Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников Автореферат -">

Аневризмы брюшной аорты диссертации












480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Веретенин Валерий Анатольевич. Пути улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аорты : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.44 / Веретенин Валерий Анатольевич; [Место защиты: ГОУВПО «Российский государственный медицинский университет»].- Москва, 2009.- 226 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение 6
Глава 1. Аневризмы брюшной аорты. Этиопатогенез,
клиника, диагностика, методы и результаты

лечения (обзор литературы) 13

Определение понятия 13

Классификация аневризм брюшной аорты 15

Частота аневризм брюшной аорты 18

Факторы риска развития аневризм 20

1.5. Этиология и патогенез АБА 22

Прогноз течения АБА 28

Клиника и современная диагностика АБА 30

Показания к хирургическому лечению 36

Хирургические методы лечения АБА 40

Результаты лечения АБА 44

Послеоперационные осложнения 44

Послеоперационная летальность 51

Отдаленные результаты хирургического лечения

1.11. Рентгенэндоваскулярное протезирование АБА 54

Краткие выводы 60

Глава 2. Аневризмы аорты по анализу секционного

материала патологоанатомического отделения . 61

Общая характеристика секционных данных 61

Причины смерти за 30 лет 62

Частота, выраженность и локализация атеросклеротических изменений аорты 63

Частота и локализация аневризм аорты 65

Этиология аневризм аорты и их размеры 67

Осложнения в течении аневризм аорты 69

Диагностические аспекты по секционным данным

Краткие выводы 72

Глава 3. Общая характеристика клинических данных и

методы исследования 73

Характеристика клинических данных 73

Методы исследования 96

Ультразвуковое дуплексное сканирование 97

Рентгенконтрастная ангиография 100

Компьютерная томография с контрастированием 102

Методы исследования системы гемостаза 103

Интраоперационный мониторинг 105

Краткие выводы 107

Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с
аневризмами брюшной аорты.
Послеоперационные осложнения и пути их
предупреждения 109

Послеоперационные осложнения и летальность при плановых операциях ПО

Виды выполненных плановых операций и послеоперационные осложнения 110

Структура послеоперационных осложнений и летальности 111

Взаимосвязь продолжительности различных видов плановых

операций и развитиятюслеоперационных осложнений 114

Объем операций при АБА и величина интраоперационной кровопотери 115

Сравнительная характеристика системы гемостаза у больных с аневризмой брюшного отдела аорты в зависимости от степени кровопотери при плановых операциях 117

Основные пути профилактики послеоперационных осложнений 121

Пути предупреждения осложнений связанных с сопутствующими заболеваниями 121

Профилактика осложнений связанных с тактикой и техникой оперативного вмешательства 128

Летальность после экстренных операций по поводу осложненных АБА 134

Кровосбережение и методы восполнения кровопотери 135

Общая оценка непосредственных результатов

лечения АБА 142

Отдаленные результаты традиционного хирургического лечения аневризм брюшной аорты .. 144

Протокол ведения больных с аневризмами брюшной

Краткие выводы 155

Глава 5. Рентгенэндоваскулярное протезирование при

инфраренальных аневризмах брюшной аорты . 159

Предоперационное обследование и критерии отбора пациентов для эндопротезирования АБА 159

Предоперационное обследование 159

Критерии отбора пациентов для эндопротезирования АБА 161

5.3. Характеристика используемых эндопротезов 164

Конструктивные особенности эндопротезов 164

Техника и виды эндопротезирований при АБА 168

Послеоперационное ведение больных после РЭВ протезирования АБА 173

Непосредственные результаты РЭВ протезирования. 174

Классификация осложнений РЭВП аневризм аорты.. 174

Первичные осложнения эндопротезирования саморасширяющимися нитиноловыми эндопротезами 175

