Аневризмы коронарных артерий причины

МНОЖЕСТВЕННЫЕ АНЕВРИЗМЫ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ЧАРДЖ-СТРОСС

1Белорусская медицинская академия последипломного образования,

2 Городская клиническая больница №9,

3Минский консультационно-диагностический центр, Минск, Беларусь

Аннотация. Аневризмы коронарных артерий, как правило, являются результатом атеросклеротического поражения, однако нередко встречаются и при системных васкулитах. В статье представлены данные о распространенности, основных клинических критериях, особенностях диагностики синдрома Чардж-Стросс и приведен клинический случай поражения коронарных артерий при данном виде системного васкулита.

Ключевые слова: синдром Чардж-Стросс, аневризма, коронарная артерия, ангиография.

MULTIPLE CORONARY ARTERY ANEURYSMS IN

1 State Educational Establishment ‘Belarusian Medical Academy

of Post-Graduate Education’

2 City clinical hospital № 9

3 Minsk consulting and diagnostic center, Minsk, Belarus

Summary. The aneurysms of coronary arteries are usually the result of atherosclerotic disease, but often they are found by systemic vasculitis. The data on the prevalence, basic clinical criteria and diagnostic features of Churg-Strauss syndrome and the clinical case of coronary arteries lesions by this type of vasculitis are presented in the article.

Keywords: Churg-Strauss syndrome, aneurysm, coronary artery, angiography.

Распространенность аневризм коронарных артерий в общей популяции варьирует от 0,3 до 5,3% [3, 4,]. Наиболее часто отмечается поражение правой коронарной артерии – в 40-87% случаев, несколько реже развивается аневризматическая трансформация огибающей и нисходящей ветвей левой коронарной артерии [5]. При этом аневризма общего ствола левой коронарной артерии и трехсосудистое поражение встречаются крайне редко [4].

Основной причиной развития аневризм коронарных артерий является атеросклероз, однако, и при системных васкулитах они выявляются достаточно часто, особенно при болезни Кавасаки, гранулематозе Вегенера [1, 2].

Системные васкулиты являются группой заболеваний, характеризующихся развитием воспаления сосудистой стенки, клинические проявления которых зависят от типа и размера пораженных сосудов [1]. Современная классификация системных васкулитов предусматривает их разделение на первичные и вторичные, обусловленные основным заболеванием. Кроме того, они распределяются на четыре основные группы в зависимости от размера пораженных сосудов: васкулиты с преимущественным поражением крупных сосудов – гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу; с вовлечением сосудов среднего калибра – классический узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки; с поражением сосудов среднего и мелкого калибра – гранулематоз Вегенера, синдром Чардж-Стросс, микроскопический полиангиит; с поражением мелких сосудов – пурпура Шенлейн-Геноха, эссенциальный криоглобулинемический васкулит, кожный лейкоцитокластический васкулит [2, 3]. Однако данное деление носит несколько условный характер, так как при указанных синдромах описаны комбинированные поражения сосудов различного калибра.

Синдром Чардж-Стросс – это первичный системный васкулит, при котором поражаются преимущественно сосуды мелкого и среднего диаметра. Впервые синдром был описан в 1951г. Churg и Strauss и определен как аллергический ангиит [2].

Частота встречаемости васкулита колеблется от 10,7 до 13 случаев на миллион в общей популяции [3]. Средний возраст манифестации cоставляет около 50 лет. У мужчин синдром Чардж-Стросс выявляется несколько чаще, чем у женщин. К основным клиническим критериям по данным американской ассоциации ревматологов (ACR) относятся: астма; эозинофилия (>10%); моно-, полинейропатия; легочные инфильтраты (мигрирующие или транзиторные); синуситы; внесосудистые эозинофильные гранулемы по данным биопсии экстраваскулярных эозинофильных скоплений [2, 3].

Поражение сердечно-сосудистой системы при синдроме Чардж-Стросс встречается реже, чем при болезни Кавасаки или гранулематозе Вегенера [1, 3]. При этом наблюдается развитие коронариита с последующим вторичным поражением миокарда и формированием сердечной недостаточности. Выявление коронариита затруднено при субклинических вариантах системного васкулита. Аневризмы коронарных артерий, как правило, характеризуются бессимптомным течением, могут быть заподозрены при проведении трансторакальной эхокардиографии, явиться случайной находкой при проведении коронароангиографии или компъютерной томографии с контрастированием коронарных артерий. К основным осложнениям аневризм любой этиологии относятся инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть в результате тромбоза и дистальной эмболизации, разрыва аневризмы или вазоспазма [2, 3]. Ранняя диагностика позволяет успешно использовать хирургические методы лечения данной категории пациентов и предотвращать развитие описанных осложнений.

