Аневризма висцеральных артерий

Наблюдение возможно при бессимптомных аневризмах с помо­щью УЗИ — 1 раз в полгода. Показания к операции:

• наличие симптомов, обусловленных аневризмой;

• аневризмы, выявленные у беременных (операция в срочном по­
рядке) и женщин, планирующих беременность (в плановом порядке);

• разрыв аневризмы (показание к экстренной операции).

В зависимости от расположения аневризмы и бассейна, питаемо­го артерией, несущей аневризму, операция может ограничиваться перевязкой сосудов либо ушиванием полости аневризмы, в части слу­чаев необходима резекция аневризмы с восстановлением кровото­ка по артерии. При аневризмах селезёночной артерии показано про­стое дотирование (выключение из кровотока) аневризмы. Такую процедуру можно выполнить эндоваскулярно, путём эмболизации через катетер полости аневризмы либо ствола селезёночной артерии. Аневризмы сонной артерии, чревного ствола и печёночной артерии приводят к необходимости восстановления кровотока после резек­ции аневризмы.

Послеоперационные осложнения — сердечно-сосудистая недо­статочность, ишемический инсульт, инфаркт кишечника, некроз печени. Летальность при плановых операциях составляет не бо­лее 2%, при экстренных вмешательствах по поводу разрыва — 30%. В то же время разрыв висцеральных аневризм у беременных сопро­вождается материнской смертностью в 70% случаев, гибелью пло­да в-75%.

Прогноз у больных, успешно прооперированных по поводу анев­ризмы, благоприятный. Средняя продолжительность их жизни не отличается от основной популяции. У неоперированных пациентов она зависит от локализации и размеров аневризмы.

Аневризмы грудной аорты.5-летняя выживаемость больных со­ставляет от 25 до 50%. Основные причины смерти — разрыв аневриз­мы, инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения. Риск разрыва возрастает при аневризмах более 6 см в диаметре (особенно на фоне повышенного АД): он превышает 50%.

Аневризмы брюшной аорты.Разрыв аневризмы — самая частая причина смерти больных. Опасность развития этого осложнения зависит от размеров аневризмы. Она значительна при диаметре аор­ты более 5 см: вероятность разрыва в течение года составляет 30%. Дальнейшее увеличение размеров аневризмы ведёт к возрастанию частоты разрыва: при диаметре аорты от 7 до 10 см — 45%, более 10 см-60%.

Аневризмы периферических артерий.Опасность тромбоза анев­ризмы и дистальных эмболии в среднем достигает 25—30%. При пла­новых операциях по поводу аневризм периферических артерий 5-лет­няя проходимость шунтов составляет 80—95%, когда операцию выполняют по экстренным показаниям — 45-55%.

Аневризмы висцеральных артерий.Риск разрыва при аневриз­мах селезёночных артерий составляет в среднем 5%, при аневризмах чревного ствола достигает 12%. Частота разрыва аневризм печёноч­ных артерий намного выше — до 40%.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Аневризма висцеральных артерий представляет собой ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание ее стенки, которая, обычно, имеет вид небольшого тонкостенного мешка (мешотчатая аневризма). Стенка аневризмы обычно представлена рубцовой соединительной тканью. Немалую роль в образовании аневризмы висцеральных артерий играет атеросклероз и гипертоническая болезнь.

По распространенности, более половины всех случаев аневризмы висцеральных артерий, приходится на поражение селезеночной артерии, в 20% случаев поражается печеночная артерия, еще более редко диагностируются поражения брыжеечной артерии и чревного ствола (6% и 4% соответственно), в 3,5 % случаев возникает аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии.

К причинам возникновения аневризм брыжеечной артерии, чревного ствола и сосудов, соединяющих их, также относится острый или хронический панкреатит. При воздействии панкреатических ферментов на стенку артерии возникает ее воспаление, с последующим замещением рубцовой тканью. При наличии неосложненных аневризм висцеральных артерий возможны боли в животе, не зависящие от приема пищи, дискомфорт.

При разрыве аневризмы висцеральных артерий возникает тахикардия, снижение артериального давления, коллапс, падение сердечной деятельности. В случае образования свищей и рецидивирующем характере кровотечений, симптоматика может ограничиваться головокружением, слабостью, бледностью кожи и слизистых оболочек. При попадании крови в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки возникает рвота, имеющая вид кофейной гущи и дегтеобразный кал.

Диагностика аневризм висцеральных артерий включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости с дуплексным сканированием сосудов, КТ, МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, ангиографию.

