Аневризмы периферических артерий классификация

Сосудистое образование небольшого размера, которое со временем увеличивается в объеме за счет заполнения кровью – это аневризма. Она давит на ткани или нервные окончания, которые окружают сосуд. Локализоваться может абсолютно в любом сосуде, но чаще всего поражает крупные артерии.

Это коварное заболевание, поскольку с ним можно жить годами, не испытывая никаких симптомов, но разорваться образование может в любой момент.

Классификация по локализации

По типу сосуда аневризму делят следующим образом:

  1. Артериальная. Чаще всего располагается в артериях головного мозга, но может развиться на любой другой артерии.
  2. Венозная — редкое явление. Патология может быть приобретенной (вследствие повышенного венозного давления) или врожденной. Чаще всего развивается у молодых людей и локализуется в области шеи или бедер.
  3. Артериовенозная. Характеризуется объединением магистральных артериальных и венозных стволов при помощи фистул или соустий. Чаще всего носит наследственный характер.
  4. Аневризма камер сердца развивается из тканей миокарда, чаще всего в камере левого желудочка как постинфарктное осложнение. Клиническая картина – боль, учащенное сердцебиение, изменение сердечного ритма, кашель, сильная усталость, бледность кожных покровов.

Рассмотрим особенности аневризмы в зависимости от ее расположения. Чаще всего встречаются:

    Патология сосудов шеи и головы. Чаще встречается у женского пола. При всех видах локализации существует высокий риск разрыва. Согласно данным статистики на каждые 100000 человек ежегодно фиксируют 10 случаев разрыва. Врачи выделили ряд провоцирующих факторов, в числе которых повышенное внутричерепное давление, атеросклероз, заболевания сосудов головного мозга. Что касается клинической картины – это головокружения, сложности со слухом, зрением и речью, тошнота, парез или онемение лица.

  • Аневризма нижних конечностей. В группе риска люди старшего возраста. Такое заболевание часто приводит к тромбозу и омертвению мышечных тканей. Если своевременно не принять меры, больной может потерять конечность.
  • Аневризма аорты. Просвет аорты может увеличиться в 2 и более раза. Заболевание развивается самостоятельно или может быть следствием другой патологии. Запустить процесс развития могут механические повреждения, атеросклероз, воспалительные процессы, недоразвитость.
  • Формы

    По форме аневризмы чаще бывают мешотчатыми, веретенообразными и боковыми. На изображении ниже представлены возможные формы.

    Мешотчатые, как следует из названия, похожи на мешок, зачастую располагаются в следующих сосудах:

    • соединение мозговой и соединительной артерии;
    • объединение сонной и задней соединительной артерии;
    • соединение основной и мозжечковой артерии;
    • базилярная артерия;
    • зона бифуркации средней мозговой артерии.

    Веретенообразная (фузиформная) аневризма характеризуется деформацией сосуда со всех сторон. Это явление наводит на мысль, что ее причиной может быть тромб или нарушение моторики сосудистых стенок. Но точные причины пока остаются неизвестными.

    Патология обычно не является веским поводом для радикального вмешательства. Поэтому за заболеванием чаще просто наблюдают и предотвращают развитие патологических процессов.

    Есть еще один вид аневризмы – боковая. Она похожа на опухоль, что подтверждает гипотезу о том, что давление крови в сосуде решающим фактором в ее развитии быть не может. Скорее всего выпячивание – это результат внутренних процессов, которые происходят в сосудистых стенках.

    Типы в зависимости от этиологии

    Классифицировать заболевание по этиологии можно следующим образом:

