Ангиоспазм после операции аневризмы

Аневризма – это различное по форме и протяженности локальное расширение сосуда головного мозга.
Основными причинами возникновения аневризм сосудов мозга принято считать:

  • Высокое АД
  • Атеросклероз
  • Генетический фактор
  • Инфекционные заболевания


Наличие вредных привычек, курения и злоупотребления алкоголем, увеличивает риск развития аневризмы в несколько раз.
Аневризмы внутричерепных сосудов чаще всего располагаются на основании мозга. Но не исключено и поражение более мелких артерий на поверхности больших полушарий или в толще мозговой ткани. Выделяют аневризмы внутренней сонной артерии, средней мозговой, передней мозговой и соединительной артерий, сосудов вертебробазилярного бассейна (Виллизиева круга). В некоторых случаях отмечается наличие симметричных дефектов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Практически все сосудистые заболевания головного мозга имеют общие симптомы — аневризма сосуда головного мозга не исключение.
Появление неврологических симптомов связано со сдавливанием аневризмой различных нервных образований: черепно-мозговых нервов, участков головного мозга, близлежащих сосудов. Самой частой жалобой людей, имеющих аномалии внутричерепных сосудов, является головная боль (цефалгия). Она может иметь разный характер, локализацию и интенсивность. Возможны мигренеподобные боли с захватом половины головы, боли в области затылка, шеи или глазного яблока. Локализация неприятных ощущений зависит от расположения аневризмы. При нарушении ликворооттока может развиваться гидроцефалический синдром вследствие повышения внутричерепного давления, сопровождающийся диффузной головной болью с чувством давления на глазные яблоки и тошнотой.
Цефалгия может сочетаться с признаками сдавливания (компрессии) определенных черепно-мозговых нервов или участков головного мозга:

  • двоение (диплопия) в горизонтальной плоскости с нарушением отведения глазного яблока наружу при поражении отводящего нерва аневризмой в кавернозном синусе;
  • глазодвигательные расстройства, сочетающиеся с птозом, односторонним сужением зрачка и снижением его реакции на свет возникают при поражении глазодвигательного нерва большой аневризмой в области соединения внутренней сонной и передней соединительной артерий, или аневризмой верхней хориоидальной артерии;
  • выпадение полей зрения, обусловленное сдавливанием глазного нерва или наружной части хиазмы супраклиновидной аневризмой внутренней сонной артерии или аневризмой в области бифуркации этого сосуда;
  • периферический парез лицевого нерва (с опущением нижнего века, нарушением продукции слезы и выраженной асимметрией лица) вследствие давления аневризмы основной артерии;
  • односторонние лицевые боли с выпадением чувствительности при сдавливании тройничного нерва аневризмой, располагающейся в пределах кавернозного синуса;
  • гемипарез или гемиплегия с односторонней пирамидной симптоматикой, нарушением чувствительности и снижением возможности произвольных движений при внутримозговой гематоме или синдроме обкрадывания моторной зоны коры;
  • бульбарный синдром при расположении аневризмы в задней черепной ямке;
  • различные формы афазии (речевые расстройства) и другие нарушения корковых функций;
  • эмоциональная лабильность, эмоционально-волевые нарушения со снижением контроля влечений или апатией, мнестическое снижение, псевдобульбарный синдром при поражении лобных долей и гипоталамуса аневризмами передней мозговой или передней соединительной артерии, в том числе внутримозговой локализации.

ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Чтобы выявить аневризму и выбрать правильную тактику лечения необходимо провести полную диагностику пациента, включая спиральную компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и рентгеноконтрастную ангиографию сосудов головного мозга. Точные результаты исследований позволяют неврологу и нейроангиохирургу подобрать наиболее подходящий метод лечения.

  • КТ и МРТ — томография позволяет быстро определить разрыв аневризмы. Получить результаты можно спустя несколько минут после проведения томографии, что может сыграть важную роль в спасении пациента.
  • Направление на КТ могут выписать и при подозрении на другие патологии при проведении дифференциальной диагностики. На МРТ видно, что именно привело к развитию изменений в структуре сосудов. Эта процедура проводится также после проведения хирургического вмешательства. На снимке четко видны последствия после операции по удалению аневризма сосудов головного мозга.
  • Ангиография — позволяет точно определить локализацию и степень поражения сосудов. С помощью ангиографии можно определить необходимо ли оперативное устранение аневризмы или можно обойтись консервативным лечением. Недостатком этого вида исследования считается высокая сложность проведения манипуляций. При введении контраста в кровь возможны аллергические реакции. Выявленная аневризма – это «мина замедленного действия», которая рано или поздно, но обязательно приведет к разрыву сосуда и субарахноидальному или внутримозговому кровоизлиянию (геморрагическому инсульту). Если своевременно не провести хирургическое лечение, последствия аневризмы могут быть катастрофическими.
  • Кома после разрыва аневризмы — происходит по причине попадания крови в субарахноидальное пространство и смешивание со спинномозговой жидкостью
  • Летальный исход. Около 75% пациентов умирает еще на дооперационной стадии. Вероятность смерти после проведения операции снижается до 15%. Внезапный ангиоспазм сосудов является причиной развития инсульта, смерти или при благополучном исходе инвалидности пациента.