.&. Отдал енныерезультаты эндопротезирования 178

Поздние осложнения эндопротезирования СРНЭ . 178

Анализ причин осложнений РЭВП и отдаленных Результатов 186

5.7. Рентгенэндоваскулярное лечение ложных

параанастомотических аневризм брюшной аорты . 189

Краткие выводы 191

Практические рекомендации 218

Список литературы 220

Введение к работе

За последние десятилетия в экономически развитых странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний устойчиво растет. Уровень летальности и масштабы инвалидизации и временной нетрудоспособности населения России, обусловленные различными формами данной патологии, представляют не только большую медицинскую проблему, но и огромную социально-экономиче»скую _ значимость»(Бокерия ЛА., 1 удкова P.i ., 200Т)

Аневризма брюшной аорты (АБА) является довольно распространенным заболеванием, которое в прогностическом плане достаточно опасно так, как представляет непосредственную угрозу для жизни больного. В России частота АБА по данным вскрытий выявляется в пределах от 0,16 до 1,2% и с возрастом частота заболевания увеличивается. Среди умерших в возрасте до 50 лет и после 70 лет частота аневризм возрастает с 6 до 12%. Несмотря на все современные достижения летальность при разрыве АБА остается крайне высокой (Покровский А.В., 2004, 2007; Алиев М.А. и др.,2006).

Скрининговое ультразвуковое исследование, проведенное на базе территориальных лечебно-профилактических учреждений Московской области и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Казанчан П.О., Попов В.А., 2000, 2002) показало, что среди 731 пациента в возрасте старше 50 лет увеличение диаметра инфраренального отдела аорты было выявлено у 53 (7,2%). Основываясь на данных этого исследования автор пришел к выводу, что вероятность увеличения инфраренального диаметра аорты в возрасте от 65 до 79 лет повышается в 2-3 раза по сравнению с группой пациентов в возрасте от 50 до 64 лет, а в возрасте старше 80 лет в 2-2,5 раза по сравнению с предыдущей группой.

По данным патологоанатомических отделений г. Москвы (1999,2000) ежегодно регистрируется 200 разрывов АБА, которые являются причиной

смерти пациентов. Но подвергаются аутопсии не более 60% умерших в стационаре, следовательно общее число смертей от разрыва в стационаре предположительно достигает 330. За этот же период ежегодно на аутопсии разрыв АБА как причина смерти вне больницы устанавливается в 35-45 случаях. С учетом того, что вскрытия производят не более, чем у 6% умерших дома общее число умерших предположительно достигает 600. Таким образом, в Москве около 1000 больных ежегодно погибают от разрыва АБА. В 2002 году было выполнено плановых операций по поводу АБА -66 или 0766

1ООтОООнаселения (Затевахин И.И., 2002, 2006).

Успехи в лечении плановых АБА в ведущих клиниках мира в последние годы обусловлены своевременной диагностикой этого заболевания и внедрением в практику методов минилапаротомии, лапароскопической техники, робототехники и рентгенэндоваскулярного протезирования. Однако, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким. При разрывах АБА летальность в среднем составляет 55,9% (Dardic A. et al, 1998; Franse S. E. et al,1999; Затевахин И.И. и др., 2002; Леменев В.Л. и др., 2002; Дудкин Б.П. и др., 2002).

В 2004 году число оперированных в России больных с АБА составило 1039. В 2006 году количество плановых операций осталось приблизительно прежним — 1002, а число экстренных операций при разрывах АБА — 251. Безусловно, число подобных больных в стране значительно больше и число операций должно быть не таким (Покровский А.В.,2007).

В США ежегодно оперируется более 50.000 пациентов с АБА. При этом операции при АБА составляют 15% в практике сосудистой хирургии одной из ведущих клиник страны:- клиники Мейо (в среднем 250 случаев ежегодно). Послеоперационная летальность после открытых операций за последние десятилетие в этой клинике на 2.452 операции составила 2,9%. При этом 93% пациентов были свободны от осложнений, связанных с сосудистым протезом в течение 5 лет. Эндопротезирование АБА (EVAR-

Читайте также:  Операция по клипированию аневризмы состояние после

endovascular aneurysm repair) выполнено в 2001 году у 28% пациентов, в 2004 — у 51%. При этом сосудистых и легочных осложнений было существенно меньше после EVAR.

