Аневризма сердца у беременных

Аневризма сердца – это выпячивание перегородки между предсердиями или желудочками сердца, а также его внешней стенки. Вдавление имеет достаточно большие размеры: 1-20 сантиметров и формируется из тканей сердца.

Причины

Сама беременность не может служить причиной возникновения аневризмы сердца. Однако вынашивание плода может обострить уже существующую проблему с сердечной мышцей, так как во время беременности системный кровоток ускоряется, повышается общее кровяное давление в организме женщины.

В целом основными причинами аневризмы сердца принято считать следующие факторы:

Симптомы

Симптомы аневризмы сердца схожи с симптомами общей сердечной недостаточности. Беременная женщина, у которой аневризма ранее не была диагностирована, но имеющая предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, должна обратить внимание на такие признаки:

Диагностика аневризмы располагает весьма обширным спектром точных, дополняющих друг друга методик.

  • Физический метод обследования. Опытный специалист с помощью пальпации, простукивания, определения границ сердца, прослушивания его работы, может с высокой степенью достоверности поставить первоначальный диагноз;
  • ЭКГ. Электрокардиография – весьма информативный способ выявления аневризмы у беременных женщин. Этот метод полностью безвреден для плода и является предпочтительным именно для будущих мам;
  • УЗИ сердца. Тоже один из современных и точных методов диагностики, дающий возможность распознать локализацию аневризмы.

Осложнения

В целом лишь хирургическое вмешательство может способствовать полному излечению аневризмы. После родоразрешения путём кесарева сечения врачи посоветуют женщине операцию. В противном случае возможен ряд осложнений, главное из которых – истончение и разрыв аневризмы.

Лечение

На сегодняшний день существуют два метода лечения аневризмы сердца: консервативное (лечение медикаментами) и оперативное (хирургическая операция).

Лечение аневризмы в домашних условиях – без консультаций с врачом и с помощью народных средств – невозможно. Домашняя терапия сводится лишь к чёткому соблюдению указаний лечащего врача и врача-гинеколога, ведущего беременность.

Для беременных женщин, конечно, предпочтительнее поддерживающая медикаментозная терапия. Она основана на назначении таких групп препаратов, как:

  • тромболитики (против сгущения крови, для противодействия образованию тромбов);
  • диуретики (для лечения гипертонии);
  • нитраты (чтобы сосуды сердца получили возможность пропускать больше крови);
  • бета-адреноблокаторы (для стабилизации ритма сердечной мышцы).

Однако, при нарастании признаков приближающегося разрыва аневризмы сердца, врач-кардиолог может назначить и хирургическое вмешательство – иссечение тканей аневризмы и её удаление. Возможна частичная замена сердечной ткани синтетическими материалами.

Профилактика

Беременной женщине, знающей о проблемах своей сердечно-сосудистой системы, следует принимать ряд профилактических мер. В целом профилактика аневризмы – это стандартный стиль жизни беременной женщины:

  • Отказ от курения, употребления алкоголя, наркотиков;
  • Избежание стрессовых состояний, волнений и тревог;
  • Особая диета, предусматривающая исключение из рациона жареной, острой, солёной пищи. Употребление молочных продуктов, фруктов, нежирного мяса, хлеба грубого помола.

Пороки сердца у беременных — это врожденные или приобретенные анатомические аномалии сердечных клапанов, отверстий, внутрикардиальных перегородок, аорты и легочной артерии, течение которых может осложниться при гестации или ухудшить ее прогноз. Проявляются слабостью, утомляемостью, сонливостью, тяжестью в ногах, одышкой, сердцебиениями, периферическими отеками, сухим кашлем. Диагностируются при помощи эхокардиографии, ЭКГ, фонокардиографии. Для лечения используют антибиотики, гликозиды, диуретики, периферические вазодилалаторы, β-адреноблокаторы, антитромботические средства. Операции выполняют в исключительных случаях по показаниям.

МКБ-10

Общие сведения

Сердечными пороками страдает от 3 до 4,7% взрослых женщин. По данным наблюдений в сфере акушерства, приобретенные аномалии строения выявляются у 75-90% беременных с анатомическими дефектами сердца, врожденные — у 7-8,5%, состояния после операций (митральной или митрально-аортальной комиссуротомии, протезирования клапанов) — у 1-1,5%. В структуре приобретенных пороков преобладают ревматические (85-89%), среди которых сочетанные митральные составляют 40-70%, митральный стеноз — 20%, митральная недостаточность — 15%, аортальные — 8-10%. Актуальность своевременного выявления аномалии сердца у беременной, выбора рациональной схемы ведения беременности и способа родоразрешения обусловлена значительным риском декомпенсации заболевания при гестации, высокой вероятностью как материнской, так и перинатальной смертности.

