Аневризма супраклиноидного отдела вса что это

На долю аневризм сонной артерии приходится 12,5-18% всех аневризм артериального русла. Заболевание характерно для лиц старше 45 лет, страдающих сердечно-сосудистой патологией и нарушениями обмена веществ.

Течение длительное, медленно прогрессирующее. При отсутствии лечения заболевание становится причиной острой ишемии мозга у 34% больных.

Аневризма сонной артерии — характеристика в зависимости от локализации

Аневризма сонной артерии (код по МКБ-10 — I72.0) – локальное увеличение ее диаметра более чем в 2 раза. Представляет собой ограниченное выпячивание, образованное растянутой сосудистой стенкой.

Аневризма формируется вторично на фоне хронических заболеваний, поражающих артериальное русло. В первую стадию под действием причинного фактора в стенке сосуда развивается неспецифическое воспаление: отек, разрушение клеток эндотелия и мышечного слоя.

Во вторую стадию ферменты в очаге поражения приводят к разрушению коллагеновых волокон. Стенка артерии истончается и растягивается. В третью стадию под действием пульсовой волны истонченный участок продавливается и образует выпячивание.

Сосуд простирается от дуги аорты до угла верхней челюсти, поражается в 27-30% случаев. Причины — атеросклероз, синдром Такаясу. Симптоматика связана со сдавлением тканей и органов шеи, ишемией мозга на стороне поражения. Формирование в пределах 2-4 недель. Прогноз относительно неблагоприятный, характерны частые рецидивы. Лечение оперативное, показано при быстром прогрессировании и нарастающей клинике.

В области угла нижней челюсти общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю ветви.

НСА не проникает в полость черепа, а кровоснабжает мягкие ткани лица, ушную раковину, ткани носа. Поражается в 12-14% случаев. Причины – болезнь Такаясу, врожденные аномалии. Симптоматика связана с ишемией мимических мышц, глазницы, хрящей носа, наружного уха. Формирование медленное, в течение 2-4 месяцев. Прогноз относительно благоприятный. Лечение симптоматическое и хирургическое.

Аневризма внутренней сонной артерии головного мозга может быть в одном из отделов ВСА – кавернозном синусе, супраклиноидном отделе и развилке.

  • Кавернозный синус. Аневризмы данной локализации расположены ниже турецкого седла черепа. Частота встречаемости — 15-17%. Этиология – гипертензия, болезнь Такаясу. Формирование в пределах 3-4 недель. Симптоматика связана с ишемией мимических мышц и тройничного нерва. Прогноз относительно благоприятный, рецидивы редки. Лечение консервативное и оперативное.
  • Супраклиноидный отдел. Расположен позади глазных яблок. Поражается в 17-20% случаев. Причины аневризмы супраклиноидного отдела ВСА – сосудистые аномалии, гипертензия, травмы. Формирование в пределах 1 месяца. Проявления связаны с ишемией 2, 3, 4 и 6 пар черепных нервов, иннервирующих глазные яблоки. Прогноз неблагоприятный, необратимая потеря зрения возникает у 12-15% больных. Лечение оперативное.
  • В месте бифуркации. Поражение данной области встречается в 14-15% случаев и локализовано в центре основания черепа. Причины – сосудистые аномалии, генетические синдромы. Формирование в пределах 4-6 месяцев. Симптоматика – интенсивная головная боль, снижение или потеря зрения. Прогноз неблагоприятный. Лечение оперативное.

Причины и группы риска

Причины:

  • Атеросклероз;
  • Болезнь Такаясу;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Врожденные сосудистые аномалии;
  • Синдром Марфана;
  • Сифилис;
  • Туберкулез;
  • Заболевания соединительной ткани;
  • Узелковый периартериит;
  • Васкулиты.

В группе риска находятся лица:

  • С отягощенной наследственностью;
  • Старше 50 лет;
  • Страдающие ишемией сердца и клапанными пороками;
  • Перенесшие инфаркт или инсульт;
  • Люди с повышенным тромбообразованием.

Классификация

  • Острое – характеризуется внезапной яркой клиникой, общемозговыми симптомами, потерей сознания. Наблюдается при осложнениях.
  • Хроническое – многолетнее, стертое, волнообразное или асимптомное.

Аневризмы сонной артерии могут быть:

  • Мешотчатые — состоят из шейки (посредством которой соединяются с сосудом), шаровидного тела и купола. Данная разновидность более подвержена разрыву. Операция выбора — клипирование. Прогноз относительно неблагоприятный.
  • Веретенообразные – плавно переходят в здоровую сосудистую стенку. Для данной разновидности более характерно расслоение. Операция выбора — резекция. Прогноз относительно благоприятный.
  • Смешанные — проявляют признаки обеих форм. Отличаются высокой ранимостью, быстрым расслоением. Операция выбора — резекция. Прогноз неблагоприятный.
  • Опухолеподобная – клинически напоминает рост опухоли. Течение хроническое, симптоматика связана со сдавлением анатомических структур, нарастающим компрессионным синдромом.
  • Апоплексическая – клинически напоминает апоплексию (судорожный синдром). Течение острое, судороги и потеря сознания могут быть первым и единственным проявлением.