КАК ЛЕЧИТЬ БОЛЕЗНЬ
Хирургическая операция является единственным эффективным методом лечения аневризмы сосудов головного мозга терапии. Получив результаты обследования пациента, хирург принимает решение о целесообразности проведения хирургической операции. Так как, последствия разрыва аневризмы сосудов головного мозга носят летальный характер, проведение оперативного вмешательства может сохранить жизнь пациенту.
Предварительно хирург совместно с пациентом обсуждает возможные риски и исходы заболевания, и определяют подходящий метод лечения. По показаниям назначается следующие виды операции:

  • Клипирование аневризмы — процедура проводится следующим образом: в черепе вырезается отверстие, через которое вводят специальную металлическую клипсу и пережимают стенку поврежденного сосуда. Жизнь после клипирования имеет множество ограничений, пациенту назначается группа по инвалидности. Кроме того, этот вид оперативного вмешательства не предотвращает образования повторной аневризмы
  • Эмболизация аневризмы является одним из самых распространенных методов борьбы с заболеванием.

Проведение внутрисосудистой спиральной эмболизации возможно при мешковидной аневризме и небольшом просвете соустья. При широком просвете возможно одновременное наложение стента (закрытие просвета) с последующей спиральной эмболизацией аневризмы. В любом случае, тактику выбирает нейрорадиохирург после проведения ангиографии.
Эмболизация аневризмы приводит к прекращению кровотока в аневризме (выпячивании), сохраняя нормальный кровоток по мозговой артерии. В процессе эмболизации через удобный сосудистый доступ (чаще паховый) под радиологическим контролем вводится катетер и проводится до аневризмы. Затем в катетер вводится более тонкий микро-катетер с уложенной внутри него проволочной микроспиралью, и заводится в полость аневризмы.
Как только кончик микрокатетера окажется в полости аневризмы, из микрокатетера высвобождается микроспираль, которая изменяет свою форму, и в виде беспорядочного мотка проволоки занимает собой полость аневризмы. При больших размерах аневризмы может понадобиться несколько спиралей. Заполненная проволочной спиралью аневризма выключается из кровотока и постепенно зарастает соединительной тканью, то есть, исключается возможность ее разрыва.
В большинстве случаев, эндоваскулярная эмболизация – наименее инвазивный на сегодня метод лечения аневризм сосудов головного мозга. При невозможности провести внутрисосудистую эмболизацию или стентирование, может быть проведена обычная нейрохирургическая операция стентирования сосуда или клеммирования аневризмы.

Повторный разрыв аневризмы. По нашему опыту, достоверных различий в частоте повторных кровоизлияний в различных возрастных группах нет, что согласуется с данными других авторов. Это осложнение мы наблюдали у 15,3% пациентов моложе 60 лет и у 16,2% пожилых больных. На риск возникновения повторного разрыва АА не влияли локализация аневризмы, объем ВМГ, выраженность САК (по Fisher) и ВЖК (по Graeb). У пожилых пациентов повторный разрыв чаще приходился на 10-е сутки, у пациентов молодого и среднего возраста — на 12-е сутки.

Ишемия головного мозга в результате развития ангиоспазма. Вазоспазм после перенесенного субарахноидального кровоизлияния приводит к существенной инвалидизации и смертности пациентов, переживающих первый разрыв аневризмы. У пожилых пациентов компенсаторные возможности мозгового кровотока ограничены вследствие возрастных изменений сосудов и цереброваскулярной болезни, поэтому в этой группе больных можно чаще ожидать возникновение отсроченного неврологического дефицита, обусловленного вазоспазмом.

Например, М. Matsuda и соавт., изучая особенности мозгового кровотока после субарахноидального кровоизлияния в разных возрастных группах, отметили, что у 60-летних пациентов мозговой кровоток остается сниженным от 3 мес до года, в отличие от более молодых больных, у которых мозговой кровоток возвращается к норме в течение нескольких недель.

По данным Т. Inagawa, несмотря на то что у пожилых пациентов выраженность вазоспазма, наблюдаемого при ангиографии, меньше, клинические проявления его встречаются так же часто, как и у молодых. К. Ока и соавт., оценивая проявления вазоспазма, приводят следующие данные: церебральная ишемия после САК наблюдалась у 27,5% пожилых и 24,6% молодых больных. Из этих групп клинически выраженный и подтвержденный при КТ инфаркт мозга был найден у 92,9% пожилых и у 58% молодых больных. Вазоспазм заканчивался распространенной ишемией чаще у больных старше 60 лет, но ишемия не была для них фатальной.

Н. G. Boecher-Schwarz в своих наблюдениях у больных моложе 60 лет, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, чаще выявлял увеличение скорости кровотока по мозговым сосудам, чем у пожилых пациентов. В наших наблюдениях при ЦАГ и ТКДГ у пожилых больных в 1,5 раза реже выявляли ангиоспазм, однако проявления ишемии мозга в виде очагов инфаркта мозга при КТ и неблагоприятных типов (III-IV) на ЭЭГ у этой группы больных встречались в 1,25 раза чаще, чем у молодых пациентов. Очаги ишемии в полушариях головного мозга по данным КТ чаще выявляли у пациентов пожилого возраста, чем у больных моложе 60 лет — в 22,6 и 16,7% случаев соответственно.
Линейная скорость кровотока (ЛСК), при которой мы наиболее часто наблюдали клинические проявления ангиоспазма у пожилых, составила 120 см/с, у пациентов моложе 60 лет — 160 см/с.

Вероятно, с возрастом вследствие атеросклероза сосуды головного мозга теряют свою прежнюю эластичность и сократительную способность за счет уменьшения медиального (мышечного) слоя. Поэтому диаметр просвета сосуда изменяется в меньшей степени под воздействием САК и продуктов распада крови, и ЛСК увеличивается незначительно. Однако даже негрубая трансформация просвета сосуда в результате ангиоспазма у пожилых пациентов чаще приводит к появлению клинически значимой ишемии.