Представленный ниже клинический случай демонстрирует не только особенности клинических проявлений синдрома Чардж-Стросс, но и возможные осложнения, выявленные по результатам запоздалой диагностики поражения коронарных артерий у пациента с системным васкулитом.

В октябре 2011г. в ревматологическое отделение городской клинической больницы №9 г. Минска поступил пациент Б., 1968 г. р. с диагнозом – системный васкулит: синдром Чардж-Стросс, 1 степень активности, постинфарктный (2008 г.) кардиосклероз, желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия. Артериальная гипертензия 2 ст. риск 4, ХСН ФК 2 (Н1). Системный (глюкокортикостероидо-индуцированный) остеопороз. Хронический гастродуоденит с эрозиями, обострение. Тубулярная аденома сигмовидной кишки. Анемия полифакторная, средней степени тяжести. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Пациент предъявлял жалобы на общую слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, повышение артериального давления до 160/90 мм рт. ст., периодические боли в эпигастрии, жидкий стул.

По данным анамнеза пациент болен с 19 лет, когда была диагностирована пневмония, однако антибиотикотерапия была безрезультатной. Кроме того, в сыворотке крови был обнаружен высокий уровень эозинофилов. Поставлен диагноз синдрома Чардж-Стросс. После терапии глюкокортикостероидами отмечена выраженная положительная динамика. В течение 25 лет пациент постоянно принимает глюкокортикостероиды. В анамнезе у больного трансмуральный инфаркт миокарда в 2008 г. Аллергологический анамнез отягощен непереносимостью антибиотиков пенициллинового ряда.

По результатам электрокардиографии отмечается синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 105 в 1 минуту. Умеренные диффузные изменения левого желудочка. Рубцовые изменения в области нижней стенки левого желудочка (рис. 1).

Рентгенография органов грудной клетки показала наличие у пациента эмфиземы, увеличения размеров сердца в поперечнике в обе стороны. Инфильтративных и очаговых теней выявлено не было.

Пациенту была выполнена трансторакальная эхокардиография, получены следующие данные: дилатация левого желудочка (конечный диастолический размер 62 мм), незначительная дилатация правого предсердия (41 х 46 мм); митральная регургитация 1-2 степени, аортальная регургитация 1 степени, регургитация на трикуспидальном клапане 1степени и на клапане легочной артерии 1 степени. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу. Гипокинез базального и среднего сегментов нижней стенки левого желудочка, передне-перегородочной и нижне-перегородочной области, заднем базальном (нижне-боковом базальном) сегменте. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка снижена (фракция выброса по Симпсону 45%). За правым предсердием лоцируется образование овальной формы размерами 50 х 30 мм с неоднородным содержимым. Подобное образование определяется с контрлатеральной стороны (рис. 2, 3). Выявленные объемные образования необходимо дифференцировать с кистами перикарда, патологией коронарных артерий, тромбозом коронарного синуса.

Читайте также:  Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты симптомы

С целью проведения дифференциальной диагностики проведено дообследование, окончательный диагноз выставлен по результатам компъютерной томографии с контрастированием коронарных артерий. Заключение: КТ-признаки аневризматической трансформации коронарных артерий – множественные аневризмы на фоне неравномерного расширения просвета. Рекомендовано наблюдение ревматолога, консультация кардиохирурга.

На представленных рисунках четко визуализируются основные структуры сердца и магистральных сосудов. Определяется гигантская аневризма правой коронарной артерии с тромботическими наложениями непосредственно вблизи ее отхождения от аорты (рис. 4, 5, 6, 7, 8). Кроме того, визуализируются множественные аневризмы левой огибающей и нисходящей ветвей левой коронарной артерии (рис. 8, 9).

Таким образом, современные инструментальные методы диагностики открывают перспективы для раннего выявления аневризматической трансформации коронарных артерий и проведения своевременной хирургической коррекции. При этом трансторакальная эхокардиография является не только доступным, безопасным, но и информативным методом, что позволяет заподозрить наличие у пациента поражения коронарных артерий и своевременно назначить более детальное обследование в виде коронароангиографии, мультиспиральной томографии с контрастированием коронарных артерий.