Осложнения, связанные с протезом, были более частыми при применении эндопротезирования по сравнению с открытой операцией (13% и 4 % соответственно). Несмотря на то, что EVAR может быть выполнено с высоким техническим эффектом, низкой летальностью, нефатальными осложнениями, процент реинтервенций достаточно высок (Glovicki Р., 2004).

Россюг-первые^операции-эндоваскулярного-ттротезирования — АБА выполнены в Центре Эндохирургии и Литотрипсии по оригинальной методике (Кавтеладзе З.А. и соавт., 2003,2005), но дальнейшего распространения в других лечебных учреждениях этот метод не получил. Ведущие сосудистые центры страны в последние 5 лет начали осваивать метод EVAR, и первые результаты вполне обнадеживающие. Однако, доля эндопротезирования аневризм очень мала- 2% (Покровский А.В., 2008).

В настоящее время несмотря на достаточное оснащение лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой уровень диагностики АБА остается низким. Даже в ведущих центрах страны остается высоким уровень послеоперационных осложнений после экстренных операций. Вероятно это связано с трудностями ранней диагностики заболевания и заметным ростом числа больных АБА старше 70 лет. Как правило, риск оперативного вмешательства у пациентов этой возрастной категории повышен из-за высокой частоты сопутствующей кардиальной патологии и артериальной гипертензии (Покровский А.В., Дан В.Н. и др., 2003). Многие вопросы в отношении методов лечения АБА остаются достаточно спорными. Использование высоких технологий очень медленно внедряются в практику (рентгенэндоваскулярное протезирование при АБА). Показания для выполнения эндопротезирования не имеют достаточно четких градаций. Исходя их этого, мы определили цель и задачи нашего исследования.

Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволяющих улучшить результаты лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

1.Обобщить результаты секционных исследований по этиологии, частоте, локализации аневризм аорты.

2. Изучить причины ошибок диагностики аневризм брюшной аорты на
основеданных-секционного-анализаи-клинических наблюдений:

3.Определить непосредственные результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты и установить наиболее оптимальный и малотравматичный вид оперативного вмешательства.

4.Выявить основные факторы (причины), приводящие к неудовлетворительным исходам хирургического лечения.

5.Определить показания и противопоказания к проведению рентгенэндоваскулярного метода лечения.

б.Выявить частоту и основные причины периоперационных и отдаленных осложнений после открытых операций и после рентгенэндоваскулярного протезирования АБА и разработать меры по их предупреждению.

7.Разработать практические рекомендации позволяющие повысить эффективность лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

8.Определить выживаемость и причины смерти больных в отдаленном периоде.

Обобщен анализ данных мировой литературы посвященного проблеме аневризм брюшной аорты с выяснением патогенетических и аспектов заболевания, методов лечения и их результатов.

Оценена роль результатов различных методов диагностики АБА с использованием инновационных методов исследования.

Проведен анализ основных факторов операционного риска влияющих на исходы операции.

Разработаны основные меры предупреждения послеоперационных осложнений после резекции аневризмы брюшной аорты с протезированием.

Для предупреждения послеоперационных осложнений доказана эффективность планового аутодонорства в сочетании с аппаратной реинфузией отмытых эритроцитов

На основании анализа результатов лечения уточнены показания и противопоказания к рентгенэндоваскулярному методу «лечения в зависимости» от общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Проведен критический анализ ближайших и отдаленных результатов стандартного и эндоваскулярного методов лечения.

Дан сравнительный анализ выживаемости пациентов в зависимости от примененных методов лечения.

В работе определены принципы использования современных методов диагностики и целесообразность их применения в зависимости от клинической ситуации.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты с учетом показаний и противопоказаний к использованию этого метода.

Разработан диагностический и лечебный протокол ведения больных с аневризмами брюшной аорты.