О классификации аневризмы головного мозга мы писали здесь.

Возможные осложнения

Разрыв – распространенное осложнение естественного течения заболевания. Возникает вследствие перерастяжения сонной артерии, подвергшейся необратимым дистрофическим изменениям.

  • Гипертонический криз;
  • Травмы;
  • Отрыв атеросклеротической бляшки.

Факторы риска — гипертония, курение, сахарный диабет, стрессы, физическое перенапряжение.


Симптомы разрыва:

  • Тревога;
  • Одышка;
  • Тахикардия;
  • Повышение давления;
  • Нарушение зрительных, слуховых, когнитивных функций;
  • Паралич половины тела;
  • Отсутствие реакции на внешние раздражители;
  • Потеря сознания.

Лечение в 100% случаев хирургическое. Прогноз неблагоприятный. Инсульт возникает у трети больных.

Симптомы заболевания

Первые симптомы:

  • Распирающие головные и шейные боли.
  • Усталость, утомляемость.
  • Повышение давления.

Симптомы в зависимости от локализации поражения:

  • Общая сонная артерия — боль, чувство инородного тела в шее, охриплость, боли при глотании.
  • НСА – исчезновение чувствительности лица, носовые кровотечения, боли в мимических мышцах.
  • Кавернозный синус – снижение чувствительности языка, кожи лица, боли в глазнице.
  • Супраклиноидный отдел – паралич глазного яблока, миопия.
  • Бифуркация – мерцание перед глазами, сужение полей зрения.

Правостороннее поражение проявляется:

Левостороннее поражение характеризуется:

  • Мигренью;
  • Судорогами;
  • Обмороками;
  • Расстройствами сознания;
  • Гипертензией;
  • Головокружением.

По мере прогрессирования присоединяются симптомы ишемии головного мозга:

  • Обмороки;
  • Снижение слуха, памяти, внимания;
  • Лобные и затылочные боли;
  • Изменения личностных черт;
  • При поражении ОСА и ВСА – парезы половины тела, гипертония;
  • При сдавлении шейных вен – их набухание, отек и посинение верхней половины туловища;
  • При поражении НСА – паралич мимических мышц, нарушения глотания и жевания, челюстные боли.

Диагностика болезни шеи и головного мозга

  • Опрос и осмотр. Жалобы на распирающие боли, обмороки, снижение зрения и слуха, нарушения чувствительности; в анамнезе — сосудистая патология. При осмотре — пастозность, гиперемия лица, набухание вен шеи.
  • Объективное исследование. Отек и увеличение шеи и щитовидной железы, сосудистый шум, гипертензия.
  • Лабораторные данные. Повышение уровня тромбоцитов, фибриногена, холестерина.
  • Ангиография сосудов шеи. Дефект контура сосудистой стенки, выход контраста за пределы сосуда.
  • УЗИ сосудов шеи с дуплексным сканированием. Ограниченное сосудистое расширение, извитость ветвей сонной артерии, атеросклеротические бляшки, турбулентность кровотока.
  • КТ (МРТ). Локальный отек, атрофия 2, 3, 4, 6 черепных нервов, кровоизлияние, цидроцефалия, сдавление пищевода и трахеи, очаги кальцинирования.
  • ЭЭГ. Исчезновение альфа-волн, регистрация тета- и дельта-диапазона.

Как диагностировать аневризму сосудов головного мозга вы можете прочитать в отдельном материале.

Тактика терапии

Лечение аневризмы сонной артерии подразделяется на консервативное и хирургическое. Показания к консервативной терапии:

  • Подготовка к операции;
  • Отсутствие жалоб;
  • Размер до 1 см;
  • Отсутствие прогрессирования.

Консервативная терапия включает прием:

  • Статинов, гипотензивных, мочегонных препаратов;
  • Симптоматических средств (анальгетиков, НПВС);
  • Сосудорасширяющих и ноотропов.


Показания к операции:

  • Рост более 4 мм за 6 месяцев;
  • Появление клиники;
  • Гипертензия;
  • Повышенное тромбообразование;
  • В анамнезе – инфаркт или инсульт;
  • Риск осложнений.

Противопоказания к операции:

  • Обострение инфекционных болезней;
  • Полиорганная недостаточность;
  • Сепсис;
  • Высокий риск операционных осложнений.

Виды операций:

  • Клипирование – выключение аневризмы из кровотока посредством наложения на нее клипсы. Операция выбора при мешотчатой форме;
  • Резекция – удаление расширенного участка и замена его на протез. Протезом может служить сегмент периферической артерии или синтетическая трубка;
  • Эндоваскулярная эмболизация – заполнение аневризмы хирургическим клеем через баллон, проведенный из бедренной артерии. Операция выбора у неосложненных больных.