Причины

Аномалии строения клапанного аппарата, перегородок, отверстий и отходящих магистральных сосудов обычно возникают задолго до начала гестации. Однако изменения гемодинамики, характерные для периода беременности, могут проявить кардиологическое заболевание или усугубить его клиническую картину. Наиболее распространенными причинами пороков сердца, обнаруживаемых у беременных, являются:

  • Воспаление эндокарда и миокарда. В 80-85% случаев аномалии строения сердца развиваются вследствие ревматического поражения. Реже они становятся результатом инфекционного эндокардита другого генеза, сифилиса, специфических воспалительных изменений при диффузных заболеваниях соединительной ткани (склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите).
  • Врожденные дефекты. До 7,3-8,0% кардиальных пороков являются дизэмбриогенетическими либо наследуемыми по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному типам. Чаще других у беременных наблюдаются признаки открытого аортального протока, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноза легочной артерии, коарктации аорты, транспозиции магистральных сосудов.

У некоторых пациенток вторичная функциональная недостаточность клапанов возникает на фоне кардиологических заболеваний, которые сопровождаются перегрузкой желудочков или расширением фиброзного кольца клапанных структур (гипертонической болезнью, симптоматической артериальной гипертензией, дилатационной кардиомиопатией, кардиосклерозом, инфарктом миокарда).

Патогенез

Механизм развития патологических проявлений при пороках сердцах у беременных зависит от особенностей конкретной аномалии, однако в гестационном периоде возникает ряд общих нагрузочных и адаптационных гемодинамических факторов, влияющих на течение сердечно-сосудистого заболевания. С 10 по 32 неделю объем крови, циркулирующей в сосудистом русле, увеличивается на 30-35%, что в сочетании с повышением гидростатического капиллярного давления приводит к возрастанию количества внеклеточной жидкости на 5-6 л. Одновременно с этим усиливается работа левого желудочка, что сопровождается увеличением ударного и минутного объемов на 35-50%, ростом систолического и пульсового давления, снижением диастолического давления на руках. В конце второго-третьем триместрах возникает физиологическая тахикардия до 85-90 сокращений сердца в минуту.

Рост нагрузки на миокард приводит к увеличению массы левого желудочка на 8-10% с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей, появлением физиологической аритмии на фоне нарушений возбудимости и проводимости миокарда. Формирование маточно-плацентарной системы повышает емкость сосудистой системы беременной. Растущая матка сдавливает нижнюю полую вену, смещает вверх диафрагму и сердце, изменяет форму грудной клетки и ограничивает экскурсию легких. Это, а также транспозиция магистральных сосудов и более поперечное расположение сердца увеличивает нагрузку на миокард. Недостаточность адаптационных механизмов у беременных с органическими пороками сердца проявляется развитием и прогрессированием нарушений кровообращения, возникновением сердечной недостаточности. Кроме того, у части пациенток обостряется ревматический процесс, усиливающий морфологические изменения в сердце.

Классификация

В зависимости от происхождения пороки сердца, выявляемые у беременных, бывают врожденными и приобретенными. С учетом локализации различают изолированные митральные, аортальные, трикуспидальные аномалии, повреждения клапанов легочной артерии, дефекты внутрисердечных перегородок, комбинированные и сочетанные поражения. По характеру патологических изменений выделяют стеноз (сужение), недостаточность (расширение), аномальные отверстия, транспозиции сосудов.

Большое прогностическое значение в систематизации пороков имеет выраженность сердечной недостаточности: при I (скрытой) стадии ее признаки появляются только при физических нагрузках, при IIА отмечаются умеренно выраженные симптомы в покое, усиливающиеся при движении, при IIБ — в покое определяются значительные нарушения гемодинамики, для III (дистрофической) характерны органные метаболические расстройства. На основании этого критерия различают четыре степени риска осложнений у беременных, страдающих пороками сердца:

  • Iстепень. Риск отсутствует. Признаков сердечной недостаточности нет, давление в легочной артерии нормальное, ревматический процесс неактивен. Отделы сердца и толщина миокарда не изменены. Вероятность осложненного течения гестации не отличается от показателей в общей популяции. Беременность не противопоказана.
  • IIстепень. Умеренно повышенный риск. Отмечаются скрытая сердечная недостаточность и I степень активности ревматизма, умеренное увеличение давления в системе легочной артерии. Отделы сердца незначительно или умеренно утолщены и дилатированы. Беременность допускается, но возможно ухудшение состояния пациентки.
  • IIIстепень. Высокий риск акушерских и кардиологических осложнений. Определяются сердечная недостаточность IIА ст., ревматизм II-III степени активности, легочная гипертензия, нарушения ритма. Отделы сердца гипертрофированы и расширены. Большинству пациенток гестацию рекомендуется прервать до 12 недели.
  • IVстепень. Крайне высокий риск материнской летальности из-за кардиологических и акушерских осложнений. Диагностируется сердечная недостаточность IIБ-III ст., значительная легочная гипертензия, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, цианоз. Беременность обычно прерывают независимо от сроков.
Читайте также:  Аневризма брюшной аорты лечение таблетками

Симптомы пороков сердца у беременных

Клинические признаки зависят от типа анатомических дефектов, длительности заболевания и функциональной состоятельности миокарда. Пациентки с кардиологическими пороками жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, ощущение слабости в мышцах, тяжесть в ногах. При нагрузках наблюдаются одышка, перебои, сердцебиения. У больных с выраженной недостаточностью кровообращения перечисленные симптомы также отмечаются в покое. Возможно появление бледности или цианотичности кожных покровов, отеков в области стоп, голеностопных суставов, голеней, возникновение приступов сердечной астмы с сухим кашлем или откашливанием небольшого количества слизистой мокроты, иногда содержащей прожилки крови.

Осложнения

Пороки со значительной декомпенсацией работы сердца являются ведущей причиной материнской смертности, которая может достигать 150-200 случаев на 100 тыс. живорождений, занимают второе место по показателям перинатальной летальности (12-29%). Основные акушерские осложнения при аномалиях строения сердца — самопроизвольные аборты, преждевременные роды, ранний токсикоз, гестозы, HELLP-синдром, дискоординация и слабость родовой деятельности, коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде. Практически у каждой пятой беременной несвоевременно изливаются околоплодные воды.

В каждом втором случае беременности (кроме пациенток с риском I степени) отмечаются признаки задержки развития и гипоксии плода, вызванные хронической плацентарной недостаточностью. У женщин, имеющих врожденные сердечные аномалии, чаще рождаются дети с такой же кардиологической патологией. При пороках сердца повышается вероятность развития клинически значимых нарушений ритма, требующих специальной терапии, сердечно-сосудистых осложнений (тромбоэмболии, инфаркта миокарда, инсульта), эндокардита.

Диагностика

Поскольку врожденные и приобретенные пороки сердца могут протекать субклинически, в 27% случаев они впервые диагностируются именно в период беременности. Кроме традиционных физикальных исследований (перкуссии и аускультации сердца) при постановке диагноза используют современные инструментальные методы, позволяющие визуализировать анатомические дефекты и оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Наиболее информативными для диагностики пороков сердца у беременных считаются:

  • Эхокардиография. Совокупное использование различных УЗИ-методик (одномерной и двухмерной ЭхоКГ), доплеровского сканирования дает возможность исследовать состояние клапанного аппарата, оценить толщину сердечных стенок и объем полостей, выполнить фазовый анализ и оценку сократимости. С помощью этого метода также определяются пороки крупных сосудов (грудной аорты и др.).
  • Электрокардиография. ЭКГ применяют для скрининга нарушений частоты и регулярности сердечного ритма, изменений проводимости, выявления возможных острых и хронических повреждений миокарда, осложняющих клиническую картину и ухудшающих прогноз беременности при пороке сердца. По показаниям исследование дополняют суточным мониторированием ЭКГ и фонокардиографией.

Из-за возможных повреждающих воздействий на плод беременным с анатомическими пороками сердца не рекомендуется проводить рентгенологические исследования и МРТ. В порядке исключения при подготовке к кардиовмешательствам допустимо зондирование полостей сердца. Для оценки состояния электролитного баланса и свертывающей системы показано определение концентрации калия и натрия в сыворотке крови, коагулограмма. Дифференциальная диагностика проводится с функциональными шумами в сердце при анемии, вегетососудистой дистонии, ИБС с развитием аневризмы, гипертонической болезнью у беременных, миокардитом, токсическими кардиомиопатиями, миокардиодистрофией, кардиомегалией. Кроме акушера-гинеколога к сопровождению беременной привлекается кардиолог. При необходимости пациентку осматривают кардиохирург, ревматолог, инфекционист, невропатолог, гематолог.