Доказана эффективность применения методов аутогемотрансфузии при открытых операциях с целью восполнения объема циркулирующей крови в виде сочетания планового аутодонорства и аппаратной реинфузии крови.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения и результаты исследования отражены в 42 печатных работах, в том числе в центральной печати, сборниках тезисов и научных трудов и в учебно-методическом пособии.

Выполнено 11 публичных выступлений:

Внедрение результатов работы

Результаты исследований используются в работе Центра сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, в процессе обучения слушателей на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ, в работе отделения сосудистой хирургии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 271 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4 глав отражающих секционный и клинический материалы исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 56 рисунками.

На правах рукописи

Осложненные аневризмы брюшной аорты

(Анализ летальности. Тактика лечения)

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук.

Заслуженный деятель науки РФ,

член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета Москва, .

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы.

Аневризма брюшной аорты (АБА) – является грозным заболеванием системы кровообращения, поражающее людей старшей возрастной группы. Данные мировой статистики свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости АБА в популяции за последние десятилетия [Blanchard J. F. – 1999, Fowkes F. G. – 1989]. Это обусловлено не только улучшением качества диагностики, но и всеобщим старением населения, и, следовательно, увеличением распространенности данного заболевания в целом.

По данным современных отечественных источников в нашей стране частота встречаемости аневризм аорты составляет в среднем 40 человек на 100000 населения [ — 2002]. Естественное течение заболевания носит постоянно прогрессирующий характер, результатом которого является разрыв аневризмы и высокий риск летального исхода.

Несмотря на все увеличивающееся количество плановых резекций АБА, большинство исследователей отмечает и рост случаев разрывов аневризм [Drott C. – 1992, Acosta S. – 2006]. Согласно литературным данным в настоящее время разрыв встречается в среднем у 7 человек на 100000 населения, а цифры встречаемости могут варьировать от 1 до 21 случая на 100000 населения в год [Bengtsson H. – 1992, Wilmink A. B. – 1998].

Несмотря на прогресс в сосудистой хирургии и экстренной медицине за последние десятилетия, уровень операционной летальности при разрывах АБА сохраняется на высоком уровне и составляет от 23 до 80% [ — 1989, — 1992, Johansen K. – 1990, Crawford ES – 1991]. Данный разброс в летальности во многом объясняется различным контингентом оперируемых больных и принципом их селекции в каждой конкретной хирургической клинике.

Читайте также:  Неразорвавшийся аневризма что это

Решение вопроса о срочной операции является ключевым моментом у больных с острыми симптомными АБА, вместе с этим, понимая, что результаты операции у неподготовленного больного будут хуже, чем при плановом вмешательстве. Однако, отсутствие исследований, касающихся естественного течения острых симптомных аневризм, делает спорным целесообразность операций у таких больных в экстренном или срочном порядке.

Несмотря на множество работ, посвященных проблеме лечения осложненных АБА, а также разработанную досконально техническую сторону оперативных вмешательств при интактных и разорванных аневризмах, до сих пор существуют разногласия, касающиеся определения, диагностики, тактики ведения больных с осложненными формами АБА.

Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи настоящей работы

Цель работы — улучшить результаты лечения больных с осложненными формами аневризмы брюшной аорты.

1. Выявить причины высокой летальности и определить прогностическую значимость факторов влияющих на летальность у оперированных больных с осложненными формами АБА.

2. Определить диагностическую ценность доступных инструментальных методик обследований при осложненных АБА.

3. Выявить основные факторы летальности у гемодинамически нестабильных больных.

4. Определить возможность прогноза течения разрыва АБА у стабильных больных.

5. Определить риск скорого наступления разрыва у острых симптомных аневризм и разработать тактику лечения больных с острыми симптомными аневризмами.

Научно обоснованы сроки выполнения оперативных вмешательств в зависимости от формы осложненных аневризм брюшной аорты. Изучены роль и значение различных факторов в прогнозе летальности у больных с разрывами аневризм брюшной аорты. На достаточном материале изучена диагностическая ценность доступных методов исследований и выявлены причины ошибочных суждений. Доказана необходимость экстренного вмешательства у больных с разрывами аневризм брюшной аорты, находящихся в состояние стабильной гемодинамики. Впервые изучено естественное течение острых симптомных аневризм брюшной аорты и доказан высокий риск скорого наступления разрыва. Доказана необходимость срочного хирургического вмешательства у части больных с острыми симптомными аневризмами.

