Диссертация, -">

Аневризмами вертебробазилярного бассейна

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Завалишин, Евгений Евгеньевич. Хирургическое лечение аневризм вертебробазилярного бассейна : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.01.18 / Завалишин Евгений Евгеньевич; [Место защиты: Науч.-исслед. ин-т скорой помощи].- Москва, 2010.- 35 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность. Вопросы хирургии аневризм вертебробазилярной локализации являются одними из самых сложных в нейрохирургии. Несмотря на успехи в применении микрохирургической техники, использование различных хирургических доступов, а также высокий уровень современной неироанестезиологии и нейрореанимации, летальность и инвалидизация после хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна остается высокой.

Выбор оптимального хирургического доступа во многом определяет исход хирургического вмешательства по поводу аневризм вертебробазилярного бассейна.

Краниобазальные доступы облегчают подход к аневризмам вертебробазилярного бассейна, укорачивают и расширяют операционное поле, увеличивают диапазон хирургических манипуляций и облегчают тракцию мозга.

Краниобазальные доступы в хирургии аневризм вертебробазилярного бассейна успешно используют многие нейрохирурги: Y.Kato (1996), T.Fukushima (1997), H.Sano (1997), T.Matsushima (2001).

Несмотря на почти 65-летнюю историю лечения аневризм вертебробазилярной локализации, до настоящего времени существуют различные точки зрения в трактовке показаний к операции, а также к оценке влияния различных дооперационных и интраоперационных факторов, влияющих на исходы лечения. Также остаются противоречия в выборе краниобазальных доступов в хирургии аневризм вертебробазилярного бассейна.

Сообщения, посвященные топографической анатомии сосудов и аневризм вертебробазилярного бассейна, описывающих микрохирургическую технику краниобазальных доступов, тактику хирургического лечения и выявлению

факторов влияющих на исходы лечение, единичны. В связи с этим изучение данных вопросов нам представляется актуальным.

Определить тактику хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна.

Изучить варианты строения и расположения задней мозговой, базилярной, позвоночной артерий и их ветвей на анатомических блок-препаратах.

Уточнить детали микрохирургической техники субтемпорального, птерионального, субокципитального и трансорального доступов к аневризмам вертебробазилярного бассейна.

Оценить возможность использования эндоскопической ассистенции в хирургии аневризм ВББ.

Оценить исходы хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна.

Уточнить показания к хирургическому лечению больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.

Выявить факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.

1. Дано комплексное описание микрохирургической техники субтемпорального, птерионального и ретросигмовидного доступов к аневризмам вертебробазилярного бассейна.

Описаны особенности анатомии задней мозговой, базилярной и позвоночной артерий, и их ветвей.

Определены величины углов отхождения ветвей задней мозговой, базилярной и позвоночной артерий.

Дано детальное описание топографической анатомии трансорального доступа к аневризмам базилярной артерии.

Показана зависимость результатов хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна от локализации аневризм, сроков операции, тяжести предоперационного состояния и наличия ангиоспазма.

Выявлены факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.

Приведено описание анатомических вариантов строения сосудов вертебробазилярного бассейна, которые необходимы для планирования хирургических доступов.

Описана основа микрохирургической техники выполнения субтемпорального, птерионального, ретросигмовидного и трансорального доступов к аневризмам вертебробазилярного бассейна.

Показано использование эндоскопической ассистенции при выполнении доступа к аневризмам вертебробазилярного бассейна.

Уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризм вертебробазилярного бассейна.

Уточнена тактика хирургического лечения больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.

Положения, выносимые на защиту

Существующее строение и закономерности расположения сосудов и ветвей ЗМА, БА и ПА позволяет использовать микрохирургические промежутки для подхода к аневризмам ВББ.

Использование интраоперационной эндоскопической ассистенции позволяет лучше визуализировать сосудисто-нервные образования, встречающиеся при выполнении доступа к аневризмам ВББ.

Основными факторами влияющими на результаты хирургического лечения являются: тяжесть предоперационного состояния больных, сроки операции, наличие и выраженность ишемии головного мозга.

При выборе оперативного вмешательства при разрывах аневризм ВББ следует учитывать показатели, определяющие тяжесть состояния больных и приоритет следует отдавать эндоваскулярным операциям.

Микрохирургические операции при разрывах аневризм ВББ сопровождаются значительной летальностью и большим числом плохих функциональных исходов, поэтому должны применяться лишь в случаях невозможности применения эндоваскулярных методик.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу отделения нейрохирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва.

