Аневризмы брюшной аорты классификация

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Под аневризмой брюшной аорты подразумевают :

  • любое расширение диаметра инфраренального отдела брюшной аорты на 50% по сравнению с супраренальным;
  • любое локальное веретенообразное расширение аорты диаметром на 0,5 см больше, чем диаметр нормальной аорты;
  • любое мешковидное выпячивание стенки аорты (как явный признак патологического процесса).

Классификация

  1. I тип — аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
  2. II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
  3. III тип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
  4. IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.

Этиология и патогенез

Этиология
К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (синдром Марфана, дефекты развития аортальной стенки, врожденная неполноценность эластики и др.), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, туберкулез, синдром Такаясу, ревматизм и др.), а также травмы живота. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте. Однако основной причиной образования аневризм брюшного отдела аорты в настоящее время является атеросклероз (80-95%). У 3% людей старше 50 лет, страдающих атеросклерозом, наблюдается аневризма брюшной аорты, а в возрасте старше 65 лет – у 6,5%.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 5

Аневризма брюшной аорты обнаруживается, по данным различных авторов, в 0,16—1,06% всех вскрытий. Соотношение числа мужчин и женщин составляет 5:1. С увеличением возраста частота заболевания резко возрастает — для мужчин, умерших в возрасте до 50 лет, частота аневризм брюшной части аорты составляет 6%, свыше 60 лет—10%, свыше 70 лет—12%. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной части аорты составляют большинство—80%. У 95-96% больных аневризмы, как правило, расположены ниже почечных артерий. Существует также прямая зависимость между размерами аневризм и их склонностью к разрывам. При малых аневризмах (диаметр аорты до 5 см.) выживаемость в течение 1 года составляет 75%, в течение 5 лет — 48%. Если диаметр аневризмы больше 6 см, то выживаемость в течение года — 50%, в течение 5 лет — лишь 6% .

Факторы и группы риска

  • Возраст. Аневризма аорты чаще возникает у людей старше 60 лет.
  • Табакокурение. Курение является одним из основных факторов риска формирования аневризмы грудной аорты. С увеличением стажа курения, повышается риск образования аневризмы.
  • Артериальная гипертония. Повышенное артериальное давление повреждает кровеносные сосуды в организме и тем самым увеличивается риск развития аневризмы аорты.
  • Атеросклероз. Повышение уровня холестерина и других веществ, которые могут повредить внутренний слой кровеносных сосудов, так же является важным фактором формирования аневризм.
  • Пол. У мужчин аневризма аорты образуется чаще, чем у женщин. Однако женщины с аневризмой аорты имеют более высокий риск разрыва, чем мужчины.
  • Раса. Аневризма аорты чаще возникает у белых людей, чем у людей других рас.
  • Семейный анамнез. Если у кого-то в семье были случаи выявления аневризмы аорты, то его кровные родственники имеют повышенный риск развития аневризмы. У таких людей высока тенденция формирования аневризм в более молодом возрасте и выше риск ее разрыва.

Клиническая картина

Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Иногда снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Диагностика

Ультразвуковое продольное и поперечное В-сканирование брюшной аорты, производится в трех стандартных позициях; под диафрагмой, на уровне висцеральных ветвей и над бифурка­цией. В зависимости от эхографической картины предложено выделять три степени расширения диаметра брюшной аорты (В. А. Сандриков с соавт., 1996):

I степень — расширение брюшной аорты (диффузное или ло­кальное): под диафрагмой и на уровне висце­ральных ветвей — до 3 см; над бифуркацией — до 2,5 см;

II степень — формирующаяся аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — до 4 см; над бифуркацией — до 3,5 см;

III степень — аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — от 4 см; над би­фуркацией — от 3,5 см (в том числе аневризма малых размеров — до 5 см).

При аневризме расширение брюшной аорты визуализируется как образование округлой формы, имеющее четкий наружный контур, анэхогенную центральную часть и гипоэхогенные при­стеночные наложения с неровным нечетким контуром. Скорость кровотока в области аневризмы снижена, а поток крови носит турбулентный характер.