Лечение заключается в иссечении аневризмы, при массивном кровотечении может быть удалена селезенка. При плановом лечении аневризм висцеральных артерий могут быть выполнены малотравматичные вмешательства методами эндоваскулярной хирургии (операции проводятся чрескожным доступом с помощью специальных инструментов).

Лечение данного заболевания производят:

Аневризмы артерий, питающих органы брюшной полости, не так часто встречаются в клинической практике. Первые случаи обнаружения таких аневризм описаны еще в XVI веке. Зачастую они долго могут ускользать от внимания врачей и не проявлять себя. Первым признаком данной патологии может стать внутрибрюшное кровотечение и, как следствие, геморрагический шок из-за массивной кровопотери. В настоящее время в связи с развитием современных методов лучевой диагностики они все чаще выявляются при плановых обследованиях. Вопрос метода и целесообразности лечения до сих пор остается открытым. Однако, все чаще преимущество остается за малотравматичными методами такими как рентгенэндоваскулярные вмешательства.

Аневризмы висцеральных артерий – это расширение или патологическое выбухание стенки артерии питающий какой-либо внутренний орган. К этим артериям относятся: селезеночная артерия, верхняя брыжеечная, печеночная, желудочная и др.

Чаще диагностируются у женщин, однако у мужчин выше частота развития такого осложнения, как разрыв аневризмы.

На диаграмме изображена частота встречаемости аневризм различных артерий:

Выделяют истинные и ложные аневризмы. Стенка истинной аневризмы образована всеми слоями, что и нормальная стенка артерии. Стенки ложной аневризмы образованы соединительной тканью. Единой причины возникновения для всех аневризм не существует. Истинные аневризмы развиваются из-за нарушения развития мышечного слоя артерии и, как следствие, формирования патологического расширения данной зоны. Это может происходить из-за врожденной слабости соединительной ткани или инфекционно-воспалительных заболеваний стенок артерий. Механизм образования ложной аневризмы несколько сложнее: при повреждении стенки сосуда по причине развития пептической язвы, острого или хронического панкреатита, различных травм, кровь попадает в окружающие ткани. Вокруг гематомы формируется лейкоцитарный вал — это защитный механизм, который позволяет отграничить зону воспаления. Далее на месте лейкоцитарного вала формируется соединительно-тканная стенка, что приводит к формированию полости, сообщающейся с сосудом. Для истинных аневризм свойственно наличие внутри тромба, кальцификация стенок и меньшие размеры по сравнению с ложными. При истинных аневризмах, как правило, отсутствуют какие-либо симптомы. Они проявляются при разрыве: может возникать боль в животе, бледность, тахикардия, холодный пот – признаки кровотечения.

Консервативных методов лечения аневризм висцеральных артерий не существует!

Хирургическое лечение может включать в себя несколько доступов:

  1. Традиционный открытый
  2. Лапароскопический

Операции проводятся под общим наркозом и включают в себя следующие методики:

  • протезирование – поврежденный участок артерии иссекается и на его место устанавливается специальный сосудистый протез;
  • шунтирование – создание обходного пути для циркуляции крови с выключением пораженной части артерии;
  • резекция аневризмы с восстановлением кровотока по сосуду путем прямого сшивания стенок без использования сосудистого протеза.
  1. Эндоваскулярный (внутрисосудистый)

Операция проводится под местной анестезией и включает в себя методы миниинвазивного эндоваскулярного лечения патологического расширения сосудов, питающих внутренние органы путем

  • эмболизации аневризмы висцеральных артерий. При этом вмешательстве просвет аневризмы заполняется специальными эмболизирующими спиралями, что позволяет полностью выключить аневризму из кровотока;
  • эндопротезирования сосуда. Суть метода заключается в установке стента в зоне аневрезматического расширения и перенаправления потока крови, минуя патологическое расширение, что приводит к тромбированию аневризмы и выключению ее из основного кровотока.

По статистике эффективность эндоваскулярного лечения составляет от 85% до 100%. При контрольных исследованиях подтверждается выключение аневризмы из кровотока и сохранение функций органов. Это позволяет утверждать, что эмболизация аневризм висцеральных артерий может применяться как метод радикального лечения с низким уровнем осложнений и послеоперационной летальности.

