Артериальные и артериовенозные аневризмы сосудов головного мозга

Артериовенозные аневризмы (АВА) – врожденный порок развития сосудов, заключающийся в наличии между артериями и венами прямых коммуникаций (отсутствуют капилляры, являющиеся неотъемлемым звеном нормально сформированной сосудистой сети). АВА представляют собой клубки уродливо сформированных сосудов, кровоток по которым резко ускорен. Размеры и расположение АВА крайне вариабельны. Некоторые АВА достигают гигантских размеров, занимая большую часть доли или долей полушария. АВА чаще располагаются в поверхностных отделах полушарий, но могут располагаться и в глубинных структурах мозга, мозжечке и стволе. В связи с усиленной циркуляцией крови в АВМ отмечаются значительное увеличение диаметра приводящих сосудов, резкое расширение вен, иногда с образованием крупных аневризматических полостей. Стенки АВА истончены, непрочны, вследствие чего может возникать их разрыв с кровотечением в мозг, его желудочки или в субарахноидальное пространство. Большие АВА могут компримировать прилежащие участки мозга, кроме того, кровоснабжение мозга вблизи аневризмы хуже, чем в других областях, поскольку большая часть крови устремляется в АВА.

Клинические проявления. АВА проявляются повторными интракраниальными кровоизлияниями, эпилептическими припадками, симптомами локального поражения мозга.

Кровоизлияния из АВА чаще бывают в сравнительно молодом возрасте (20—40 лет), нередко сопровождаются формированием внутримозговых гематом. Для АВА характерны повторные, нередко многократные кровоизлияния. Как и при разрыве артериальных аневризм, кровоизлияния возникают внезапно, но протекают более благоприятно, с меньшей летальностью, чем при артериальных аневризмах, что в определенной степени объясняет их многократность. В большинстве случаев кровоизлияния сопровождаются появлением симптомов поражения мозга (гемипарезы, нарушения чувствительности, речи и пр.). Фокальные эпилептические припадки как основное проявление заболевания характерны для крупных АВА.

Диагностика. Характерный симптомокомплекс, описанный ранее, позволяет с большой долей вероятности заподозрить АВА. При компьютерной томографии может быть получено изображение самой АВА в виде образования негомогенной плотности с нечеткими очертаниями. Полное представление об АВА дает лишь ангиография, позволяющая выявить источники кровоснабжения АВА.

Консервативное лечение. Симптоматическое лечение сводится в основном к противосудорожной терапии у больных с эпилептическим синдромом. При кровоизлияниях из АВА применяются препараты, способствующие тромбообразованию, обезболивающие, седативные средства.

Показания к хирургическому лечению АВА. Показания не столь четки и определенны, как при артериальных аневризмах. Часто при больших распространенных АВА, проявляющихся лишь эпилептическими припадками и медленным прогрессированием очаговой симптоматики, целесообразно вообще воздержаться от операции.

При АВА, являющихся источником многократных кровоизлияний, в большинстве случаев операция становится жизненно показанной. Тип операции (иссечение АВА или эндовазальное вмешательство) зависит от ряда причин, в том числе и от технических возможностей выполнения этих операций.

Радиохирургическое лечение. Небольшие, в первую очередь глубинные АВА, могут быть облитерированы с помощью направленного строго сфокусированного облучения пучком (или пучками) частиц высокой энергии: гамма-лучами, протонами, электронами (облучение вызывает пролиферацию интимы и приводит к запустеванию сосудов АВА).

Наилучшие результаты получены при использовании гамма-ножа с множеством кобальтовых источников излучения. Близкие результаты могут быть получены с помощью облучения пучком протонов или электронов. Надо, однако, иметь в виду, что вызвать облитерацию удается только при сравнительно небольших АВА, при этом облитерация наступает только через 1,5—2 года после облучения. В течение этого периода сохраняется опасность повторных кровоизлияний из АВА.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Аневризмы сосудов головного мозга — это патологические локальные выпячивания стенок артериальных сосудов мозга. При опухолеподобном течении аневризма сосудов головного мозга имитирует клинику объемного образования с поражением зрительного, тройничного и глазодвигательных нервов. При апоплексическом течении аневризма сосудов головного мозга проявляется симптомами субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния, внезапно возникающими в результате ее разрыва. Аневризма сосудов головного мозга диагностируется на основании данных анамнеза, неврологического осмотра, рентгенографии черепа, исследования цереброспинальной жидкости, КТ, МРТ и МРА головного мозга. При наличии показаний аневризма сосудов головного мозга подлежит хирургическому лечению: эндоваскулярной окклюзии или клипированию.