Описанный клинический случай представляет интерес не только для врачей ревматологов, в клинической практике которых часто встречаются пациенты с системными васкулитами, но и для врачей функциональной, ультразвуковой и лучевой диагностики.

1. , , Шилкина и васкулопатии. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999. — 661 с.

2. Watts R. A., Scott D. J. Vasculitis in clinical practice. — London: Springer,

3. Da Silva J. A.P., Woolf A. D. Rheumatology in practice. — London:

Springer, 2010. — 516 p.

4. Witczak A., Krzyżanowski K., Ignatowicz A., Prystupa A., Makaruk B.,

Krupski W., Mosiewicz J. Multiple giant coronary artery aneurysms

detected by transthoracic echocardiography // Journal of Pre-Clinical and

Clinical Research. — 2010. — №2. — Р. 171-172.

5. Agustin J. A., Lennie V., Rodrigo J. L. Asymptomatic coronary artery aneurysms: echocardiography, cardiac magnetic resonance, and coronariography assessment // European Heart Journal. — 2008. — №17. — P. 2107.

2. , 220714, г. Минск, ул. П. Бровки, 3, БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент кафедры функциональной диагностики.

3. , 220714, г. Минск, ул. П. Бровки, 3, БелМАПО, ассистент кафедры функциональной диагностики, e-mail: dr. *****@***by.

5. , г. Минск, ул. Семашко, 8, УЗ ГКБ №9 г. Минска, врач ревматологического отделения.

7. , 220714, г. Минск, ул. П. Бровки, 3, БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент кафедры функциональной диагностики.

9. , 220714, г. Минск, ул. П. Бровки, 3, БелМАПО, ассистент кафедры функциональной диагностики.

Хроническая ишемическая болезнь сердца — заболевание, широко распространенное во всем мире. Оно занимает лидирующие позиции и по количеству осложнений, и по количеству летальных исходов, как и сердечно-сосудистые заболевания в целом. Длительное течение ишемической болезни сердца (или ИБС) называют хроническим. Существует также и острая форма заболевания, которая проявляется внезапно, с большим количеством характерных симптомов.

ХИБС может давать множество осложнений, в том числе приводит и к аневризме коронарной артерии, аневризме аорты и других кровеносных сосудов/артерий. Почему бывает аневризма, в чем причина ее появления и как избежать этого заболевания — подробнее далее.

Аневризма коронарной артерии – описание состояния, причины

Аневризма коронарной артерии — это выпячивание определенного участка левой или правой коронарной артерии, которые поставляют сердцу кровь и кислород. Участок, на котором возникает аневризма, намного слабее, и может быть поврежден как в результате механического давления на него крови изнутри, так и снаружи при ушибах, травмах и других интенсивных воздействиях с оказанием давления. Подобные ситуации могут стать причиной серьезных кровотечений, быстро вызывающих летальный исход.

Аневризмы могут образовываться на любом участке любой артерии, однако наиболее часто возникают они на стенках брюшной артерии и в верхней части тела (грудная часть аорты), последние разделяются еще и на восходящие и нисходящие, в зависимости от положения на артерии.

А в медицинской терминологии аневризма коронарной артерии диагностируется при дилатации (увеличении) коронарной артерии более чем на 50% диаметра. Аневризма может называться гигантской, когда ее размер превышает диаметр артерии в 4 и более раз и равен 8 и более миллиметров.

Основные причины коронарной аневризмы:

  • атеросклероз (отложения холестерина на стенках сосуда);
  • врожденные дефекты клапанов сердца или его отделов;
  • курение;
  • стрессы;
  • алкоголь.

Стенки артерий, как правило, весьма эластичны, и могут приспосабливаться к интенсивности кровотока. Однако такие состояния, как повышение давления и атеросклероз ослабляют стенки артерий, это приводит к их изнашиванию, повреждениям, истончению на определенных участках. Аневризма может быть бессимптомной и симптоматической (острой). Бессимптомную форму заболевания диагностируют при помощи эхокардиограммы, МРТ, КТ и других визуальных методов исследования.

Симптомы аневризмы коронарных артерий

Если коронарная аневризма разрывается, этот процесс сопровождается внезапной, сильной, острой болью в сердце, резким падением артериального давления и признаками шока — бледностью, охлаждением конечностей, тошнотой, головокружением, выделением пота. Без немедленного оказания помощи смерть наступает очень быстро.