: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках материалов съездов и конференций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержащего 11 отечественных и 125 зарубежных источника) и приложения. Текст диссертации изложен на 157 страницах машинописного текста, включая 62 рисунка и 14 таблиц.

Организм человека — сложнейшая структура, в которой должны слаженно работать все составляющие, чтобы обеспечивать необходимый для жизнедеятельности функционал. Одной из таких структур является вертебробазилярный бассейн. О том, что это такое, в чем заключается его роль, каковы последствия возможных патологий, вы можете прочитать ниже.

Часть сосудистой системы

Сердечно-сосудистая система — основная транспортная магистраль, снабжающая все клетки кислородом и полезными веществами, переносимыми с кровью, а также отводящая отработанные продукты для метаболизма, утилизации и вывода наружу. Она состоит из трех основных разновидностей сосудов — артерий, вен и капилляров, причем в некоторых органах специалистами они объединяются в некоторые структуры, чтобы максимально точно характеризовать патологию в случае необходимости. Одна из таких структур — вертебробазилярный бассейн головного мозга.

Два комплекса — одна работа

Головной мозг — руководитель всех процессов, от которых зависят не только все процессы жизнеобеспечения, но и сама жизнь человека. Если кровоснабжение этого органа по каким-либо причинам затруднено или нарушено, то страдает весь организм, вплоть до летального исхода. Система кровоснабжения головного мозга, в том числе и подвода крови к нему, сложна, но специалистами в ней выделяются два конгломерата, получившие характерные названия — каротидный бассейн и вертебробазилярный бассейн. Именно они представляют собой две основные системы, занимающиеся доставкой крови в головной мозг.

Каротидный бассейн — это объединение двух сонных артерий и прилегающих мелких сосудов. Начинается он в области грудной клетки — левая ответвляется от аорты, а правая берет свое начало от плечеголовного ствола. Работа данной системы состоит в обеспечении обоих полушарий головного мозга, зрительных органов, а также мягких тканей головы насыщенной кислородом кровью. Об особенностях, которые имеет вертебробазилярный бассейн, будет рассказано ниже. И та и другая система важны для правильной работы самого главного органа организма человека, нарушение проходимости сосудов приводит к массе проблем, способных закончиться весьма плачевно.

Конкретный адрес

Сосуды вертебробазилярного бассейна — особый конгломерат, снабжающий кровью определенные участки головного мозга. Если судить по общему расположению данной сосудистой группы, то можно говорить о шее и основании черепа, а также самом мозге в области базилярной борозды. Именно здесь, в структуре позвоночника и в мозге, расположены артерии и более мелкие сосуды, составляющие вертебробазилярный бассейн.

Строение сосудистого конгломерата

Кровеносные сосуды — это своеобразные русла, занимающиеся переносом крови от сердца и легких к каждой клеточке организма. Они различны не только своими размерами, но и предназначением. Две артерии — вертебральная и базилярная — составляют основу данного сосудистого комплекса, получившего название по их наименованию.

Вертебральная артерия представляет собой достаточно сложное образование — правая и левая вертебральные артерии свое начало берут из подключичной артерии. Они обе состоят из следующих частей:

  • первый отдел проходит через поперечное отверстие шестого шейного позвонка;
  • второй отдел проходит вверх сквозь поперечные отверстия позвонков шейного отдела, он оплетен венами и симпатическими волокнами;
  • третий отдел проходит в так называемую борозду атланта и входит в большое затылочное отверстие;
  • четвертый отдел проникает через твердую мозговую оболочку, затем, соединяясь с противоположной вертебральной артерией, образует единое целое.
Читайте также:  Аневризмой вены галена у новорожденных

Подачей крови к головному мозгу занимается такая обширная структура, как вертебробазилярный бассейн. Артерии, объединенные в нем, должны работать сообща, полноценно проводя кровь в головному мозгу.

Вторая часть данного сосудистого объединения — базилярная артерия. Это также крупный кровеносный сосуд, который образуется слиянием левой и правой позвоночных артерий. Располагается эта артерия по базилярной борозде. По сути, вертебробазилярный бассейн мозга — единая структура, которая лишь условно делится на несколько компонентов.

Какова работа сосудистого комплекса?