Пациентам, которым операция противопоказана, показано консервативное лечение. При повышенном внутричерепном давлении выполняется паллиативная операция – установка дренажа для оттока ликвора.

Алгоритм действий:

  • Обеспечить больному покой и приток свежего воздуха;
  • Предложить анальгетик или седативный препарат;
  • Помочь больному принять горизонтальное положение с опущенным головным концом.


При появлении скорой помощи проводятся:

  • Транспортировка;
  • Стабилизация гемодинамики;
  • Введение плазмозаменителей;
  • При развитии клинической смерти – реанимационные мероприятия.

В стационаре выполняются экстренная диагностика (КТ, УЗИ) и операция. Вмешательство проводится хирургической бригадой под контролем ангиографии.

Жизнь с аневризмой СА и после ее удаления

Рекомендации пациентам при постановке диагноза:

  • Нормализация АД и веса;
  • Контроль уровня сахара и липидов в крови;
  • Лечение сопутствующих заболеваний;
  • УЗИ сосудов и консультации хирурга 2 раза в год.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика:

  • Отказ от курения.
  • Нормализация АД.
  • Гипосолевая диета.
  • Для лиц старше 50 лет — ежегодные профосмотры с проведением УЗИ.
  • Лабораторный скрининг на выявление атеросклероза, сахарного диабета, гипертензии.
Читайте также:  Аневризма бывает при инфаркте

Вторичная профилактика:

  • Диспансеризация.
  • Динамический контроль за состоянием аневризмы (УЗИ, КТ).
  • Лечение сопутствующих заболеваний.

Аневризма сонной артерии и ее ветвей – распространенное осложнение хронических сосудистых заболеваний. Патология отличается прогрессирующим течением и нарастающей клиникой. Лечение оперативное. Профилактика направлена на раннее выявление и лечение сердечно-сосудистой патологии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Артериальная аневризма головного мозга — ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание её стенки. Типичная мешотчатая аневризма обычно бывает небольшого размера (до 1 см в диаметре). В ней можно довольно чётко выделить шейку, тело и дно (рис. 19-10). Аневризмы могут достигать гигантских размеров (gt;

Основное клиническое проявление аневризм — внутричерепные кровоизлияния вследствие разрыва стенки аневризмы. Кровоизлияния имеют тенденцию к рецидивированию и в 60-70% случаев приводят к смерти больного в течение года после первого проявления болезни.

Рис. 19-10 . Виды артериальных аневризм: а — мешотчатая; б — фузиформная.

Рис. 19-11 . Гигантская аневризма супраклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии (субтракционная дигитальная ангиография, 3D-реконструкция, прямая (а) и боковая (б) проекции).

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕВРИЗМ

Аневризмы Классифицируют по этиологии, размеру и расположению. В подавляющем Большинствеe случаев аневризмы формируются в области деления и анастомозирования крупных артерий на основании мозга (рис. 19-12). Наиболее часто выявляют аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии (37-47%), затем следуют аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной (28-36%) и аневризмы средней мозговой артерии (17-22%). Аневризмы артерий вертебробазиля:рной системы составляют приблизительно 5-15% . Множественные аневризмы обваруживают в 20-30% случаев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Аневризмы могут проявляться спонтанными внутричерепными кровоизлияниями (наиболее частая форма), а также симптомами. типичными для объёмного процесса (псевдотуморозная форма). Последняя, как правило, характерна для крупных и гигантских аневризм и по клиническому течению напоминает доброкачественные базальные опухоли, разрыв аневризмы практически всегда сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием.

В редких случаях геморрагия может быть только паренхиматозной. В 15-25% случаев субарахноидальное кровоизлияние сопровождается прорывом крови в желудочковую систему (субарахноидальновентрикулярное кровоизлияние).

Рис. 19-12 . Типичная локализация аневризм.

Рис. 19-13. Массивное субарахноидально-вентрикулярно-паренхиматозное кровоизлияние (компьютерная томограмма)

Для аневризм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии типично изолированное поражение глазодвигательного нерва. Этот симптом может также развиться при аневризмах развилки основной артерии. Кровоизлияния из аневризм внутренней сонной и передней соединительной артерии около зрительных нервов и хиазмы могут сопровождаться снижением зрения.

ДИАГНОСТИКА

Помимо диагностики аневризмы, большое значение в остром периоде болезни имеет оценка выраженности сопутствующего субарахноидальному кровоизлиянию артериального спазма. Ангиоспазм хорошо виден при прямом ангиографическом исследовании (рис. 19-14) , однако это однократное исследование, не позволяющее контролировать динамику ангиоспазма.

Рис. 19-14. ангиоспазм (дигитальная субтракционная ангиография; стрелками указаны спазм супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии, отрезков д1 передней и М 1 средней мозговой артерии).

Общепризнанный метод динамического неинвазивного контроля ангиоспазма — ТКДГ. Основным параметром исследования служит линейная скорость кровотока (систолическая, диастолическая, средняя) в различных участках магистральных артерий мозга, измеряемая в СМ/С (рис. 19-15).