МКБ-10



Общие сведения

По некоторым данным, аневризма сосудов головного мозга имеется у 5% населения. Однако зачастую она протекает бессимптомно. Увеличение аневризматического расширения сопровождается истончением его стенок и может привести к разрыву аневризмы и геморрагическому инсульту. Аневризма имеет шейку, тело и купол. Шейка подобно стенке сосуда характеризуется трехслойным строением. Купол состоит только из интимы и является наиболее слабым местом, в котором аневризма сосудов головного мозга может разорваться. Наиболее часто разрыв наблюдается у пациентов в возрасте 30-50 лет. По данным статистики именно разорвавшаяся аневризма обуславливает до 85% нетравматических субарахноидальных кровоизлияний (САК).

Причины аневризмы

Врожденное выпячивание сосудов головного мозга является следствием аномалий развития, приводящих к нарушению нормального анатомического строения их стенки. Оно часто сочетается с другой врожденной патологией: поликистозом почек, коарктацией аорты, дисплазией соединительной ткани, артериовенозной мальформацией головного мозга и т. п.

Приобретенная аневризма сосудов головного мозга может развиться в результате изменений, происходящих в стенке сосуда после перенесенной черепно-мозговой травмы, на фоне гипертонической болезни, при атеросклерозе и гиалинозе сосудов. В отдельных случаях она бывает вызвана заносом в мозговые артерии инфекционных эмболов. Такая аневризма в современной неврологии носит название микотической. Формированию патологии способствуют такие гемодинамические факторы, как неравномерность кровотока и артериальная гипертензия.

Патогенез

Аневризма сосудов головного мозга является следствием изменения в строении сосудистой стенки, которая в норме имеет 3 слоя: внутренний — интиму, мышечный слой и наружный — адвентицию. Дегенеративные изменения, недоразвитие или повреждение одного или нескольких слоев сосудистой стенки приводят к истончению и потере эластичности пораженного участка стенки сосуда. В результате в ослабленном месте под давлением тока крови происходит выпячивание сосудистой стенки, образуется аневризма. Наиболее часто выпячивание локализуется в местах разветвления артерий, поскольку там оказываемое на стенку сосуда давление наиболее высоко.

Классификация

По своей форме аневризма сосудов головного мозга бывает мешотчатая и веретенообразная. Причем первые встречаются намного чаще, в соотношении примерно 50:1. В свою очередь мешотчатая форма может быть одно- или многокамерной. По локализации выделяют аневризму передней мозговой артерии, средней мозговой артерии, внутренней сонной артерии и вертебро-базилярной системы. В 13% случаях наблюдаются множественные аневризмы, располагающиеся на нескольких артериях. Существует также классификация по величине. Согласно ей выделяют аневризмы :

  • милиарные — размером до 3 мм
  • малые — до 10 мм
  • средние — 11-15 мм
  • большие — 16-25 мм
  • гигантские — более 25 мм.
Читайте также:  Аневризма брюшной аорты тромбированная аневризма

Симптомы церебральной аневризмы

По своим клиническим проявлениям патология может иметь опухолеподобное или апоплексическое течение. При опухолеподобном варианте аневризма сосудов головного мозга прогрессивно увеличивается и, достигая значительных размеров, начинает сдавливать расположенные рядом с ней анатомические образования головного мозга, что приводит к появлению соответствующих клинических симптомов. Опухолеподобная форма характеризуется клинической картиной внутричерепной опухоли. Наиболее часто выявляется в области зрительного перекреста (хиазмы) и в кавернозном синусе.

Аномалия сосудов хиазмальной области сопровождается нарушениями остроты и полей зрения; при длительном существовании может привести к атрофии зрительного нерва. Аневризма сосудов головного мозга, располагающаяся в кавернозном синусе, может сопровождаться одним из трех синдромов кавернозного синуса, представляющих собой сочетание пареза III, IV и VI пары ЧМН с поражением различных ветвей тройничного нерва. Парез III, IV и VI пары клинически проявляется глазодвигательными нарушениями (ослаблением или невозможностью конвергенции, развитием косоглазия); поражение тройничного нерва — симптомами тройничной невралгии. Длительно существующая может сопровождаться деструкцией костей черепа, выявляемой при проведении рентгенографии.