Кровоснабжение организма — сложная задача, решаемая сердечно-сосудистой системой в зависимости от функционала эндокринной, иммунной систем. Обеспечение кислородом и полезными веществами — та нагрузка, которая должна выполняться регулярно, без серьезных сбоев, способных привести к патологическим изменениям во всех структурах организма. Нарушение кровообращения вертебробазилярного бассейна приводит ко многим проблемам, ведь сосуды, входящие в этот конгломерат, снабжают кровью задние области мозга, а также варолиев мост — структуру, отвечающую за передачу информации от спинного в головной мозг.

Любые проблемы с кровоснабжением областей, локализующиеся в сфере доступа этой сосудистой системы, непременно сказываются на состоянии здоровья и ухудшении жизнедеятельности человека.

Показатели в норме

Специалисты, проводящие исследования в работе сердечно-сосудистой системы, определили, что вертебробазилярный конгломерат осуществляет практически 30 % кровоснабжения головного мозга. Хорошая проходимость сосудов этой системы обеспечивает необходимое количество насыщенной кислородом крови, доставляемой в мозг. Врачи выделяют две формы патологических изменений:

  • преходящее нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне;
  • острое нарушение мозгового кровообращения.

В любом случае нарушение кровоснабжения выражается в изменении в сторону уменьшения количества крови, поступающей в головной мозг за определенную единицу времени. Показателем нормы для данного сосудистого конгломерата является отсутствие мозговых нарушений, выражающихся в ухудшении самочувствия — головокружениях, головных болях, онемении конечностей, нарушениях зрения и тому подобных.

Какие могут быть проблемы?

Поражение вертебробазилярного бассейна проходит несколько этапов, причем для преходящих и для острых нарушений характерными являются как общие, так и различные признаки. ПНМК чаще всего характеризуется болезненными ощущениями, возникающими в области шеи и затылка, головокружениями, в некоторых случаях сопровождающимися шумом в ушах. К сожалению, такие симптомы не являются признаками именно проблем с кровоснабжением мозга через вертебробазилярный бассейн, они присущи и многим другим заболеваниям как сосудистой, так и нервной, и эндокринной систем. Поэтому следует помнить о том, что адекватному лечению предшествует качественная диагностика.

Острые формы гораздо опаснее по последствиям, ведь статистические данные неутешительны — абсолютное большинство из тех, кто перенес такую форму сосудистой недостаточности, как острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, остаются инвалидами до конца жизни. Лишь 20 % таких больных способны к самообслуживанию в дальнейшем.

Нарушение кровотока может происходить по двум причинам:

  • сужение просвета кровеносного русла;
  • закупорка сосуда.

Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне приводит к инвалидности или летальному исходу из-за нарушения доставки кислорода в ткани мозга, развитию острой гипоксии и гибели клеток. Именно такая локализация проблемы является наиболее частой — практически 70 % ОНМК регистрируются в данном сосудистом конгломерате. К сожалению, от транзиторных ишемических атак страдают не только люди старшего и пожилого возраста, но и молодежь и даже дети.

Возможные причины возникновения нарушений кровообращения

Для людей любого возраста нарушения в кровотоке вертебробазилярного бассейна могут развиваться в самом начале с мало заметной симптоматикой, зачастую не вызывающей настороженности. Причинами, по которым способна развиться такая сосудистая патология, как ОНМК, могут быть:

  • Генетические особенности организма.
  • Внутриутробные аномалии развивающейся сосудистой системы, например недоразвитие позвоночных артерий или аномалия Киммерле, выражающаяся в наличии вокруг первого позвонка дополнительного костного кольца, оказывающего сдавливающее воздействие на позвоночные артерии.
  • Травмы шейного отдела позвоночника.
  • Васкулит.
  • Атеросклероз, при котором холестериновые бляшки блокируют кровоток вертебробазилярного бассейна.
  • Сахарный диабет.
  • Гипертоническая болезнь в хронической форме.
  • Синдром антифосфолипидных антител (АФС), при котором происходит активное тромбообразование.
  • Диссекция, или расслоение артерий, из-за которой оболочки сосудов разрываются, кровь проникает между ними, закупоривая русло,
  • Межпозвоночная грыжа шейного отдела позвоночника.
  • Смещение позвонков.
  • Дегенеративно–дистрофические изменения позвоночного столба.

Эти патологические процессы и нарушения в структуре позвоночного столба, сосудистого русла, нейромышечной системы — не единственные возможные причины появления нарушения в вертебробазилярном бассейне и в системе мозгового кровообращения. Каждый конкретный случай требует тщательной диагностики.