По данным аутопсии распространенность аневризмы висцеральных артерий варьирует от с 0,07 до 10%

  • Селезеночная артерия — 60%
  • Печеночная артерия — 20%
  • Верхняя брыжеечная артерия — 6%
  • Чревный ствол — 4%
  • Желудочная артерия — 4%
  • Желудочно-сальниковая артерия — 4%
  • Кишечные артерии — 3%
  • Панкреатодуоденальная артерия — 2%
  • Гастродуоденальная о. артерия — 1,5%
  • Нижняя брыжеечная артерия — 0,5%
  • Множественный 10 характер поражения
  • Аневризмы селезеночной артерии представляют собой единственный тип аневризм, встречающийся с большей частотой у женщин, чем у мужчин (4:1)
  • В 80% случаев аневризмы висцеральных артерий встречаются у женщин, имеющих в анамнезе большое число бе­ременностей и родов.
  • Дегенеративные изменения медии
  • Гемодинамические факторы
  • Атеро­склеротическое поражение представляет собой лишь вторичную причи­ну
  • Более высокая частота встречаемости аневризм селезеночной арте­рии отмечается на фоне портальной гипертензии, после трансплантации печени и в течение беременности
  • Также могут встречаться ложные аневризмы, развивающиеся после травм или после эрозии артериальной стенки на фоне панкреатита или хронической язвы.
  • Гипоэхогенная зона округлой или веретеновидной формы
  • Турбулент­ный характер кровотока.
  • Фокальная дилатация просвета сосуда, существенное контрастное усиле­ние зоны дилатации
  • Характерно появление признаков кальцификации артериальной стенки, а также частичного тромбоза
  • МРТ позволяет по­лучить детальную информацию о морфологических и топографических характеристиках сосудов за счет использования различных проекцион­ных режимов.
  • При использовании 3D МРА с контрастированием можно получить ди­агностическую информацию для лечения малых аневризм висцеральных артерий, сопоставимую по своему качеству с КТА
  • Недостатком является достаточно большое количество времени, требую­щееся для выполнения визуализации.
  • В настоящее время больше не используется только в диагностических целях
  • Показана только в сочетании с эндоваскулярными вмешательст­вами
  • Зачастую — отсутствие патологических проявлений или неспецифическая симптоматика при аневризме висцеральных артерий
  • В 25% случаев первичным клиническим проявлением аневризмы висцеральных артерий является разрыв сосуда
  • При кровотечениях в брюшную полость вслед­ствие разрыва сосуда развивается клиническая картина острого живота
  • Также могут встречаться такие осложнения, как пенетрация сосуда в же­лудочно-кишечный тракт, проток поджелудочной железы или панкреати­ческую псевдокисту.
  • Лечение малых аневризм висцеральных артерий показано при наличии аневризм >2 см в диаметре
  • При наличии аневризм меньших размеров целесообразной является тактика динамического наблюдения с выполнением визуализации каждые 6 месяцев
  • Решение об эндоваскулярном или хирургическом лечении малых аневризм висцеральных артерий может приниматься только с учетом локализации аневризмы и состояния пациента.
  • Частота разрывов зависит от локализации аневризм, а также от характера о. фоновой патологии
  • Печеночная артерия — 80%
  • Верхняя мезентери­альная артерия — 38-50%
  • Чревный ствол — 13%
  • Селезеночная арте­рия — 3—10%
  • Аневризмы селезеночной артерии разрываются наиболее часто в течение беременности или после родов (риск разрыва составляет 25—45%).
  • Локализация аневризм
  • Размер аневризм
  • Наличие признаков угрожаю­щего разрыва.
Читайте также:  Мелкая мешотчатая аневризма

Повышенная извитость селезеночной артерии

— Наиболее четко дифференцировать данное со­стояние от аневризмы можно при помощи мультипланарной реконструктивной КТА в объемном режиме

Островково-клеточная опухоль поджелудочной железы

— Высокая степень васкуляризации опухоли

— Выраженное усиление в артериальную фазу

— Отсутствие признаков приносящего или вынося­щего сосуда

Аневризмы висцеральных артерий (ABA) представляют собой нечастое, но серьезное сосудистое заболевание. Обычно они являются случайными находками во время операции или на вскрытии, так как их диагностика представляет определенные трудности в связи с редкостью данной патологии и отсутствием опыта ее выявления. В литературе сообщается о многочисленных (более 3000) наблюдениях аневризм висцеральных артерий. Большинство авторов, описавших эту патологию, располагают единичными наблюдениями. В 22 % всех описанных случаев аневризмы висцеральных артерий имели осложненное клиническое течение (разрывы) и в 8,5 % завершились смертью.

Частота заболевания до сих пор точно не известна, однако увеличение числа выявленных в последнее время аневризм висцеральных артерий показывает, что это более частая патология, чем считалось ранее.

ABA по этиологии подразделяют на врожденные и приобретенные. Факторами приобретенного характера являются атеросклероз, травмы (в том числе ятрогенные), воспалительные процессы в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Среди врожденных причин образования ABA выделяют фиброзно-мышечную дисплазию. По морфологическим изменениям ABA делят на истинные и ложные, а по форме — на мешковидные и диффузные.