Читайте также:  Частично тромбированная мешотчатая аневризма

Гидроцефалия после разрыва аневризмы сосуда головного мозга. Хроническая дизрезорбтивная гидроцефалия после субарахноидального кровоизлияния развивается у 20-33% больных. У пожилых этот показатель значительно выше и достигает 44%.

Сроки развития синдрома Хакима-Адамса, обусловленного гидроцефалией, варьируют от нескольких дней до месяцев. Установление давности клинических проявлений синдрома очень важно, так как лучшие результаты ликворошунтирующих операций отмечаются при длительности симптомов не более 6 мес.

Расширение желудочков мозга на КТ, по данным К. Ока и соавт., у пожилых пациентов встречалось в 33,3% случаев после перенесенного САК, в сравнении с 24,5% у более молодых. Из них 82,4% пожилых нуждались в шунтировании ликворной системы и были оперированы. Необходимость дренирования ЦСЖ после САК была значительно обусловлена возрастом, наличием ВЖК, ранней гидроцефалией.

По данным Y. Yoshimoto, наружная гидроцефалия после САК встречается также чаще у пожилых больных (38% в сравнении с 14% в конрольной группе). В 81% случаев субдуральное скопление ЦСЖ было связано с одновременным расширением желудочков. Наличие наружной гидроцефалии коррелировало с необходимостью шунтирования желудочковой системы (48% в сравнении с 21% в контрольной группе). Причем после установки вентрикулоперитонеального дренажа значительно регрессировала и наружная гидроцефалия. Патогенетическими факторами в появлении субдурального скопления ЦСЖ являются сниженная абсорбция ее после САК и наличие отверстий в паутинной оболочке после хирургического лечения АА.

Послеоперационная летальность в соответствующих 4 группах пожилых пациентов была следующей: у пациентов 1-й группы — 14,3%, 2-й группы — 16,6%, 3-й группы — 7,7%, 4-й группы — 20,3%. Самая высокая летальность среди пациентов, которым не было выполнено оперативное вмешательство, наблюдалась в наиболее тяжелой группе больных — с осложненным течением аневризматической болезни и декомпенсацией соматической патологии (4-й вариант) — в 100% случаев.
Мы также сравнили функциональные исходы в выделенных группах пожилых больных и проанализировали летальность в зависимости от сроков оперативного лечения.

В этой группе пациентов в 35,2% случаев отмечена умеренная или глубокая инвалидизация в послеоперационном периоде. Ранние сроки оперативного лечения ухудшали прогноз оперативного лечения пациентов 4-й группы и увеличивали летальность до 29,6%.

Подобные исходы оперативного лечения мы наблюдали и во 2-й группе пожилых больных, с осложненным течением основного заболевания, но с компенсированной соматической патологией. В этой группе отмечена высокая инвалидизация оперированных больных — до 50% и значительная послеоперационная летальность в остром периоде кровоизлияния — 40%.

В настоящее время существующие данные о соотношении возраста и исхода субарахноидального кровоизлияния противоречивы. Большинство авторов указывает, что пожилой возраст предполагает неблагоприятный исход САК. Однако существуют работы, которые демонстрируют, что исход лечения зависит, как правило, больше от исходного клинического состояния и тяжести больного, нежели от возраста.

Есть несколько важных моментов, которые следует учитывать при анализе соотношений между возрастом и исходом заболевания:
1. Пациенты старше 60 лет часто исключаются из группы больных, которых готовят для раннего оперативного вмешательства.
2. Пожилые пациенты чаще находятся в более тяжелом состоянии после субарахноидального кровоизлияния, что имеет более определяющее значение для результата лечения, чем сам возраст.
3. Гипертоническая болезнь и атеросклероз чаще наблюдаются у пожилых пациентов. Эти патологические состояния сами по себе могут непосредственно влиять на неблагоприятный исход независимо от возраста.

Результаты консервативного лечения разорвавшейся аневризмы сосуда головного мозга у пожилых являются неудовлетворительными. В 60-х годах прошлого столетия Н. Locksley показал, что ранняя смертность у пожилых, получавших лишь консервативное лечение после разрыва аневризмы, была приблизительно 50%. В. Ellenbogen также сообщил о летальных исходах у больных старше 65 лет более чем в половине случаев. 5-летняя выживаемость после консервативного лечения у пожилых пациентов после САК была менее 20%. Причиной смертельных исходов у них чаще являлся повторный разрыв аневризмы. Раннее применение антифибринолитической терапии для уменьшения объема кровотечения у пожилых оказалось неэффективным и даже увеличивало смертность и ухудшало результаты в сравнении с группой более молодых пациентов.

Аневризма сосудов представляет собой патологическое расширение, выпячивание стенки поврежденной артерии. Аневризма сосудов, пролегающих в головном мозге, требует безотлагательного нейрохирургического лечения, исход и последствия после проведения операции зависят от многих факторов, в числе которых профессионализм врача, возраст и общее состояние здоровья пациента.

Характеристика патологии

Церебральная аневризма отличается от обычного элемента кровеносной системы строением – у нее отсутствуют некоторые слои (мышечная стенка, эластическая мембрана), характерные для нормальных сосудов. Стенка аневризмы состоит из соединительной ткани, которая обладает малой растяжимостью, пластичностью, эластичностью, поэтому подвержена механическим повреждениям.