Диагностика патологий

Инсульт вертебробазилярного бассейна — очень серьезное нарушение мозгового кровообращение, которое при несвоевременном оказании качественной медицинской помощи вероятнее всего закончится летально. Именно поэтому изменения в состоянии здоровья, дающие право подозревать ОНМК, требуют немедленного вызова специалистов.

Для постановки правильного диагноза и предотвращения инфаркта мозга необходимо провести следующие диагностические процедуры:

  • Общий и биохимический анализ крови, позволяющий определить потенциальные нарушения в свойствах этой основной биологической жидкости, проявляющиеся при атеросклерозе, сахарном диабете, воспалениях различной этиологии, других патологиях.
  • Ультразвуковая допплерография (УЗД), которая помогает определить проходимость просвета магистральных сосудов шеи и головы, а также объемную и линейную скорость кровотока и качественное состояние стенок артерий.
  • Транскраниальная допплерография (ТКДГ) — современный способ диагностики кровотока внутримозговых сосудов при помощи ультразвука.
  • Ангиографии при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, позволяющие при помощи контрастного вещества визуализировать сосуды и вертебробазилярного бассейна, и головного мозга. Это делается для выявления различных патологий, мальформации сосудов, определения их диаметра, изменения на фоне атеросклероза, расслоения стенок.

Примечательно, что обычные магниторезонансная или компьютерная томографии являются малоинформативными для диагностики патологий сосудов вертебробазилярного бассейна. Но эти методы обследования позволяют выявить возможные факторы этиологии проблемы — структурные изменения позвоночника и спинного мозга, развитие грыж, протрузии межпозвоночных дисков.

Методы лечения

Инсульт вертебробазилярного бассейна — опасное состояние, требующее незамедлительного медицинского вмешательства. Но и более легкие нарушения кровотока в этом сосудистом образовании также должны быть подвергнуты качественной терапии, которая работает в трех направлениях:

  • нормализация кровообращения;
  • устранение причины развития патологии кровотока;
  • профилактика ишемических атак мозга.

Любая степень нарушения мозгового кровообращения требует комплексного подхода в лечении, используя медикаменты, массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, а при необходимости и хирургическое вмешательство.

При диагностировании нарушения в вертебробазилярном бассейне специалисты используют в терапии следующие группы лекарственных препаратов:

  • Антиагреганты — препараты, способные предотвращать образование тромбов, чаще всего используется ацетилсалициловая кислота (аспирин).
  • Гипотензивные лекарства, нормализующие артериальное давление.
  • Для уменьшения количества липидов в составе крови. Это витамины И3 и РР, ниацин, секвестранты желчных кислот, фибраты.
  • Ноотропные лекарства (нейрометаболические стимуляторы).
  • Сосудорасширяющие средства.

Также в комплексной терапии применяются препараты симптоматической направленности. Это могут быть обезболивающие, седативные, противорвотные, снотворные лекарства, а также антидепрессанты. О том, какие именно лекарства использовать в каждом индивидуальном случае, решает только лечащий врач с учетом многих параметров — анамнеза здоровья больного, течения и стадии заболевания, этиологии проблемы, индивидуальных особенностей организма.

Возможна ли профилактика проблем?

ОНМК в вертебробазилярном бассейне — опасное состояние, способное в короткие сроки привести к летальному исходу. И как любую другую проблему, недостаточность кровообращения лучше все же предупредить или хотя бы минимизировать ущерб, чем лечить как само состояние, так и его сложнейшие последствия. Периодически возникающая проблема требует к себе особого внимания, человека должны насторожить болезненные ощущения в области затылка, периодически появляющиеся головокружения и нарушения зрения. Именно в этом случае помогает лечебная физкультура — комплекс упражнений, направленный на устранение скованности шейного отдела позвоночника, нормализацию состояния кровеносных сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов.

Несомненно, что такие упражнения, даже самые простые, должны быть рекомендованы специалистом. Особенно это касается амплитуды некоторых движений головы, ведь при неправильном выполнении того или иного упражнения можно лишь ухудшить состояние, навредив здоровью еще больше. Также в качестве профилактического метода следует изменить рацион, насытив его витаминами и микроэлементами и убрав излишний сахар, жиры, углеводы, соль. Отказ от курения тоже поможет предотвратить развитие ишемического инсульта вертебробазилярного бассейна на фоне спазма сосудов.