Рис. 19-15. Диагностика ангиоспазма при ТКДГ: систолическая скорость кровотока в отрезке МI средней мозговой артерии составляет 150 см/с.

С помощью этого метода начальные признаки ангиоспазма у больных с первичным кровоизлиянием регистрируют на 2-е-3-и сут после субарахноидального кровоизлияния, к 8- 12-м сут они достигают максимального развития, а с 10-14-х сут — постепенно регрессируют. Наиболее быстрый рост скорости кровотока регистрируют на 4-6-е сут. У больных с симптоматическим спазмом быстрый рост скорости кровотока отмечают за 2-3 сут до развития очаговой симптоматики.

Особенности хирургического лечения аневризм различной локализации

При аневризмах сонной артерии и её ветвей лучшим признан птериональный доступ.

Наиболее часто обнаруживают аневризмы внутренней сонной артерии в месте отхождения задней соединительной артерии. Они в большинстве случаев имеют выраженную шейку, что упрощает их выключение. При наложении клипсы особое внимание необходимо обратить на то, чтобы вместе с аневризмой не выключить расположенную рядом переднюю ворсинчатую артерию.

Определённые трудности представляет выключение аневризм сонной артерии в месте отхождения глазничной артерии, поскольку они могут быть при крыты распластанным на аневризме зрительным нервом. В этих случаях для лучшего обнажения артерии и аневризмы целесообразно про извести резекцию переднего наклонённого отростка и резецировать стенки канала зрительного нерва.

При аневризмах средней мозговой артерии, чаще расположенных в месте деления артерии на основные ветви, операцию, как правило, начинают с препаровки начальных отделов сильвиевой щели и последовательного выделения сначала сонной, затем начальных отделов средней мозговой артерии.

Такая последовательность важна, поскольку она позволяет при разрыве аневризмы прибегнуть к временному клипированию приводящей артерии. Разрывы аневризм средней мозговой артерии часто сопровождаются формированием внутримозговых гематом. Опорожнение гематомы может способствовать обнаружению и выключению аневризмы.

Аневризмы передней соединительной артерии отличаются большим разнообразием вариантов в зависимости от отношения аневризмы к передней соединительной артерии, симметричности развития передних отделов виллизиева круга, направленности аневризмы.

Для планирования доступа (в том числе и его стороны) крайне важно изучить все эти детали с использованием возможностей как классической ангиографии, так и МРТ-, КТ-ангиографии. При клипировании аневризмы нужно обращать особое внимание на сохранность возвратной артерии Гюбнера.

Аневризмы перикаллёзных артерий относят к группе сравнительно редко встречающихся аневризм. Их особенность — частота формирования внутримозговых гематом и в сравнении с аневризмами другой локализации — редкое развитие стойкого спазма базальных артерий. При аневризмах этой локализации наиболее обоснован интергемисферный доступ с обнажением на начальных этапах приводящего сегмента артерии

Операции, направленные на выключение аневризм этой локализации, относят к категории технически наиболее сложных.

Основную группу составляют аневризмы развилки базилярной артерии. Для доступа к аневризмам этой локализации используют 2 основных подхода — птериональный и субвисочный транстенториальный.

При птериональном доступе на начальном этапе осуществляют препаровку 6азальных отделов сильвиевой щели с выделением супраклиноидного сегмента внутренней сонной артерии. Дальнейшее продвижение к области развилки базилярной артерии хирург осуществляет, следуя по ходу задней соединительной артерии и глазодвигательного нерва (последний на выходе из ствола мозга располагается между начальными участками задней мозговой и верхней мозжечковой артерии).

При низком расположении бифуркации основной артерии может возникнуть необходимость в резекции заднего наклонённого отростка

Наиболее ответственный момент операции — выделение шейки аневризмы и наложение клипсы. Крайне важно, чтобы вместе с аневризмой не были клипированы перфорирующие артерии, отходящие от задней вентральной поверхности начальных участков задних мозговых артерий. Самая крупная из перфорирующих артерий — стриоталамическая, её повреждение может привести к жизненно опасным осложнениям.

Перфорирующие артерии могут плотно прилежать и даже срастаться со стенкой аневризмы. В сложных случаях, чтобы создать условия для более тщательной препаровки, оправдано временное клипирование ствола основной артерии.

Канадский нейрохирург Ч. Дрейк, имевший наибольший опыт лечения аневризм вертебробазилярной системы, для обнажения аневризм развилки и верхней трети основной артерии в деталях разработал субтенториальный подход с рассечением тенториального намёта. В последние годы был предложен ряд базальных доступов с резекцией отдельных участков пирамиды височной кости, которые существенно расширили возможности обнажения аневризм базилярной, позвоночных артерий и их ветвей.

Аневризмы позвоночной артерии чаще всего локализуются в месте отхождения задней нижней мозжечковой артерии, значительно реже — в месте слияния позвоночных артерий.