Разрыв аневризмы, находящейся в головном мозге – распространенная (85% случаев) причина кровоизлияния в субарахноидальное (под паутинной оболочкой) пространство нетравматической природы. В результате кровоизлияния этой локализации кровь попадает в пространство под паутинной оболочкой. Подобные очаги геморрагии часто обуславливают нарушение кровообращения в тканях мозга, которое протекает в острой, тяжелой форме.

Такие состояния отличаются высокой частотой неблагоприятных исходов. Распространенность патологии составляет около 13 случаев на 100 тысяч населения ежегодно. Средний возраст пациентов 40-60 лет. Разрыв стенки пораженного сосуда приводит к грубому неврологическому дефициту или летальному исходу.

Основной вид лечения – клипирование аневризмы, в ходе процедуры она исключается из общего кровотока сосудистой системы, снабжающей головной мозг. При разрыве паталогически измененного сосуда наблюдается характерная неврологическая симптоматика, которая часто зависит от локализации очага геморрагии.

Виды оперативного вмешательства

Врачебная тактика зависит от локализации церебральной аневризмы (сонная, передняя, средняя, позвоночная артерия), наличия или отсутствия механического повреждения (разрыв) стенки, клинической симптоматики, общего состояния пациента. Хирургическая операция показана всем пациентам при аневризме, выявленной в ходе диагностического обследования сосудов, расположенных в головном мозге.

Если патологически измененный сосуд не разорвался, сроки оперативного вмешательства могут быть отложены. Согласно данным медицинской статистики, вероятность разрыва не превышает 1-2% ежегодно. Если по результатам нейровизуализации структур головного мозга обнаружена разорвавшаяся аневризма, операцию по удалению патологически измененных сосудов проводят в максимально короткие сроки.

Экстренность реагирования связана с большим риском повторного нарушения целостности стенки с развитием нового внутричерепного кровоизлияния. Возникновение повторных очагов геморрагии, связанных с разрывом стенок артериовенозной мальформации, наблюдается в 15-25% случаев в течение первых 2 недель с момента первого разрыва. В течение 6 месяцев – риск повторного кровоизлияния повышается до 50% с показателями летальности около 60%.

Тактика оперативного вмешательства определяется под влиянием таких установленных факторов, как повторное механическое повреждение стенок патологического сосуда и развитие ангиоспазма – значительное сужение сосудистого просвета в результате продолжительного, интенсивного сокращения гладкой мускулатуры сосудов. Сроки проведения операции устанавливают с учетом формы ишемии, возникшей вследствие нарушения мозгового кровообращения.

При компенсированной форме ишемического процесса оперативное вмешательство можно проводить сразу. В случае декомпенсированной формы рекомендуется выжидательная тактика. Выделяют 2 основных вида операций при аневризме артерий, пролегающих в головном мозге: эндоваскулярная хирургия (малоинвазивное вмешательство без разрезов) и открытое микрохирургическое вмешательство.

Эндоваскулярное оперативное лечение осуществляется через небольшие проколы (пункции) диаметром 1-4 мм. Врачебные манипуляции проводятся под постоянным контролем при помощи рентгеновского оборудования. В некоторых случаях тактика предполагает совмещение обоих методов. Сначала для предотвращения рецидива при наличии разрыва стенки аневризмы проводится эндовазальная эмболизация (закупорка), затем – открытая операция (после стабилизации состояния больного).

Операция открытого типа проводится под общим наркозом с использованием микрохирургических инструментов, операционного оборудования и микроскопа. В ходе операции открытого типа в 98% случаев удается полностью изолировать поврежденный участок сосуда от системы кровообращения. Открытая операция предполагает последовательное выполнение действий:

  1. Трепанация (вскрытие) черепной коробки.
  2. Рассечение твердой оболочки мозга.
  3. Вскрытие арахноидальной оболочки.
  4. Выделение основных питающих сосудов и аневризмы.
  5. Клипирование аневризмы (исключение из общего кровотока).
  6. Закрытие раны.

Контрольное диагностическое обследование чаще проводится методом интраоперационной (происходящей во время операции) допплерографии. Эндовазальное вмешательство проводится в случае, когда клипирование посредством открытой операции невозможно. Сложности чаще связаны с труднодоступной локализацией (вертебробазилярный бассейн, параклиноидная зона, внутренняя сонная артерия, область офтальмологического сегмента) патологически измененного сосуда, пожилым возрастом пациента (больше 75 лет).

Рентгеноэндоваскулярная хирургия предполагает помещение в полость аневризмы баллона-катетера или микроспиралей. Действие микроспирали основано на образовании тромбов в полости пораженного участка артерии. Тромбы закупоривают сосудистый просвет, что приводит к выключению аневризмы из общего кровотока. В 85% случаев эмболизация (закупорка) аневризмы позволяет достигать радикального исключения патологически расширенного сосуда из системы кровообращения головного мозга.

