Аневризмы грудной аорты показания к операции

Аневризма грудного отдела аорты (АГОА) — мешковидное расширение, которое определяемое на уровне грудного отдела аорты. Патологическое образование зачастую представляет собой “воздушный шар”, расположенный над диафрагмой. Отсутствие диагностики или лечения заболевания может быть фатальным из-за вскрытия аневризмы, которое приводит к почти мгновенной смерти.

Торакальные аневризмы менее распространены, чем аневризма брюшной аорты. Однако сифилитическая аневризма чаще всего затрагивает именно грудной отдел аорты.

В диагностике АГОА используются различные методы исследования, начиная электрокардиографией и заканчивая магнитно-резонансной томографией. Также существуют скрининговые методы определения патологии, которые позволяют установить группу риска человека. При необходимости проводится хирургическое лечение, помогающее предотвратить разрыв аневризмы.

Видео: Аневризма: «бомба замедленного действия»

Описание аневризмы грудного отдела аорты

Основными причинами смерти, вызванными торакальной аневризмой аорты, являются расслоение и разрыв сосуда. После разрыва смертность составляет 50-80%. Большинство случаев смерти у пациентов с синдромом Марфана являются результатом заболевания аорты.

Существует несколько причин, которые способствуют развитию болезни.

  • Аневризмы у пациентов моложе 40 лет обычно затрагивают восходящий отдел аорты из-за ослабления аортальной стенки на фоне разрастания соединительной ткани. Заболевания, часто осложняющиеся АГОА: синдромы Марфана и Элера-Данлоса и врожденный порок в виде двустворчатого аортального клапана.
  • У младших пациентов могут развиться аневризмы аорты торакоабдоминального участка (то есть грудного и брюшного отдела одновременно) после диссекции сосуда.
  • В некоторых случаях аневризму вызывает тупая травма.

Диагноз аневризмы грудного отдела аорты обычно ставится пациентам в возрасте от 60 до 70 лет.

Гипертония и курение являются наиболее важными предрасполагающими факторами. Также в последнее время все чаще признается важность наследственности.

Приблизительно у 10% пациентов подобным заболеванием болеют другие члены семьи, включая аневризму аорты. Также важно отметить, что у лиц с аневризмой в других частях тела повышается вероятность развития аневризмы грудного отдела аорты.

Эпидемиология

Каждый год в Соединенных Штатах около 45 000 человек умирают от болезней аорты и ее ветвей. Острая аортальная диссекция, опасное для жизни состояние из-за разрыва стенки аорты, ежегодно определяется от 5% до 10% на миллион населения. Чаще всего патология развивается у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет. У женщин пик встречаемости приходится на возраст моложе 40 лет, при этом почти у половины аневризма возникает во время беременности. Большинство этих смертей происходят в результате осложнений аневризмы.

Диагностика

Аневризма грудного отдела аорты определяется по диаметру сосуда, который превышает следующее показатели:

  • 4,5 см по данным в Соединенных Штатах. [1 — Bret P Nelson (2015-10-01). «Thoracic Aneurysm»]
  • 4,0 см по данным в Южной Корее [2 — Cho, In-Jeong; Jang, Sung-Yeol; Chang, Hyuk-Jae; Shin, Sanghoon; Shim, Chi Young; Hong, Geu-Ru; Chung, Namsik (2014). «Aortic Aneurysm Screening in a High-Risk Population: A Non-Contrast Computed Tomography Study in Korean Males with Hypertension». Korean Circulation Journal. 44 (3): 162.]

Диаметр аорты в районе 3,5 см уже считается расширенным. Однако средние значения варьируются в зависимости от возраста и размера контрольной популяции, а также от индивидуальных особенностей человека.

Клиническая картина имеет важное значение в диагностике аневризмы грудного отдела аорты. При этом в большинстве случаев АГОА развивается бессимптомно или с минимальными проявлениями.

В некоторых случаях возникает эрозионное или сжимающее воздействие патологического образования на средостенные структуры. Подобное может привести к клиническому обострению заболевания с возникновением ряда симптомов:

Сжатие верхней полой вены приводит к развитию проявлений, подобных синдрому верхней полой вены: асширению вен шеи и грудной клетки, полнокровию и отеку лица, цианозу.