  • боль в груди, животе, пояснице, в области почек, боль может распространиться на паховую область, ноги и даже ягодичные мышцы;
  • при блокировке артерии холодеют ноги, ступни;
  • отмечается лихорадка;
  • повышается потоотделение;
  • появляется кашель;
  • затрудняется дыхание;
  • голос становится хриплым;
  • тяжело и больно глотать и вдыхать;

Симптомы аневризмы коронарных артерий похожи на симптомы других заболеваний, вызывающих боль в груди или в животе, например, ишемической болезни сердца, желудочно-пищеводного рефлюкса или язвенной болезни. Если аневризма не в критическом состоянии, симптомы не проявляются настолько остро, однако больного иногда может беспокоить дискомфорт в области спины, груди, живота. Симптомы могут появляться и исчезать или оставаться постоянными.

В худшем случае аневризма может лопнуть/разорваться. Это вызывает сильную боль и кровотечение. Смерть в таком случае наступает в течение промежутка времени от нескольких минут до нескольких часов. Аневризмы могут привести и к другим проблемам. Кровоток замедляется в выпуклом участке артерии, как следствие, формируются тромбы. Этот тромб может отделиться и вызывать инфаркт, поэтому больных с аневризмами крупных размеров или множественными аневризмами госпитализируют для детального обследования и иногда сразу назначают лечение.

Лечение аневризмы коронарных артерий

Если размеры аневризмы небольшие, врач может рекомендовать наблюдение с целью отслеживания динамики роста аневризмы, а также управление заболеваниями, которые могут ухудшить состояние артерий и сердца в целом.

Читайте также:  Как проверить сосуды головного мозга на аневризму

Лекарственные препараты

Если у пациента высокое кровяное давление или холестериновые отложения в артериях, назначают препараты, снижающие давление и уровень холестерина. К таким препаратам относятся следующие:

  1. Бета-блокаторы. Снижают кровяное давление, замедляя частоту сердечных сокращений. Примеры бета-блокаторов: метопролол (Lopressor, Toprol-XL), атенолол (Tenormin) и бисопролол (Zebeta).
  2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Назначаются, если бета-блокаторы не помогают контролировать кровяное давление или когда существуют противопоказания к их применению. Примеры блокаторов рецепторов ангиотензина II: лозартан (Cozaar, Hyzaar), валсартан (Diovan) и олмесартан (Benicar).
  3. Статины. Эти лекарства понижают уровень холестерина, следовательно, снижают вероятность осложнений аневризмы. К ним относятся: аторвастатин (Lipitor), ловастатин (Altoprev), симвастатин (Zocor) и другие.

Целью лечения является снижение артериального давления до показателя меньше 140/90.

Хирургическое лечение

Рекомендуется при аневризме размерами от 5 до 6 см и более. При аневризмах меньшего размера операция показана, если существует риск расслоения артерии. Хирургическая операция на открытом сердце предусматривает удаление аневризмы и замены удаленного участка синтетическим трансплантатом. На восстановление после операции требуется более месяца.

Эндоваскулярная хирургия применяется, чтобы избежать операции на открытом сердце. Время восстановления после данной процедуры меньше, чем при других видах операций, однако для нее существуют противопоказания. После процедуры пациенты должны проходить регулярное обследование с целью осмотра трансплантата и фиксации возможных протечек.

Что мешает нам вовремя ложиться спать, даже когда мы хотим этого?

Медицинский справочник болезней

Аневризма. Причины,симптомы и лечение аневризм.

Аневризма (от греч. aneuryno — расширяю) — ограниченное расширение артерии, выпячивание ее стенки.
Различают 2 вида аневризм.

  • Истинная аневризма,мешковидная аневризма — выпячивание всей стенки сосуда, обра­зовано всеми ее слоями.
    Истинные аневризмы могут встре­чаться во всех арте­риях: аневризма аорты, сосудов головного мозга, сердца, периферических сосудов, но чаще всего они развиваются в аорте. Также встречается аневризма вен.
  • Ложные Аневризмы — дефект внутреннего и среднего слоя стенки сосуда, вы­пячивание ее наружного слоя.
    Ложные Аневризмы, которые развиваются при дефекте (язве) стенки артерии, а чаще всего бывают травма­тическими, образуются кровью, излившейся в окру­жающие ткани при разрыве или ранении артерии. Вокруг излившейся крови формируются стенки — образуется аневризматический мешок, имеющий сообщение с раненой артерией и пульсирующий одновременно с ней. Постепенно истончаясь, аневризма может прорваться.