Зачастую заболевание имеет апоплексическое течение с внезапным появлением клинических симптомов в результате разрыва аневризмы. Лишь изредка разрыву аневризмы предшествуют головные боли в лобно-глазничной области.

Первым симптомом разрыва является внезапная очень интенсивная головная боль. Вначале она может носить локальный характер, соответствующий месту расположения аневризмы, затем становится диффузной. Головная боль сопровождается тошнотой и многократно повторяющейся рвотой. Возникают менингеальные симптомы: гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. Затем происходит потеря сознания, которая может длиться различный период времени. Могут наблюдаться эпилептиформные приступы и психические расстройства от небольшой спутанности сознания до психозов. Субарахноидальное кровоизлияние, возникающее при разрыве аневризматического расширения, сопровождается длительным спазмом расположенных вблизи аневризмы артерий. Примерно в 65% случаев этот сосудистый спазм приводит к поражению вещества головного мозга по типу ишемического инсульта.

Помимо субарахноидального кровоизлияния разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может вызвать кровоизлияние в вещество или желудочки головного мозга. Внутримозговая гематома наблюдается в 22% случаев разрыва. Кроме общемозговой симптоматики она проявляется нарастающей очаговой симптоматикой, зависящей от локализации гематомы. В 14% случаев разорвавшаяся аневризма становиться причиной кровоизлияния в желудочки. Это наиболее тяжелый вариант развития заболевания, часто приводящий к летальному исходу.

Возникающая при разрыве очаговая симптоматика может носить разнообразный характер и зависит от места локализации аневризмы. При расположеннаи в области бифуркации сонной артерии возникают расстройства зрительной функции. Поражение передней мозговой артерии сопровождается парезами нижних конечностей и психическими нарушениями, средней мозговой — гемипарезом на противоположной стороне и нарушениями речи. Локализующаяся в вертебро-базилярной системе аневризма при разрыве характеризуется дисфагией, дизартрией, нистагмом, атаксией, альтернирующими синдромами, центральным парезом лицевого нерва и поражением тройничного нерва. Выпячивание сосудов головного мозга, расположенное в кавернозном синусе, находится за пределами твердой мозговой оболочки и поэтому ее разрыв не сопровождается кровоизлиянием в полость черепа.

Диагностика

Достаточно часто заболевание характеризуется бессимптомным течением и может быть выявлена случайным образом при обследовании пациента в связи с совершенно другой патологией. При развитии клинических симптомов диагностика осуществляется неврологом на основании данных анамнеза, неврологического осмотра пациента, рентгенологических и томографических обследований, исследования цереброспинальной жидкости.

Неврологический осмотр позволяет выявить менингеальные и очаговые симптомы, на основании которых можно поставить топический диагноз, т. е. определить место локализации патологического процесса. Интсрументальная диагностика включает:

  • Рентгенографию. Рентгенография черепа помогает обнаружить петрифицированные аневризмы и деструкцию костей основания черепа. Более точную диагностику дает проведение КТ и МРТ головного мозга.
  • Ангиографию. Церебральная ангиография позволяет установить расположение, форму и размеры аневризмы. В отличие от рентгенологической ангиографии магнитно-резонансная (МРА) не требует введения контрастных веществ и может проводиться даже в остром периоде разрыва аневризмы сосудов головного мозга. Она дает двухмерное изображение поперечного сечения сосудов или их объемное трехмерное изображение.

  • Люмбальную пункцию. При отсутствии более информативных способов диагностики разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может быть диагностирована путем проведения люмбальной пункции. Обнаружение крови в полученной цереброспинальной жидкости свидетельствует о наличие субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния.

В ходе диагностики опухолеподобная аневризма сосудов головного мозга должна быть дифференцирована от опухоли, кисты и абсцесса головного мозга. Апоплексическая аневризма сосудов головного мозга требует дифференцировки от эпилептического приступа, транзиторной ишемической атаки, ишемического инсульта, менингита.

Лечение церебральной аневризмы

Пациенты, у которых аневризма сосудов головного мозга имеет небольшие размеры, должны постоянно наблюдаются у невролога или оперирующего нейрохирурга, поскольку такая аневризма не является показанием для хирургического лечения, но нуждается в контроле за ее размерами и течением. Консервативные терапевтические мероприятия при этом направлены на предупреждение увеличения размеров аневризмы. Они могут включать нормализацию артериального давления или сердечного ритма, коррекцию уровня холестерина крови, лечение последствий ЧМТ или имеющихся инфекционных заболеваний.