Разрыв аневризмы проявляется внезапным появлением боли в груди, резким падением артериального давлений и шока.

Руководящие принципы были опубликованы в марте 2010 года для раннего выявления аневризмы грудного отдела аорты. В частности, указываются следующие рекомендации:

  • Родственники первой линии у людей с аневризмой грудного отдела аорты или расслоением сосуда должны пройти обследование, которое позволит сделать изображение аорты для выявления бессимптомной патологии.
  • Люди с симптомами, указывающими на расслоение грудного отдела аорты, должны регулярно проходить врачебное обследование с целью установления обострения заболевания.
  • Люди с диагнозом синдрома Марфана должны безотлагательно проходить эхокардиографию для измерения диаметра аорты, после чего через 6 месяцев делается повторная проверка на расширение аорты.

При невыраженной клинической картине или с целью уточнения диагноза может назначаться инструментальная диагностика, представленная следующими видами исследований:

  • Эхокардиография
  • Рентгенография
  • Компьютерная томография
  • Магнитно-резонансная томография.

Эхокардиография (эхоКГ) — работает на основе звуковых волн, которые, отражаясь от различных структур тела, показывают изображение в режиме реального времени. Этот метод особенно хорош для оценки работы сердца и определения патологии восходящей части аорты. Если имеются подозрения на развитие АГОА у родных больного, обязательно проводится эхоКГ.

Для диагностики аневризмы грудного отдела аорты может использоваться трансэзофагеальная эхокардиография. Для ее проведения в пищевод вводится специальное зондовое устройство, которое способно генерировать звуковые волны и передавать изображения на монитор. Это исследование неприятно, но крайне результативно в плане определения АГОА.

Рентгенография (РГ) — часто выполняется с целью диагностики других заболеваний, например патологий легочной системы. В таких случаях могут быть выявлены первые признаки аневризмы грудного отдела аорты.

Компьютерная томография (КТ) — очень достоверный метод исследования, который проводится без каких-либо субъективных неприятных ощущений у пациента. Предоставляет для оценки изображения высокого качества, по которым максимально точно определяется форма и размер аорты.

Выполнение КТ предполагает расположение больного на специальном столе, который находится внутри рентгеновского аппарата, под названием компьютерный томограф. При этом важно не производить каких-либо движений, тогда врач сможет сделать необходимое количество поперечных снимков. Для большей эффективности больному предлагают ввести контрастное вещество, которое делает сосуды более отчетливыми. Такой метод исследования называется компьютерной ангиографией.

Во время проведения КТ больной подвергается воздействию радиационного излучения и это является основным недостатком этого метода исследования. Если больному приходится часто подвергаться контрольной диагностике (например, при синдроме Марфана), то облучение может повредить здоровью. Учитывая подобный момент, разработчики новых компьютерных томографов стараются минимизировать негативное влияние работающего устройства.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — в ходе проведения этой диагностики используется магнитное поле и радиоволны, поэтому человек также получает дозу облучения, хотя несколько меньше, чем при КТ. МРТ относится к безболезненным способам диагностики. Для создания серии снимков пациент располагается на столе, который медленно проходит магнитный туннель.

МРТ менее опасен в плане воздействия на человека радиационного излучения, поэтому подходит для частых проверок состояния больного. Также, как и в случае с КТ, для контрастирования сосудов могут вводить специальное вещество. Подобное исследование называется магнитно-резонансной ангиографией.

Лечение

Размер аневризмы аорты имеет решающее значение в определении тактики лечения. Аневризма грудного отдела аорты более 4,5 см обычно определяется как аневризматическая, в то время как образование с размером более 6 см является показанием для лечения, которое может проводится либо эндоваскулярным способом, либо хирургическим. Первый способ чаще используется для лечения патологии в нисходящей части аорты.

Показания к операции в основном зависят от размера аневризмы. Как правило, чем больше патологическое образование, тем обширней хирургическое вмешательство. При небольших аневризмах чаще всего применяется эндоскопический метод лечения.