Причины.

  • врожденные патологии кровеносных сосудов,
  • генетические отклонения,
  • травмы головы, ранения,
  • опухоль,
  • атеросклероз,
  • гипертония,
  • инфекции,
  • заболевания сосудистой системы,
  • отложение холестериновых бляшек на стенках сосудов.

Многие из этих причин относятся и к другим формам аневризмы.

Причинами А невризмы аорты являются:

  • изменение стенки при атероскле­розе,
  • гипертоническая болезнь,
  • врожденные дефекты аорты,
  • сифилитическое поражение ее стенок ,
  • травмы брюшной и грудной полости,
  • иногда после инфаркта миокарда.

Расширение аор­ты при ее аневризме может за­хватить всю окруж­ность аорты (т. наз. веретенообразная аневризма) или только определен­ный ее участок (меш­ковидная аневризма).

Аневризма периферических сосудов возникает:

Клинические симптомы.

Расширение аор­ты при ее аневризме может за­хватить всю окруж­ность аорты (т. наз. веретенообразная аневризма ) или только определен­ный ее участок ( меш­ковидная аневризма ).

Аневризма аорты чаще всего развивается в ее начальной, груд­ной части. Развитие идет очень медленно, в течение ряда лет, больные часто долго не предъявляют ника­ких жалоб. Однако с течением времени увеличиваю­щееся выпячивание начинает сдавливать окружающие органы — другие кровеносные сосуды грудной поло­сти, нервы, дыхательное горло, пищевод.
Возникают различные болезненные явления: кашель, болевые ощущения в груди, одышка.
При несвоевременном и неправильном лечении аневризмы аорты стенка ее истончается, что может привести к разрыву аорты и смертельному кровотечению.

Аневризма сердца возникает как осложнение при инфаркте миокарда, травм и миокардитов.

Любая из форм аневризмы могут пройти бессимптомно, может появиться чувство сдавливания и покалывания в области её возникновения. вследствие давления аневризмы на соседние структуры. При разрыве аневризмы появляется острая резкая боль в области локализации аневризмы, нарастающая слабость вплоть до потери сознания из-за кровопотери.
Течение болезни во многом зависит от условий жизни: наиболее вредны при аневризме аорты физические на­пряжения, эмоциональное и физическое напряжение, способствующие повыше­нию кровяного давления.

Диагностика.

В медицинской практике обычно аневризмы обнаруживаются случайно.
Аневризмы можно обнаружить с помощью:

  • Аортографии, рентгенологического или ультразвукового обследования.

Наиболее эффективным способом диагностики аневризмы мозга является:

  • Ангиографическое исследование кровеносных сосудов, доплерография и компьютерная рентгеновская томография.

Аневризма сердца идентифицируется при проведении

  • ЭКГ, ЭХОКГ (эхокардиография).
  • При рентгене грудной клетки можно обнаружить аневризму, расположенную на передней стенке желудочка (левого).

ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ.

Лечение аневризм в основном хирургическое .
Лечение аневризмы аорты также зависит от степени её локализации и опасности.
Но при обнаружении аневризм в начальной стадии, в некоторых случаях проводится консервативное лечение, останавливающее прогрессирование заболевания.

  • необходим строгий постельный режим,
  • регулярный контроль АД,
  • лечение должно быть направлено на основное заболевание (атеросклероз, сифилис),
  • необходимо регулярно принимать препараты, снижающие артериальное давление и препятствующие возникновению аритмии,
  • обеспечить физический и душевный покоя пациента.

Травматические аневризмы обя­зательно подлежат хирургическому лечению — перевязке раненого сосуда или восстановлению стенки путем ее сшивания.

Аневризма сердца – истончение и выбухание участка миокарда сердечной камеры. Аневризма сердца может проявляться одышкой, сердцебиением, ортопноэ, приступами сердечной астмы, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, тромбоэмболическими осложнениями. Основными методами диагностики аневризмы сердца служат ЭКГ, ЭхоКГ, рентген грудной клетки, вентрикулография, КТ, МРТ. Лечение аневризмы сердца предусматривает иссечение аневризматического мешка с ушиванием дефекта сердечной мышцы.