Для ангиографической диагностики аневризм брюшной аор­ты чаще применяется аортография по Сельдингеру в двух про­екциях. Однако у больных с окклюзией подвздошных артерий или при наличии данных о расположении верхнего уровня анев­ризмы показано выполнение транслюмбальной аортографии. В выявлении супраренальных аневризм целесообразна катетериза­ция аорты через подмышечную артерию. Основным ангиографическим признаком аневризмы является расширение просвета оп­ределенного сегмента аорты по сравнению с выше- или нижеле­жащим ее участком. Исходя из рентгенологической картины, аневризмы диаметром до 3 — 5 см считаются малыми, до 5 — 7 см — средними, До 7 — 16 см — большими, более 16 см — гигантскими. Вместе с тем истинная величина аневризмы может не соответствовать ее размерам на аортограмме из-за наличия пристеночного тром­боза. Кроме того, в слу­чае полного тромбирования аневризмы кон­трастируете я лишь цен­тральная часть аневризматической полости, создавая иллюзию неизмененной аорты. Перед началом аневризмы аорта изги­бается влево. У большинства аневризм отсутствует контрасти­рование поясничных артерий.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при аневризме брюшной аорты выявляются тень аневризматического мешка и кальциноз стенки. В отличие от кальциноза аорты при атеросклерозе обызвествленная стенка аневризмы визуализируется наподо­бие выпуклой по отношению к позвоночнику дугообразной линии. Нередко видна узурация веретенообразная аневризма брюшного отдела аорты.

При рентгеноконтрастном исследовании органов, желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка, двенадцатиперстной кишки в сторону от центра брюшной полости. Внутривенная урография у больных с аневризмами дает сведения об отклонениях в положении мочеточников, их компрессии извне, пиелоэктазиях.

При КТ аневризма брюшной аорты имеет вид округлого об­разования с ровным контуром и тонкой стенкой, нередко с оча­гами кальциноза. Вдоль внутренней поверхности стенки нахо­дятся пристеночные тромбы в форме полулунного или плоского образования, изменяющего правильность сечения аорты.

МРТ также информирует о струк­туре аневризмы, со­стоянии ее конту­ров и висцеральных ветвей брюшной аор­ты, наличии тромботических масс, зон расслоения.

Аневризма брюшной аорты – это локальное расширение просвета брюшной части аорты, развивающееся вследствие патологического изменения ее стенок или аномалии их развития. Среди всех аневризматических поражений кровеносных сосудов аневризма брюшной аорты составляет 95%. Заболевание диагностируется у каждого двадцатого мужчины в возрасте старше 60 лет, женщины страдают реже.

Читайте также:  Что такое аневризма сердца методы лечения

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год). Со временем стенки сосуда растягиваются настолько, что в любой момент готовы разорваться. Разрыв аневризмы сопровождается массивным внутренним кровотечением и гибелью пациента.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

Формы заболевания

Наиболее часто клиницистами применяется классификация аневризм брюшной аорты, основанная на особенностях анатомического расположения патологических расширений:

  • инфраренальные аневризмы, т. е. локализующиеся ниже ответвления почечных артерий (наблюдаются в 95% случаев);
  • супраренальные аневризмы, т. е. расположенные выше места отхождения ренальных артерий.

По строению стенки мешка аневризмы брюшной аорты подразделяются на ложные и истинные.

По форме выпячивания:

  • расслаивающие;
  • веретенообразные;
  • диффузные;
  • мешотчатые.

В зависимости от причины возникновения аневризмы брюшной аорты могут быть врожденными (связаны с аномалиями строения сосудистой стенки) или приобретенными. Последние, в свою очередь, подразделяются на две группы:

  1. Воспалительные (инфекционные, инфекционно-аллергические, сифилитические).
  2. Невоспалительные (травматические, атеросклеротические).

По наличию осложнений:

  • неосложненные;
  • осложненные (тромбированные, разорвавшиеся, расслаивающие).

В зависимости от диаметра участка расширения аневризмы брюшной аорты бывают малыми, средними, большими и гигантскими.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза.

А. А. Покровским была предложена классификация аневризм брюшной аорты, в основе которой распространенность патологического процесса:

  1. Инфраренальная аневризма, обладающая длинными проксимальным и дистальным перешейками.
  2. Инфраренальная аневризма, располагающая выше уровня бифуркации (раздвоения) брюшной аорты, имеющая длинный проксимальный перешеек.
  3. Инфраренальная аневризма, распространяющаяся на область бифуркации брюшной аорты, а также подвздошные артерии.
  4. Тотальная (инфраренальная и супраренальная) аневризма брюшной аорты.

Причины и факторы риска

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

  • травмы позвоночника и брюшной полости;
  • технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

  • курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
  • возраст старше 60 лет;
  • мужской пол;
  • наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется случайно при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии или обычной пальпации живота, выполняемых в связи с другой абдоминальной патологией.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год).