    1. Атеросклеротическая аневризма – это расширение определенного участка артерии, сопровождающееся истончением сосудистой стенки на фоне атеросклероза. Атеросклеротические аневризмы чаще всего располагаются ниже почечной артерии и клинической картиной не сопровождаются. Если диаметр не превышает 6 см, операционное лечение необязательно, за патологией можно наблюдать. Крупные очаги поражения нуждаются в аневризмэктомии и протезировании сосуда.
    2. Посттравматические артериальные и артериовенозные аневризмы появляются после травмы сосудов. Она образуется из пульсирующей гематомы. В большинстве случаев развитие начинается уже через пару недель после травмы. Центральная и периферическая гемодинамика в результате наличия посттравматической аневризмы может нарушаться, причем чем ближе область поражения располагается к сердцу, тем серьезнее эти изменения. Лечение только хирургическое. При несвоевременной диагностике прогноз может быть неблагоприятным, поскольку данный вид склонен к разрыву, который может наступить даже после незначительного физического напряжения.
    3. Постинфарктная аневризма развивается у больных, перенесших инфаркт, примерно в 10% случаев. Наблюдаются боли в груди, перебои в работе сердца, одышка. Лечение – хирургическое. При необходимости одновременно с иссечением стенок может выполняться аортокоронарное шунтирование. В некоторых случаях необходимо протезирование клапана.
    4. Микотическая аневризма возникает при поражении сосудистых стенок грибковой или бактериальной флорой. Чаще всего причиной является инфекционный эндокардит. Лечение – антибактериальная терапия, которая направлена на конкретного возбудителя, а затем проводится иссечение инфицированного участка сосуда.

    Также существуют:

    • специфические — возникают при сифилисе, ревматизме, туберкулезе;
    • неспецифические — по причине аортоартрита;
    • послеоперационные — травматические или инфекционные;
    • врожденные;
    • аневризмы трансплантатов.

    Ложная и истинная

    Ложная аневризма – это полость, которая локализуется над сосудом, но имеет с ним сообщение. Возникает при травмах. Клиническая картина:

    • заметная пульсация при пальпации;
    • судороги;
    • онемение конечностей;
    • перебои в работе сердца;
    • покраснение кожного покрова в области расположения;
    • болевые ощущения;
    • изменения некротического характера в результате пережимания просвета артерии.

    Истинная может наблюдаться в любой артерии и периферических сосудах, представляет собой механическое повреждение, которое развивается при различных патологиях. Стенка имеет три оболочки, как и у сосуда. Все подробности о ложных и истинных аневризмах вы найдете в отдельной статье.

    Виды по течению

    Сердечная аневризма может протекать в острой, подострой или хронической форме.

    • Острая аневризма формируется в течение 2 недель после инфаркта миокарда, подострая – около 6 недель, а для развития хронической формы необходимо более двух месяцев. В острый период некротизированный участок миокарда выбухает наружу или вовнутрь.
    • В подострой стадии стенка образуется из утолщенного эндокарда и других волокон, а на их месте формируются соединительнотканные элементы.
    • Хроническая аневризма – это мешок из фибриновой ткани, который имеет три слоя. При этом стенка сосуда истончена и не превышает 2 мм. Возможно наличие пристеночного тромба, который занимает все пространство аневризматического мешка.

    Размеры

    Классификация выглядит следующим образом:

    • до 3 мм – миллиарные аневризмы;
    • до 5 мм – маленькие;
    • до 1,5 см – обычные;
    • до 2,5 см – большие;
    • более 2,5 см – гигантская.

    Количество камер

    По своей структуре аневризмы могут быть однокамерными и многокамерными. Соответственно в первом случае присутствует один отдел, во втором — несколько.

    Если говорить о профилактике возникновения аневризм, современной медицине они еще неизвестны. Если же диагноз уже поставлен, пациенту следует внимательно отслеживать состояние своего здоровья, регулярно измерять артериальное давление, отказаться от вредных привычек, по рекомендации врача принимать препараты, разжижающие кровь.

    Название «аневризма» происходит от греческого слова «Aneuryno» и означает «расширение». Аневризмой кровеносных сосудов называют ограниченное мешковидное или диффузное веретенообразное расши­рение их просвета не менее чем в 2 раза от должного. При этом нару­шается нормальный ламинарный пульсирующий кровоток в аневризме и ниже ее, он становится турбулентным, образуется возвратная волна и повышается сопротивление течению. Это, в свою очередь, может при­водить к недостаточности коронарных сосудов и аортальных клапанов (при локализации аневризмы в аорте), увеличению нагрузки на мио­кард.

    Читайте также:  Что такое ложная аневризма сосуда

    Классификация аневризм:

    I. По поражению сосудов различают аневризмы:

    а) артерий (в том числе аорты);

    II. По происхождению:

    а) врожденные — встречаются реже и обычно локализуются в аорте, например, при коарктации, кистозном медионекрозе и синдроме Марфана. ниже).