Читайте также:  Аневризма у котов

Основные принципы здоровья сосудов

Вертебробазилярный бассейн — не единственный сосудистый конгломерат, в котором могут наблюдаться определенные нарушения, способные привести к серьезным последствиям. Любой кровеносный сосуд выполняет свою роль в организме, и его закупорка, сужение просвета могут стать причиной патологии. Именно поэтому профилактика сосудистых нарушений должна стать одним из принципов сохранения собственного здоровья для каждого человека. К сожалению, многие патологии развиваются еще в утробе матери, и зачастую компенсировать их реальными усилиями медиков, пациента и его родственников очень сложно. Но приобретенные сосудистые проблемы — вина самого человека, пренебрежительно относящегося к своему здоровью, не слушающего свой организм. Правильный распорядок дня, смена видов деятельности, рациональное полноценное питание, регулярная диспансеризация, внимательное отношение к своему здоровью помогут сохранить функционал сердечно-сосудистой системы.

Вертебробазилярный бассейн — сосудистая структура, питающая кровью головной мозг. Она несет огромную нагрузку, обеспечивая кислородом и питательными веществами многие отделы основного органа. Нарушения в кровотоке этой системы способны стать причиной патологических процессов во многих системах организма человека, ухудшения его жизнедеятельности и даже летального исхода. Чтобы этого не произошло, необходимо прислушиваться к сигналам, которые подает организм о приближающихся проблемах.

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение аневризм вертебробазилярного бассейна

На правах рукописи

ЗАВАЛИШИН Евгений Евгеньевич

Хирургическое лечение аневризм вертебробазилярного

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Научные руководители: член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Крылов, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Георгий Федорович Добровольский. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Александрович Лазарев, доктор медицинских наук, профессор Тарас Александрович Скоромец.

Ведущая организация: ГУ Научный Центр Неврологии РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, г. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3).

Ученый секретарь диссертационного совета НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев

Сокращения, используемые в диссертации

АСВП — акустические стволовые вызванные потенциалы

БА — базилярная артерия

BMA — верхняя мозжечковая артерия

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВББ — вертебробазилярный бассейн

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

ВМГ — внутримозговая гематома

ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия

ЗМА — задняя мозговая артерия

ЗсМА — задняя спинномозговая артерия

ЗСА — задняя соединительная артерия

ЗЧЯ — задняя черепная ямка

KT — компьютерная томография

JI3BA — латеральная задняя ворсинчатая артерия

МЗВА — медиальная задняя ворсинчатая артерия

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПА — позвоночная артерия

ПНМА — передняя нижняя мозжечковая артерия

ПсМА — передняя спинномозговая артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

СМА — средняя мозговая артерия

САК — субарахноидальное кровоизлияние

ТМО — твердая мозговая оболочка

ТКДГ — транскраниальная доплерография

ЦАГ — церебральная ангиография

ЧМН — черепно-мозговой нерв

ИЖГ — шкала комы Глазго

ПН — шкала Hunt-Hess

AI — прекоммуникантный сегмент передней мозговой артерии

Ml — сфеноидальный сегмент средней мозговой артерии

PI — прекоммуникантный сегмент задней мозговой артерии

Р2А — педункулярный сегмент задней мозговой артерии

Р2Р — латеральный мезенцефальный сегмент задней мозговой артерии

РЗ — квадригемильный сегмент задней мозговой артерии

Р4 — кортикальный сегмент задней мозговой артерии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Вопросы хирургии аневризм вертебробазилярной локализации являются одними из самых сложных в нейрохирургии. Несмотря на успехи в применении микрохирургической техники, использование различных хирургических доступов, а также высокий уровень современной нейроанестезиологии и нейрореанимации, летальность и инвалидизация после хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна остается высокой.

Выбор оптимального хирургического доступа во многом определяет исход хирургического вмешательства по поводу аневризм вертебробазилярного бассейна.

Краниобазальные доступы облегчают подход к аневризмам вертебробазилярного бассейна, укорачивают и расширяют операционное поле, увеличивают диапазон хирургических манипуляций и облегчают тракцию мозга.

Краниобазальные доступы в хирургии аневризм вертебробазилярного бассейна успешно используют многие нейрохирурги: У.К^о (1996), Т.РикизЫта (1997), Н.Бапо (1997), Т.ХМзиэЫта (2001).