Клинические, этиологические, патогенетические особенности различных ABA требуют их раздельного изучения.

Аневризмы артерий, питающих органы брюшной полости, не так часто встречаются в клинической практике. Первые случаи обнаружения таких аневризм описаны еще в XVI веке. Зачастую они долго могут ускользать от внимания врачей и не проявлять себя. Первым признаком данной патологии может стать внутрибрюшное кровотечение и, как следствие, геморрагический шок из-за массивной кровопотери. В настоящее время в связи с развитием современных методов лучевой диагностики они все чаще выявляются при плановых обследованиях. Вопрос метода и целесообразности лечения до сих пор остается открытым. Однако, все чаще преимущество остается за малотравматичными методами такими как рентгенэндоваскулярные вмешательства.

Аневризмы висцеральных артерий – это расширение или патологическое выбухание стенки артерии питающий какой-либо внутренний орган. К этим артериям относятся: селезеночная артерия, верхняя брыжеечная, печеночная, желудочная и др.

Чаще диагностируются у женщин, однако у мужчин выше частота развития такого осложнения, как разрыв аневризмы.

На диаграмме изображена частота встречаемости аневризм различных артерий:

Выделяют истинные и ложные аневризмы. Стенка истинной аневризмы образована всеми слоями, что и нормальная стенка артерии. Стенки ложной аневризмы образованы соединительной тканью. Единой причины возникновения для всех аневризм не существует. Истинные аневризмы развиваются из-за нарушения развития мышечного слоя артерии и, как следствие, формирования патологического расширения данной зоны. Это может происходить из-за врожденной слабости соединительной ткани или инфекционно-воспалительных заболеваний стенок артерий. Механизм образования ложной аневризмы несколько сложнее: при повреждении стенки сосуда по причине развития пептической язвы, острого или хронического панкреатита, различных травм, кровь попадает в окружающие ткани. Вокруг гематомы формируется лейкоцитарный вал — это защитный механизм, который позволяет отграничить зону воспаления. Далее на месте лейкоцитарного вала формируется соединительно-тканная стенка, что приводит к формированию полости, сообщающейся с сосудом. Для истинных аневризм свойственно наличие внутри тромба, кальцификация стенок и меньшие размеры по сравнению с ложными. При истинных аневризмах, как правило, отсутствуют какие-либо симптомы. Они проявляются при разрыве: может возникать боль в животе, бледность, тахикардия, холодный пот – признаки кровотечения.

Консервативных методов лечения аневризм висцеральных артерий не существует!

Хирургическое лечение может включать в себя несколько доступов:

  1. Традиционный открытый
  2. Лапароскопический

Операции проводятся под общим наркозом и включают в себя следующие методики:

  • протезирование – поврежденный участок артерии иссекается и на его место устанавливается специальный сосудистый протез;
  • шунтирование – создание обходного пути для циркуляции крови с выключением пораженной части артерии;
  • резекция аневризмы с восстановлением кровотока по сосуду путем прямого сшивания стенок без использования сосудистого протеза.
  1. Эндоваскулярный (внутрисосудистый)

Операция проводится под местной анестезией и включает в себя методы миниинвазивного эндоваскулярного лечения патологического расширения сосудов, питающих внутренние органы путем

  • эмболизации аневризмы висцеральных артерий. При этом вмешательстве просвет аневризмы заполняется специальными эмболизирующими спиралями, что позволяет полностью выключить аневризму из кровотока;
  • эндопротезирования сосуда. Суть метода заключается в установке стента в зоне аневрезматического расширения и перенаправления потока крови, минуя патологическое расширение, что приводит к тромбированию аневризмы и выключению ее из основного кровотока.

По статистике эффективность эндоваскулярного лечения составляет от 85% до 100%. При контрольных исследованиях подтверждается выключение аневризмы из кровотока и сохранение функций органов. Это позволяет утверждать, что эмболизация аневризм висцеральных артерий может применяться как метод радикального лечения с низким уровнем осложнений и послеоперационной летальности.

Патология сосудистой системы весьма разнообразна. Аутоиммунные заболевания, системные и воспалительные нарушения, атеросклероз и другие патологические процессы приводят к разной степени выраженности нарушению кровотока органов и тканей, а также нередко к тяжелым, опасным для жизни состояниям.

МР-ангиография с в/в контрастированием – современный метод диагностики, позволяющий максимально достоверно оценить состояние как крупных, магистральных, так и более мелких, периферических, сосудов.

Читайте также:  Нетрадиционные методы лечения аневризмы

Рассмотрим несколько примеров МР-ангиографии мезентериальных сосудов и сосудов конечностей.