На этапе мониторинга врач может назначить дополнительные методы исследования по типу эхокардиографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Особенно процесс наблюдения актуален для небольших аневризм. В таких случаях больному может рекомендоваться лечение заболеваний, которые могут повлиять на прогрессирование АГОА. Дополнительно назначаются лекарственные препараты, способные поддержать общее состояние здоровья:

  • Антигипертензивные препараты — крайне необходимы при частом повышении артериального давления, поскольку это напрямую ведет к разрыву аневризмы.
  • Статины — необходимы для лечения атеросклероза, в основе которого лежит избыток холестерина в крови. При плохом состоянии сосудов из-за этого заболевания также повышается риск расслоения или разрыва аневризмы.
  • Антиаритмические средства — необходимы при нерегулярной и неправильной работе сердца. Особенно эти препараты нужно принимать больным на мерцательную аритмию или желудочковую тахикардию. Чаще всего для этих целей используются бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.
Читайте также:  Аневризма селезенки что это такое

Хирургическое лечение

Подобный метод воздействия рекомендуется при больших аневризмах, около 5-6 см в диаметре. Если патологическое образование имеет небольшие размеры, операция выполняется в тех случаях, когда риск возникновения диссекции аорты очень высокий. Такое отмечается при наличии основных заболеваний по типу врожденного двустворчатого аортального клапана, синдрома Марфана, семейной предрасположенности.

В большинстве случаев проводится операция на открытом сердце, поскольку при ее выполнении проводится обширный объем работ. При неосложненной патологии врачи могут рекомендовать эндоскопическое вмешательство, проводимое с использованием катетера. После такого вида операции больной скорее восстанавливается и быстрее возвращается к привычному образу жизни.

  • Операция на открытом сердце

Основывается на удалении пораженного участка аорты и установления трансплантата по типу искусственной трубки. Для доступа делается рассечение грудной клетки или брюшной полости. После операции наступает процесс восстановления, на который уходит месяц и более.

При различных заболеваниях соединительной ткани, включая синдром Марфана, выполняется не только удаление пораженного участка и установка синтетической трубки, но и замена корня аорты. Дополнительно может удаляться аортальный клапан, на месте которого ставится механический или биологический аналог.

  • Эндоваскулярное воздействие

Считается малоинвазивной хирургической процедурой, которая выполняется через небольшой разрез в артерии бедра. В сосуд вводится катетер, на конце которого прикреплен трансплантат, после чего вся эта конструкция доставляется до места повреждения аорты.

Трансплантат — трубка из тканого материала и покрытием из металлической сетки. После удаления аневризмы и установки замены проводится ее закрепление с помощью штифтов или небольших крючков.

Этот способ лечения может быть задействован далеко не во всех случаях. Если имеются предпосылки к образованию АГОА, можно спросить у лечащего врача о показания к эндоскопическому лечению.

  • Другие операции

У некоторых больных кроме аневризмы аорты наблюдаются пороки клапанного аппарата или другие заболевания сердца. В таких случаях может также проводится их хирургическое лечение с целью предупреждения прогрессирования АГОА на их основе. В зависимости от типа заболевания клапанов может выполнятся их реконструкция или замена. В дальнейшем после операции может потребоваться периодический контроль состояния здоровья.

  • Экстренная операция

Необходима в тех случаях, когда произошел разрыв аневризмы. Восстановление сосуда в таких случаях возможно, но на это уходит больше времени, к тому же выше риск возникновения осложнений, включая смертельный исход. Поэтому врачи чаще всего не хотят иметь дело с разорвавшейся аневризмой, предпочитая проводить своевременную диагностику до возникновения критического состояния. Если операция все-таки была проведена, больной должен проходить пожизненный мониторинг, который при необходимости может дополняться профилактическим хирургическим вмешательством.

Коррекция образа жизни и домашние средства воздействия

Придерживаться определенного образа жизни нужно как после хирургического вмешательства, так и во время наблюдения за состоянием здоровья. В частности, нужно стараться выполнять следующих рекомендаций:

  • Придерживаться умеренной физической нагрузки и физической активности. Во время тяжелой работы может повыситься артериальное давление, которое в свою очередь увеличивает риск разрыва аневризмы. Кроме того, умеренная нагрузка может быть полезной для человека даже при наличии АГОА, поэтому стоит спросить у врача о допустимых упражнениях или возможной работе, которые не повредят здоровью
  • Следует избегать эмоционального напряжения. При наличии даже небольшой аневризмы нужно избегать любого вида стресса. При таком заболевании даже незначительная стрессовая ситуация может вызвать серьезное осложнение. Также о практиковании физической активности нужно своевременно сообщить лечащему доктору, который при необходимости скорректирует дозу антигипертензивного препарата.