Несмотря на почти 65-летнюю историю лечения аневризм вертебробазилярной локализации, до настоящего времени существуют различные точки зрения в трактовке показаний к операции, а также к оценке влияния различных дооперационных и интраоперационных факторов, влияющих на исходы лечения. Также остаются противоречия в выборе краниобазальных доступов в хирургии аневризм вертебробазилярного бассейна.

Сообщения, посвященные топографической анатомии сосудов и аневризм вертебробазилярного бассейна, описывающих микрохирургическую технику краниобазальных доступов, тактику хирургического лечения и выявлению

факторов влияющих на исходы лечение, единичны. В связи с этим изучение данных вопросов нам представляется актуальным.

Определить тактику хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна.

1. Изучить варианты строения и расположения задней мозговой, базилярной, позвоночной артерий и их ветвей на анатомических блок-препаратах.

2. Уточнить детали микрохирургической техники субтемпорального, птерионального, субокципитального и трансорального доступов к аневризмам вертебробазилярного бассейна.

3. Оценить возможность использования эндоскопической ассистенции в хирургии аневризм ВББ.

4. Оценить исходы хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна.

5. Уточнить показания к хирургическому лечению больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.

6. Выявить факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.

1. Дано комплексное описание микрохирургической техники субтемпорального, птерионального и ретросигмовидного доступов к аневризмам вертебробазилярного бассейна.

2. Описаны особенности анатомии задней мозговой, базилярной и позвоночной артерий, и их ветвей.

3. Определены величины углов отхождения ветвей задней мозговой, базилярной и позвоночной артерий.

4. Дано детальное описание топографической анатомии трансорального доступа к аневризмам базилярной артерии.

5. Показана зависимость результатов хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна от локализации аневризм, сроков операции, тяжести предоперационного состояния и наличия ангиоспазма.

6. Выявлены факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.

1. Приведено описание анатомических вариантов строения сосудов вертебробазилярного бассейна, которые необходимы для планирования хирургических доступов.

2. Описана основа микрохирургической техники выполнения субтемпорального, птерионального, ретросигмовидного и трансорального доступов к аневризмам вертебробазилярного бассейна.

3. Показано использование эндоскопической ассистенции при выполнении доступа к аневризмам вертебробазилярного бассейна.

4. Уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризм вертебробазилярного бассейна.

5. Уточнена тактика хирургического лечения больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.

Положения, выносимые на защиту

1. Существующее строение и закономерности расположения сосудов и ветвей ЗМА, БА и ПА позволяет использовать микрохирургические промежутки для подхода к аневризмам ВББ.

2. Использование интраоперационной эндоскопической ассистенции позволяет лучше визуализировать сосудисто-нервные образования, встречающиеся при выполнении доступа к аневризмам ВББ.

3. Основными факторами влияющими на результаты хирургического лечения являются: тяжесть предоперационного состояния больных, сроки операции, наличие и выраженность ишемии головного мозга.

4. При выборе оперативного вмешательства при разрывах аневризм ВББ следует учитывать показатели, определяющие тяжесть состояния больных и приоритет следует отдавать эндоваскулярным операциям.

5. Микрохирургические операции при разрывах аневризм ВББ сопровождаются значительной летальностью и большим числом плохих функциональных исходов, поэтому должны применяться лишь в случаях невозможности применения эндоваскулярных методик.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу отделения нейрохирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва.

Основные положения диссертации доложены на Материалы

диссертации были представлены на всероссийской научно-практической

Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная

: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках материалов съездов и конференций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержащего 11 отечественных и 125 зарубежных источника) и приложения. Текст диссертации изложен на 157 страницах машинописного текста, включая 62 рисунка и 14 таблиц.

Читайте также:  Аневризма брюшной аорты какой врач лечит

Работа состоит из топографо-анатомического и клинического исследований.

Материалы топографо-анатомического исследования

Топографо-анатомическое исследование сосудов и нервов вертебробазилярной системы, выполнено на 8 блок-препаратах «мозг-основание черепа-шейный отдел позвоночника», 5 блок-препаратах структур «задней черепной ямки» и 5 блок-препаратах структур «задней черепной ямки-шейного отдела позвоночника». Артериальные сосуды всех блок-препаратов «мозг-основание черепа-шейный отдел позвоночника и задняя черепная ямка» были наполнены окрашенным латексом.