    б) приобретенные — встречаются чаще у больных с сифилити­ческим мезаортитом, неспецифическим аорто-артериитом и особенно часто при атеросклерозе и травматических по­вреждениях сосудов.

    ß Рис. 1. Истинные, ложные и расслаивающие аневризмы.

    1- истинные аневризмы (все слои стенки сосуда сохранены);

    2- ложные аневризмы (нет всех слоев стенки сосуда);

    3- расслаивающие аневризмы.

    Различают истинные, ложные и расслаивающие аневризмы (рис.1). Стенка истинных аневризм имеет все те же слои, что и стенка сосуда. Ложная (травматическая или микотическая) анев­ризма представляет собой соединительно-тканный мешок, не имею­щий слоев сосуда. Чаще она возникает после огнестрельных (пулевых, осколочных) и колотых (ножевых) ранений, реже — после тупой трав­мы. Когда раневой канал узкий и извилистый, то изливающаяся в ок­ружающие ткани кровь образует пульсирующую гематому. Стенки ее через 10-20 суток после травмы уплотняются и образуют соединитель­но-тканный мешок аневризмы. Содержащийся внутри сгусток крови оттесняется к периферии аневризматического мешка струей крови, организуется, гиалинизируется и образует так называемую «аневриз-матическую чашу».

    III. По форме аневризмы бывают:

    а) мешковидные, когда локальное выпячивание распространя-

    ется на половину диаметра;

    б) веретенообразные — с расширением по всей окружности сосуда.

    Различают 3 основных вида травматических аневризм:

    Артериальные (одномешковидное, а при сквозном ранении сосуда-двух- и более мешковидное).

    Артерио-венозные: при одновременном ранении артерии и вены между ними образуется либо соустье (свищ), либо соединительно-тканный канал, напоминающий сосуд (рис.2).

    ß Рис.2. Артерио-венозные аневризмы.

    Комбинированные аневризмы — сочетание первых двух видов аневризм.

    Для травматических аневризм характерны 3 главных симптома:

    1) припухлость плотно-эластической консистенции («опухоль»);

    3) непрерывный сосудистый шум над припухлостью.

    При пальпации ниже места ранения и образования аневризмы пульсация сосуда ослаблена или даже отсутствует.

    При артерио-венозных и комбинированных аневризмах выявляет­ся симптом Николадони-Добровольской — прижатие приводящей арте­рии выше аневризмы вызывает урежение пульса на 10-20 ударов и по­вышение АД на 5-10 мм рт.ст.. Данный феномен обусловлен тем, что длительно существующий сброс крови из артерии в вену, минуя ка­пилляры, ведет к переполнению кровью правого предсердия и желу­дочка, а затем — к гипертрофии миокарда, миогенной дилатации и де­компенсации сердечной деятельности. В запущенных случаях описаны смертельные исходы. Вот почему надо быстрее ликвидировать артерио-венозное сообщение.

    В зоне аневризмы обычно расширяются от переполнения кровью венозные сосуды, на конечностях развивается варикозный симптомокомплекс; артерии расширяются (происходит так называемая «венизация артерий»).

    Дополнительные методы, применяемые для диагностики анев­ризм включают ангиографию, ультрасонографию, допплерографию, дупплексное сканирование, компьютерную томографию, магнитоядерный резонанс.

    А) Локальные:

    1) Инфицирование аневризм, что может симулировать абс­цесс или флегмону. Ошибочное вскрытие таких «абсцессов» сопровождается сильнейшим, трудно останавливаемым кровотечением. Поэтому сомнительные «флегмоны» следу­ет сначала пунктировать. Если в шприце окажется кровь, то дальнейшее лечение должен проводить опытный ангиохи-рург.

    2) Разрыв аневризм (происходит даже при незначитель­ной физической нагрузке, поэтому хирургическое их ле­чение должно производиться как можно раньше).

    3) Тромбоз аневризм.

    Б) Регионарные:

    1) Синдром длительной венозной недостаточности при артерио-венозной аневризме и сбросе артериальной кро­ви в вену.