Положение аневризм устья задненижней мозжечковой артерии крайне изменчиво, что соответствует вариабельности отхождения сосуда от позвоночной артерии.

Основная задача при выключении аневризм этой локализации — сохранить кровоток по задней нижней мозжечковой артерии, так как её выключение приводит к тяжёлым нарушениям кровообращения в стволе мозга.

Для доступа к аневризмам позвоночной артерии используют, как правило, парамедианный доступ с частичной резекцией дужки атланта.

Если невозможно клипировать шейку аневризмы, выполняют операцию ПРОК’ симального клипирования позвоночной артерии ниже отхождения задненижней мозжечковой артерии.

Выключение крупных (gt; 1 см в диаметре) и особенно гигантских (gt;2,5 см) аневризм сопряжено с особыми трудностями, что обусловлено частым отсутствием шейки, отхождением от аневризмы функционально важных сосудов, частым тромбированием их полости. Всё это делает клипирование таких аневризм сложным и нередко невозможным.

Наиболее распространённая локализация таких аневризм — инфраклиноидная и офтальмическая части внутренней сонной артерии. Для выключения крупных и гигантских аневризм нередко приходится прибегать к выключению приводящей артерии, если существуют надёжные признаки адекватного коллатерального кровообращения.

Читайте также:  Операция клипирование разорвавшейся аневризмы пса последствия

Эффективное клипирование таких аневризм зачастую невозможно без вскрытия полости аневризмы и удаления тромбов. Чтобы сохранить кровоток по несущей артерии, иногда приходится с помощью специальных туннельных клипс формировать просвет сосуда. При гигантских аневризмах внутренней сонной артерии в ряде случаев с успехом можно использовать методику клипирования аневризмы в условиях аспирации крови как из самой аневризмы, так и из сонной артерии.

Более простое решение проблемы — выключение баллоном внутренней сонной артерии проксимальнее аневризмы. При недостаточности коллатерального кровообращения предварительно создают анастомоз между поверхностной височной артерией и одной из ветвей средней мозговой артерии.

Рис. 19-19. Множественные аневризмы сосудов мозга (указаны стрелками): параклиноидная аневризма внутренней сонной артерии справа, супраклиноидная аневризма внутренней сонной артерии справа, две аневризмы средней мозговой артерии слева (дигитальная субтракционная ангиограмма, прямая проекция).

Множественные аневризмы обнаруживают приблизительно в 30% случаев (рис. 19-19). Основная задача — выявить аневризму, ставшую причиной кровоизлияния.

Именно её нужно выключить из кровотока в первую очередь.

Возможности современной хирургии позволяют одновременно выключать из одного доступа несколько аневризм, если они имеют одностороннее расположение.

Более того, при использовании птерионального доступа возможно выключение и некоторых контралатерально расположенных аневризм.

Если состояние больного позволяет, желательно выключить все аневризмы одновременно (из одного или нескольких Доступов).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Алексеева Татьяна Михайловна, Назинкина Юлия Викторовна, Косачев Виктор Данилович, Халмурзина Альфия Наильевна, Крючкова Валентина Викторовна

Церебральные аневризмы (ЦА) основная причина нетравматических субарахноидальных кровоизлияний, которые зачастую приводят к летальному исходу. Наиболее распространенная локализация ЦА супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии , аневризмы при таком расположении могут манифестировать глазодвигательными расстройствами. В этой статье на примере двух собственных наблюдений продемонстрирована важность проведения дифференциального диагноза при остром или подостром развитии глазодвигательных нарушений не только с инсультом, объемными образованиями, эндокринными расстройствами и демиелинизирующими заболеваниями, но и аневризмами внутримозговых артерий. Распознавание особенностей неврологического статуса больных с ЦА на ранних этапах необходимо для своевременного хирургического вмешательства.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Алексеева Татьяна Михайловна, Назинкина Юлия Викторовна, Косачев Виктор Данилович, Халмурзина Альфия Наильевна, Крючкова Валентина Викторовна

Aneurysms of the supraclinoid section of the internal carotid artery in neurological practice (clinical cases)

Cerebral aneurysms (CA) are the main cause of non-traumatic subarachnoid hemorrhage, which often lead to death. The most common localization of the CA is the supraclinoid compartment of the internal carotid artery, aneurysms at this location can manifest oculomotor disorders. In this article, on the example of two own observations, the identified opportunities for differential diagnosis in acute or subacute oculomotor disorders, not only with stroke, volume formations, endocrine disorders and demyelinating diseases, but also aneurysms of the intracerebral arteries. Recognition of the neurological status of patients with CA in the early stages is necessary for timely surgical treatment.

Аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии в практике невролога (описание клинических случаев)

Т.М.Алексеева1, Ю.В.Назинкина2, В.Д.Косачев3, А.Н.Халмурзина^1, В.В.Крючкова3

Церебральные аневризмы (ЦА) — основная причина нетравматических субарахноидальных кровоизлияний, которые зачастую приводят к летальному исходу. Наиболее распространенная локализация ЦА — супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии, аневризмы при таком расположении могут манифестировать глазодвигательными расстройствами. В этой статье на примере двух собственных наблюдений продемонстрирована важность проведения дифференциального диагноза при остром или подостром развитии глазодвигательных нарушений не только с инсультом, объемными образованиями, эндокринными расстройствами и демиелинизирующими заболеваниями, но и аневризмами внутримозговых артерий. Распознавание особенностей неврологического статуса больных с ЦА на ранних этапах необходимо для своевременного хирургического вмешательства.

Ключевые слова: церебральные аневризмы, супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии, нарушения глазодвигательных функций. Для цитирования: Алексеева Т.М., Назинкина Ю.В., Косачев В.Д. и др. Аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии в практике невролога (описание клинических случаев). Consilium Medicum. 2018; 20 (2): 101-104. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.101-104

Aneurysms of the supraclinoid section of the internal carotid artery in neurological practice (clinical cases)

TM.Alekseeva1,YVNazinkina2, V.D.Kosachev3, A.N.Khalmurzina^1, V.V.Kryuchkova3

1V.A.Almazov National Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2;

2N.P.Bekhtereva Institute of the Human Brain of the Russian Academy of Sciences. 197376, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Academica Pavlova, d. 9; 3I.I.Mechnikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaya, d. 41 ealfiyahalmurzina@gmail.com

Cerebral aneurysms (CA) are the main cause of non-traumatic subarachnoid hemorrhage, which often lead to death. The most common localization of the CA is the supraclinoid compartment of the internal carotid artery, aneurysms at this location can manifest oculomotor disorders. In this article, on the example of two own observations, the identified opportunities for differential diagnosis in acute or subacute oculomotor disorders, not only with stroke, volume formations, endocrine disorders and demyelinating diseases, but also aneurysms of the intracerebral arteries. Recognition of the neurological status of patients with CA in the early stages is necessary for timely surgical treatment.

Key words: cerebral aneurysm, supraclinoid compartment of internal carotid artery, violations of oculomotor functions.

For citation: Alekseeva T.M., Nazinkina Y.V., Kosachev V.D. et al. Aneurysms of the supraclinoid section of the internal carotid artery in neurological practice (clinical cases). Consilium Medicum. 2018; 20 (2): 101-104. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.101-104

Церебральные аневризмы (ЦА) представляют собой патологические расширения мозговых артерий, возникающие в результате прогрессирующей дегенерации стенки и ее ремоделирования [1]. ЦА являются основной причиной (в 49-51%) нетравматического субарахноидального кровоизлияния (САК) [2]. Наиболее часто САК развивается у лиц среднего и пожилого возраста, в возрасте от 40 до 59 лет его частота достигает 42%, а в возрасте старше 60 лет — 31% [3]. Летальный исход наблюдается в 50%, а 1 из 8 пациентов с САК погибает до госпитализации [4]. Распространенность неразорвавшихся ЦА точно не известна, предположительно она составляет 2-3% в общей популяции, но может быть выше среди определенных категорий пациентов — у женщин с отягощенным семейным анамнезом, лиц пожилого возраста или с определенными заболеваниями (например, аутосомно-доминантный по-

ликистоз почек, синдром Элерса-Данлоса IV типа и дефицит альфа-1-антитрипсина) [5, 6].

Кроме того, к факторам риска развития ЦА относят возраст, артериальную гипертонию, курение, злоупотребление алкоголем, дефицит эстрогенов, гиперхолестерине-мию и стеноз сонных артерий [1]. В настоящее время в связи с использованием в клинической практике компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) эта аномалия интракраниальных артерий считается достаточно распространенным видом патологии [7].

Одной из наиболее излюбленных локализаций ЦА являются аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии (ВСА), у женщин — 66% (разорвавшиеся) и 40% (неразорвавшиеся); у мужчин разорвавшиеся аневризмы располагались в области передней мозговой — передней соединительной артерии (44%), неразорвавшиеся -в супраклиноидной части ВСА (34%) [8].

Рис. 1. КТ-ангиография сосудов головного мозга (ЗЭ-рекон-струкция): зеркальные аневризмы коммуникантных сегментов обеих ВСА, аневризма левой ВСА на широком основании, обращена кзади, размером 8×5 мм, аневризма правой ВСА — 4×5 мм.

Как правило, первым проявлением ЦА является САК [9]. Клиническая картина развивается остро, иногда на фоне физического и эмоционального напряжения или после него. Возникает сильная головная боль, на фоне которой происходит кратковременное или длительное угнетение сознания — от умеренного оглушения до комы. В остром периоде нередко возникают психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления. Неврологическая картина характеризуется развитием менингеального синдрома (ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, фото- и фонофо-бия). Подобная типичная клиническая картина САК наблюдается у 72% больных [8].