Наиболее часто поражается селезеночная артерия. Затем по частоте встречаемости следуют печеночная артерия, верхняя брыжеечная артерия и чревный ствол.

Остальные висцеральные артерии поражаются гораздо реже. Селезеночная артерия – висцеральная ветвь, поражение которой у женщин встречается чаще, чем у мужчин (соотношение 4:1)-важную роль играет большое число беременностей и родов.

Клинически чаще всего характерно отсутствие специфической симптоматики. Приблизительно у 25% больных выявляется впервые при состоявшемся кровотечении и развитии острого живота. Реже возможно кровотечение в полые органы ЖКТ или в проток/псевдокисту поджелудочной железы.

Данные МРА с внутривенным контрастированием (3D MIP реконструкция) позволяют определить локальную дилатацию стенки сосуда и значительное контрастное усиление зоны дилатации, а также область вторичного тромбоза. За счет использования различных проекционных режимов выявляется детальная информация о морфологических и топографических характеристиках сосудов.

Больших размеров аневризма селезеночной артерии у пациента с портальной гипертензией.

Представляет собой повышение давления в системе воротной вены. В норме диаметр воротной вены до 13 мм. Увеличение ее диаметра более 1,5 см может свидетельствовать о развитии портальной гипертензии.

При МР-ангиографии определяются: расширение вен портальной системы, варикозно расширенные венозные коллатерали, спленомегалия, асцит. Возможно уточнение этиологии и уровня блока при портальной гипертензии.

Тромбоз воротной вены –подпеченочный блок. (стрелка), варикозное расширение и извитость коллатерального сосуда латеральнее ствола воротной вены (головки стрелок). Кровоток в селезеночной вене менее интенсивный по сравнению с верхней брыжеечной, т.к. часть контраста депонировалось в селезенке.

Мембразнозная обструкция нижней полой вены (выше уровня диафрагмы, с отсутствием детектируемого кровотока в верхних отделах нижней полой вены. Также определяеются 3 расширенных ствола печеночных вен, сходящихся по направлению к нижней полой вене. Синдром Бадда-Киари (надпеченочный блок).

Муж., 58 лет с алкогольным циррозом печени. Внутрипеченочный блок. Определяются варикозно расширенные пищеводные, желудочные, селезеночные вены. Открытая стрелка показывает воротную вену, белая закрытая стрелка показывает нижнюю полую вену.

В 5% случаев является причиной развития артериальной гипертензии. Стоит на 3 месте (после сахарного диабета и гипертонической болезни) в группе причин развития почечной недостаточности.

Причиной стеноза почечной артерии могут быть: фибро-мускулярная дисплазия, атеросклероз, васкулиты, сдавление почечной артерии опухолью.

Клиника: бессимптомное течение, артериальная гипертензия, ишемическая нефропатия.

При МР-ангиографии определяется: локализация, протяженность стенотического поражения, дилатации сосуда дистальнее места стеноза, развитие коллатерального кровотока. Может быть асимметрия размеров почек.

МРА изображение, MIP с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза. Определяется стеноз проксимального отдела правой почечной артерии (стрелка). Участков стенотического сужения в левой почечной артерии не определяется.

Является причиной развития артериальной гипертензии у детей и подростков в 70% случаев. Чаще всего поражаются почечные артерии, приблизительно в 1/3 случаев поражение двустороннее.

Фибро-мускулярная дисплазия правой почечной артерии

Наиболее часто окклюзионные поражения конечностей обнаруживаются у больных ИБС, с инсультом в анамнезе. В 90% случаев пациенты с атеросклеротическим поражением периферических артерий являются курильщиками.

Т.О. фаторами риска являются: курение, сахарный диабет, нарушение обмена веществ, артериальная гипертензия и пожилой возраст.

Характерно стенозирование с развитием окклюзии просвета сосуда. При хроническом течении заболевания определяются расширенные коллатерали. При значительной степени стеноза дистальнее может визуализироваться участок дилатации просвета сосуда.

При МР-ангиографии с динамическим контрастным усилением в артериальную фазу хорошо выявляются нормальные и патологически измененные сосуды конечностей, локализация окклюзии и характер коллатерального кровотока.

Жен. 62 лет с перемежающейся хромотой. МРА в внутривенным контрастированием, субтракционное изображение. Определяется окклюзия правой подколенной артерии. Дистальнее места окклюзии дифференцируются передняя большеберцовая артерия (длинные стрелки) и малоберцовые артерии (головки стрелок), кровоток в которых сохранен за счет коллатеральных сосудов.

