилий, этот рост приводит к появлению тяжелой боли, в других случаях, когда артериовенозные свищи расположены в мягких тканях, в частности в ягодицах, боли нехарактерные. Артериовенозные свищи, расположенные в тазу, по мере их прогрессирования во время беременности совокупно с увеличением матки могут давать боли, ставя акушера перед трудной дифференциально-диагностической проблемой, особенно когда эти боли настолько сильны, что дают повод заподозрить серьезные осложнения. При пороках развития сосудов спинного мозга болевые ощущения иногда вынуждают прибегать к декомпрессионному хирургическому вмешательству. Из пороков развития сосудов относительно часто в системе мозгового кровообращения имеются каротидно-кавернозные фистулы, а также артериовенозные фистулы. Отмечено возрастание частоты окклюзирования внутричерепных артерий и сонной артерии (при их поражениях) во время беременности и после родов.

Аневризмы артерий (гораздо чаще встречающиеся у женщин, нежели у мужчин) представляют серьезную угрозу для жизни беременных: летальность от разрыва аневризм может превышать 75%. В большинстве случаев обнаруживают аневризмы селезеночной артерии (разрывы наиболее часто возникают между 7-м и 9-м месяцами беременности), мозговых артерий (высока опасность субарахноидальных кровоизлияний), почечных артерий и подвздошных артерий, реже — коронарных артерий (но разрыв их почти всегда фатален). Фактором, способствующим разрыву аневризм, в основном, является артериальная гипертония, реже — напряжение в родах. Своевременная диагностика и хирургическое устранение аневризм (иногда проводимое даже во время беременности) могут способствовать снижению материнской летальности. При ранее установленном наличии аневризмы магистральной артерии беременность противопоказана.

Расслаивающая аневризма аорты. Беременность, которая всегда сопровождается увеличением объема крови, нередко и повышением АД, а также усилением дегенеративного процесса (накопление мукоидного материала, уменьшение содержания мукополисахаридов и гипертрофия гладкомышечных волокон) в средней оболочке аорты, рассматривается как одна из причин ее расслоения. Обычно оно возникает до родов (главным образом, в 3 триместре), гораздо реже в родах и раннем послеродовом периоде. Повышение АД перед расслоением аорты обнаруживается приблизительно в 50% случаев. Весьма высок риск расслоения аорты у женщин с синдромом Марфана, с коарктацией аорты, а также при наличии врожденной двухстворчатости аортального клапана.

При синдроме Марфана имеется врожденная кистозная дегенерация срединной оболочки аорты, кроме того, патологический процесс может приводить к дилатации корня аорты и истончению его стенок. По данным литературы, беременность при синдроме Марфана в 10 — 40% случаев дает фатальный исход, поэтому необходим регулярный эхокардиографический контроль за состоянием корня аорты, который позволяет обнаружить нарастание его дилатации и, следовательно, тенденцию к расслоению аорты или разрыву. Больным с выраженным изменением корня аорты беременность абсолютно противопоказана. И вообще, при синдроме Марфана беременность нежелательна, хотя бы на тех основаниях, что 50% детей наследуют эту патологию. Если же больная, вопреки врачебному совету прервать беременность, идет на высокий риск и сохраняет ее, необходимо всячески ограничивать ее физические нагрузки, и при наличии у нее повышенного АД принять меры к его нормализации. Поскольку при синдроме Марфана часто имеется пролабирование митрального клапана и недостаточность аортального клапана, во время родов и в послеродовом периоде следует проводить антибиотикопрофилактику бактериального эндокардита.

При коарктации аорты возможно не только ее расслоение, но и разрыв. Поэтому наличие коарктации аорты может быть показанием к проведению ее хирургической коррекции во время беременности, к прерыванию беременности и, наконец, к родоразрешению кесаревым сечением. Следует иметь в виду, что ранее проведенная коррекция врожденного дефекта аорты не гарантирует полностью избежание осложнений при последующей беременности: возможно расслоение аорты проксимальнее зоны коарктации и даже разрыв протезирующего трансплантата.