    2) Сдавление аневризмой органов и тканей.

    3) Ишемия конечности дистальнее аневризмы (при тром­бозе или эмболии из аневризмотического мешка в дис-тальное артериальное русло).

    4) Портальная гипертензия при артерио-венозных анев­ризмах висцеральных сосудов.

    В) Общие:

    1) Сердечная недостаточность.

    2) Бактериальный эндокардит.

    3) Аневризматический сепсис.

    4) Вазоренальная гипертензия при аневризме почечных артерий.

    5) Сброс крови из артерий в вены с их утолщением (так называемая «артериализация вен»).

    Лечение больных травматическими аневризмами — сложный раздел хирургии сосудов. Выполняемые операции можно разделить на 3 группы:

    I группа — операции, сохраняющие проходимость сосудов (рис.3), среди них:

    1) Операция Крымова, заключающаяся в том, что на аневризма-тический мешок накладывают зажим и лигируют (как геморроидаль­ный узел) (Рис.За);

    2) Если мешок иссекают, а на боковую стенку накладывают шов, то говорят об операции Сапожкова. Иногда накладывают венозную «заплату», чтобы не суживать просвет сосуда (Рис.36).

    Операция Маттаса-2: после временной остановки кровотока вскрывают аневризматический мешок и изнутри ушивают все отвер­стия. Мешок ушивают путем капитонажа (погруженными швами) (Рис.Зв).

    При артерио-венозных аневризмах применяют операцию Карава-нова (Рис.Зг).

    5) Операция Ратнера — наложение заплаты после иссечения веноз­ного мешка вместе с соустьем.

    ß Рис.За. Операция Крымова


    Рис.Зб. Операция Сапожкова.


    .

    Рис.Зв. Операция Матасса-2.

    Рис.Зг. Операция Караванова. Рис.Зд. Операция Гренуэлла.


    6) Наиболее простой при длинном артерио-венозном свище явля­ется операция Гренуэлла — артерио-венозный свищ прошивают и пере­вязывают двумя лигатурами: одна ближе к артерии, другая — к вене. Иногда свищевой ход пересекают между лигатурами (Рис.Зд).

    ß Рис.Зе. Резекция аневризмы с последующим протезированием дефекта.

    Радикальной операцией является резекция аневризмы и восста­новление проходимости путем наложения циркулярного шва, либо, если стянуть концы артерии невозможно, — вшиванием аллопротеза (фторлон-лавсанового, гортекс) или аутовенозного трансплантанта. Если резецировать аневризму невозможно, используют обходное шун­тирование. При этом обязательно нужно перевязать все впадающие в аневризму сосуды (Рис.Зе).

    Шов сосудов производят атравматичной иглой с проле новой моно-нитью 4-6/0 или сосудосшивающими аппаратами с танталовыми скрепками.


    Рис.4а. Операция Вредена-Горслея.

    II группа- операции, не сохраняющие просвет сосудов, образующих аневризму (так называемые лигатурные операции) (рис.4). Они опасны угрозой гангрены конечности, выполняются только вынужденно при крайне тяжелом состоянии больного; сильных кровотечениях, возникших во время операции; выраженном рубцово-воспалительном процессе, указанные операции оправданы на второстепенных и парных (лучевой, локтевой), а также концевых артериях:




    Рис.4б. Операция Антиллуса.


    Рис.4в. Операция Филагриуса.

    а) операция Вредена-Горслея — наложение 4-х лигатур на приво­дящие и отводящие концы сосудов, не удаляя артерио-венозную анев­ризму (Рис.4а);

    б) операция Антиллуса — перевязка приводящего и отводящего концов артерии, рассечение аневризмы и тампонада ее (Рис.4б);

    в) операция Филагриуса — перевязка всех сосудов, идущих к анев­ризме и иссечение ее (Рис.4в).



    Рис. 5а. Операция Гунтера

    Рис. 56. Операция Анеля.


    Рис. 5в. Операция Шиловцева.

    III группа- паллиативные операции (рис.5), применяются в тех же вынужденных ситуациях, когда восстановить кровоток не представляется возможным:

    а) Операция Гунтера — перевязка приводящей артерии на протя­жении (Рис.5а).