Методы топографо-анатомических исследований

В работе использованы следующие методики топографо-анатомического исследования:

метод поэтапной микропрепаровки с последующей морфометрией и поэтапным микрофотографированием.

метод моделирования операционного доступа с поэтапным фотографированием.

Общая характеристика клинического исследования

В НИИ СПим. Н.В. Склифосовского с 01.01.1992 по 31.12.2008 годы были оперированы 2024 больных с 2167 выявленными интракраниальными аневризмами различной локализации. Из них 53(2,6%) больных оперированы по поводу аневризм ВББ. За это же время в отделении наблюдали 25 больных с выявленными аневризмами ВББ, которым хирургическое вмешательство не проводилось. Дана сравнительная оценка результатов лечения больных в этих двух группах.

Причиной отказа от проведения хирургического вмешательства во второй группе явилось тяжелое течение субарахноидального кровоизлияния (САК) вследствие развившегося ангиоспазма или повторного кровоизлияния из аневризм или отказ больного от операции.

Соотношение мужчин и женщин первой и второй групп было соответственно 2,3:1 и 2,7:1, средний возраст составил соответственно 44 года и 51 год (табл.1). В группе из 53 оперированных пациентов САК отмечено у 50 (94,3%) больных, у 3 (5,6%) больных аневризмы были без разрыва.

Характеристика больных с аневризмами вертебробазилярного бассейна.

Параметры 1 группа (п=53) 2 группа (п=25)

Возраст, годы 44,5±23,5 48,2-^17,6

Женщины/ Мужчины 37/16 17/8

Локализация аневризм БА ЗНМА ЗМА BMA БА ЗНМА ЗМА BMA

28 13 7 5 17 7 0 1

Тяжесть состояния по Hunt-Hess I II III IV V I II Ш IV V

2 11 27 11 2 0 4 6 9 6

Примечание: БА — базилярная артерия, ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия, ЗМА — задняя мозговая артерия, BMA — верхняя мозжечковая артерия.

Из 53 пациентов первой группы повторные кровоизлияния в клинике были у 9 (16,9%) пациентов и у 11 (44%) из 25 во второй группе (табл.2).

Сроки повторных кровоизлияний у больных с аневризмами вертебробазилярного бассейна. 10

Сутки 1 группа 2 группа

Чаще встречались аневризмы базилярной артерии (БА) — 28 (52,8%) в группе оперированных и 17 (68%) — в группе неоперированных. В остальных наблюдениях локализация аневризм была следующей: аневризмы задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) — у 13 (24,5%) и 7 (28%) пациентов соответственно, аневризмы задней мозговой артерии (ЗМА) встретились только в первой группе у 7 (13,2%) пациентов, верхней мозжечковой артерии (BMA) — у 5 (9,4%) и 1 (4%) пациентов соответственно (табл.1).

Всем больным проведено исследование соматического и неврологического статуса. Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкале W. Hunt и R. Hess (1968 г.). В первой группе у 2 пациентов была I степень тяжести по шкале Hunt-Hess, у 11-И, у 27-III, у 11-IV, у 2-V. Во второй ipynne у 4 пациентов была II степень тяжести, у 6-111, у 9-IV, у 6-V.

Уровень бодрствования определяли по шкале комы Глазго (ШКГ). В первой ipynne у 13 больных (24,5%) он соответствовал 15 баллам, у 27 (60%) -12-14 баллам и у 13 больных (24,5%) — 11 и менее баллам. Во второй группе у 4 больных (16%) уровень бодрствования соответствовал 15 баллам, у 6 (24%) — 12 -14 баллам и у 15 больных (60%) -11 и менее баллам.

При госпитализации у 26 больных (33,3%) выявлена стволовая симптоматика в виде глазодвигательных нарушений и снижения уровня бодрствования. У 6 больных (7,6%) была полушарная симптоматика. В клинической картине превалировали двигательные нарушения (74%),

нарушение речи (20%) и поведения (6%).

Всем больным при поступлении проводили краниографию, и осмотр нейроофтальмолога, 66(84,6%) больным проведена электроэнцефалография (ЭЭГ), у 32(41%) выполнена регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП). Для определения характера изменений электрической активности головного мозга определяли тип ЭЭГ. В первой группе на ЭЭГ превалировали грубые изменения, I-II тип изменений были у 18 пациентов первой группы (33,9%) и у 8 во второй группе (32%), III-IV тип регистрировали у 30 пациентов первой группы (56,6%) и у 10 второй (40%). При регистрации АСВП замедление проведения звукового сигнала по слуховым путям ствола мозга на понто-мезенцефальном уровне отметили у 9 пациентов из 20 первой группы и у 7 из 12 во второй.