Показания и противопоказания

Оперативное лечение показано независимо от того, произошел разрыв стенки артериовенозной мальформации или сохраняется их целостность. Врачи рекомендуют удалять неразорвавшуюся аневризму из-за высокого риска кровоизлияния. Статистика показывает, в общей массе оперативных вмешательств, направленных на удаление последствий аневризмы артериальных сосудов, пролегающих в головном мозге, в 92% случаев используется открытый доступ. Эндовазальное малоинвазивное вмешательство проводится в 8% случаев. Противопоказания для открытого вмешательства:

  • Неврологический дефицит стойкого, выраженного характера.
  • Общее тяжелое состояние оперируемого (III-IV степень в соответствии с критериями шкалы Hunt-Hess – шкала оценки тяжести состояния больного с диагностированным субарахноидальным кровоизлиянием).
  • Если аневризма имеет фузиформное (веретенообразное) строение или выявляется расслоение ее стенок.
Читайте также:  Как выявить аневризму сердца

В послеоперационный период после операции по клипированию аневризмы, возникшей в головном мозге, проводится контроль результатов при помощи методов нейровизуализации (церебральная ангиография). Противопоказания для эндоваскулярного вмешательства включают:

  • Диаметр пораженного сосуда меньше 2 мм.
  • Аневризма отличается крупными размерами (исключение составляют случаи, когда предполагается окклюзия, закупорка питающей артерии).
  • Диаметр шейки патологически измененного сосуда более 4 мм.
  • Необходимость в установке стента для окклюзии аневризмы (период острого течения геморрагии).

Если после эндоваскулярного вмешательства в ходе инструментального исследования выявляется частичная заполняемость аневризмы, проводится повторное эндовазальное оперативное лечение. В случае очередной неудачи показана операция открытого типа.

Подготовка к операции

В предоперационный период проводятся процедуры по стабилизации состояния пациента, профилактике рецидива кровоизлияния, связанного с разрывом стенки, профилактике и терапии ишемических процессов в мозге, ангиоспазмов. Часто встречающиеся и наиболее опасные осложнения после оперативного лечения аневризмы церебральных сосудов включают прогрессирующий ангиоспазм, отек мозга, ишемию, развитие гидроцефалии. Чтобы предотвратить осложнения, проводятся мероприятия:

  1. Профилактика интраоперационного (в течение операции) разрыва стенки сосудистой мальформации.
  2. Поддержание гомеостаза.
  3. Защита мозговой ткани от ишемии.

Медикаментозная терапия на подготовительном этапе предполагает прием препаратов Клопидогрел или Тикагрелор (для профилактики тромбоза), Ацетилсалициловая кислота (для улучшения реологических характеристик крови), Цефазолин или Цефуроксим (для профилактики развития бактериальной инфекции).

Послеоперационный период

После операции по клипированию аневризмы, образовавшейся в головном мозге, пациента помещают в палату нейрореанимации. Осуществляется постоянное медицинское наблюдение, проводятся мероприятия по предотвращению послеоперационных осложнений.

Если наблюдается ухудшение состояния больного, назначают экстренное диагностическое обследование в формате КТ или транскраниальной допплерографии. Осложнения встречаются с частотой 6% случаев. Ранняя реабилитация после оперативного вмешательства по причине аневризмы предполагает проведение мероприятий:

  1. Профилактика и терапия ангиоспазма (инфузионное введение препаратов на основе Гидроксиэтилкрахмала, Альбумина при выявленной гипоальбуминемии).
  2. Контроль показателей артериального давления (среднее значение 150 мм рт. ст., до 200 мм рт. ст.).
  3. Лечение отека мозговой ткани (осмодиуретики – 15% Маннит).
  4. Обезболивающая, противовоспалительная терапия (Кетопрофен, Диклофенак).

Окончательная оценка результатов оперативного вмешательства возможна по истечении 6 месяцев. Проводится в соответствии с нормативами шкалы исходов Глазго. На промежуточном этапе выполняется контроль результатов временного характера.

Поздняя реабилитация после операции по причине аневризмы, выявленной в головном мозге, осуществляется в специализированных медицинских центрах.

Программа занятий с пациентом разрабатывается индивидуально с учетом его состояния, возраста, наличия послеоперационных осложнений. Главная цель реабилитационной программы – восстановление нормальных функций организма, адаптация к физическим и эмоциональным последствиям патологии и хирургического вмешательства.

Последствия хирургического вмешательства

По данным статистики, последствия оперативного вмешательства (клипирование прямым доступом) в 58% случаев носят удовлетворительный характер – наблюдается хорошее восстановление больного (оценка по шкале исходов Глазго). В 33% случаев – умеренная степень инвалидности, в 8% случаев – глубокая степень инвалидности. Наиболее благоприятные результаты оперативного лечения достигаются при эндоваскулярном вмешательстве. Хорошее восстановление наблюдается у 100% пациентов.

Послеоперационная летальность (общие показатели) составляет около 10-12% случаев. Продолжительность жизни после успешной операции по клипированию аневризмы, образовавшейся в головном мозге, зависит от возраста и общего состояния пациента, наличия отягчающих факторов – послеоперационных осложнений, соматических заболеваний, протекающих в хронической форме.

Оперативное лечение аневризмы, выявленной в питающих артериях головного мозга – единственная и оправданная мера в борьбе с внутричерепными кровоизлияниями. Своевременная диагностика и успешная операция повышают шансы больного на выздоровление.

Аневризмы сосудов головного мозга редко можно обнаружить на ранних стадиях, поскольку они не доставляют неудобств или дискомфорта. Тем не менее, при выявлении заболевания врачи направляют на хирургическое исправление дефекта, особенно, если образование имеет большие размеры.

Операция аневризмы сосудов головного мозга часто требуется и при ее разрыве, так как порой является единственным шансом на спасение жизни человека.

Малые размеры аневризмы позволяют применять стратегию наблюдения, поскольку удаление образования может нести большие риски, как во время процедуры, так и после проведения операции.