    б) Операция Анеля — перевязка приводящей артерии вблизи анев­ризмы (Рис.56).

    в) Операция Шиловцева — перевязка отводящих вен, если больной в тяжелом состоянии из-за сердечной декомпенсации (Рис.5в).

    г) Операция неполной лигатуры по Е.В.Смирнову — сужение при­водящей артерии для подготовки коллатерального кровообращения, а потом через 1-2 месяца удаление аневризмы.

    д) Операция Киршнера — окутывание аневризматического мешка фасцией бедра или капроновой сеткой в ситуации, если радикально удалить аневризму нет возможности, а угроза разрыва реальна.

    Читайте также:  Аневризма сосудов верхних конечностей

    Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

    Этиология и патогенез. Образование аневризм возможно в любом сосу­дистом бассейне: брахиоцефальных артериях, артериях вилизиева круга, висцеральных ветвях аорты, периферических артериях. Образование истин­ных аневризм связано с поражением сосудистой стенки различными пато­логическими процессами (атеросклероз, сифилис, узелковый периартериит и др.)- Ложные аневризмы образуются после огнестрельных и колотых ра­нений, реже — после тупой травмы. Их развитие возможно при узком ране­вом канале, небольшой зоне поражения мягких тканей, прикрытии ранево­го отверстия кожей или мягкими тканями. В этих условиях изливающаяся из стенки поврежденного сосуда кровь скапливается в окружающих тканях, расслаивая их, возникает периартериальная пульсирующая гематома. Обра­зующиеся в ней сгустки оттесняются струей артериальной крови к перифе­рии, спрессовываются и впоследствии организуются, в результате чего об­разуется соединительнотканная капсула. Таким образом пульсирующая ге­матома превращается в ложную аневризму. Учитывая все возрастающее ко­личество выполняемых сосудистых операций, следует помнить о возможно­сти образования ложных аневризм сосудистых анастомозов или реконст­руированных артерий, особенно в позднем послеоперационном периоде (рис. 18.23).


    Клиническая картина и диагностика. Больные отмечают пульсирующее образование на том или ином сегменте конечности.

    При осмотре на месте арте­риальной аневризмы определя­ют припухлость, нередко пуль­
    сирующую. Она, как правило, имеет плотноэластическую консистенцию, округлую или овальную форму, четко отгра­ничена, пульсирует синхронно с сокращениями сердца. При аускультации над областью аневризмы выслушивают сис­толический шум, который ис­чезает при сдавлении приводя­щего участка артерии. Пульса­ция к периферии от аневризмы зачастую снижена.

    Осложнениями аневризм яв­ляются разрыв аневризматического мешка с профузным, уг­рожающим жизни кровотече­нием; эмболия тромботическими массами, содержащимися в аневризме. При травматиче­ской аневризме возможны вспышка «дремлющей» инфек­ции и развитие флегмоны мяг­ких тканей, окружающих аневризматический мешок («на­гноение аневризмы»). У ряда больных при аневризмах возникают тяжелые трофические расстройства и сердечные нарушения, лишаю­щие их трудоспособности.

    Диагноз не представляет трудностей при наличии пульсирующей при­пухлости и сосудистого шума. Для уточнения истинных размеров и формы аневризмы, локализации, состояния проксимального и дистального артери­ального русла, степени развития коллатерального кровообращения прово­дят ультразвуковое исследование и артериографию.

    Лечение. Наиболее оптимальным является хирургическое лечение — резек­ция пораженного сегмента артерии с анастомозом конец в конец или заме­щением удаленного участка протезом. Лишь при небольших дефектах сосу­дистой стенки операция может быть закончена наложениями бокового со­судистого шва. У пациентов с высоким риском вмешательства может быть проведено внутрисосудистое протезирование специальным плотным эндопротезом.

    У людей в молодом возрасте аневризма возникает в последствие травм. Аневризмы периферических артерий встречаются реже, чем аневризмы аорты. Аневризма сосудов головного мозга – это когда поражается одна из артерий головного мозга. Следствием разрыва аневризмы является внутримозговое кровоизлияние, которое может привести к смерти либо неврологическим расстройствам.