Оперативное лечение направлено на предотвращение разрыва аневризмы. Его основными методами являются клипирование шейки аневризмы и эндоваскулярная окклюзия. Может применяться стереотаксическая электрокоагуляция и искусственное тромбирование аневризмы при помощи коагулянтов. В отношении сосудистых мальформаций производят радиохирургическое или транскраниальное удаление АВМ.

Разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга является неотложным состоянием и требует консервативного лечения аналогичного лечению геморрагического инсульта. По показаниям проводят хирургическое лечение: удаление гематомы, ее эндоскопическую эвакуацию или стереотаксическую аспирацию. Если аневризма сосудов головного мозга сопровождается кровоизлиянием в желудочки производят вентрикулярное дренирование.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от места, где располагается сосудистое выпячивание, от его размеров, а также от наличия патологии, ведущей к дегенеративным изменениям сосудистой стенки или гемодинамическим нарушениям. Не увеличивающаяся в размерах церебральная аневризма может существовать в течение всей жизни пациента не вызывая каких-либо клинических изменений. В случае разрыва 30-50% пациентов погибают, у 25-35% остаются стойкие инвалидизирующие последствия. Повторное кровоизлияние наблюдается у 20-25% пациентов, летальность после него составляет достигает 70%.

Артериовенозная аневризма

Симптомы, свидетельствующие о наличии артериове-нозных аневризм, обычно возникают в возрасте 20- 30 лет. В клинической картине доминируют симптомы внутричерепного кровоизлияния. В связи с тем что артериовенозные аневризмы, как правило, располагаются не на поверхности, а в глубине мозга, кровоизлияния при них чаще внутримозговые с последующим прорывом крови в подпаутинное пространство. Эти кровоизлияния менее опасны, чем при артериальных аневризмах. Они сопровождаются неврологическими очаговыми симптомами, зависящими от локализации аневризмы. В дальнейшем очаговые симптомы постепенно сглаживаются, может оставаться головная боль, возникающая периодически. В последующем кровоизлияния иногда повторяются с интервалом от нескольких месяцев до 1-2 лет.

Читайте также:  Показать аневризму аорты брюшной полости

Вторым по частоте и важности симптомом являются

эпилептические припадки (встречаются у половины больных). Припадки чаще носят локальный, реже — генера-лизованный характер, что зависит от локализации аневризмы. Наиболее часто они возникают при аневризмах в теменной или височной доле. Сочетание внутричерепных кровоизлияний с эпилептическими припадками в клинике артериовенозных аневризм наблюдается далеко не всегда.

В редких случаях больные отмечают пульсирующий шум в голове, у них появляются экзофтальм, пульсация яремных вен, расширение подкожных вен головы, нередко наступает снижение интеллекта.

Окончательный диагноз артериовенозной аневризмы может быть установлен только ангиографически, когда определяется не только наличие аневризмы, но и ее размеры, точная локализация, особенности кровоснабжения, количество приводящих артерий и отводящих вен, состояние коллатерального кровообращения.

Лечение. Существует несколько видов хирургического вмешательства. Тотальное удаление всего клубка патологически измененных сосудов является одним из наиболее эффективных. Блокирование даже значительного количества приводящих артерий не способствует полному выключению аневризмы из кровообращения, так как вскоре после такой операции развиваются многочисленные коллатерали и кровоснабжение аневризмы частично восстанавливается. Поэтому операции, направленные на выключение питающих артерий, могут обеспечить излечение лишь при аневризме небольшой величины. Вместе с тем такие операции могут временно уменьшить приток артериальной крови к аневризме и создать более благоприятные условия для ее радикального удаления. Эти операции показаны также в тех случаях, когда радикальное вмешательство произвести невозможно.

Показаниями к операции при артериовенозных аневризмах являются внутричерепные кровоизлияния, частые эпилептические припадки, признаки прогрессирующего очагового поражения мозга и нарастающие психические расстройства. Наиболее благоприятными условиями для тотального удаления аневризм являются относительно небольшие их размеры, расположение в поверхностных отделах функционально менее значимых зон мозга Значительная распространенность аневризм, локализация в глубинных отделах мозга весьма ограни-

чивают возможность их удаления либо делают радикальную операцию противопоказанной. Подобная ситуация возникает при наличии множественных источников артериального притока к аневризме, при расположении питающих артерий в глубине мозга и на его основании, при дренировании аневризмы в глубокие вены мозга Само по себе расположение аневризмы в рече-двигательной зоне не является противопоказанием к операции. Она может быть произведена, если не связана с необходимостью рассечения коры в этой области.