Читайте также:  Презентация на тему расслаивающая аневризма аорты

При остром расслоении грудного.отдела аорты возникает резчайшая боль за грудиной или в спине, ведущая нередко к развитию коллапса. Иногда эта картина расценивается как проявление инфаркта миокарда. Боль при расслоении брюшного отдела аорты напоминает иногда почечную колику. Боль может мигрировать вплоть до малого таза при дистальном распространении расслоения и может иметь волнообразный характер. Нередко возникает асимметрия пульса на руках или ногах с признаками нарушения кровообращения в конечностях. При постепенном расслоении аорты может развиться сердечная недостаточность, а при сдавлении устьев почечных артерий — уремия. При обоих вариантах расслоения летальность очень велика.

Электрокардиография позволяет исключить наличие инфаркта миокарда, а эхокардиография может выявить признаки расслоения аорты. При рентгенологическом исследовании выявляется значительное расширение тени аорты.

Лечение при расслоении аорты следующее: необходим покой, интенсивная обезболивающая терапия, введение препаратов, снижающих сократимость миокарда (бета-блокаторы) и снижающих АД в случаях его повышения. После купирования болей и нормализации АД беременную надо перевести в кардиохирургическое отделение для решения вопроса об операции, после которой обычно приходится беременность прерывать. При отсутствии показаний к неотложному вмешательству на аорте беременность следует также прервать, во избежание дальнейшего нарастания расслоения аорты, и направить больную в хирургическое отделение для оперативного лечения. При травматическом надрыве аорты (обычно при автомобильной травме) у беременных без заболеваний ее тактика иная: в условиях нормотермического частичного искусственного кровообращения следует произвести аллопротезирование в поврежденном сегменте аорты. Родоразрешение в последующем надо производить с помощью кесарева сечения.

Болезнь Такаясу является хронической воспалительной артериопатией неизвестной этиологии, поражающей аорту и ее основные ветви (нередко — и легочную артерию). Осложнениями заболеваниями кроме вторичной артериальной гипертонии, аортальной регургитации, ишемической ретинопатии являются аневризмы аорты и артерий. Заболевание в 8 — 9 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Чаще всего болезнь Такаясу обнаруживают по отсутствию пульса на одной или обеих руках, а также по ослаблению или даже отсутствию его на сонных артериях, в последнем случае нередки обмороки. АД следует измерять на ногах, так как на руках оно может быть ложно нормальным. Беременность, вопреки распространенному мнению, не оказывает явного отрицательного действия на течение самого заболевания, но, по обобщенным данным, различные сердечно-сосудистые осложнения во время беременности, в родах и послеродовом периоде возникали в 61,4% случаев, включая 4,8% случаев смерти (от кровоизлияния в мозг во время родов). Наиболее частыми осложнениями при беременности все же чаще бывают не разрывы аневризм, а сердечная недостаточность, дальнейшее повышение ранее повышенного АД и наслоение позднего токсикоза. При кровоизлиянии в мозг могут возникать судороги, как при эклампсии.

Лечение можно проводить кортикостероидами в небольших дозах, если сохраняется активность воспалительного процесса или он обостряется при беременности. Всем этим больным в родовом и послеродовом периоде следует проводить антибиотикопрофилактику бактериального эндокардита и септицемии. При проведении антигипертензивной терапии надо учитывать, что при снижении АД у больных с поражением сонных артерий могут возникнуть обмороки. В родах целесообразно применять акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. Показаниями к кесареву сечению являются резкое сужение дуги аорты, резкий подъем АД в 1 стадии родов, преэклампсия, тяжелая ретинопатия. При необходимости назначают антикоагулянты.