Аневризмы висцеральных артерий (ABA) представляют собой нечастое, но серьезное сосудистое заболева­ние. Обычно они являются случайны­ми находками во время операции или на вскрытии, так как их диагностика представляет определенные трудно­сти в связи с редкостью данной па­тологии и отсутствием опыта ее вы­явления. В литературе сообщается о многочисленных (более 3000) на­блюдениях аневризм висцеральных артерий. Большинство авторов, опи­савших эту патологию, располагают единичными наблюдениями. В 22 % всех описанных случаев аневризмы висцеральных артерий имели ослож­ненное клиническое течение (разры­вы) и в 8,5 % завершились смертью.

Частота заболевания до сих пор точно не известна, однако увеличе­ние числа выявленных в последнее время аневризм висцеральных арте­рий показывает, что это более частая патология, чем считалось ранее.

ABA по этиологии подразделяют на врожденные и приобретенные. Факторами приобретенного характе­ра являются атеросклероз, травмы (в том числе ятрогенные), воспали­тельные процессы в брюшной полос­ти и забрюшинном пространстве. Среди врожденных причин образо­вания ABA выделяют фиброзно-мы-шечную дисплазию. По морфологи­ческим изменениям ABA делят на истинные и ложные, а по форме — на мешковидные и диффузные.

Клинические, этиологические, па­тогенетические особенности различ­ных ABA требуют их раздельного изучения.

6.9.1. Аневризмы селезеночных артерий

По обобщенным данным, аневризмы селезеночной артерии составляют 60 % всех ABA. В литературе описа­но около 1800 случаев данной пато­логии.

Частота поражения селезеночной артерии колеблется от 0,098 % на 195 000 вскрытий до 10,4 % при при­цельном патологоанатомическом ис­следовании умерших старшей воз­растной группы. При анализе 3600 ангиограмм брюшного отдела аорты аневризмы селезеночной артерии были выявлены в 0,78 % случаев. Эта цифра является наиболее вероятным показателем действительной частоты АСА в популяции. АСА чаще обна­руживают у женщин, чем у мужчин (соотношение 4:1), причем у первых, как правило, выявляют истинные аневризмы, у вторых — ложные. Мак­роаневризмы обычно бывают ме-шотчатыми и в большинстве случаев локализуются в области бифуркации селезеночной артерии. Множествен­ное поражение наблюдается в 20 % случаев.

Наиболее частые причины АСА:

фиброзно-мышечная диспла-зия. Среди пациентов этой группы АСА вывляются в 6 раз чаще, чем у других категорий больных;

портальная гипертензия в соче­тании со спленомегалией — вторая по частоте причина развития АСА. По данным различных исследовате­лей, аневризмы селезеночной арте­рии обнаружены у 10—30 % пациен­тов с указанной патологией. В таких случаях аневризма может быть обус­ловлена гиперкинетическим пото­ком крови, который приводит к уве­личению диаметра селезеночной ар­терии. Этот вид аневризм часто на­блюдается среди больных, перенес-

ших ортотопическую транспланта­цию печени;

сосудистые последствия повтор­ных (многократных) беременностей являются третьим по частоте факто­ром, приводящим к развитию АСА. У 40 % женщин, обследованных по поводу АСА в одной крупной амери­канской клинике, имелись 6 и более беременностей. Изменения, проис­ходящие в стенке сосуда, объясняются гормональными и локальными гемо-динамическими процессами в орга­низме беременной женщины. Изме­нения сосудистой стенки во многом сходны с таковыми при синдроме Марфана;

четвертой по частоте причиной образования АСА является атеро­склероз, однако частое наличие каль-цинатов в самой аневризме и отсутс­твие их в артерии свидетельствуют о том, что атеросклеротические изме­нения являются вторичными;

воспалительные процессы в при­легающих к селезеночной артерии структурах, например хронический панкреатит с псевдокистозным пора­жением, пенетрирующая язва желуд­ка, микотическое поражение в соче­тании с острым бактериальным эн­докардитом, также служат одной из причин возникновения АСА. В це­лом инфекция является причиной образования АСА в 10 % случаев.

В последние годы увеличилось количество травматических анев­ризм, в том числе ятрогенных, после операций на органах брюшной по­лости.

Клиническая картина АСА может быть различной. В большинстве слу­чаев заболевание протекает бессимп­томно. Основная жалоба больных с неосложненной АСА — на неопреде­ленную тупую боль в левом подребе­рье. Боль может быть постоянной или возникать периодически, иногда иррадиирует в левую подлопаточную область. Боль в животе связана обыч­но с увеличением размера аневризмы и ее давлением на нервные сплете­ния в забрюшинном пространстве.

У ряда больных боль преобладает в левом подреберье, что может вызвать подозрение на заболевание поджелу­дочной железы или урологическую патологию.