Тотальное удаление артериовенозных аневризм осуществляется транскраниальным доступом. Поскольку важнейшей задачей при этой операции является предупреждение и борьба с кровотечением, оперативное вмешательство проводят под управляемой артериальной гипотензией. Положение головы больного на операционном столе несколько возвышенное для улучшения венозного оттока. Соответственно локализации аневризмы производят широкую костно-пластическую трепанацию, которая должна обеспечить свободный доступ ко всем питающим артериям и дренажным венам аневризмы. Удаление аневризмы желательно начинать с блокирования и пересечения приводящих артерий После этого аневризма спадается и перестает пульсировать. Клубок сосудов аневризмы осторожно приподнимают за культю приводящей артерии окончатым пинцетом и выделяют из прилежащих тканей с помощью микрохирургических инструментов (рис 46). При этом сосуды аневризмы можно осторожно коагулировать и иссекать от отводящих вен. Удаление отводящих вен нецелесообразно. После тщательного гемостаза рану послойно зашивают Если невозможно начать удаление аневризмы с пересечения приводящей артерии, приступают к клипированию или коа-гулированию и пересечению отводящей вены Затем осторожно с помощью микрохирургических инструментов и биполярной коагуляции постепенно выделяют и коагулируют сосуды узла до приводящей артерии, которую тоже коагулируют или клипируют.Для выключения питающих аневризму сосудов применяются внутрисосудистые операции, направленные на окклюзию приводящих артерий свободными искусственными эмбола-ми или с помощью баллона-катетера В сосуды, питающие аневризму, вводят эмболы соответствующего калибра. В качестве эмболов применяются шарики из метакрилата, силикона, полистирола, воска, кусочки гемостатической губки, смоченной в изотоническом растворе натрия хлорида. Введение эмболов в аневризмы, расположенные в системе внутренней сонной артерии, осуществляют через общую сонную артерию. В случаях, когда требуется введение эмболов большого диаметра (3-4 мм и более), хирургическим путем обнажают и вскрывают общую сонную артерию, в ее просвет вводят хлорвиниловую трубку соответствующего диаметра, через которую затем вводят эмболы, размеры которых должны быть несколько меньше диаметра артерий, питающих аневризму, но больше диаметра нормальных мозговых сосудов, отходящих от основного артериального ствола на том же уровне. Положение эмболов постоянно контролируется на экране рентгенотелемонитора с помощью введения контрастного вещества.

Для введения эмболов небольшого диаметра могут использоваться катетеры, проведенные в просвет внутренней сонной артерии через более отдаленные сосуды.

Более надежным, четко контролируемым является выключение аневризмы с помощью баллона-катетера. Однако к этому методу обычно прибегают, когда радикальное удаление аневризмы представляется невозможным.

При выключении аневризм, в кровоснабжении которых принимают участие сосуды вертебробазилярной системы, эмболы или баллоны-катетеры вводят в позвоночную артерию путем катетеризации ее через бедренную или плечевую артерию.

Одним из перспективных методов лечения является введение в аневризму с помощью катетера быстротвер-деющей массы. Этим достигается перекрытие всех сосудов аневризмы.

Медицинский справочник болезней

Аневризмы сосудов головного мозга.

Артериальные аневризмы головного мозга — одна из частых причин опасных для жизни, нередко смертельных внутричерепных кровоизлияний. Артери­альные аневризмы представляют собой ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание ее стенки.

Чаще всего встречаются следующие виды аневризм:

  • так называемые мешотчатые аневризмы, имеющие вид небольшого тонкостенного мешка, в котором можно различить дно, среднюю часть (тело) и шейку;
  • более редкими формами являются сферическая,
  • фузиоформная (веретенообразная) или S-образная.

Стенка аневризмы, как правило, представляет собой различной толщины пластинку рубцовой соединительной ткани. В полости анев­ризмы могут находиться кровяные сгустки различной давности.

Локализация аневризм.

Наиболее частая локализация артериальных аневризм — арте­рии основания головного мозга обычно в местах их деления и анастомозирования. Особенно часто аневризмы локализуются на передней соединительной артерии, вблизи отхождения задней соединительной артерии или в области ветвей средней мозговой артерии. В 80—85 % случаев аневризмы располагаются в системе внутренних сонных артерий, в 15 % — в системе позвоночных и основной артерий.