Аневризма артерии — редкое, но опасное для жизни состояние. Чаще всего поражаются аорта, церебральные, яичниковые, почечные и селезеночная артерии. Причины — наследственная предрасположенность, инфекции (сифилис, грибковые инфекции), атеросклероз. Мешковидные аневризмы церебральных артерий часто встречаются у больных с коарктацией аорты и поликистозом почек.

а. Аневризма аорты обычно развивается в результате повреждения ее стенки или вследствие заболеваний, сопровождающихся нарушением эластического каркаса сосуда. У женщин детородного возраста аневризма аорты может быть врожденной либо развиться вследствие коарктации аорты (как правило, брюшной). Другие наследственные аномалии, предрасполагающие к развитию аневризм: синдром Марфана, синдром Элерса—Данло, гомоцистинурия, несовершенный остеогенез, эластическая псевдоксантома, мукополисахаридозы (синдромы Хантера, Гурлер и др.). При третичном сифилисе развивается аортит — еще одна причина аневризмы аорты. При этом чаще поражается восходящая аорта. Осложнения включают острое расслаивание аневризмы, а также ее разрыв. Поскольку разрыв аневризмы аорты характеризуется высокой летальностью, хирургическое лечение показано даже при бессимптомных аневризмах.

б. Лечение. Беременность повышает риск аневризмы аорты. У женщин детородного возраста расслаивание аорты в половине случаев возникает во время беременности. Риск особенно велик в III триместре беременности и во время родов. В связи с этим при клапанных пороках сердца и заболеваниях аорты, поддающихся хирургической коррекции, операцию рекомендуется проводить до III триместра беременности. Если заболевание выявлено в III триместре беременности, женщину наблюдают. Родоразрешение осуществляют путем кесарева сечения, а затем одномоментно проводят операцию по поводу аневризмы аорты. Описаны случаи успешного родоразрешения через естественные родовые пути беременных с травматической аневризмой аорты.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лищенко Александр Николаевич, Анисимов Станислав Николаевич, Вартанян Самсон Михайлович, Бочкарёва Ирина Владимировна, Шалагинов Сергей Иванович

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

А. Н. Лищенко1′ 2, С. Н. Анисимов1, С. М. Вартанян1, И. В. Бочкарёва1, С. И. Шалагинов1, М. Г. Шалагинова1, М. Б. Андреева1, Ю. А. Воропаева1

СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ИСТИННОЙ АНЕВРИЗМЫ СЕЛЕЗЁНОЧНОЙ АРТЕРИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Ключевые слова: аневризма, разрыв, беременные, селезеночная артерия

При больших сроках беременности у женщин может быть любая острая хирургическая патология. Течение беременности и(или) родов может осложниться разрывом аневризмы селезёночной артерии (АСА). Интенсивное кровотечение из АСА быстро приводит к состоянию, не совместимому с жизнью. Скорость постановки правильного диагноза и выбор адекватной тактики лечения обусловливают благоприятный исход заболевания.

Аневризмы селезёночной артерии по частоте стоят на втором месте после аневризм брюшной аорты [5]. В. Н. Лесняк и соавт. [2] исследовали сосуды брюшной полости у 253 больных без предварительных указаний на аневризмы непарных артерий и у 4 (0,23%) из них выявили АСА, а у 1 (0,06%) — печёночной артерии. В литературе чаще сообщается о спонтанном разрыве АСА как причине редкого внутрибрюшного кровотечения [4]. Есть публикации о плановом органосохраняю-щем хирургическом лечении атеросклеротической АСА, осложнённой инфарктами селезёнки [1]. При АСА, наряду с открытыми оперативными вмешательствами, хорошо зарекомендовали себя различные виды эндоваскулярного лечения (имплантация стент-графта, эмболизация полости аневризмы с помощью спиралей GDC или

Гиантурко) [2]. Публикации по разрывам АСА у беременных являются редкими [3].