Но ошибки диагностики или нерешительные действия врача, а также отказ от операции при расположении аневризмы в важнейших точках головного мозга может повлечь кровоизлияние с последующим летальным исходом.

Что нужно знать

Если объяснять простыми словами, то суть заболевания состоит в образовании очень тонких пузырьков из сосудистых стенок, которые легко лопаются. Патогенез заключается прежде всего в наследственной патологии, ее усугубляют высокое давление, холестериновые отложения и инфекционные заболевания.

Важно. Вредные привычки (табакокурение и злоупотребление алкоголем) способствуют образованию аневризм и усугубляют прогноз при их наличии.

Чаще формируются у основания головного мозга, но не исключено их появление в зоне свода полушарий и глубине ГМ (поражение мелких сосудов).

Классификация по месту локации:

  • в виллизиевом круге (вертебробазилярный бассейн);
  • артериях: сонной, передней и средней мозговой, соединительных;
  • симметричные нарушения (регистрируются довольно редко).

Клинические признаки характерные для общих патологий сосудов головного мозга, что обуславливается расстройствами невротического характера при сдавлении нервов:

  • головные боли;
  • различные патологии работы анализаторов (уши, глаза) и рецепторов, например, кожная чувствительность, терморегуляция и прочие;
  • нарушения координации движений;
  • психические расстройства.

Негативная симптоматика приводит пациента к доктору. Врач направляет на его обследование, и только после детального анализа и выяснения всех нюансов проводится выбор лечения. Многое в данном случае может определять цена, а также наличие специального оборудования, которое имеется не во всех клиниках.

Причины возникновения аневризмы головного мозга

Образование внутричерепных аневризм практически всегда связано с патологическими нарушениями сосудистых тканей. Приобретенные или врожденные заболевания способствуют разрушению стенок сосудов, снижению их тонуса и расслаиванию. Ослабевшие сосуды не выдерживают естественного давления кровотока, в результате чего в наиболее тонком месте происходит образование аневризмы в виде выпячивания стенки с последующим накоплением крови в полости.

К основным причинам, провоцирующим разрушение сосудистых стенок и появление внутричерепной аневризмы, относят:

    Генетические аномалии, проявляющиеся не только в качестве врожденных, но и приобретенных заболеваний. Артериальная гипертензия. Стенки сосудов теряют эластичность и покрываются микротрещинами из-за чрезмерного давления крови на них. При длительном патологическом воздействии может произойти выпячивание стенки истонченного сосуда и развитие аневризмы как следствие. Атеросклероз. Появление атеросклеротических бляшек и разрушение сосудистых стенок часто сочетается с артериальной гипертензией, тем самым повышая риски появления аневризм. Внутричерепные травмы. При закрытых ЧМТ может происходить повреждение мозговых артерий о твердую оболочку, в результате чего на их стенках развиваются аневризмы. Инфекции мозга. В таких случаях аневризмы являются осложнением основного заболевания, например, острого менингита, бактериального эндокардита или грибковых болезней. Опухолевая эмболия. Аневризма появляется на фоне частичного перекрытия русла сосуда кусочком опухоли, оторвавшимся от тела образования. Воздействие радиации.

При подверженности одному из описанных заболеваний или состояний человек должен периодически обследоваться у специалистов и при необходимости проходить лечение. Регулярный анализ состояния сосудов мозга позволит вовремя заметить развитие патологии и принять соответствующие меры.

Подготовка к операции

Специфическая подготовка заключается в детальном выяснении всех особенностей патологии и уточнении мельчайших деталей. Радикальные методики показаны к использованию в случае, если выявлены аневризмы более 6 мм в диаметре.

Перед началом хирургического вмешательства хирург должен четко осознавать, какие именно действия он будет производить и в какой зоне. Подробная инструкция по осуществлению манипуляций с сосудами прорабатывается заранее, этому во многом помогает проведение обследований, приведенных в нижерасположенной таблице.

Таблица. Предоперационные диагностические процедуры:

Методика Описание
Ультразвуковое исследование назначается первым, потому что это быстрое, дешёвое и довольно информативное исследование, его результаты далее будут подтверждаться и рассматриваться уже при помощи более высокоточных методик.
КТ и МРТ – два высокоточных метода исследований, которые позволяют получить много послойных снимков высокой четкости. Это позволяет с любого ракурса увидеть все нюансы аневризмы, что крайне важно при планировании операции.
Нужны для оценки состояния пациента перед операцией. Результаты общих исследований крови, мочи, ЭКГ имеют срок годности 7 дней, поэтому их следует сдавать непосредственно перед операцией.
Сложное рентгенологическое обследование позволяющее получить фото с четкими очертаниями патологического изменения сосудов. Метод более информативен, в отличие от УЗИ, но пациент получает ионизирующее облучение, также не исключена аллергическая реакция на контрастное вещество.

Накануне операции пациент должен употреблять легкую пищу, а утром можно пить только воду. Иной специфической подготовки не потребуется. Как правило, при эндоскопических операциях пациенты прибывают в стационар утром, при трепанации черепа, обычно, за сутки, но все решается индивидуально, потому что строгих инструкций тут нет.

Важно. Обнаруженную аневризму можно сравнить с миной замедленного действия, которая в конечном итоге лопнет (субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние), поэтому если операция не будет проведена своевременно, то это может быть одной из причин смерти больного.

Лечение

Операция является единственным возможным способом избавления от этой патологии. Консервативное лечение показано лишь при небольших размерах АГМ, но такие аномалии выявляются редко при проведении плановых обследований или по другому поводу.