Важно понимать, что не существует таблеток от аневризмы аорты. Это исключительно хирургическая патология, но для поддержания общего состояния и снижения рисков воздействия на АГОА могут назначаться антигипертензивные средства, статины и пр.

Сохранение сосудов здоровыми позволяет предупредить не только появление АГОА и разрыв аневризмы, но и укрепить состояние сердечно-сосудистой системы. В частности, следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • Нужно отказаться от курения, как пассивного, так и активного.
  • Важно регулярно проверять уровень артериального давления, чтобы своевременно принять терапевтические меры воздействия.
  • Полезно проводить физические тренировки, напряженность которых соответствует врачебным рекомендациям.
  • Необходимо правильно питаться, для чего снижают уровень потребляемых жиров и холестерина.

Наличие факторов риска предполагает использование медикаментозных препаратов, которые назначает лечащий врач. Также могут быть задействованы скрининговые тесты в виде эхокардиографии и пр.

Психологическая поддержка

Больные на аневризму аорты могут испытывать постоянный стресс из-за своего состояния. Но при различных эмоциональных всплесках может повышаться АД, что очень опасно при АГОА. Поэтому лучше предусмотрительно избегать выраженных переживаний. В некоторых случаях могут использоваться соответствующие лекарства по типу антидепрессантов, назначаемых врачом.

Наследственные заболевания по типу синдрома Марфана, вызывающие аневризму аорты, могут стать причиной появления таких эмоций, как страх, гнев, депрессию и даже отчаяние. Тогда важно не оставаться наедине с самим собой, а сразу обратиться за помощью к специалисту. Как правило, психологи помогают справиться с эмоциональным дискомфортом.

Если в городе или районе, где приходится проживать, имеются группы поддержки, тогда общение с другими людьми, столкнувшихся с аневризмой аорты, может значительно улучшить психологическое состояние.

Подготовка к приему врача

Консультация у семейного врача может потребоваться тем людям, которые беспокоятся о наличии аневризмы или имеют отягощенную семейную историю. В таких случаях раннее определение аневризмы может позволить пройти более эффективное менее сложное лечение.

Посещение врача зачастую проходит очень быстро, поэтому многим не удается узнать в полной мере все то, что касается их состояния. Помочь справиться с подобной проблемой может простой список с заранее составленными вопросами. В частности, обратить внимание врача можно на следующие моменты:

  • Имеется ли достоверная причина появления симптомов?
  • Какие исследования нужно будет сделать, чтобы уточнить наличие или отсутствие аневризмы?
  • Нужно ли проходить какие-то процедуры, которые позволят укрепить состояние сердечно-сосудистой системы?
  • Какая физическая активность соответствует имеющемуся состоянию?
  • Необходимо ли менять рацион питания?
  • Насколько часто придется проходить скрининговые тесты?
  • При наличии сопутствующих заболеваний можно проводить лечение так, чтобы воздействовать на все имеющиеся патологии?
  • Существует ли альтернативное лекарство из народных способов лечения, которое могло бы заменить фармакологический препарат?
  • Нужно ли оповещать родным и близким об имеющемся заболевании?
  • Какие веб-сайты и литературу можно использовать для ознакомления с заболеванием и получения дополнительной информации?

Это лишь примерный список вопросов, которые можно задать врачу на приеме. При необходимости нужно не стесняясь задавать свои волнующие вопросы, поскольку это позволит чувствовать себя более уверенно, что немаловажно для психологического комфорта.

Видео: Эндопротезирование аневризмы грудной аорты

Статья является дополнением к ст. АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Успехи, достигнутые в области сосудистой хирургии, дают возможность проводить радикальное лечение аневризм любого отдела аорты так как прогноз для жизни при аневризме аорты плохой (около 90% больных погибают в ближайшие 2 года), операции показаны практически всем больным, у которых поставлен диагноз аневризма аорты.