МКБ-10

Общие сведения

Аневризма сердца – ограниченное выпячивание истонченной стенки миокарда, сопровождающееся резким снижением или полным исчезновением сократительной способности патологически измененного участка миокарда. В кардиологии аневризма сердца выявляется у 10-35% пациентов, перенесших инфаркт миокарда; 68% острых или хронических аневризм сердца диагностируется у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Чаще всего аневризма сердца формируется в стенке левого желудочка, реже – в области межжелудочковой перегородки или правого желудочка. Величина аневризмы сердца колеблется от 1 до 18-20 см в диаметре. Нарушение сократительной способности миокарда в области аневризмы сердца включает акинезиею (отсутствие сократительной активности) и дискинезию (выбухание стенки аневризмы в систолу и ее западение — в диастолу).

Причины аневризмы сердца

В 95-97% случаев причиной аневризмы сердца служит обширный трансмуральный инфаркт миокарда, преимущественно левого желудочка. Подавляющее большинство аневризм локализуется в области передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка сердца; около 1% — в области правого предсердия и желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Читайте также:  Симптомы расслаивающейся аневризмы брюшного отдела аорты

Массивный инфаркт миокарда вызывает разрушение структур мышечной стенки сердца. Под действием силы внутрисердечного давления некротизированная стенка сердца растягивается и истончается. Существенная роль в формировании аневризмы принадлежит факторам, способствующим увеличению нагрузки на сердце и внутрижелудочкового давления – раннему вставанию, артериальной гипертензии, тахикардии, повторным инфарктам, прогрессирующей сердечной недостаточности. Развитие хронической аневризмы сердца этиологически и патогенетически связано с постинфарктым кардиосклерозом. В этом случае под действием давления крови происходит выпячивание стенки сердца в области соединительнотканного рубца.

Гораздо реже, чем постинфарктные аневризмы сердца, встречаются врожденные, травматические и инфекционные аневризмы. Травматические аневризмы возникают вследствие закрытых или открытых травм сердца. К этой же группе можно отнести послеоперационные аневризмы, часто возникающие после операций по коррекции врожденных пороков сердца (тетрады Фалло, стеноза легочного ствола и др.).

Аневризмы сердца, обусловленные инфекционными процессами (сифилисом, бактериальным эндокардитом, туберкулезом, ревматизмом), весьма редки.

Классификация аневризм сердца

По времени возникновения различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. Острая аневризма сердца формируется в период от 1 до 2-х недель от инфаркта миокарда, подострая – в течение 3-8 недель, хроническая – свыше 8 недель.

В остром периоде стенка аневризмы представлена некротизированным участком миокарда, который под действием внутрижелудочкового давления выбухает кнаружи или в полость желудочка (при локализации аневризмы в области межжелудочковой перегородки).

Стенка подострой аневризмы сердца образована утолщенным эндокардом со скоплением фибробластов и гистиоцитов, вновь образованных ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон; на месте разрушенных миокардиальных волокон обнаруживаются соединительные элементы различной степени зрелости.

Хроническая аневризма сердца представляет собой фиброзный мешок, микроскопически состоящий из трех слоев: эндокардиального, интрамурального и эпикардиального. В эндокарде стенки хронической аневризмы сердца имеются разрастания фиброзной и гиалинизированной ткани. Стенка хронической аневризмы сердца истончена, иногда ее толщина не превышает 2 мм. В полости хронической аневризмы сердца часто обнаруживается пристеночный тромб различного размера, который может выстилать только внутреннюю поверхность аневризматического мешка или занимать почти весь его объем. Рыхлые пристеночные тромбы легко подвергаются фрагментации и являются потенциальным источником риска тромбоэмболических осложнений.

Встречаются аневризмы сердца трех видов: мышечные, фиброзные и фиброзно-мышечные. Обычно аневризма сердца является одиночной, хотя может обнаруживаться 2-3 аневризмы одновременно. Аневризмы сердца могут быть истинными (представлены тремя слоями), ложными (формируются в результате разрыва стенки миокарда и ограничены перикардиальными сращениями) и функциональными (образованы участком жизнеспособного миокарда с низкой сократимостью, выбухающего в систолу желудочков).