Лечение пороков сердца у беременных

При кардиологических пороках существует три критических периода гестации, во время которых рекомендована плановая госпитализация. На 10-12 неделях возможно обострение ревматизма за счет физиологического снижения иммунитета и уменьшения секреции кортикостероидов. Именно на этом сроке принимается решение о возможности пролонгации беременности. На 26-32 неделях сердечно-сосудистая система пациентки испытывает наибольшие нагрузки, что требует дополнительной коррекции терапии. За 2-3 недели до родов возможно развитие или усугубление сердечной недостаточности под действием перегрузочных гемодинамических факторов, которые следует учитывать при выборе способа родоразрешения.

Основными терапевтическими задачами являются профилактика акушерских осложнений, купирование обострений и рецидивов у больных ревматизмом, предупреждение расстройств ритма и проводимости. Адекватное медикаментозное лечение является предпочтительным для ведения большинства беременных женщин с пороками сердца, включая пациенток с сердечной недостаточностью. Лекарственные средства для фармакотерапии подбираются кардиологом индивидуально. Обычно беременным назначаются:

  • Антибактериальная терапия. 10-14-дневные профилактические курсы полусинтетических пенициллинов показаны женщинам с ревматическими пороками из I и II групп риска. Антибиотики применяют по показаниям с учетом активности ревматического процесса и при необходимости дополняют глюкокортикоидами.
  • Тиазидные и петлевые диуретики. Обеспечивают уменьшение объема циркулирующей крови при недостаточной сократительной активности желудочков. При левожелудочковой недостаточности средства комбинируют с препаратами, которые уменьшают приток крови в камеры сердца, и периферическими вазодилататорами.
  • Сердечные гликозиды. При отсутствии легочной гипертензии такие медикаменты поддерживают сердечный выброс и адекватную перфузию различных органов и систем, в том числе фетоплацентарного комплекса. С помощью гликозидов также можно купировать тахисистолическую фибрилляцию предсердий.
  • Нитраты. Благодаря депонированию крови в венах большого круга кровообращения средства этой группы снижают преднагрузку на сердце, что позволяет уменьшить признаки венозной легочной гипертензии и застоя крови в малом круге. Недостатком применения нитратов является возможное уменьшение сердечного выброса.
  • β-адреноблокаторы. Препараты, снижающие силу сокращений миокарда, рекомендованы беременным с синусовой тахикардией, при которой увеличивается давление в полости левого предсердия, возникает застой крови в легочном круге кровообращения. Могут применяться при тахисистолической фибрилляции предсердий.
  • Антикоагулянты. С учетом срока беременности и результатов тромбоэластограммы женщинам с сердечными пороками назначают низкомолекулярные гепарины, антиагреганты в комбинации с периферическими вазодилататорами, улучшающими капиллярный кровоток. Во время родов введение гепарина прекращают.

При наличии показаний выполняются малоинвазивные операции (эндоваскулярная баллонная дилатация аортального стеноза и пр.) и закрытая митральная комиссуротомия. Открытые хирургические вмешательства по протезированию клапанов с выключением естественного кровообращения проводятся только при угрозе жизни женщины и невозможности чрескожной коррекции аномалии.

При наличии порока сердца предпочтительны программированные естественные роды в дневное время суток с введением гормонально-энергетического комплекса для профилактики аномальной родовой деятельности и максимальным нарастающим обезболиванием с использованием масочного наркоза и эпидуральной анальгезии. Для бережного родоускорения применяется амниотомия. В родах допустимо назначение утеротоников, спазмолитиков, антигипоксантов. Потуги в период изгнания выключаются при высокой активности ревматизма, комбинированных и сочетанных пороках, стенозах, нарушениях кровообращения.

При обнаружении активного ревматического процесса, признаков нарушения кровообращений, развитии поздних гестозов, плацентарной недостаточности с хронической гипоксией или задержкой развития плода родоразрешение выполняется досрочно на 34-37 неделях. Абсолютными показаниями к проведению кесарева сечения являются терапевтически резистентная прогрессирующая сердечная недостаточность, III степень активности ревмокардита, аневризма аорты, коарктация аорты с выраженной гипертензией, полное нарушение атриовентрикулярной проводимости, использование искусственного водителя ритма, подострое течение септического эндокардита, пороки с нагрузкой преимущественно на левые отделы сердца, сопутствующая акушерская патология (крупный плод, узкий таз, неправильное положение ребенка).