Локализация аневризмы имеет определенное значение для решения вопроса о показаниях к операции: при аневризмах брюшной аорты расположенных ниже уровня отхождения почечных артерий, и аневризмах грудной аорты показания к операции ставят более широко; при аневризмах восходящей аорты и ее дуги, а также торако-абдоминальных аневризмах показания к хирургическому вмешательству возникают главным образом при угрозе жизни больного (возможность разрыва, тромбоз, тромбоэмболии).

Читайте также:  Прогноз после инсульта от аневризмы

Абсолютными показаниями к неотложному вмешательству являются разрывы аневризмы и расслоение аорты.

Операции противопоказаны при наличии тяжелой сердечной недостаточности, при нарушении функции почек и печени.

Операции при аневризме аорты могут быть паллиативными и радикальными. Паллиативные вмешательства направлены на профилактику разрыва аневризмы или на устранение отдельных симптомов (боли, дисфагии и так далее). Для этой цели в полость аневризмы вводят металлическую проволоку или препараты, способные вызвать тромбоз, окутывают стенку аневризмы синтетической тканью, производят диафрагмотомию или декомпрессионную стернотомию. Паллиативные операции в наст, время практически не производятся, за исключением окутывания аневризмы аорты синтетической тканью при угрожающих разрывах в случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к выполнению радикальной операции.

Радикальное лечение заключается в резекции измененного участка аорты с последующей аллопластикой.

Все вмешательства по поводу аневризмы аорты производят под интубационным наркозом.

В зависимости от расположения аневризмы операцию производят или с применением искусственного кровообращения (аневризмы восходящей и нисходящей аорты и ее дуги), или с использованием различных методов шунтирования. При вмешательствах на дуге аорты иногда комбинируют искусственное кровообращение с обходным шунтированием для обеспечения кровоснабжения головы.

Содержание

Аневризма восходящей аорты

(рис. 1-3). Оперативный доступ — продольная стернотомия. После вскрытия перикарда и подключения аппарата искусственного кровообращения выделяют аневризму восходящей аорты и на аорту накладывают поперечно зажим проксимальнее места отхождения ветвей брахицефального ствола.

    Операция при диффузной аневризме восходящей аорты с искусственным кровообращением и коронарной перфузией

рис. 1 — выделена аневризма (слева вверху — линия разреза)

рис. 2 — закончен дистальный анастомоз протеза и аорты, коронарная перфузия продолжается

рис. 3 — наложение проксимального анастомоза

При искусственном кровообращении с постепенным охлаждением крови до t° 28-30° аневризму вскрывают поперечным разрезом, в устья обеих коронарных артерии вводят специальные канюли для проведения коронарной перфузии. После этого производят резекцию самой аневризмы Дефект аорты замещают алло-трансплантатом. Ввиду того что операция выполняется в условиях искусственного кровообращения (гепаринизированная кровь), трансплантат должен быть непроницаемым для крови.

Вначале выполняют дистальный анастомоз аорты с протезом, а затем проксимальный. На этом этапе операции в случае необходимости может быть произведена коррекция недостаточности аортальных клапанов. После наложения швов больного согревают до обычной температуры и продолжают искусственное кровообращение до того момента, когда левый желудочек оказывается в состоянии поддерживать кровообращение. Перед зашиванием операционной раны правую медиастинальную плевру широко вскрывают и устанавливают дренажи в правой плевральной полости и перикарде.

В некоторых случаях аневризма восходящей аорты бывает мешковидной с относительно узкой шейкой. Операция в таких случаях не требует искусственного кровообращения. Накладывают пристеночно зажим на стенку аорты у основания шейки аневризмы (рис. 4-6). Последнюю отсекают, а шейку аневризмы ушивают рядом непрерывных матрацных швов с дополнительным наложением по свободному краю 8-образных швов.

    Операция при мешковидной аневризме восходящей аорты

рис. 4 — выделена аневризма с относительно узкой шейкой (слева вверху — линия разреза)

рис. 5 — сжатие и иссечение аневризматического мешка

рис. 6 — ушивание шейки мешка (слева вверху — на аорту наложена манжета из синтетической ткани)

В ряде случаев вместо искусственного кровообращения может быть применен временный обходной шунт из пластмассового протеза.

Аневризма дуги аорты (рис. 7, 1). Операция требует широкого доступа и обычно выполняется из левосторонней торакотомии с косым пересечением грудины и переходом на правую сторону во II—III межреберье.