Практическая значимость результатов исследования

На основе анализа полученных результатов оптимизирована тактика обследования и лечения больных, что позволило уменьшить число неудовлетворительных исходов операций и отказаться в некоторых ситуациях от необоснованных обследований у больных с разрывами аневризм.

Разработанная тактика позволила научно обосновать необходимость в срочных вмешательствах у больных с острыми симптомными аневризмами.

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. В опубликованных статьях отражено содержание и приведены основные положения диссертации. Все научные работы выполнены в соавторстве. Материалы диссертации внедрены в работу хирургических отделений ГКБ № 57, используются при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ№57 г. Москвы (3 ноября 2006 года)

По теме диссертации опубликовано 3 работы в центральных журналах, материалах конференций.

Объем и структура работы

Работа изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (первая посвящена обзору литературы, вторая материалам и методам исследования, третья – клиническому изучению результатов лечения, четвертая – обсуждению результатов лечения), выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 34 таблицами, 9 диаграммами и 1-й схемой. Указатель литературы содержит 68 отечественных и 195 иностранных источников.

Основное содержание работы

В основу данной работы легли данные клинического обследования и лечения 170 больных с осложненными формами АБА, поступивших за 16-летний период работы клиники с 1990 по 2005 г.

Согласно клинической классификации больные были разделены на две группы: I группу составили больные с разрывами АБА, II группу – больные с острыми симптомными АБА. Каждая из этих групп разделена на 2 подгруппы в зависимости от выполнения или невыполнения оперативного вмешательства. Количественное распределение больных по подгруппам отражено в диаграмме 1.

Средний возраст больных составил 72.4 ± 8.9 года (от 52 до 94 лет), соотношение мужчин к женщинам составило 3.6 : 1. Средний возраст мужчин и женщин с осложненными формами АБА составил 70.7± 8.4 лет и 78.7± 7.6 лет, соответственно. Среди оперированных больных средний возраст для мужчин составил 68 ± 8.5 лет, средний возраст у женщин — 75 ± 5.8 лет.

Причины, по которым больные с разрывом АБА не были оперированы, были следующие: а) ошибочная диагностика (30.4%), б) агональное состояние больного (25.4%), в) распространение аневризмы на висцеральные ветви по данным ультразвуковых методов обследования в сочетании с крайней тяжестью состояния (31.6%), д) признание больного инкурабельным (5.1%), е) отказ больного от операции (3.8%), ж) отсутствие одногрупной крови (2.5%).

Частота встречаемости сопутствующей патологии у оперированных больных с разрывами аневризмы выглядит следующим образом: ишемическая болезнь сердца – 81.2% (в т. ч. инфаркты миокарда в анамнезе – 43,5%), церебро-васкулярная болезнь – 47% (в т. ч. острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе – 18.8%), гипертоническая болезнь – 66.7%, хронические заболевания легких (эмфизема легких, хронический бронхит, бронхиальная астма) – 60.9%, окклюзионные поражения периферических сосудов – 43%, алиментарное ожирение – 2.8%, сахарный диабет – 1.4%.

Оперированные больные с острыми симптомными аневризмами составили 11% от числа экстренно оперированных больных по поводу АБА. Часть (28%) неоперированных больных с острыми симптомными АБА перешли в группу 1 в связи с наступлением разрыва аневризмы во время текущей госпитализации. Поэтому анализировались они и как больные с острыми симптомными АБА, и как больные с разрывами АБА.

В большинстве случаев разрыв аневризмы произошел в забрюшинное пространство – 70.3% (104). Разрыв в забрюшинное пространство и брюшную полость произошел у 25% (37), в брюшную полость – у 1.4% (2), в желудочно-кишечный тракт – у 2.7% (4). Ни одного случая прорыва в систему нижней полой вены мы не наблюдали.