Читайте также:  Аневризма перегородки сердца симптомы

При пальпации живота крайне редко можно определить пульсирую­щее опухолевидное образование, так как в большинстве случаев размеры АСА не превышают 2 см.

При аускультации в левом подре­берье может выслушиваться (в 20 %) систолический шум. Возникновение шума связано с турбулентным дви­жением крови по аорте и ее ветвям.

Диагноз АСА может быть установ­лен на основании результатов инс­трументальных исследований.

При обзорной рентгенографии ор­ганов брюшной полости в 50—70 % случаев обнаруживают синдром «каль­цинированного кольца» в левом под­реберье (рис. 6.33). Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет выявить объемное жидкостное обра­зование в проекции поджелудочной железы или в воротах селезенки. Ис­пользование дуплексного сканиро­вания дает возможность оценить со­стояние просвета сосуда, измерить его диаметр, характер кровотока (рис. 6.34).

Наиболее информативным мето­дом диагностики является ангиогра-

Рис. 6.33. Обзорная рентгенография ор­ганов брюшной полости. Кальциниро­ванная тень в левом поддиафрагмальном пространстве.

фия, особенно селективная, позво­ляющая определить локализацию и размеры аневризмы (рис. 6.35). Сле­дует подчеркнуть, что аневризмати-ческий мешок часто содержит тром-ботические массы, вследствие чего размеры аневризмы на ангиограммах в большинстве случаев меньше ис­тинных размеров. Поэтому действи­тельные размеры аневризмы можно установить с помощью УЗИ или КТ. КТ и МРТ помогают в дифферен­циальной диагностике АСА с другими кистозными образованиями брюшной полости, позволяют получить наибо-

Рис. 6.34. Ультразвуковая сканограмма. В воротах селезенки определяется жидкостное образование размером 2,2 х 1,8 см, связанное с селезеночной артерией.

Рис. 6.35. Ангиограмма. Мешотчатая аневризма ствола селезеночной артерии.

лее объективную информацию о то­пике поражения, установить взаимо­отношение аневризмы с окружаю­щими структурами.

В большинстве случаев первые клинические проявления до этого бессимптомно протекавших АСА возникают вследствие разрыва — ос­новного осложнения этого заболева­ния. Частота разрывов АСА при диа­метре более 2 см составляет 9,6 %, менее 2 см — 2 %. Угрожающие жиз­ни разрывы АСА возникают только в 2 % случаев, что обусловлено пре­кращением кровотечения вследствие артериальной гипотонии, тромбоза и тампонады места разрыва стенки аневризмы. Факторы, влияющие на разрыв, точно не установлены, однако известно, что он менее вероятен у больных с кальцинированными анев­ризмами и значительно чаще возни­кает у молодых женщин во время бе­ременности, а также у пациентов после ортотопической транспланта­ции печени. По данным литературы, разрыв АСА произошел у 95 % паци-

енток, аневризмы у которых были диагностированы во время беремен­ности.

Среди осложненных форм АСА различают неполный разрыв стенки аневризмы с образованием субадвен-тициальной гематомы и полный раз­рыв с кровоизлиянием в забрюшин-ное пространство, кровотечением в свободную брюшную полость, ор­ганы желудочно-кишечного тракта (вследствие воспалительного про­цесса, пенетрации язвы желудка в аневризматический мешок) и прото­ки поджелудочной железы. Разрыв АСА у женщин во время беременнос­ти часто имитирует неотложные аку­шерские состояния: отслоение пла­центы, эмболизацию околоплодны­ми водами, разрыв матки. В других случаях разрыв АСА может быть оши­бочно принят за кардиогенный шок, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, перфорацию яз­вы желудка, почечную колику и т.д.

У больных с неполным разрывом стенки аневризмы отмечается резкая боль без коллапса и нарастающей анемии. Усиление боли связано с рез­ким увеличением размеров аневриз­мы. Боль обычно локализуется в ле­вом подреберье или эпигастрии, ир-радиирует в левую лопатку или имеет опоясывающий характер. При боль­ших размерах аневризмы в левом подреберье может пальпироваться пульсирующее образование, над ко­торым выслушивается систоличес­кий шум. Диагноз у больных этой группы подтверждается теми же ме­тодами исследования, что и при не-осложненной форме заболевания.

Разрыв АСА в забрюшинное про­странство — наиболее частый вари­ант осложнений. В большинстве слу­чаев он протекает в два этапа: сначала вследствие разрыва образуется за-брюшинная гематома, что приводит к тампонаде места разрыва и времен­ной остановке кровотечения, оконча­тельный разрыв аневризмы может наступить через различный проме­жуток времени. Подобный феномен

двойного разрыва наблюдается в 25 % случаев.