На фоне искусственного кровообращения между нисходящей аортой и сонными артериями накладывают обходной шунт с помощью пластмассового бифуркационного протеза (рис. 7, 2).

Больной все это время находится на искусственном кровообращении.

Аневризма грудной аорты

При операции требуется защита спинного мозга от ишемии, связанной с пережатием аорты. Применяют различные способы шунтирования крови: с помощью аппарата искусственного кровообращения или пластмассового протеза.

Пластмассовый шунт накладывают в обход аневризмы между участками аорты выше и ниже нее, по типу конец в бок. После наложения такого шунта производят иссечение аневризмы аорты.

Операция может быть закончена либо замещением дефекта аорты другим протезом по типу конец в конец (тогда ранее наложенный обходной протез снимают, рис. 8—10), либо концы резецированной аорты зашивают наглухо, а временный обходной шунт остается постоянно, приняв на себя кровоток.

    Резекция аневризмы грудной аорты с помощью временного шунта-протеза без искусственного кровообращения (слева вверху — схемы)

рис. 8 — наложен дистальный анастомоз шунта-протеза с нисходящей аортой

рис. 9 — наложен анастомоз боковой ветви шунта-протеза между восходящей и нисходящей аортой. Производится иссечение аневризмы

рис. 10 — наложен проксимальный анастомоз с другой аорты. Справа вверху — временный шунт снят. Левая подключная артерия анастомозированна с протезом

Травматическая аневризма

При травматических аневризмах аорты и ряде врожденных изменений нисходящей аорты обычно применяют наложение обходного экстракорпорального шунта из левого предсердия в бедренную артерию, что при травматических аневризмах нередко позволяет восстановить целость аорты без применения трансплантата, так как в этих случаях нет потери тканей. Производится левосторонняя боковая торакотомия в IV межреберье. Выделяют аорту в области левой подключичной и левой общей сонной артерии выше аневризмы, а также участок аорты ниже аневризмы. Сама аневризма на этом этапе выделяется лишь частично. Далее устанавливается обходной шунт (с насосом) из левого предсердия в бедренную артерию. Для защиты спинного мозга от ишемии требуется лишь половина того объемного кровотока по аорте, который имеется в нормальных условиях. Далее пережимают аорту дистальнее аневризмы, а саму аневризму вскрывают и иссекают.

Если при травматической аневризме аорты имеется полный циркулярный разрыв интимы и медии, то аорту на месте разрыва полностью пересекают и сшивают конец в конец через все слои. Если же разрыв интимы и медии лишь частичный, на половину окружности, то производится поперечное ушивание аорты после резекции аневризмы. При невозможности наложить анастомоз конец в конец дефект аорты замещают протезом (рис. 11—13).

    Резекция аневризмы грудной аорты под защитой искусственного кровообращения

рис. 11 — схема экстракорпорального шунтирования крови с помощью насоса

рис. 12 — выделение аневризмы (слева вверху — линия разреза, справа вверху — схема аневризмы)

рис. 13 — замещение дефекта нисходящей аорты протезом после удаления аневризмы (слева вверху — схема операции, справа вверху — на протез наложены остатки аневризматического мешка)

Аневризма торако-абдоминальной аорты

Хирургический доступ — торакофренолюмботомия. Для сохранения кровотока по висцеральным ветвям аорты предпочтительнее использовать или метод обходного шунта-протеза, который накладывают конец в бок между грудной аортой выше аневризмы и брюшной аортой ниже аневризмы (ниже почечных артерий), или шунт с насосом (левое предсердие — бедренная артерия). Аневризма иссекается, и висцеральные ветви аорты (чревная, верхняя брыжеечная, почечные артерии) по очереди анастомозируются по типу конец в конец с боковыми ветвями протеза-шунта (рис. 14).

Аневризма брюшной аорты

Почти в 90% случаев аневризма располагается ниже почечных артерий, нередко распространяется и на бифуркацию аорты.