Прогноз и профилактика

Исход беременности и родов при пороках сердца зависит от варианта анатомического дефекта, наличия нарушений кровообращения, активности ревматизма (при аномалиях ревматического происхождения). Абсолютными противопоказаниями к вынашиванию ребенка считаются сочетанные и комбинированные виды пороков, единый желудочек, коарктация аорты, выраженный аортальный стеноз, сочетание анатомических аномалий с бактериальным эндокардитом, тахиаритмией, легочной гипертензией 2-3 степени, синдром Эйзенменгера, синдром Марфана с увеличением диаметра корня аорты более 4,5 см, предшествующая послеродовая кардиомиопатия. Прогноз также ухудшается при выраженных степенях сужения (недостаточности) сердечных клапанов и по мере увеличения возраста беременной – после 30 лет вероятность развития недостаточности кровообращения повышается вдвое.

В остальных случаях при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации кардиолога, на прегравидарном этапе максимально компенсировать порок и купировать ревматическую лихорадку, по показаниям выполнить операцию по коррекции порока до зачатия. Беременным показана ранняя постановка на учет в женской консультации, диетотерапия с достаточным потреблением белка, микроэлементов и витаминов, ограничением количества жидкости и поваренной соли. Рекомендованы дозированные физические нагрузки, нормализация режима работы и отдыха, профилактическое использование растительных препаратов с седативным эффектом.

Читайте также:  Начинающаяся аневризма аорты

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Янушко А.В., Лазута С.С., Чёрный Д.В., Болондзь Д.В., Елисеев Д.О.

Предлагается к рассмотрению случай хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты типа А у пациентки, находившейся на 18-й неделе беременности. Клинический случай демонстрирует, что своевременная организация помощи, высокая квалификация медицинского персонала и высокий уровень технологической оснащенности медицинским оборудованием позволили сохранить жизнь не только пациентке, но и её ребенку.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Янушко А.В., Лазута С.С., Чёрный Д.В., Болондзь Д.В., Елисеев Д.О.

ONE OPERATION — TWO LIVES (CASE OF SURGICAL TRAETMENT OF DISSECTING ANEURYSM OF AORTA IN PREGNANT WOMAN)

A case of surgical treatment of type A dissecting aneurysm in 18 weeks pregnant woman is considered. The clinical case demonstrates that early medical service, highly qualified medical staff and availability of high tech medical equipment made it possible to save the life not only of the patient but also the life of her child.

ОДНА ОПЕРАЦИЯ — ДВЕ ЖИЗНИ (СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

РАССЛАИВАЮЩЕЙ АОРТЫ АНЕВРИЗМЫ У БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ)

Янушко А. В. (yanushkoa@mail.ru), Лазута С. С. (onon_serg@mail.ru), Чёрный Д. В. (cherny74@mail.ru), Болондзь Д. В. (sacuta@tut.by), Елисеев Д. О. (eliseevl981@mail.ru), Ханевич Е. Ю. (khanevich@gmail.com) УЗ «Гродненский областной клинический кардиоцентр», Гродно, Беларусь

Предлагается к рассмотрению случай хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты типа А у пациентки, находившейся на 18-й неделе беременности. Клинический случай демонстрирует, что своевременная организация помощи, высокая квалификация медицинского персонала и высокий уровень технологической оснащенности медицинским оборудованием позволили сохранить жизнь не только пациентке, но и её ребенку.

Ключевые слова: протезирование восходящей аорты, разрыв корня аорты, операция Bentall-De Bono, модификация Kouchoukos

Расслаивающая аневризма аорты — внезапное образование дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно-измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты [1, 5]

Принято считать, что основной причиной расслоения стенки аорты является артериальная гипертен-зия, поскольку 84% пациентов имеют повышенные цифры артериального давления. Однако артериальная гипертензия и гемодинамические особенности разных сегментов аорты могут привести к расслоению стенки только при дегенеративных изменениях ее средней оболочки, мышечных и эластических ее структур. Последнее может быть вызвано различными этиологическими факторами: атеросклерозом, фиброзной дисплазией, идиопатическим медионе-крозом, генетическим дефектом эластических структур (болезнь Марфана), гормональными изменениями в них, характерными для беременности [2, 3].

Расслоение восходящей аорты в 50-60% случаев приводит к недостаточности аортального клапана. Гематома внутри стенки или подрывает опору одной или более створок, или комиссур аортального клапана, либо может вообще разорвать сам клапан. Растяжение корня аорты также препятствует смыканию створок клапана, приводя к его недостаточности. Нормальный или концентрически гипертрофированный левый желудочек (50% пациентов имеют подобный при АГ) плохо справляется с внезапной диасто-лической перегрузкой. При значительной аортальной недостаточности давление в левом желудочке резко возрастает, приводя к его недостаточности и венозному застою в легких. Часто расслоение сочетается со сдавлением или отрывом ветвей аорты, снабжающих жизненно важные органы (сердце, головной и спинной мозг, почки), с последующей их ишемией. Наружный разрыв грудной аорты чаще приводит к кровоизлиянию в перикард и левую плевральную полость [1, 3].