Симптомы аневризмы сердца

Клинические проявления острой аневризмы сердца характеризуются слабостью, одышкой с эпизодами сердечной астмы и отека легких, длительной лихорадкой, повышенной потливостью, тахикардией, нарушениями сердечного ритма (брадикардией и тахикардией, экстрасистолией, фибрилляцией предсердий и желудочков, блокадами). При подострой аневризме сердца быстро прогрессируют симптомы недостаточности кровообращения.

Клинике хронической аневризмы сердца соответствуют ярко выраженные признаки сердечной недостаточности: одышка, синкопальные состояния, стенокардия покоя и напряжения, ощущение перебоев в работе сердца; в поздней стадии – набухание вен шеи, отеки, гидроторакс, гепатомегалия, асцит. При хронической аневризме сердца может развиваться фиброзный перикардит, обусловливающий развитие спаечного процесса в грудной полости.

Тромбоэмболический синдром при хронической аневризме сердца представлен острой окклюзией сосудов конечностей (чаще подвздошного и бедренно-подколенного сегментов), плечеголовного ствола, артерий мозга, почек, легких, кишечника. Потенциально опасными осложнениями хронической аневризмы сердца могут стать гангрена конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, окклюзия мезентериальных сосудов, повторный инфаркт миокарда.

Разрыв хронической аневризмы сердца происходит сравнительно редко. Разрыв острой аневризмы сердца обычно случается на 2-9 день после инфаркта миокарда и является фатальным. Клинически разрыв аневризмы сердца проявляется внезапным началом: резкой бледностью, которая быстро сменяется цианотичностью кожных покровов, холодным потом, переполнением вен шеи кровью (свидетельство тампонады сердца), утратой сознания, похолоданием конечностей. Дыхание становится шумным, хриплым, поверхностным, редким. Обычно смерть наступает мгновенно.

Диагностика

Патогномоничным признаком аневризмы сердца является патологическая прекордиальная пульсация, обнаруживаемая на передней стенки грудной клетки и усиливающаяся при каждом сердечном сокращении.

Рентгенография органов грудной клетки обнаруживает кардиомегалию, явления застоя в малом круге кровообращения. Рентгеноконтрастная вентрикулография, МРТ и МСКТ сердца являются высокоспецифичными методами топической диагностики аневризмы, определения ее размеров, выявления тромбоза ее полости.

По показаниям больным с аневризмой сердца выполняется зондирование полостей сердца, коронарография, ЭФИ. Аневризму сердца необходимо дифференцировать от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца, опухолей средостения.

Лечение аневризмы сердца

В предоперационном периоде больным с аневризмой сердца назначаются сердечные гликозиды, антикоагулянты (гепарин подкожно), гипотензивные средства, кислородотерапия, оксигенобаротерапия. Хирургическое лечение острой и подострой аневризмы сердца показано в связи с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и угрозой разрыва аневризматического мешка. При хронической аневризме сердца операция производится для предотвращения риска тромбоэмболических осложнений и с целью реваскуляризации миокарда.

В качестве паллиативного вмешательства прибегают к укреплению стенки аневризмы с помощью полимерных материалов. К радикальным операциям относятся резекция аневризмы желудочка или предсердия (при необходимости – с последующей реконструкцией стенки миокарда заплатой), септопластика по Кули (при аневризме межжелудочковой перегородки).

При ложной или посттравматической аневризме сердца производится ушивание сердечной стенки. При необходимости дополнительного реваскуляризирующего вмешательства одномоментно выполняют резекцию аневризмы в сочетании с АКШ. После резекции и пластики аневризмы сердца возможно развитие синдрома малого выброса, повторного инфаркта миокарда, аритмий (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии), несостоятельности швов и кровотечения, дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, тромбоэмболии сосудов головного мозга.

Прогноз и профилактика

Без хирургического лечения течение аневризмы сердца неблагоприятное: большинство пациентов с постинфарктными аневризмами погибают в течение 2-3 лет после развития заболевания. Относительно доброкачественно протекают неосложненные плоские хронические аневризмы сердца; худший прогноз имеют мешковидные и грибовидные аневризмы, часто осложняющиеся внутрисердечным тромбозом. Присоединение сердечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.

Профилактика аневризмы сердца и ее осложнений заключается в своевременной диагностике инфаркта миокарда, адекватном лечении и реабилитации больных, постепенном расширении двигательного режима, контроле за нарушением ритма и тромбообразованием.

Related Post
Adblock
detector