Доступ — срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. По вскрытии брюшной полости кишечник отодвигают вправо, вскрывают задний листок брюшины, выделяют третий отдел двенадцатиперстной кишки у plica duodenojejunalis. Выделяют левую подвздошную артерию и мочеточник. Далее выделяют нижнюю брыжеечную артерию и пересекают ее, при этом освобождается верхний полюс аневризмы. Иногда приходится оставить часть нижней брыжеечной артерии на аневризме. Далее окончательно выделяют проксимальный отдел аорты и левую почечную вену. Осматривают подвздошные артерии и выбирают место для будущего анастомоза с протезом. Желательно сохранить внутреннюю подвздошную артерию, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение сигмовидной кишки и пещеристых тел полового члена (профилактика импотенции). Нередко приходится выбирать место анастомоза на наружной подвздошной артерии. Если же она поражена атеросклеротическим процессом и стенозирована, то надо сделать туннель под паховой связкой и использовать для анастомоза бедренную артерию. Нижнюю полую вену отделяют от аневризмы аорты сначала сверху, в том месте, где проходит левая почечная вена.

Читайте также:  Типы аневризмы брюшного отдела аорты

Следует при этом опасаться повредить левую яичниковую или яичковую вену. Если она лежит очень близко к аневризме, лучше ее перевязать и пересечь. Случайно может быть повреждена аномальная двойная левая почечная вена, один из стволов которой идет в глубине, позади аорты. После выделения аорты ее пережимают выше аневризмы. В аорту выше зажима вводят гепарин. Накладывают зажимы на подвздошные артерии. Ниже их вводят 3—4 мл разведенного гепарина (1 мл гепарина на 20 мл физиологического раствора).

Поскольку всегда существуют сращения аневризмы со стенкой нижней полой вены, нет необходимости иссекать полностью всю аневризму. Ее широко вскрывают, удаляют пристеночные тромбы и аневризматическую чашку. Устье каждой люмбальной артерии на задней стенке прошивают шелком.

После хорошего гемостаза избыток стенки аневризмы иссекают, концы сосудов промывают гепарином и накладывают проксимальный анастомоз протеза с аортой. Сначала накладывают задний ряд швов, стежки накладывают на аорте изнутри кнаружи атравматической иглой с синтетической нитью. Если есть несоответствие в калибрах аорты и протеза, необходим дополнительный второй ряд швов.

После гемостаза накладывают анастомоз с левой подвздошной артерией и восстанавливают кровоток полностью. После тщательного контроля за гемостазом участок брыжейки сигмовидной кишки вместе со стенкой аневризмы накладывают на протез (рис. 15). Правый листок париетальной брюшины подшивают к покрывающим слоям и plica duodenojejunalis так, что двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки укладываются в нормальном положении. Таз и ретроперитонеальное пространство закрывают двумя слоями париетальной брюшины. Это полностью отделяет кишечник от протеза аорты по всем линиям швов и предохраняет от поздних осложнений в виде аорто-дуоденальных свищей. Поскольку в послеоперационном периоде всегда развивается выраженная динамическая кишечная непроходимость, рекомендуется для зашивания раны брюшной стенки применять проволоку или же крепкую найлоновую нить (во избежание расхождения швов при резком вздутии кишечника).

При операции требуются специальные мероприятия. При продолжающемся кровотечении и необходимости пережать аорту выше почечных артерий применяют гипотермию. При сильном кровотечении, когда нет времени для налаживания гипотермии, используют местную гипотермию почек путем обкладывания их стерильным льдом.

Нужно пережать, насколько это возможно, крупные сосуды еще до того, как будет вскрыта ретроперитонеальная гематома. После вскрытия брюшной полости выбирают форму контроля за проксимальным концом аорты. Если кровотечение не слишком интенсивное, а аневризма имеет обычную локализацию, то аорта ниже почечных артерий может быть обведена тесьмой обычным способом. Если же гематома распространяется вверх на двенадцатиперстную кишку или уходит в брыжейку поперечной ободочной кишки, или же она очень плотна и напряжена, попытки окружить аорту тесьмой в области отхождения почечных артерий могут привести к разрыву гематомы и смерти больного. В таких случаях lig. coronarium hepatis может быть пересечена, печень отведена вправо и обнажен пищевод, как для трансабдоминальной ваготомии. Аорту тогда удается обнажить кзади от пищевода и подвести под нее полоску, введенную в турникет.