В иных случаях клиническими симптомами аневризмы брюшной аорты могут быть:

  • боли в области живота;
  • чувство распирания или тяжести в животе;
  • ощущение пульсации в животе.

Боль ощущается в левой половине живота. Ее интенсивность может быть от слабо выраженной до нестерпимой, требующей назначения инъекций обезболивающих препаратов. Часто боль отдает в паховую, крестцовую или поясничную область, в связи с чем ошибочно ставится диагноз радикулита, острого панкреатита или почечной колики.

Когда растущая аневризма брюшной аорты начинает оказывать механическое давление на желудок и двенадцатиперстную кишку, это приводит к развитию диспепсического синдрома, для которого характерны:

В ряде случаев аневризматический мешок смещает почку и сдавливает мочеточник, приводя тем самым к формированию урологического синдрома, который клинически проявляется дизурическими расстройствами (учащенные, болезненные, затрудненные мочеиспускания) и гематурией (примесь крови в моче).

Если аневризма брюшной аорты сдавливает тестикулярные сосуды (артерии и вены), у больного возникает боль в области яичек, а также развивается варикоцеле.

Компрессия спинномозговых корешков увеличивающимся выпячиванием брюшной аорты сопровождается формированием ишиорадикулярного симптомокомплекса, для которого характерны стойкие боли в области поясницы, а также двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях.

Аневризма брюшной аорты способна становиться причиной хронического нарушения кровоснабжения в нижних конечностях, что приводит к трофическим расстройствам и перемежающейся хромоте.

При разрыве аневризмы брюшной аорты у больного возникает массивное кровотечение, способное за несколько секунд привести к летальному исходу. Клиническими симптомами этого состояния являются:

  • внезапная интенсивная боль (так называемая кинжальная боль) в области живота и/или поясницы;
  • резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса;
  • ощущение сильной пульсации в брюшной полости.

Особенности клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением кровотечения (мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, свободная брюшная полость, забрюшинное пространство). Для забрюшинного кровотечения характерно возникновение стойкого болевого синдрома. Если гематома увеличивается в сторону малого таза, то боль иррадиирует в промежность, пах, половые органы, бедро. Высокая локализация гематомы часто манифестирует под маской сердечного приступа.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты приводит к быстрому развитию массивного гемоперитонеума, отмечается резкая болезненность и вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно определяют наличие в брюшной полости свободной жидкости.

Одновременно с симптомами острого живота при разрыве аневризмы аорты возникают и быстро усиливаются симптомы геморрагического шока:

  • резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
  • сильная слабость;
  • холодный липкий пот;
  • заторможенность;
  • нитевидный пульс (частый, низкого наполнения);
  • выраженное снижение артериального давления;
  • уменьшение диуреза (количества отделяемой мочи).

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты очень быстро наступает летальный исход.

Если происходит прорыв аневризматического мешка в просвет нижней полой вены, это сопровождается формированием артерио-венозной фистулы, симптомами чего являются:

  • боли, локализующиеся в области живота и поясницы;
  • образование в брюшной полости пульсирующей опухоли, над которой хорошо выслушиваются систоло-диастолические шумы;
  • отек нижних конечностей;
  • тахикардия;
  • нарастающая одышка;
  • значительная общая слабость.

Постепенно нарастает сердечная недостаточность, что становится причиной летального исхода.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к внезапно возникающему массивному желудочно-кишечному кровотечению. У больного резко падает артериальное давление, возникает кровавая рвота, нарастает слабость, безразличие к окружающему. Кровотечение при данном типе разрыва сложно диагностировать от желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных другими причинами, например, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Читайте также:  Надклапанный разрыв аневризмы аорты

Диагностика

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.

Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.

Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.

Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, значительным стенозом почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий.

При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Наличие у пациента аневризмы брюшной аорты является показанием к проведению хирургического лечения, особенно если размеры выпячивания увеличиваются более чем на 0,4 см в год.

Основной операцией при аневризме брюшной аорты является аневризмэктомия (иссечение аневризматического мешка) с последующей пластикой удаленного участка кровеносного сосуда протезом из дакрона или другого синтетического материала. Хирургическое вмешательство выполняется через лапаротомический доступ (разрез брюшной стенки). Если в патологический процесс оказываются втянутыми и подвздошные артерии, то выполняют бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. До, во время и в первые сутки после операции проводят наблюдение за давлением в сердечных полостях и величиной сердечного выброса с помощью катетера Суона – Ганца.