Подавляющее большинство АБА (97.3%) было атеросклеротического генеза, и только малая часть аневризм – 2.7 % (4 больных) инфекционного происхождения. Этиологическим агентом явились в одном случае бактерии рода Streptococcus и в трех других случаях бактерии рода Salmonella. Все микотические аневризмы осложнились разрывом в забрюшинное пространство и были оперированы.

В 97.3% аневризмы брюшной аорты локализовались в инфраренальном отделе.

В клинической картине у больных с осложненными АБА преобладал болевой синдром (96.5%). Сорок два процента больных с разрывами аневризм были переведены из других лечебных стационаров. Направительными диагнозами у больных с разрывами АБА были почечная колика, острый панкреатит, кишечная непроходимость, инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, острый холецистит, прободная язва, дивертикулит сигмовидной кишки. В 3.4% случаев разрыв АБА сопровождался тромбозом артерий периферического русла. В этом случае в клинической картине превалировали симптомы острой артериальной непроходимости нижних конечностей.

Читайте также:  Сколько стоит операция аневризма восходящей аорты

Достоверными симптомами, отличающими группу больных с разорванными аневризмами от группы больных с симптомными неразорванными АБА, явились только признаки шока (общая слабость, потеря сознания, гипотония) и анемия. Тем не менее, обращает на себя внимание тот факт, что у трети (31%) больных с разрывами аневризм были нормальные цифры артериального давления, и у 8.8% больных не было ни признаков шока, ни анемии, а у 37% больных с симптомными АБА отмечались признаки анемии и/или гипотония и жалобы на слабость. Какие бы не были причины анемии у больного с симптомной неразорванной аневризмой, низкие цифры гемоглобина могут привести к ложному суждению клинициста в пользу разрыва. Противоположная ситуация несомненно хуже: стабильная гемодинамика и нормальные показатели гемоглобина и гематокрита дают основания для ложной интерпретации клинической картины и отрицания факта разрыва АБА, у больного, для которого промедление в операции может непосредственно отразиться на результате лечения.

Точность инструментальных методов обследования

Инструментальные методы обследования включали в себя ультразвуковые исследования (УЗИ и УЗДС), ангиографию, лапароскопию и гастродуоденоскопию. Последний метод применялся у больных с подозрением на аорто-дуоденальную фистулу, поступивших с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения.

Ультразвуковое обследование выполнено шестидесяти пяти больным 1-й группы и 26 больным 2-й группы. По данным УЗИ средний диаметр аневризм с разрывом составил 77 мм и у острых симптомных аневризм – 65 мм.

У 24 больных с разрывом аневризмы в забрюшинное пространство не была диагностирована забрюшинная гематома. У 26 больных с острыми симптомными АБА в 4 случаях была ошибочно диагностирована забрюшинная гематома. Все 4 больных были экстренно оперированы, и во время интраоперационной ревизии диагноз разрыв аневризмы аорты был исключен.

Таким образом, чувствительность ультразвукового исследования в диагностике забрюшинной гематомы составила 62.5%, специфичность – 84.6%.

У 30 больных с разрывами АБА по данным УЗИ и УЗДС верхний полюс аневризмы находился выше почечных артерий и в некоторых случаях распространялся выше диафрагмы. У 8 больных визуализировать с помощью УЗИ расположение верхнего полюса не представлялось возможным. Из 30 случаев супраренального расположения аневризмы, верифицированного с помощью УЗИ, только у 3 больных данные интраоперационной ревизии и патолого-анатомической секции совпали с данными диагностики.

Таким образом, чувствительность ультразвукового исследования в определение верхнего полюса аневризмы составила 51.8%, специфичность – 100%.

Лапароскопия выполнена 19 больным 1-й группы и 2-й А группы. Преобладающее количество диагностических исследований (17) выполнено при разрывах АБА. Чувствительность лапароскопии в выявлении забрюшинной гематомы в нашем исследовании составила – 88.2%, специфичность — 100%.