Неразорвавшиеся ЦА зачастую являются бессимптомными, однако в зависимости от размеров и локализации

могут проявляться возникновением масс-эффекта, приводя к парезу черепных нервов и компрессии ствола головного мозга [10]. Частота глазодвигательных расстройств у больных с ЦА составляет 21,2%. В той или иной степени вовлекаться могут все глазодвигательные нервы — III пара (50%), VI пара (35%), IV пара (15%). Одинаково часто встречаются как нарушения функции одного из глазодвигательных нервов (52%), так и комбинированные нарушения (48%). Нарушения движений глазных яблок носят преимущественно односторонний характер, двусторонние поражения, как правило, отводящего нерва (VI) встречаются редко — у 7,5% пациентов [8]. Учитывая тот факт, что у больных с симптоматическими ЦА нарушения движения глазных яблок не являются редкостью, при остром или подостром развитии глазодвигательных нарушений необходимо включать данную патологию в список заболеваний для дифференциального диагноза наряду с инсультами, объемными образованиями, эндокринными расстройствами и демиелинизирующими заболеваниями.

Читайте также:  Аневризма сосудов головного мозга увеличивается

В данной статье приведены описания собственных клинических наблюдений на примере двух пациентов с аневризмами супраклиноидного отдела ВСА, обратившихся в неврологическое отделение и в дальнейшем направленных для оперативного лечения в профильный стационар.

Пациент Ш., 65 лет, обратился с жалобами на головную боль, опущение верхнего века слева, двоение при взгляде прямо, вниз и вверх, нарушение подвижности левого глазного яблока, отклонение его кнаружи.

Из анамнеза известно, что заболел остро, когда появились интенсивные боли в затылочной области и шее, отмечал повышение систолического артериального давления до 180 мм рт. ст., заметил птоз верхнего века слева. Спустя неделю возникло двоение, что и послужило поводом обращения к врачу.

Анамнез жизни: пациент имеет длительный стаж курения (более 20 лет), страдает гипертонической болезнью III стадии, артериальной гипертензией 3-й степени с риском сердечно-сосудистых осложнений 4-й степени, имеет постоянную форму фибрилляции предсердий, стенозы обеих внутренних сонных артерий (справа — до 65%, слева — до 75%), хроническую обструктивную болезнь легких. За 1 год до возникших жалоб пациент перенес аорто-бедренное шунтирование справа. Кроме того, за 1,5 года до данного обращения развился приступ острой головной боли, сопровождающийся рвотой. Пациент был госпитализирован, выставлен диагноз САК, но от дальнейшего обследования и лечения больной категорически отказался.

В неврологическом статусе был выявлен легкий экзофтальм с обеих сторон, птоз верхнего века слева до середины зрачка, глазные щели D>S, анизокория (зрачки S>D), отсутствие прямой и содружественной реакции левого зрачка на свет, отсутствие движений левого глазного яблока вверх, вниз и кнутри, снижение корнеального рефлекса слева. Нарушений функции мимических мышц, слуха, глотания, фонации и артикуляции выявлено не было. Объем активных и пассивных движений в конечностях, мышечный тонус и мышечная сила соответствовали физиологической норме, сухожильные и периос-тальные рефлексы не изменены, нарушений чувствительности и расстройств координаторной сферы не выявлено. Менингеальные и патологические стопные знаки отсутствовали.

Таким образом, клиническая симптоматика была представлена симптомами поражения глазодвигательного, блокового и I ветви тройничного нерва слева. Для уточнения этиологии поражения черепных нервов пациенту была выполнена КТ-ангиография и МРТ головного мозга (рис. 1, 2).

Рис. 2. При прицельной визуализации III пары черепных нервов (программа FIESTA) правый глазодвигательный нерв (короткая стрелка) не изменен, левый глазодвигательный нерв прилежит к артериальной аневризме коммуникантного сегмента левой ВСА (длинная стрелка).

На основании полученных результатов исследований выставлен диагноз: зеркальные мешотчатые аневризмы коммуникантных сегментов левой и правой ВСА.

В дальнейшем было проведено оперативное лечение в нейрохирургическом отделении: внутрисосудистая эмбо-лизация аневризмы коммуникантного сегмента ВСА слева, а спустя 6 мес проведена аналогичная операция справа. К сожалению, полностью глазодвигательные функции левого глазного яблока восстановлены не были, но спустя 8 мес двоение значительно уменьшилось, отмечалось увеличение амплитуды движений левого глазного яблока кнаружи, частично регрессировал птоз.

Пациентка К., 63 года, обратилась с жалобами на двоение, опущение верхнего века справа, эпизоды головокружения несистемного характера.

Заболела 1 мес назад, когда после занятий дайвингом и погружений под воду появилось двоение, затем присоединился птоз верхнего века справа.

При неврологическом обследовании выявлен правосторонний офтальмопарез в виде анизокории (зрачки D>S), отсутствия прямой и содружественной реакции зрачка на свет, полного птоза, ограничений движений глазного яблока вверх, вниз, кнутри, легкого экзофтальма. Определялся низкий корнеальный рефлекс справа. Движения правого глазного яблока кнаружи и вниз были сохранены. Симптомов поражения двигательной, чувствительной и координаторной систем выявлено не было, также отсутствовали патологические и менингеальные знаки.