Найти мелкое аномальное выпячивание возможно лишь случайно, поскольку в таком случае нет клинических проявлений. Более подробно об этом рассказано на видео в этой статье.

Разновидностей методик может быть много, но в основе всех лежат основные, указанные в таблице 2. Суть и механика их довольно схожи, поэтому состоят из основных этапов, о которых подробнее рассказывается ниже.

Операции на аневризмах сосудов головного мозга осуществляются двумя путями:

  • открытым – т. е. для получения доступа к сосудам производится трепанация черепа;
  • закрытым или эндоваскулярным (эндоскопический) метод, при котором при помощи катетера через вены вводят специальные спирали и баллоны, фиксирующие аневризму.

Таблица 2. Сравнительная характеристика оперативных методик:

Метод Особенности
Положительные Отрицательные
Открытые операции
  • прямой доступ к аневризме;
  • надежное клипирование;
  • высокие риски нарушений в ГМ ишемического характера после операции;
  • остаются рубцы;
  • требуется продолжительная госпитализация и реабилитация.
Эндоваскулярные
  • нет надобности в краниотомии;
  • короткие сроки послеоперационного восстановления;
  • низкая инвазивность, менее болезненная;
  • короткий срок нахождения в стационаре.
  • отсутствие прямого доступа;
  • возможные осложнения из-за индивидуальных особенностей анатомии пациента и структуры образования (например, при глубоком расположении трудный доступ);
  • высокая цена.

Важно. Вне зависимости от варианта хирургической методики они преследуют одну и туже цель – выключение аневризмы из кровотока. Рецидив может случится с вероятностью ниже 8% без учета выбранной операционной методики.

По названию становится понятно, что суть состоит в перекрытии аневризмы специальной зажимающей клипсой. На данный момент в арсенале у хирургов есть масса различных способов, которые помогают получить доступ практически к любой аномалии без учета локации.

Самозажимающее устройство (клипса) производится из особого титанового сплава. В нем имеются так называемые бранши, надежно перекрывающие сосуд с нужной силой, причем есть особый фиксатор, не позволяющий клипсе сползать с места, в котором она установлена. Это существенно повышает надежность открытой операции.

Сложность состоит в необходимости трепанации черепа для получения хирургического доступа. Все манипуляции производятся особыми микроинструментами, что не дает аномалии разорваться при выделении аневризмы. Техника выполнения сложная, хирург должен обладать определенными навыками.

Если деформация сосудов будет мелкой, то для точности используются увеличительные приборы и специальная оптика. В особых случаях может быть применена методика временного наложения клипс, например, при сложной анатомии и трудностях доступа к аневризме. После блокирования основной патологии лишние зажимы удаляются, после чего раны ушиваются.

Заметка. Установка клипс с целью устранения аневризмы приравнивается к наивысшему пилотажу в нейрохирургической практике. Каждый год методики становятся лучше, а результативность лечения повышается.

Эмболизация аневризмы (эндоскопическое, эндоваскулярное вмешательство) – основная суть состоит во внутрисосудистом тромбировании АГМ путем заполнения ее спиралями и баллонами без вскрытия черепной коробки. Проведение подобной операции является дорогостоящим процессом, потому что требуются особые навыки врачей, наличие специального медоборудования (катетеры, спирали, баллоны (из титана или платины), специальные УЗИ-аппараты, КТ и МР томографы).

Методика относится к малоинвазивной – единственный прокол, который осуществляется хирургом, находится в паховой области. Микрокатетеры через бедренную артерию проводятся к шейным сосудам и уже оттуда попадают к месту локации аневризмы в головном мозге.

После того как они подойдут к нужному месту при помощи слабых электрических импульсов выводятся спирали, которые расправляются внутри аномалии. Таким образом АГМ тромбируется и полностью исключается из кровяного русла, ее разрыв становится невозможным.

Не является редкостью, когда аневризмы имеют сложную структуру, широкое основание или форму веретена. Это может помешать стабильности установленных эмбол. В этом случае применяются баллоны и стенты.

Весь ход эндоваскулярной операции отслеживается врачами на цифровом ангиографе, в некоторых случаях для этой цели используют томографы (КТ или МР). В качестве контрастного вещества задействуют препараты, содержащие йод. Одним из неоспоримых преимуществ метода является применение местной анестезии, что важно для пожилых и ослабленных лиц, для которых невозможно осуществить клипирование, поскольку это представляет определенную угрозу для жизни.

Восстановление после операции при аневризме сосудов головного мозга, сделанной эндоваскулярной эндоваскулярным способом проходит значительно быстрее, нежели после трепанации черепа. Пациент (при отсутствии кровоизлияний), как правило, на третьи сутки оказывается дома.

Важно. За несколько дней перед проведением эндоскопической операции рекомендуется отказаться от приема варфарина, аспирина и клопидогреля.

Типы аневризм

По внешним признакам и структуре развития различают 3 вида внутричерепных аневризм:

По месту локализации аневризмы бывают:

Артериальные – возникают в местах разветвления артериальных сосудов из-за их патологического расширения. Артериовенозные – поражают стенки венозных сосудов.

По характеру происхождения аневризмы мозга делят на:

Расслаивающиеся – аневризмы располагаются непосредственно в стенке сосуда в результате ее расслаивания и просачивания крови через трещины. Истинные – возникают внутри сосуда из-за выпячивания стенки. Ложные – образовываются с наружной стороны сосуда в виде полого новообразования, при этом кровь в него поступает через микротрещины или отверстия в стенке.