Существуют два варианта механизмов образования расслаивающей аневризмы: первый механизм — разрыв интимы аорты, который возникает в связи с гипертензией и/или дилатацией сосуда; второй механизм — развитие интрамуральной гематомы (спонтанные разрывы vasa vasorum, которые приводят к образованию интрамуральной гематомы аорты, распространяющейся в пределах среднего слоя стенки и приводящей в конце концов к прорыву интимы) [4, 5].

Надрыв интимы и расслоение восходящего отдела аорты представлены на рис. 1[4].

Рисунок 1. — Надрыв интимы и расслоение восходящего отдела аорты

Этапы возможного расслоения аорты представлены на рисунке 2 [4].

Выделяют две классификации расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты:

Классификация расслаивающей аневризмы аорты по Майклу Дебейки: тип I — расслоение начинается от корня аорты и распространяется за пределы восходящей аорты; тип II — расслоение ограничено восходящей аортой; тип III — расслоение начинается дистально по отношению к месту отхождения левой подключичной артерии: тип ША — расслоение ограничено грудной аортой; тип ШВ — расслоение распространяется ниже диафрагмы. В редких случаях III тип расслоения распространяется проксимально по направлению к дуге аорты и восходящей ее части.

Стэндфордская классификация расслаивающей аневризмы аорты включает два варианта: типа А -поражение восходящей части аорты, и типа В — распространение расслаивающей аневризмы дистальнее места ответвления левой подключичной артерии [3].

Проблема расслаивающей аневризмы аорты до настоящего времени остается актуальной в связи с трудностью лечения и плохим прогнозом. Хотя в настоящее время возможности диагностики расслаивающей аневризмы аорты расширились в связи с применением неинвазивных визуализирующих методов, однако в реальной клинической практике процент диагностических ошибок остается высоким [1, 2, 4].

Без хирургического лечения прогноз крайне неблагоприятный. От момента расслоения к кон-

Рисунок 2. — Этапы возможного расслоения аорты

цу первых суток умирают около 50% пациентов. К концу первой недели выживают примерно 30%, второй — около 20% пациентов, после чего риск летального исхода снижается. В целом трехмесячная выживаемость пациентов с расслоением аорты без хирургического лечения не превышает 10% [5].

Представляем случай выполнения операции Bentall-De Bono в модификации Kouchoukos у пациентки с расслаивающей аневризмой аорты типа А, находившейся на 18-й неделе беременности.

Пациентка Х., 1975 г. рождения, направлялась районным учреждением в УЗ «Гродненский областной клинический кардиоцентр» (УЗ ГОККЦ) с целью дообследования и определения дальнейшей тактики лечения. Поступила в УЗ ГОККЦ 04.08.2015 г., с жалобами на боли в грудной клетке с распространением на спину, одышку, отеки нижних конечностей, лабильность артериального давления, общую слабость.

При объективном осмотре: общее состояние пациентки — средней степени тяжести. Сознание ясное, кожные покровы бледные. Отёки нижних конечностей. Органы кровообращения: пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 135/55 мм рт. ст. Границы сердца расширены. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Определялся систолический шум во всех точках. Дыхание: везикулярное ослабленное. Число дыханий — 24 в минуту.

Учитывая жалобы пациента, данные объективного обследования и имеющихся инструментальных обследований, пациентке проводились все необходимые дообследования.

04.08.2016 г. Электрокардиография: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений до 85 уд/мин, отклонение электрической оси влево.

05.08.2016 г. Трансторакальная эхокардиогра-фия (ЭХО-КГ): Пациентке Х. выполнялось стандартное эхокардиографическое исследование сердца.

ЭХО-КГ выполнялась в двух режимах: М-режиме, где ультразвуковой луч последовательно пересекает сердце по его длинной оси, захватывая различные структуры от верхушки до основания сердца; B-режи-ме, где происходят движения назад и вперед ультраз-

вукового луча в пределах более или менее узкого сектора (60-90°) с большой частотой — 30 раз в секунду. В результате внутри сектора образуется двухмерное изображение структур сердца, от которых отражается луч, движущихся в реальном масштабе времени.