Австралийские авторы [6] сообщают о 32 беременных с АСА, размеры которых, в среднем, равнялись 2,25 см. У 31 (96,9%) из них АСА была обнаружена только во время разрыва. Спленэкто-мию выполнили у 20 беременных. Материнская летальность составила 21,9% (7 пациенток), внутриутробная — 15,6% (5 плодов).

Читайте также:  Ошибки при диагнозе аневризма

Мы располагаем опытом лечения 2 беременных женщин с разрывом АСА.

1. Больная Д., 34 года, поступила в родильный дом № 1 г. Краснодара 31.08.2000 г. Диагноз: вторая беременность, 35-36 нед, угрожающие преждевременные роды, тазовое предлежание плода, многоводие. Проводилась терапия, направленная на сохранение беременности.

18.09.2000 г. в 5.00 излились светлые околоплодные воды, и началась регулярная родовая деятельность. В связи с ножным предлежанием крупного плода в 5.48 начата операция — кесарево сечение. Извлечён плод женского пола, массой 3600 г, длиной 55 см, с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов. В 6.20 констатировано ухудшение показателей гемодинамики и обнаружено поступление крови из верхних отделов живота. Расширение раны и ревизия позволили обнаружить обширную гематому забрюшинной клетчатки. В 6.30 зафиксирована остановка сердечной деятельности, начаты реанимационные мероприятия. В 6.34 сердечная деятельность восстановлена. Вызван хирург из больницы скорой помощи, который обнаружил гематому в области ворот селезёнки, распространявшуюся на корень брыжейки тонкой кишки. Произведена спленэктомия, в области ворот селезёнки локализуется разорванная АСА, которая иссечена и отправлена на гистологическое исследование. Селезёноч-

Сведения об авторах:

Разрыв селезеночной артерии у беременных

ная артерия прошита и перевязана. Операция закончена в 11.00. Развился ДВС-синдром. В 13.30 повторно зафиксирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия эффекта не дали. В 14.00 констатирована биологическая смерть. Патологоанатомический диагноз: разрыв АСА, острая кровопотеря, геморрагический шок, ДВС-синдром. Гистологическое исследование аневризмы: стенка сосуда из отёчной фиброзной ткани с обрывками гладкомышечных волокон, имеются остатки эластических волокон, эндотели-альная выстилка отсутствует.

При поступлении состояние тяжёлое. Находится в вынужденном положении на левом боку. Пульс 114 уд/ мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах за счёт беременной матки 36 нед, при пальпации болезненный во всех отделах. Симптом Щёткина—Блюмберга сомнительный. Анализ крови 19.07.2013 г.: гемоглобин 97 г/л, эр. 2,96х1012/л, л. 12,9х109/л, н. п. 9%, н. с. 71%, лимф. 16%, моноц. 4%.

В 19.25 19.07.2013 г. выполнено УЗИ брюшной полости: признаки гидроперитонеума, между воротами селезёнки и хвостом поджелудочной железы рядом с селезёночной веной визуализируется неправильной формы образование с чёткими ровными контурами размером 28х30 мм со смешанным типом кровотока. Образование, вероятнее всего, сосудистого генеза. В 19.30 19.07.2013 г. осмотр акушером-гинекологом: беременность 36 нед. На момент осмотра акушерской патологии не выявлено. На консилиуме врачей в 20.30 19.07.2013 г. принято решение выполнить лапаротомию по поводу перитонита неясной этиологии. В 21.50 19.07.2013 г. при подаче в операционную состояние больной резко ухудшилось, до крайне тяжёлого, отмечалась бледность кожного покрова, пульс на периферических артериях и АД не определялся, гемоглобин снизился до 31 г/л.

диагноз: разрыв АСА, гемоперитонеум, геморрагический шок III степени, беременность 36 нед.

На 20-е сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с нормализовавшимися клиническими анализами крови. Ребёнок скончался через 1 мес 21 день с момента рождения.