    Жалобы при аневризме

    Обычно пациенты не предъявляют. При аневризматическом расширении подколенной, локтевой, лучевой артерии пациенты обычно жалуются на усиленную или чувствительную пульсацию сосудов, дискомфорт при движениях конечностью. При аневризме больших размеров происходит давление на ткани и нервы. Как следствие, проявляются болевые ощущения. При аневризмах артерий головы жалобы на головные боли.

    Диагностика аневризмы

    1. УЗИ – допплерография, недорогой и довольно информативный метод, позволяющий 100% выявить аневризму в сонных артериях (каротидный бассейн), в артериях рук и ног.

    2. МР-ангиография (не оказывает лучевой нагрузки, но может быть менее информативна, чем КТ-ангиография) при аневризмах мелких артерий головы, а также аневризмы аорты на всём протяжении и её ветвей.

    3. КТ-ангиография (не всегда так же информативна, как ангиография)

    Лечение аневризмы

    При обнаружении любой формы аневризмы требуется хирургическое вмешательство. Однако, не всегда приводит к желаемым результатам. Суть операции заключается в иссечении повреждённого участка сосуда с замещением его синтетическим протезом, биопротезом или фрагментом кровеносного сосуда с другой части тела. В последнее время широкое распространение получила эндоваскулярная хирургия.

    Ошибки

    При проведении УЗДС – исследования аневризму в некоторых случаях упускают, в связи с тем, что выпячивающий мешок (аневризма) тромбируется, без препятствия кровотоку в просвете сосуда. В этом случае помогает МР – ангиография. Также путают истинную аневризму с ложной (псевдоаневризма).

    Таким образом, под аневризмой принято понимать расширение артерии, развивающееся вследствие патологического изменения стенки сосуда.

    Различают истинные и ложные аневризмы, а также промежуточная – расслаивающая.

    Истинная аневризма

    Под истинной аневризмой понимают расширение просвета артерии, в котором принимают участие все слои сосудистой стенки (эндотелий, мышечный и адвентиция). К истинной аневризме при разрыве стенки артерии может присоединиться ложная аневризма.

    Ложная аневризма

    Ложная аневризма по существу – гематома, т. е. скопление излившейся крови в около сосудистом пространстве сосуда из-за имеющегося в стенке сосуда разрыва. Вокруг гематомы образуется плотная соединительнотканная оболочка, которая может являться как бы продолжением сосудистой стенки.

    Расслаивающая аневризма

    Расслаивающая аневризма существует как бы между истинной и ложной аневризмами. Расслаивающая аневризма представляет собой результат разрыва внутренней или также средней оболочек артерии и образования внутристеночной гематомы (кровоизлияния). Гематома может распространяться вдоль сосуда между внутренней и средней оболочками, или средней и наружной оболочками стенки, отделяя их на протяжении. По форме и распространению расслаивающие аневризмы бывают диффузные и ограниченные (на определенном участке).

    Травматическая аневризма

    В молодом возрасте аневризмы, как правило, травматические, которые являются результатом травматического повреждения стенки артерии (рис. А). Редко травматические аневризмы относят к истинным — это когда травма нарушает целость только средней оболочки сосуда, и в этом месте развивается острое выбухание стенки. Или когда в месте повреждения последовательно развивается рубец стенки артерии, который под влиянием давления крови начинает выбухать. В большинстве случаев травматическая аневризма бывает ложной, вследствие сквозного нарушения целости стенки артерии, причем повреждение может быть двух видов: подкожного (при тупых травмах, вывихе плеча и попытках его вправления или при закрытых переломах) или открытого, проникающего (острый конец осколка повреждает сосуд).

    Название аневризма пришло к нам из глубокой древности от греческого слова aneuryno — расширяю. К аневризмам сосудов в настоящее время относят ограниченные или диффузные выпячивания сосудистой стенки или расширения сегмента артерии, а также полости, образовавшиеся около или внутри стенки сосуда и сообщающиеся с его просветом. Образование аневризм всегда связано с нарушением целостности сосудистой стенки, и это нарушение может иметь различную этиологию (травма, атеросклероз, воспалительный процесс и пр.). Эти аневризмы отличаются от артериоэктазии, при которой расширение просвета артерии бывает равномерным, а стенки сохраняют нормальную структуру. По международным стандартам аневризмой следует считать расширение артерии более чем на 50%.