Аневризмы головного мозга классифицируют и по другим признакам. Так, по количеству аневризмы бывают множественными или единичными, по характеру появления – врожденные или приобретенные, по размеру – маленькими, средними и большими. Если аневризма возникла на фоне гнойной инфекции, то ее называют микотической.

Противопоказания

У нейрохирургов имеется определенная инструкция (шкала WFNS SAH), согласно которой определяется техника устранения патологии.

Главные критерии состоят в:

  • степени нарушения речи;
  • уровне ангиоспазма, определенного по результатам диагностики.

Рекомендуется отказаться от операции при явном ангиоспазме, потому что в таком случае высока вероятность негативных последствий после операции.

Кроме этого, нельзя осуществлять хирургическое лечение в следующих случаях:

  • тяжелые хронические патологии, например, сахарный диабет в стадии декомпенсации или персистирующая бронхиальная астма 3 ст.;
  • острые соматические болезни;
  • заболевания крови;
  • аневризма расположена глубоко в тканях мозга и доступ к ней крайне проблематичен.

Возможные осложнения

Риски развития осложнений после проведения операции не более 8% (клипирование), причем это могут быть как совместимые с жизнью нарушения, так и несовместимые. К первым следует отнести нарушение работы анализаторов (слух, зрение) и головные боли. Опасность для жизни представляют ишемические процессы в головном мозге и отек легких в послеоперационном периоде при аневризме сосудов головного мозга.

Названные выше осложнения подлежат коррекции и могут быть устранены при условии правильно подобранной терапии, которая в тяжелых случаях осуществляется в отделении реанимации (маннитол, антиоксиданты, нейропротекторы и прочие препараты).

К смерти пациента может привести нарушение целостности сосудистой стенки при выполнении эндоскопического стенирования или осложнения тромбоэмболического характера. Поэтому в этом случае хирург должен быть предельно осторожен при выполнении эмболизации. После нее пациента динамически наблюдают до тех пор, пока не будут нивелированы все риски неблагоприятного исхода.

Аневризма сосудов головного мозга

Аневризма головного мозга – это патологическое образование, которое локализируется на стенках внутричерепных сосудов, имеет тенденцию к росту и наполнению полости кровью. Стенка пораженного сосуда выпячивается, в результате чего начинает давить на находящиеся вблизи нервы и ткани мозга, отвечающие за жизнедеятельность и функционирование организма. Достигнув больших размеров, аневризма может разорваться и привести к тяжелейшим последствиям – инсульту с вытекающими последствиями, коме или смерти.

Образ жизни после операции

После клипирования или эмболизации аневризмы риски ее разрыва минимальны, но это не означает, что больной не должен провести коррекцию своего привычного существования. Первые несколько дней пациент проводит в нейрореанимации где постоянно наблюдается, подвергается соответствующей диагностике.

Сопутствующая симптоматика, не являющаяся осложнениями, устраняется лекарственными препаратами. После стабилизации состояния и исключения риска развития осложнений, больной переводится в обычные палаты (после клипирования) или выписывается (при эндоскопии).

Общая реабилитация включает:

  • физиотерапевтические процедуры (ЛФК, массажи, физиопроцедуры и др.);
  • строгий отказ от вредных привычек;
  • соблюдение диет (исключение жирной, богатой холестерином, соленой и очень сладкой пищи);
  • на протяжении полугода нельзя заниматься тяжелыми и интенсивными физическими нагрузками.

Обычно на восстановление уходит до четырех месяцев. В этот период должны исчезнуть все негативные проявления, связанные с проведенным клипированием.

После эндоскопии сроки реабилитации существенно сокращены. Через полтора месяца человек может выйти на работу при условии полного ограничения физического труда.

Не является редкостью, когда люди после лечения заново учатся разговаривать, ходить и совершать другую деятельность, поэтому человеку могут понадобиться занятия с нейрохирургом, реабилитологом, психологом, логопедом и другими специалистами, в коих будет потребность.

Важно. Инвалидность после удаления аневризмы наступает редко, примерно в 4-5% случаев. По данным медицинской статистики около 80% прооперированных больных полностью восстанавливают все функции, а 40% возвращаются к работе.

Прогноз

При условии правильно подобранного лечения, как правило, исход будет положительный. Но по разным данным, вероятность смерти после операции составляет от 6 до 10%. Летальность без лечения оценивается от 20 до 75%, что зависит от многих факторов.

Обычно высокие показатели смертности или наступление тяжелой инвалидности связаны с поздним (или посмертным) выявлением патологии. Поэтому врачи рекомендуют при наличии даже незначительных признаков ухудшения работы анализаторов, головных болях и других негативных признаков своевременно обращаться к врачу за консультацией. В некоторых случаях полезно настоять на проведении детальной диагностики.

Диагностика заболевания

Также у пациентов могут наблюдаться дополнительные признаки патологии:

    шум в ушах; расширение глазных зрачков; слабость в ногах; парезы лицевого нерва; опущение века; подергивание зрачков.

Диагностика патологии осуществляется при помощи МРТ или КТ (наиболее эффективным методом является все же МРТ). Современные диагностические мероприятия способны в 98% определить наличие аневризмы, в том числе до фактического ее разрыва. Одной из наиболее точных методик выявления патологии является субстракционная ангиография. Проводить диагностические мероприятия необходимо при обнаружении вышеперечисленных симптомов.

Related Post
Adblock
detector