Ретроспективный анализ историй болезни позволяет предположить, что появление первых признаков заболевания было связано с началом разрыва АСА, а не с проблемами беременности. Появившиеся симптомы врачи скорой помощи ошибочно расценивали как угрозу преждевременных родов и больных доставляли в родильный дом. В последующем больными занимались хирурги.

У пациентки Д. разрыв, очевидно, проходил по типу расслаивающейся аневризмы. Поэтому период болезни от начала клинических симптомов до катастрофы в брюшной полости растянулся на 18 сут. У больной был постельный режим, она получала спазмолитики, что снижало АД и замедляло полный разрыв АСА. Когда же наступил период срочных родов, произошёл разрыв АСА (не исключено, что разрыв АСА имитировал начало родовой деятельности). В связи с вызовом хирурга из отдалённого стационара окончательная остановка кровотечения запоздала на несколько часов. Это привело к развитию геморрагического шока и смерти родильницы.

Чтобы исключить катастрофическое сочетание гестации больших сроков с внезапным разрывом АСА, всех беременных во время плановых аппаратных осмотров необходимо целенаправленно обследовать на АСА, наблюдать в процессе беременности и, при необходимости, выполнять органосохраняющую операцию. Высокий уровень летальности при разрывах АСА диктует необходимость обязательного их хирургического лечения независимо от наличия или отсутствия клинических признаков. Разрыв АСА должен учитываться в дифференциальном диагнозе у всех беременных женщин с наличием болей в животе.

Высокий груз ответственности за жизнь беременной и плода диктует акушерам необходимость тщательного оформления документации, которое занимает много времени. В эти мгновения упускается драгоценное время. Поэтому хирурги должны

А. Н. Лищенко и др.

быть более активными и настойчивыми в склонении чаши весов в сторону широкой лапаротомии (не нижней срединной) совместно с акушерами или без них. При кровотечении следует выполнять временный гемостаз на фоне увеличенной матки, закрывающей операционное поле, затем родораз-решить усилиями подошедших акушеров, а потом окончательно останавливать кровотечение.

Обсуждения требует хирургическая тактика у беременных с разрывом АСА при разных сроках гестации. При беременности более 28 нед требуется оперативное родоразрешение. Тактическая формула действий должна выглядеть так: лапаротомия + временная остановка кровотечения+оперативное родоразрешение + хирургический этап операции. Нам представляется возможным сохранение гестации в сроки до 28 нед, если хирургическую остановку кровотечения из разорвавшейся АСА выполнили при показателях гемоглобина не ниже 70 г/л. Тактическая формула действий

следующая: лапаротомия + хирургический этап операции + сохранение беременности.

1. Кригер А. Г., Кочатков А. В., Цыганков и др. Органосо-храняющее хирургическое лечение атеросклеротической аневризмы селезёночной артерии, осложнённой инфарктами селезёнки // Хирургия. 2011. № 6. С. 79-83.

2. Лесняк В. Н., Кемеж Ю. В., Еремеичева А. Ю. КТ-диагностика аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты // REJRIwww. rejr.ruI. 2011. № 3. С. 69-74.

3. Лищенко А. Н., Ермаков Е. А., Шалагинов С. И., Гофман А. В. Разрыв аневризмы селезёночной артерии // Хирургия. 2005. № 7. С. 58-59.

4. Федченко В. П., Федченко А. В. Спонтанный разрыв аневризмы селезёночной артерии как редкий источник внутрибрюш-ного кровотечения // Хирургия. 2005. № 2. С. 64.

5. Carmeci C., Wisconsin M., McClenathan J., Visceral artery aneurisms as seen in a community hospital // Am. J. Surg. 2000. Vol. 179. P. 486-489.

6. Ha J. F., Phillips M., Faulkner K. Splenic artery aneurysm rupture in pregnancy // Eur. J. Obstet Gynecol. Reprod. Biol. 2009. Vol. 146, № 2. P. 133-137.

Related Post
Adblock
detector