Противопоказаниями к выполнению плановой операции при аневризме брюшной аорты являются:

  • острые нарушения мозгового кровообращения;
  • свежий инфаркт миокарда;
  • терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
  • тяжелая степень сердечной и дыхательной недостаточности;
  • распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий (частичная или полная блокировка по ним кровотока).

При разрыве аневризмы брюшной аорты операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

В настоящее время сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам лечения аневризмы брюшной аорты. Одним из них является эндоваскулярное протезирование участка патологического расширения при помощи имплантируемого стент-графта (специальной металлической конструкции). Стент устанавливают так, чтобы он полностью покрыл всю протяженность аневризматического мешка. Это приводит к тому, что кровь перестает оказывать давление на стенки аневризмы, тем самым предотвращается риск ее дальнейшего увеличения, а также разрыва. Данная операция при аневризме брюшной аорты отличается минимальной траматичностью, низким риском развития осложнений в послеоперационном периоде, коротким реабилитационным периодом.

Возможные последствия и осложнения

Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

  • разрыв аневризматического мешка;
  • трофические расстройства в нижних конечностях;
  • перемежающаяся хромота.

Прогноз

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Профилактика

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ).

Немаловажное значение в профилактике формирования аневризмы имеет отказ от курения, активное лечение инфекционных и системных воспалительных заболеваний.

Видео с YouTube по теме статьи:


Первые описания аневризмы брюшной аорты относятся к XVI в. Первые успешные резекции аневризмы брюшной аорты с замещением дефекта гомотрансплантатом выполнены во Франции.

Большой вклад внесли Де Беки, Кроуфорд и Кули, применившие гофрированные синтетические протезы. В России резекцию аневризмы брюшной аорты впервые выполнил В.А. Жмур (1958 г.), затем Б.В. Петровский, Ю.Е. Березов и др.

Основной причиной аневризм брюшной аорты является атеросклероз (80-85%). Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. У 95-96% больных аневризмы расположены ниже почечных артерий, что связано, вероятно, с нарушением кровотока vasa vasorum в этой области.

Классификация аневризм брюшной аорты

Классификация аневризм брюшной аорты А.В. Покровского и Р.С. Ермолюк (1968 г.) представлена следующим образом:

  • а) невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
  • б) воспалительные (сифилитические, при аортоартериите);

II. По морфологическому признаку:

  • 1-й тип — аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
  • 2-й тип — аневризма инфраренального отдела без вовлечения бифуркации;
  • 3-й тип — аневризма инфраренального отдела с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
  • 4-й тип — тотальное поражение аорты.

Классификация аневризм по Алленбергу (Allenberg) в модификации Рейтеля (Raithel) выглядит следующим образом:

  • Тип 1 — инфраренальная аневризма с адекватным проксимальным и дистальным перешейком.
  • Тип 1а — изолированная инфраренальная аневризма.
  • Тип 1в — инфраренальная аневризма с адекватным дистальным перешейком.
  • Тип 2 — адекватный проксимальный перешеек.
  • Тип 2а — аневризма, распространяющаяся до бифуркации аорты.
  • Тип 2в — аневризма с вовлечением общих подвздошных артерий.
  • Тип 2с — аневризма, распространяющаяся на подвздошные артерии, с вовлечением устий внутренних подвздошных артерий.
  • Тип 3 — отсутствие адекватного проксимального перешейка.

«Аневризмы брюшной аорты» и другие статьи из раздела Заболевания сосудов

Первые описания аневризмы брюшной аорты относятся к XVI в. (Vesalius, 1557 г.; A. Pare, 1561 г.). Laennek впервые описал симптомы разрыва аневризмы брюшной аорты. Среди аневризм всех локализаций аневризмы брюшной аорты составляют 29-37,8%. Из всех патологических расширений аорты на долю брюшной ее части приходится 80%. Это тяжелое заболевание в клиническом и прогностическом плане и часто осложняется разрывом аневризмы. В последние годы отмечается рост числа больных этой патологией, что связывают с увеличением продолжительности жизни населения, распространенностью атеросклероза и совершенствованием диагностических методов. Частота аневризм брюшной аорты в России составляет 10-40 случаев на 100 тыс. населения. Около 80% больных старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 10:1.