Ангиография выполнена 14 пациентам всех групп. Все больные были гемодинамически стабильными. Чувствительность данной методики в выявлении разрыва аневризмы незначительна и составила – 33.3%.

Эзофагогастродуоденоскопия выполнена 4-м больным с целью верификации источника кровотечения. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводили по общепринятой методике.

Результаты лечения больных с разрывами АБА.

В общей сложности, оперировано 69 больных с разрывами АБА. Общая летальность у оперированных больных составила 79.7%. Все неоперированные больные скончались. Большинство оперированных больных (71%) с разрывом АБА поступали в состояние геморрагического шока (АД менее 100 мм рт. ст.).

В группе оперированных больных среднее время от заболевания до поступления составило 29.4 часов и от поступления до операции – 7.1 часов.

Сорок три процента пациентов оперированы в течение 2 часов с момента поступления; 57% пациентов оперированы спустя 2 часа от поступления. Причинами задержки экстренного вмешательства явились – ошибки в диагностике, как аневризмы (8,6%), так и разрыва аневризмы (20%), ожидание одногрупной крови (40%), занятость операционной (2,9%), выполнение диагностических манипуляций (17%), стабилизация больного в отделение реанимации (2,9%), временный отказ больного от операции (8.6%).

Средний объем интраоперационной кровопотери составил около 3000 мл. Средний объем гемотрансфузии с учетом реинфузии аутокрови по селл-сейверу составил 884 мл. Технические ошибки в виде ранения крупных вен и отрыва стакана протеза отмечены в 10% случаев. Летальность при этом составила 85%.

В 30% случаев было выполнено линейное протезирование, в 47.8% — аортоподвздошное или аортобедренное бифуркационное протезирование, в одном случае было выполнено аксилобифеморальное шунтирование, в связи с наличием межкишечного абсцесса. Часть больных погибла на различных этапах операции до окончания протезирования аорты. Интраоперационная летальность составила 37.7%. Основными причинами интраоперационной летальности явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность и необратимый геморрагический шок.

Средняя продолжительность послеоперационного периода у умерших больных составила 41 час. Основная часть (59%) больных погибла в течение первых суток на фоне некоррегируемой гипотонии и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Послеоперационные осложнения развились у 88% больных. Причинами летального исхода у больных, умерших спустя сутки от окончания операции, явились полиорганная недостаточность (33.4%), кардиальные осложнения (25%), почечная недостаточность (25%), легочные осложнения (8.3%/1 больной/), кровотечение (8.3%).

При унивариантном анализе такие факторы, как возраст, пол, показатели гемоглобина перед операцией, время от начала заболевания до поступления, время от поступления до операции, скорость, длительность и тип пережатия аорты, тип протезирования, длительность операции и объем гемотрансфузии не обладали прогностической значимостью в летальности у оперированных больных.

При оценке тяжести сопутствующих заболеваний (ИБС, наличие в анамнезе инфарктов миокарда, гипертоническая болезнь, ХОБЛ, бронхиальная астма, инсульты в анамнезе, заболевания почек, цирроз печени) только ИБС и ХОБЛ были достоверно связаны с высокой летальностью.

Среди анализируемых факторов исхода лечения у больных с разрывами АБА значимыми в прогнозе летальности явились: нестабильная гемодинамика при поступлении и до операции и объем кровопотери. Перевод из другого стационара оказался достоверным признаком, определяющим хорошую выживаемость. Этот факт объясняется тем, что большинство больных, переживших перевод из одного стационара в другой, являются гемодинамически стабильными. Это является доказательством того, что перевод из одного стационара в другой, как и время догоспитального периода выполняют роль естественной селекции наиболее перспективных и сохранных больных.

Летальность среди гемодинамически нестабильных больных составила 95.9%, среди гемодинамически стабильных – 40.0% (см. диаграмму 2). Различия между цифрами летальности в разных группах являются статистически достоверными (р

Related Post
Adblock
detector