С такими мерами предосторожности можно войти в гематому ниже почечных артерий и тупым путем обойти аорту. Если телосложение больного затрудняет доступ к проксимальному отделу аорты или же гематома распространяется вверх к диафрагме, то необходимо произвести торакотомию и пережать аорту выше диафрагмы. Далее аорту выделяют возможно быстрее пальцами на участке ниже почечных артерий. Имеющаяся забрюшинная гематома помогает отслоению стенки аневризмы аорты от нижней полой вены. Немедленно накладывают зажим на аорту выше аневризмы и начинают переливание крови с целью поднять артериальное давление до физиологического уровня и вывести больного из состояния геморрагического шока. Далее операция выполняется, как описано выше.

Оценивая показания к операции при аневризме брюшной аорты, нужно учесть, что без хирургического лечения больной имеет значительно меньше шансов на продолжительную жизнь (рис. 16).

При операциях по поводу разрыва аневризмы аорты чаще всего наступает острая почечная недостаточность вследствие длительной гипотензии с ишемией почек.

Осложнения

Во время радикальных операций и в ближайшем послеоперационном периоде наиболее тяжелые осложнения — кровотечение, падение артериального давления после включения в кровоток протеза, шок, сердечная и почечная недостаточность, тромбоз протеза и так далее. Общая летальность после резекции неосложненных аневризм варьирует от 10 до 15%, а при осложненных — до 60%.

В отдаленном периоде наиболее грозными осложнениями являются образование ложных аневризм по линии анастомозов и их пенетрация в просвет кишечника (при вмешательствах на брюшной аорте) и в просвет пищевода или бронхов (при вмешательстве на грудной аорте). В этих случаях показано повторное хирургическое вмешательство.

Успехи, достигнутые в хирургическом лечении аневризм, позволяют сохранить жизнь 70% больных.

Библиография: Бакулев А. Н. и Комаров Б. Д. Хирургическое лечение больных с аневризмой грудной аорты, Грудн. хир., № 1, с. 65, 1963; Петровcкиq Б. В. Некоторые вопросы хирургии аорты, Хирургия, № 10, с. 21, 1960; он же, О хирургическом лечении аневризм брюшной аорты, там же, № 9, с. 3, 1962; Покровский А. В. и Ермолюк Р. С. Диагностика аневризм брюшной аорты, Клин, хир., № 5, с. 27, 1967; Покровский А. В., Работников В. С. и Ермолюк Р. С. Хирургия аневризм брюшной аорты, Хирургия, № 12, с. 31, 1971; Углов Ф. Г. и Цакадзе Л. О. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты,Вести, хир., т. 100, № 3, с. 18, 1968; Austen W. G. Management of thoracic aortic aneurysms, Proc. Joint meeting Amer. Coll. Surg. a. Dtsch. Gesellsch. Ghir., p. 67, В. а. о., 1969; Cooley D. A. a. De Bakey M. E. Resection of entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac bypass, J. Amer. med. Ass., v. 162, p. 1158, 1956; Cooley D. A. а. о. Aneurysm of the ascending aorta complicated by aortic valve incompetence, surgical treatment, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 8, p. 1, 1967, bibliogr.; De Bakey M. E., Cooley D. A. a. Creech O. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta, Ann. Surg., v. 142, p. 586, 1955; Duhuost C. Cnirurgie des affections acquises de Paorte, de Parterie pulmonaire et de la veine cave, Handb. d. Thoraxchir., hrsg. v. E. Derra, Bd 2, S. 516, B. u. a., 1959, Bibliogr.; Heberer G. a. Giessler R. The treatment of abdominal aortic aneurysms, Proc. Joint meeting Amer. Coll. Surg. a. Dtsch. Gesellsch. Chir., p. 61, B. a. o., 1969; McAllister F. F. Abdominal aortic aneurysm, в кн.: Craft Surg., ed. by P. Cooper, v. 2, p. 729, Boston, 1964; Schatz I. J., Fairbairn J. F. a. Juergens J. L. Abdominal aortic aneurysms, Circulation, v. 26, p. 200, 1962; Spezielle Ghirurgie, hrsg. v. H. J. Serfling u. a., Lpz., 1971.

Б. В. Петровский, В. С. Крылов.

Related Post
Adblock
detector