Причины развития аневризм брюшного отдела аорты разнообразны. Они указаны в ниже приведенной классификации. Основной причиной (80-85%) является атеросклероз. Современные представления (П.О. Казанчан, В.А. Попов, 2002) о патогенезе развития аневризмы брюшной аорты (АБА) можно свести к следующим механизмам :

1) атеросклеротические изменения стенки аорты;

2) изменения в матриксе аортальной стенки;

3) активация протеолиза в стенке брюшной аорты;

4) воспалительные изменения в стенке аорты;

5) генетические дефекты в синтезе фибриллярных белков брюшной аорты.

У 95-96% больных аневризмы расположены ниже почечных артерий, что связано, вероятно, с нарушением кровотока vasa vasorum этой области.

Классификация

Наиболее рациональная классификация аневризм брюшной аорты, которой пользуется большинство авторов, предложена А.В. Покровским и Р.С. Ермолюк (1968 г.). Она построена с учетом этиологии, морфологического признака, локализации, клинического течения аневризмы.

  • невоспалительные (атеросклеротические, травматические).
  • воспалительные (специфические — сифилитические, инфекционные; неспецифические — при аортоартериите).
Читайте также:  Аневризма брюшного отдела аорты признаки на кто

2. Врожденные (вследствие фибромускулярной дисплазии, кистозного медионекроза Эрдгейма, синдрома Марфана и др.).

II. По морфологическому признаку:

2. Ложные (травматические).

IV. По клиническому течению:

2. Осложненные (разрыв).

1-й тип — аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей.

2-й тип — аневризма инфраренального отдела без вовлечения бифуркации.

3-й тип — аневризма инфраренального отдела с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий.

4-й тип — тотальное поражение брюшной аорты.

Важно отметить, что большинство аневризм (90-95%) локализуются в инфраренальном отделе.

Представленная ниже классификация аневризм по Алленбергу (Allenberg) в модификации Рейтеля (Reithel) учитывает только анатомическое положение аневризмы и ориентирует хирурга на выбор метода хирургической реконструкции.

Тип 1 — инфраренальная аневризма с адекватным проксимальным и дистальным перешейком.

Тип 1а — изолированная инфраренальная аневризма.

Тип 1в — инфраренальная аневризма с адекватным дистальным перешейком.

Тип 2 — адекватный проксимальный перешеек.

Тип 2а — аневризма, распространяющаяся до бифуркации аорты.

Тип 2в — аневризма с вовлечением общих подвздошных артерий.

Тип 2с — аневризма, распространяющаяся до подвздошных артерий, с вовлечением устий внутренних подвздошных артерий. Тип 3 — отсутствие адекватного проксимального перешейка.

Клиника

Аневризмы до 4-7 см в диаметре не вызывают субъективных жалоб. Иногда аневризма аорты выявляется случайно. Асимптомное течение болезни может наблюдаться у 25-45% больных. При наличии симптомов больные отмечают тупые, ноющие боли в животе (в 90% случаев), наличие пульсирующего образования (60%). Над аневризматическим расширением выслушивается систолический шум (75%). Это основные симптомы аневризмы брюшной аорты (АБА). Почти у 1/4 больных имеет место отсутствие аппетита, похудание, отрыжка, рвота, неустойчивый стул или запоры, что может быть обусловлено компрессией двенадцатиперстной кишки или вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей аорты. Артериальная гипертензия выявляется у 60% больных. Может наблюдаться ишиорадикулярный синдром с чувствительными и двигательными расстройствами. Он вызван компрессией корешков спинного мозга в поясничном отделе. Симптомы ишемии нижних конечностей могут быть связаны с эмболией фрагментированными тромботическими массами из полости аневризмы и сопутствующими окклюзирующими поражениями магистральных и периферических артерий.

Тяжесть клинического состояния пациентов преимущественно пожилого возраста диктует необходимость правильной оценки состояния как самой аневризмы, так и сопутствующих заболеваний. В диагностическом алгоритме обследования больных, помимо общеклинических, применяются следующие методы исследования:

  • обзорная рентгенография брюшной полости;
  • рентгенологическое исследование органов грудной полости;
  • ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий;
  • компьютерная томография брюшной аорты;
  • ядерно-магнитно-резонансная томография брюшной аорты;
  • рентгеноконтрастная ангиография;
  • электрокардиография;
  • эхокардиография;
  • исследование функции почек (выделительная урография и изотопная ренография);
  • исследование функции внешнего дыхания;
  • исследования состояния желудочно-кишечного тракта;

У большинства больных диагноз аневризмы можно поставить без использования инвазивных методов исследования, но перед хирургическим вмешательством рентгеноконтрастная аортоартериография необходима для уточнения состояния магистральных и периферических артерий.