Аортальный клапан (АоК): створки изменены, уплотнены, площадь эффективного отверстия -3,7 см2. Аортальная регургитация — до уровня сосоч-ковых мышц, 3 степени.

Читайте также:  Какого размера может быть аневризма аорты

Митральный клапан (МК): створки не изменены, площадь эффективного отверстия — 3,8 см2 Диаметр кольца МК — 29 мм. Митральная регургитация (MR) — 2 степени.

Трехстворчатый клапан (ТК): створки не изменены, трехстворчатая регургитация (TR) — 2,8 см, 2 степени. Систолическое давление в Легочной артерии по TR — 32 mmHg

Аорта: изменена, расширена. Восходящий отдел (AO Asc) 65 мм. Дуга аорты (AO Ars) 35 мм. Нисходящий отдел (AO Desc) 20 мм. Нельзя исключить наличие диссекции по переднее-боковой стенке восходящего отдела аорты.

Левое предсердие: переднезадний размер 37 мм, в 4-камерной позиции 32/53 мм.

Правое предсердие: в 4-камерной позиции 30/49 мм.

Левый желудочек (М-режим): конечно-диастоли-ческий размер (КДР) 48 мм, конечно-систолический размер (КСР) 32 мм.

Таблица показателей объема левого желудочка:

Объемы ЛЖ Конечно-диастолический объем (КДО), мл Конечно-систолический объем (КСО), мл Ударный объем (УО), мл Фракция выброса (ФВ) %

В-режим (Biplance) 106 40 66 62

Переднезадний размер (М-режим) 28 мм.

Заключение: Атеросклероз аортального клапана и аорты. Недостаточность АоК с регургита-цией 3 степени. Аневризма восходящего отдела

аорты. Нельзя исключить наличие диссекции по переднебоковой стенке восходящего отдела аорты. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Рентгеновская компьютерная томография от 05.08.2015 г. Заключение: Определяется аневриз-матическое расширение восходящего отдела аорты на протяжении около 90 мм от луковицы, просвет равномерно заполнен контрастным веществом на всем протяжении, максимальное сечение 70*65 мм, стенка фрагментарно кальцинирована, легочной ствол оттеснен влево, правая легочная артерия кзади. В средней трети по передней стенке отмечается отслойка лоскута с формированием законтрастиро-ванного ложного просвета, максимальным сечением 38*15 мм. Максимальный диаметр просвета на уровне дуги аорты 30 мм, нисходящего отдела — 25 мм.

06.08.2015. Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода. Заключение: размеры плода соответствуют 16-17 неделям беременности, без видимой патологии.

На основании полученных данных поставлен диагноз: Артериальная гипертензия 3, Риск 4. Острая расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты, тип А. Недостаточность АоК 3 степени. Н1. Беременность 19 недель.

06.08.2015 г. по жизненным показаниям пациентке выполнена операция протезирования восходящего отдела аорты и аортального клапана по Bentall-De Bono в модификации Kouchoukos с использованием клапансодержащего кондуита» BioValsalva » (d=28 мм, клапан d=23 мм).

Учитывая беременность, вмешательство выполнялось в условиях нормотермии, периферической канюляции и антеградной прерывистой кровяной холодовой гиперкалиевой кардиоплегии, исключались препараты с тератогенным действием во время проведения анестезиологического пособия.

Пациентке выполнена срединная стернотомия. При ревизии: корень аорты расширен до 70 мм, дуга аорты в удовлетворительном состоянии — 28-30 мм. Подключено искусственное кровообращение по схеме «подключичная артерия — правое предсердие». Поперечная аортотомия. При ревизии: стенка аорты изменена, истончена, с выраженным кальцинозом, изъязвлениями на всем протяжении. Аортальный клапан — створки изменены, уплотнены, кальцинированы, фиброзированы. В аортальную позицию (с целью исключения приема варфарина в послеоперационном периоде) имплантирован клапансодер-жащий кондуит » BioValsalva » (d=28 мм, клапан d=23 мм). По методике Kouchoukos мобилизованы

1. Meszaros, I., Morocz, J. Epidemiology and Clinicopathology of Aortic Dissection I I, Meszaros, J. Morocz Oxford: Ann Thorac Surgery, 2000 — V.117, №3 — P. 12711278.