Данные нейровизуализации выявили крупную артериальную аневризму супраклиноидного отдела правой ВСА: мешок аневризмы 8,9×4,9 мм, с узкой шейкой — 1,8 мм, расположена на уровне устья задней соединительной артерии, мешок аневризмы по отношению к шейке обращен назад, вниз и латерально (рис. 3).

Больная была направлена для хирургического лечения в профильное отделение, где проведена внутрисосудистая эмболизация аневризмы. При повторном осмотре через 6 мес были отмечены частичный регресс птоза и увеличение объема движений правого глазного яблока вверх и кнутри.

Рис. 3. Аневризма коммуникантного сегмента правой ВСА (отмечена стрелками) отклоняет латерально правый глазодвигательный нерв. Представлены трехмерная реконструкция МР-ангиографии сосудов головного мозга (а) и прицельное исследование глазодвигательных нервов с использованием программы FIESTA (6).

Поражения внутримозгового корешка глазодвигательного нерва, как правило, сопровождаются альтернирующими симптомами. Поскольку неврологический дефицит в обоих случаях исчерпывался односторонним расстройством глазодвигательных функций, это топически соответствовало инфрануклеарному экстрацеребральному уровню поражения, именно тому участку, где глазодвигательный нерв прободает твердую мозговую оболочку и ложится в наружную стенку пещеристой пазухи снаружи от ВСА, рядом с блоковым нервом (IV пара) и I, II ветвями тройничного нерва пары (V пара) [16]. Это и есть та локализация патологического процесса, при которой возможно вовлечение в процесс всех вышеперечисленных нервов. Патология в области верхней глазничной щели была исключена ввиду сохранной функции отводящего нерва (VI пара), а интактность зрительного нерва (II пара) исключила вариант локализации патологического процесса в области орбиты.

Описанные клинические случаи представляют интерес для своевременного выявления причины офтальмопареза на этапе первичного обращения к специалисту неврологу и раннего определения объема диагностических процедур. Ввиду высокой летальности и инвалидизации пациентов вследствие САК необходимость консультации нейрохирурга, офтальмолога, выполнение КТ, МРТ обязывают невролога, основываясь на данных лишь клинического

осмотра, заподозрив ЦА, направить диагностический процесс в нужное русло.

Коллектив авторов заявляет об отсутствии конфликта интересов.

1. Keedy A. An overview of intracranial aneurysms. McGill J Med 2006; 9 (2): 141-6. PMC2323531

3. Крылов B.B., Природов A.B., Петриков С.С. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние: диагностика и лечение. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2008; 1: 14-8. / Krylov V.V., Prirodov A.V., Petrikov S.S. Non-traumatic subarachnoid hemorrhage: diagnosis and treatment. Neurology and Rheumatology (Suppl. Consilium Medicum). 2008; 1: 14-8. [in Russian]

5. Schievink WI. Genetics and aneurysm formation. Neurosurg Clin N Am 1998; 9: 485-95. PMID: 9668181

8. Хирургия аневризм головного мозга. Под ред. В.В.Крылова. Т. I. м.: ИП Т.А.Алексеева, 2011. / Khirurgiia anevrizm golovnogo mozga. Pod red. V.V.Krylova. T. I. M.: IP T.A.Alekseeva, 2011. [in Russian]

9. Greenberg MS. SAH and aneurysms. In: Greenberg M.S, ed. Handbook of neurosurgery. 5th ed. NY: Thieme Medical, 2000.

10. Connolly ES, Solomon RA. Management of unruptured aneurysms. In: Management of cerebral aneurysms. Eds Le Roux PD, Winn HR, Newell DW. Philadelphia: Saunders, 2004.

11. Leivo S, Hernesniemi J, Luukkonen M et al. Early surgery improves the cure of aneurysm-induced oculomotor palsy. Surg Neurol 1996; 45 (5): 430-4. PMID: 8629242

12. Бразис П.У., Мэсдью Д.К., Биллер Х. Топическая диагностика в клинической неврологии. Пер. с англ. Под общ. ред. О.С.Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2014. / Brazis P.U., Mesd’iu D.K., Biller Kh. Topicheskaia diagnostika v klinicheskoi nevrologii. Per. s angl. Pod obshch. red. O.S.Levina. M.: MEDpress-inform, 2014. [in Russian]

13. Motoyama Y, Nonaka J, Hironaka Y et al. Pupil-sparing oculomotor nerve paresis as an early symptom of unruptured internal carotid-posterior communicating artery aneurysms. Neurol Med Chir (Tokyo) 2008; 48: 304-6. PMID: 18654049

15. Capó H, Warren F, Kupersmith MJ. Evolution of oculomotor nerve palsies. J Clin Neuro-ophthalmol 1992; 12 (1): 21-5. PMID: 1532596

Related Post
Adblock
detector