Всем больным проводили KT головного мозга, у 4 больных проведено МРТ головного мозга. С целью определения характера внутричерепного кровоизлияния использована классификация С.М. Fisher и соавт. (1980 г.), для определения степени заполнения кровью желудочков мозга была использована шкале D.A. Graeb и соавт. (1982 г.), для оценки степени дислокации мозга по данным KT использована классификация В.Н.Корниенко и соавт. (1987 г.) (табл.3-5).

Анатомические формы внутричерепных кровоизлияний по С.М.

Тип кровоизлияния по С.М. Fisher 1 группа 2 группа Кол-во больных

Степень внутрижелудочковых кровоизлияний по Б.А. СгасЬ.

Степень кровоизлияния по Б.А. вгаеЬ (баллы) 1 группа 2 группа Кол-во больных

от 2 до 3 8 2 10

от 4 до 5 5 3 8

Дислокация мозга по данным КТ была выявлена у 11 пациентов (14,1%) в первой группе и у 8 пациентов (10,2%) во второй.

Степень дислокации мозга по В.Н. Корниенко и соавт.

Степень дислокации (степень) 1 группа 2 группа Кол-во больных

У 13 больных (24,5%) первой группы и 8 больных (32%) второй группы выявлено снижение плотности в проекции моста и среднего мозга ниже 20 ед.Н, что трактовалось нами как признак ишемии стволовых структур.

Всем больным проводили тотальную церебральную ангиографию (ЦАТ). Аневризмы обычного размера (от 4 до 15 мм) были у 59 (75,6%) больных, у 7 (9%) выявлены большие аневризмы (от 15 до 25 мм) и у 12 (15,4%) -гигантские (больше 25 мм). Для уточнения анатомических особенностей

аневризмы и планирования хирургического доступа у 12 больных проведена КТ — ангиография, у 6 — МРТ в сосудистом режиме.

Для выявления степени сосудистого спазма определяли линейную скорость кровотока по внутренней сонной артерии, средней мозговой и передней мозговой артерии, а также по задней мозговой, базилярной и позвоночной артериям, используя транскраниальную допплерографию (ТКДГ). В зависимости от результатов ТКДГ по средней мозговой артерии, выделяли спазм умеренный и выраженный или отсутствие спазма (табл.6).

Степень сосудистого спазма по данным транскраниальной

Степень спазма, (см\с) 1 группа 2 группа Кол-во больных

спазма нет ( 200) 7 9 16

Статистически достоверного различия больных в двух группах по тяжести состояния, степени и характеру кровоизлияния, наличию и выраженности ангиоспазма, срокам операции не выявлено (р>0,05).

В течение первых 14 суток после САК оперированы 17 (32%) пациентов, спустя две недели после кровоизлияния-36 (68%).

Для доступа к аневризмам БА, BMA и ЗМА, у 37(69,8%) пациентов использовали птериональный доступ. Из них в 3 наблюдениях птериональный доступ дополняли эндоскопической ассистенцией. У 2 (3,7%) пациентов использовали субтемпоральный доступ, в 1 (1,8%) наблюдении -окципитальный доступ для подхода к дистальной аневризме ЗМА. У 13(24,5%) пациентов для подхода к аневризмам ЗНМА использовали

ретросигмовидный и срединный субокципитальный доступы.

Для эндоскопической ассистенции применялись жесткие нейроэндоскопы диаметром 4 и 6 мм, 0°, 30° и 70° фирм «Karl Storz» и «Aesculap», используемые главным образом для визуализации шейки аневризм, места отхождения таламоперфорирующих артерий и положения клипс.

Большая часть аневризм 34 (64,1%) выключена из кровотока путем клипирования шейки. У 15 (28,3%) пациентов аневризма в связи с невозможностью наложения клипсы, была окутана свободным мышечным лоскутом и у 1 (1,8%) произведено иссечение дистальной аневризмы. У 3 (5,6%) пациентов с аневризмами ЗНМА произведен трепинг несущего сосуда.

Исходы хирургического лечения оценивали по шкале исходов Глазго.

Related Post
Adblock
detector