2. Hensley, F. A practical approach to cardiac anesthesia I F. Hensley, D. Martin, G. Gravlee II Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008 — P. 413-414

3. Erbel, R., Alfonso, F. Diagnosis and management of aortic dissection I R. Erber, F. Alfonso II Oxford: Ann Thorac Surgery, 2001 — Vol. 22, №3- P.1642-1681

4. Khan, I., Nair, C. Clinical, Diagnostic, and Management Perspectives of Aortic Dissection Chest I I. Khan, C. Nair II Oxford: Ann Thorac Surgery, 2002 — V.122, №4 — P. 311-328

устья правой и левой коронарных артерий. Устья коронарных артерий имплантированы в сосудистый протез. Сформирован дистальный анастомоз между сосудистым протезом и восходящей аортой. Герметизация линий анастомозов при помощи биологического клея «VascuSeal Sealant System». Сердечная деятельность 2 разрядами дефибриллятора.

Длительность искусственного кровообращения составила 98 мин., пережатия аорты — 72 минуты. Общее время операции — 210 минут.

06.08.2015 г. Послеоперационное УЗИ плода. Заключение: размеры плода соответствуют 16-17 неделям беременности, без видимой патологии.

Пациентка экстубирована через 2 ч 10 мин. после окончания операции. На 2-е сутки переведена из реанимации в профильное отделение.

При контрольной ЭХО — КГ от 18.08.2015 г. Заключение:

Состояние после протезирования АоК, восходящего отдела аорты. Регургитация 1 степени на протезе АоК. Фракция выброса ЛЖ 71%.

17.08.2015 г. УЗИ плода. Заключение: размеры плода соответствуют 19 неделям беременности, без видимой патологии.

Послеоперационный период протекал без осложнений, после снятия швов пациентка переведена в отделение кардиореабилитации, с последующим наблюдением у кардиолога и акушер-гинеколога по месту жительства.

Рекомендована терапия низкомолекулярными ге-паринами в профилактической дозе на протяжении двух месяцев. (Фрагмин не проникает через плацентарный барьер, не обладает тератогенным или другим повреждающим действием на плод, не обнаруживается в молоке матери в период лактации, поэтому его применение у беременных и родильниц безопасно).

В ноябре 2015 г. пациентка родила здорового ребенка, девочку.

Своевременность диагностики и оперативного лечения, восстановленная архитектоника и гемодинами-ческие показатели корня аорты и аортального клапана, технические особенности операции (нормотермия, небольшая продолжительность времени искусственного кровообращения и ишемии миокарда, использование биопротеза с целью исключения приема варфарина в послеоперационном периоде), — все это позволило сохранить жизнь не только пациентке, но и её ребенку.

1. Meszaros, I., Morocz, J. Epidemiology and Clinicopathology of Aortic Dissection / I, Meszaros, J. Morocz Oxford: Ann Thorac Surgery, 2000 — V.117, №3 — P. 12711278.

2. Hensley, F. A practical approach to cardiac anesthesia / F. Hensley, D. Martin, G. Gravlee // Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008 — P. 413-414

3. Erbel, R., Alfonso, F. Diagnosis and management of aortic dissection / R. Erber, F. Alfonso // Oxford: Ann Thorac Surgery, 2001 — Vol. 22, №3- P.1642-1681

4. Khan, I., Nair, C. Clinical, Diagnostic, and Management Perspectives of Aortic Dissection Chest / I. Khan, C. Nair // Oxford: Ann Thorac Surgery, 2002 — V.122, №4 — P. 311-328

5. Nienaber, C., Kodolitsch, Y. The Diagnosis of Thoracic 5. Nienaber, C., Kodolitsch, Y. The Diagnosis of Thoracic

Aortic Dissection by Noninvasive Imaging Procedures / Aortic Dissection by Noninvasive Imaging Procedures /

C, Nienaber, Y. Kodolitsch // New Eng J of Med., 1993 — V.328, S, Nienaber, Y. Kodolitsch // New Eng J of Med., 1993 —

№1 — P.1-9 V.328, №1 — P.1-9

ONE OPERATION — TWO LIVES (CASE OF SURGICAL TRAETMENT OF DISSECTING ANEURYSM

OF AORTA IN PREGNANT WOMAN)

Yanushka A. V, Lazuta S. S, Chorny D. V, Bolandz D. V, Eliseev D. O, Khanevich E. A. Healthcare Institution «Grodno Regional Clinical Cardiac Center», Grodno, Belarus

A case of surgical treatment of type A dissecting aneurysm in 18 weeks pregnant woman is considered. The clinical case demonstrates that early medical service, highly qualified medical staff and availability of high tech medical equipment made it possible to save the life not only of the patient but also the life of her child.

Keywords: ascending aorta replacement, aortic root rupture, Bentall-De Bono surgery, Kouchoukos modification

Поступила: 07.06.2016 Отрецензирована: 22.06.2016

Related Post
Adblock
detector