    Классификация аневризм

    В классификации следует учитывать этиологический фактор, морфологию, локализацию и клинические проявления. В основе патогенеза развития аневризм лежат морфологические изменения сосудистой стенки. Принято различать истинные (aneurysma verum), ложные (aneurysma spurium), расслаивающие (aneurysma dissecans) и врожденные аневризмы (aneurysma congenitalis). Они отличаются по своему происхождению, патофизиологическим и патоморфологическим особенностям, клиническим проявлениям и методам хирургического лечения. Врожденные аневризмы относятся к ангиодисплазиям, поэтому их следует рассматривать в соответствующем разделе.

    Читайте также:  Операции при аневризме брюшного отдела аорты

    Истинные аневризмы образуются в результате выпячивания стенки артерии вследствие поражения ее каким-либо патологическим процессом: атеросклерозом, сифилисом, воспалительными и другими заболеваниями. Стенка такой аневризмы состоит из тех же трех оболочек, что и стенка сосуда, и содержит аналогичные структурные элементы.

    В зависимости от этиологического фактора различают склеротические, сифилитические, микотические (эмболические) и аррозивные аневризмы. Последние возникают вследствие распространения воспалительно-некротического процесса из периартериальных тканей на стенку артерии. Чаще такие аневризмы образуются в мелких артериях, располагаясь на дне круглых язв желудка, туберкулезных каверн в легких и т.п.

    Микотические аневризмы также образуются вследствие воспалительных изменений в сосудистой стенке, однако в отличие от аррозивных в подавляющем большинстве случаев они возникают при язвенном эндокардите. Образующиеся при этом инфицированные эмболы переносятся током крови по артериальному руслу и, задерживаясь в каком-либо сосуде (чаще в месте разветвления артерий), приводят к развитию воспалительно-некротических изменений сначала во внутренней оболочке, а затем и в остальных слоях сосудистой стенки.

    Атеросклеротические аневризмы периферических артерий составляют наибольший процент истинных аневризм. Образуются они вследствие атеросклеротических изменений артериальной стенки, приводящих к ее деструкции, и встречаются в виде двух форм: мешковидной и веретенообразной. По локализации частота развития аневризм распределяется по убывающей степени примерно следующим образом: подвздошные, бедренные, подколенные, сонные, подключичные, плечевые, лучевые, локтевые, берцовые и подмышечные артерии.

    Сифилитические аневризмы периферических артерий представляют большую редкость. Микотические и аррозивные аневризмы наблюдаются также достаточно редко.

    Ложные аневризмы развиваются при нарушении целости сосудистой стенки в результате травмы (огнестрельного повреждения, ранения холодным оружием, реже тупой травмы), в связи с чем и получили название травматических. Ложная аневризма представляет собой полость, расположенную вне сосуда, но сообщающуюся с его просветом. Стенка такой аневризмы (в отличие от истинной) построена в основном из соединительно-тканных элементов.

    В зависимости от характера повреждения сосудов и типа возникающего сосудистого образования различают три основных вида травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные. Они отличаются друг от друга течением, клиническими проявлениями и патофизиологическими особенностями.

    С анатомической точки зрения все истинные аневризмы являются артериальными, поскольку патологический процесс развивается в основном в стенке артерии. Изменения со стороны сопутствующих вен встречаются не часто, причем, как правило, бывают вторичными. При травматических артериовенозных аневризмах поражается как артериальная, так и венозная система. Для комбинированных аневризм, помимо артериовенозного соустья, характерно наличие артериального мешка.

    Подразделение аневризм на истинные и ложные несколько условно. Нельзя не согласиться с мнением А.П. Крымова (1916 г.), Н.Н. Аничкова (1947 г.), Л.М. Ратнера (1948 г.) и других авторов, утверждающих, что с морфологической точки зрения не существует как аневризм, стенка которых идентична сосудистой, так и аневризм, совершенно не содержащих элементов последней. Действительно, при истинных аневризмах по мере увеличения их размеров происходит атрофия мышечных и эластичных волокон, которые замещаются соединительной тканью. В конце концов стенка такой аневризмы может оказаться состоящей в основном из соединительно-тканных элементов. При ее разрыве возможно образование ложной аневризмы. В свою очередь в стенке травматических аневризм с течением времени появляются сосудистые структуры (интима, эластические волокна), врастающие из стенки артерии. При касательном ранении сосуда травматическая аневризма, кроме того, может образовываться путем выпячивания неповрежденной стенки артерии.