В клинической картине отмечает­ся острая интенсивная боль в левой половине живота, эпигастрии или левой поясничной области, в после­дующем боль приобретает опоясыва­ющий характер. Иногда в первый момент боль не имеет точной лока­лизации. Другими важными симпто­мами разрыва являются коллапс, продолжительность которого может быть различной, тахикардия, сниже­ние артериального давления, ане­мия. После первого этапа у больного может появиться кровоизлияние на боковой стенке живота, в паху и на бедрах. При обследовании больного живот обычно мягкий, симптомы раздражения брюшины не выраже­ны, возможно напряжение брюшной стенки, в большинстве случаев пуль­сирующих образований не опреде­ляется (в связи с распространением гематомы по забрюшинному про­странству). Из инструментальных ме­тодов исследования важное значение имеют ультразвуковое и компьютер­но-томографическое исследования, позволяющие выявить забрюшин-ную гематому и аневризму селезе­ночной артерии.

Разрыв АСА в свободную брюш­ную полость — наиболее острый и тяжелый вариант разрыва. В клини­ческой картине быстро развиваются симптомы кровотечения: острая боль по всему животу, тошнота, коллапс, шок, бледность, холодный пот, ане­мия, тахикардия. При пальпации живота в большинстве случаев выяв­ляются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздра­жения брюшины, при перкуссии — притупление в боковых отделах. Вследствие гипотонии обычно раз­вивается олигурия или анурия. Если ранее больной не наблюдался по по­воду данного заболевания, то пока­зано срочное проведение ультразву­кового исследования, компьютерной томографии и ангиографии.

При разрыве АСА в органы желу-

дочно-кишечного тракта чаще всего содержимое АСА попадает в желу­док или двенадцатиперстную кишку и протоки поджелудочной железы вследствие пенетрирующей язвы и обострения панкреатита. Основной симптом разрыва — острая внезап­ная боль в животе, обычно локализу­ющаяся в эпигастрии, а при крово­течении в протоки поджелудочной железы приобретающая опоясываю­щий характер. Наличие болевого син­дрома отличает клиническую картину разрыва аневризмы в желудочно-ки­шечный тракт от клиники желудоч­но-кишечного кровотечения другой этиологии. Важными симптомами являются также рвота кровью, икота наряду с явлениями коллапса (блед­ность, холодный пот, тахикардия, анемия), мелена.

Уточнить диагноз позволяют дуо-деноскопия, ультразвуковое, ком­пьютерно-томографическое и рентге-ноконтрастное исследование сосудов. Артериовенозные фистулы селезе­ночных артерий — чрезвычайно ред­кое осложнение аневризмы, прояв­ляются клиникой портальной гипер-тензии.

Лечение. Показаниями к хирурги­ческому лечению АСА являются раз­рыв аневризмы, симптоматические аневризмы, аневризмы, выявленные у беременных и у женщин детород­ного возраста, аневризмы диаметром более 2,5 см. Выполнение реконс­труктивных сосудистых операций необязательно.

Методом выбора в хирургии АСА является рентгенэндоваскулярная ок­клюзия селезеночной артерии, если АСА не связана с воспалительными изменениями в поджелудочной же­лезе или желудке. При невозможнос­ти или неэффективности эндоваску-лярного вмешательства предпочти­тельны следующие методы лечения: а при аневризмах проксимального и среднего отдела селезеночной ар­терии — перевязка селезеночной ар­терии проксимальнее и дистальнее аневризмы с лигированием входя-

щих и выходящих из аневризмы со­судов, резекция аневризмы;

▲ при аневризмах дистального от­ дела селезеночной артерии или ворот селезенки — аневризморрафия, ре­ зекция аневризмы со спленэктомией;

▲ при воспалительных аневризмах дистального отдела селезеночной ар­терии, включающих хвост поджелу­дочной железы, — резекция аневриз­мы и хвоста поджелудочной железы;

▲ при ложных аневризмах (вследс­ твие эрозии панкреатических псев­ докист) — перевязка артерии с после­ дующим внутренним или внешним дренированием кисты, а при необхо­ димости — резекция поджелудочной железы; при невозможности выпол­ нения перевязки проксимального и дистального отдела селезеночной ар­ терии — прошивание артерии из аневризматического мешка.

Результаты операций. При плано­вых операциях у больных с АСА, не осложненными воспалительным про­цессом, летальности не отмечено. При разрыве АСА летальность со­ставляет около 25 %. Вместе с тем материнская смертность при разрыве АСА во время беременности дости­гает 70 %, а смертность плода — 75 %. Послеоперационная смертность среди больных с кровотечением из поджелудочной железы равна 30 %.

Related Post
Adblock
detector