Дифференциальный диагноз проводится с забрюшинной липомой, пакетом увеличенных забрюшинных лимфатических узлов, лимфосаркомой, опухолями желудка, кишечника, поджелудочной железы. Ошибочный диагноз возможен при наличии опухоли или подковообразной почки, при опущенной, блуждающей почке, когда она прилежит к аорте и имеет передаточную пульсацию. Данные проведенного исследования уточняют клиническую картину.

Прогноз неблагоприятный. Только 10-36,4% больных живут свыше 5 лет после установления диагноза без оперативного вмешательства, 50-70% пациентов умирают от разрыва аневризмы и кровотечения.

Наблюдения за больными показали, что аневризмы диаметром менее 3 см увеличиваются за год в среднем на 0,21 см, диаметром 3-4,9 см — на 0,43 см и при диаметре 6 см — до 0,75 см в год. Более 80% аневризм прогрессивно увеличивается в размерах, 15 — 20% — не изменяется. Аневризмы диаметром 4 см и менее осложняются расслоением и разрывом в 9,5% случаев, диаметром 4 — 6 см — в 23,4% и диаметром 7 — 10 см — в 45,6% случаев. На этом строятся показания к хирургическому лечению. При увеличении диаметра аневризмы более 5 см в год показания к операции абсолютные. Возраст сам по себе не является противопоказанием к операции.

При определении риска операции следует выделить три уровня:

  • первый — возраст больных старше 75-85 лет, легкой степени нестабильная стенокардия с фракцией выброса менее 50%, но выше 30%, креатининемия менее 2 мг%;
  • второй — возраст 85-90 лет, стабильная стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, фракция выброса менее 30%, но выше 20%, нарушение функции легких, креатининемия 2-3,5 мг%;
  • третий — возраст старше 90 лет, стенокардия II-III классов.

Лечение

Впервые в мире успешную резекцию аневризмы брюшной аорты с замещением ее гомотрансплантатом выполнил Шарль Дюбост (С. Dubost) в 1951 г. во Франции. Большой вклад в развитие хирургического лечения этой патологии внесли Де Беки, Е. Крауфорд и Кули (М. De Bakey, Е. Crawford, D. Cooley), применившие гофрированные синтетические протезы. В России аналогичное вмешательство при данной патологии впервые выполнено В.А. Жмуром в 1958 г.

Лечение аневризм только хирургическое и заключается в резекции аневризмы с замещением ее синтетическим протезом. Противопоказания к плановой операции: свежий инфаркт миокарда (менее 1 месяца.), острое расстройство мозгового кровообращения (до 6 недель), тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения II Б-III степени, выраженное нарушение функции печени, почечная недостаточность, распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий.

В профилактике различных послеоперационных осложнений большое значение имеет выбор оптимального оперативного доступа. При инфраренальных АБА наиболее рациональной является полная срединная лапаротомия. В некоторых случаях возможно применение и внебрюшинных доступов — левостороннего параректального и доступа по Робу.

Резекция аневризм надпочечной локализации — одна из наиболее сложных и продолжительных операций. Адекватный подход ко всему брюшному отделу аорты, к висцеральным и почечным артериям обеспечивает комбинированный торакоабдоминальный доступ: торакофренолюмботомия или торакофренолапаротомия. Для пластики висцеральных ветвей используют аллопротезирование их отдельными протезами, которые вшивают в аортальный протез, или производят реплантацию артерий в аортальный протез. При необходимости реваскуляризации нижних конечностей эти доступы дополняются бедренными разрезами.

Новым методом лечения АБА является дистанционное эндоваскулярное протезирование пораженного сегмента аорты трансплантатом, вводимым через разрез бедренной или чаще подвздошной артерий и фиксируемым в области шейки и дистально от аневризматического мешка с помощью каркасных конструкций-стентов. Существуют различные модификации этого метода. Подобные вмешательства позволяют свести до минимума риск у тяжелых больных и получить хорошие результаты.

Задачей ближайшего послеоперационного периода после резекции АБА является поддержание стабильной гемодинамики, адекватного внешнего дыхания и хорошей функции почек. Серьезным осложнением может быть кровотечение, которое является абсолютным показанием к повторной операции.

Летальность при плановых операциях в большинстве клиник составляет 3,5-5%. Осложнения, которые могут иметь место в отдаленные после операции сроки, следующие: аортокишечные свищи, ложные аневризмы, ишемия кишечника, инфицирование протеза.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Related Post
Adblock
detector