    Несмотря на это, деление аневризм на истинные и ложные следует считать совершенно оправданным, так как они отличаются по этиологическому признаку, морфологическим особенностям и подходу к их лечению.

    Расслаивающие аневризмы образуются при надрывах интимы и внутренней эластической мембраны в результате поражения их каким-либо патологическим процессом. В этих случаях кровь из просвета сосуда проникает в толщу сосудистой стенки, образуя вначале внутристеночную гематому, а затем, по мере отслаивания внутренних бессосудистых слоев от наружных, — добавочную полость. Эта полость обычно посредством одного или нескольких дополнительных отверстий сообщается с просветом артерии. Расслаивание сосудистой стенки происходит иногда на большом протяжении, особенно в аорте, где встречаются аневризмы, простирающиеся от створок полулунных клапанов до ее бифуркации и даже переходящие в подвздошные артерии, до пупартовой связки.

    Из патогенетических моментов, ведущих к развитию расслаивающей аневризмы, наиболее важны атеросклероз и сифилис. Меньшее значение имеют травмы, попадание в vasa vasorum инфицированных эмболов, переход воспалительных и деструктивных процессов с соседних органов при туберкулезе позвоночника, легких, гнойном медиастините, новообразованиях пищевода, бронхов и т.п.

    Расслаивающие аневризмы выделены в обособленную группу, хотя, по нашему мнению, их следует рассматривать как осложнение истинных аневризм. Расслаивающие аневризмы наблюдаются преимущественно в аорте; в периферических артериях они образуются крайне редко.

    Классификация основных видов аневризм периферических кровеносных сосудов (Б.В. Петровский, О.Б. Милонов, 1970 г.) представлена в виде схемы.

    Среди различных видов аневризм периферических сосудов наиболее часто встречаются травматические и атеросклеротические, представляющие наибольший практический интерес. Травматические аневризмы образуются в результате повреждения кровеносных сосудов, главным образом после пулевых и осколочных ранений. Процент их по отношению ко всем аневризмам периферических артерий составляет в среднем около 50% (А.А. Спиридонов, К.М. Морозов, 2004 г.). Отмечено, что в последние 10-15 лет число посттравматических аневризм значительно увеличилось. Наиболее часто, по данным большинства авторов, травматические аневризмы локализуются на бедренной артерии, затем на подколенной, плечевой, подмышечной и общей сонной.

    Самостоятельную группу составляют ложные аневризмы ятрогенного происхождения, причем количество их увеличивается соответственно распространению ангиографических исследований. Преимущественная локализация ятрогенных аневризм: бедренная артерия после ее пункции по Сельдингеру, яремная и подключичная вены.

    Следует обратить внимание также на послеоперационные аневризмы, которые развиваются после различных реконструктивных операций на сосудах. Ложные аневризмы анастомозов могут быть обусловлены первичным инфицированием операционной раны и протеза, несостоятельностью анастомозов, прорезыванием швов вследствие разных причин. Истинные аневризмы области анастомозов развиваются после эндартерэктомии и пластики артерии аутовеной, а также вследствие продолжающегося дистрофического процесса в сосудистой стенке. Аневризмы эксплантатов более характерны для биологических и полубиологических материалов. Существенную роль в развитии аневризм играет наличие у пациентов гипертонической болезни.

    В развитии периферических аневризм на фоне неспецифического аортоартериита пусковым моментом является воспаление, которое начинается с адвентиции и ведет к разрушению сосудистой стенки с образованием в последующем аневризматического расширения.

    Все периферические аневризмы в процентном отношении распределяются примерно следующим образом: аневризмы артерий нижних конечностей составляют 45,5%, верхних конечностей — 34%, ветвей дуги аорты — 20,5%.

    Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

    Related Post
    Adblock
    detector