Причины.

Причина образования артериальных аневризм устанавливается лишь у небольшого числа больных. Около 4—5 % аневризм развива­ются в связи с попаданием в артерии мозга инфицированных эмболов. Это так называемые микотические аневризмы. В происхождении крупных сферических и S-образных аневризм несомненную роль играет атеросклероз. Возникновение мешотчатых аневризм связывают с врожденной неполноценностью артериальной системы головного мозга, Немалую роль играют атеросклероз и гипертоническая болезнь, а также травма.

Читайте также:  Диагностика аневризм восходящего отдела аорты

Аневризмы могут быть:

  • одиночными или
  • множе­ственными.

Клиническая картина.

Различают две формы клиниче­ского проявления артериальных аневризм — апоплексическую и опу- холеподобную. Наиболее часто встречается апоплексическая форма С внезапным развитием субарахноидального кровоизлияния, обычно без предвестников. Иногда больных до кровоизлияния беспокоит ограниченная боль в лобно-глазничной области, наблюдаются парезы черепных нервов.

Первый и основной симптом разрыва аневризмы — внезапная острая головная боль.
Вначале она может иметь местный характер в соответствии с локализацией аневризмы, затем становится разлитой, диффузной. Почти одновременно с головной болью возникают тошно­та, многократная рвота, утрата сознания различной продолжительно­сти. Быстро развивается менингеальный синдром! иногда наблюда­ются эпилептиформные припадки. Нередко появляются психические нарушения — от небольшой спутанности сознания и дезориентировки до тяжелых психозов. В остром периоде — повышение температуры, изменение крови (умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево), в цереброспинальной жидкости — примесь крови.

При разрыве базальных аневризм поражаются черепные нервы, чаще глазодвигательный. При разрыве аневризмы может произойти, помимо субарахноидального, и кровоизлияние в вещество головного мозга (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние). Клини­ческая картина в таких случаях дополняется симптомами очагового поражения головного мозга, выявление которых иногда затруднено в связи с выраженностью общемозговых симптомов.

В случае прорыва крови в желудочки мозга (субарахноидально- паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние) заболевание проте­кает очень тяжело и быстро заканчивается смертью.

Симптомы поражения мозга при разрывах аневризм обусловли­ваются не только кровоизлиянием в мозг, но и ишемией мозга, возни­кающей вследствие характерного для субарахноидального кровоизли­яния длительного спазма артерий как вблизи разорвавшейся аневриз­мы, так и на отдалении. Выявляемые при этом локальные неврологиче­ские симптомы часто оказывают существенную помощь в установле­нии локализации аневризмы. Более редкое осложнение — развитие нормотензивной гидроцефалии из-за блокады излившейся кровью базальных отделов оболочек мозга, осуществляющих резор­бцию цереброспинальной жидкости.

В некоторых случаях артериальные аневризмы, медленно увели­чиваясь, вызывают поражение мозга и способствуют появлению симптомов, характерных для доброкачественных опухолей базальных отделов мозга. Симптоматика их различна в зависимости от локализа­ции. Наиболее часто аневризмы с опухолевидным течением локализу­ются в кавернозном синусе и хиазмальной области.

Аневризмы внутренней сонной артерии подразделяются на следу­ющие группы:

  1. аневризмы в кавернозном синусе (инфраклиноидные— расположенные ниже клиновидных отростков турецкого седла),
  2. анев­ризмы супраклиноидной части артерии,
  3. аневризмы вблизи бифурка­ции сонной артерии.

Аневризмы в пределах кавернозного синуса .
В зависимости от различной локализации выделяют три синдрома кавернозного сину­са

  • задний, для которого характерно поражение всех ветвей трой­ничного нерва в сочетании с глазодвигательными нарушениями;
  • средний — поражение I и II ветвей тройничного нерва и глазодвига­тельные расстройства; передний — боль и нарушение чувствительно­сти в зоне иннервации I ветви тройничного нерва и паралич III, IV и VI нервов.

Большие и длительно существующие аневризмы сонной арте­рии в кавернозном синусе могут вызывать деструктивные изменения костей черепа, видимые на рентгенограмме. При разрыве аневризм в кавернозном синусе не бывает кровоизлияния в полость черепа вследствие экстрадурального их расположения.

Аневризмы супраклиноидной части внутренней сонной артерии.
Они располагаются вблизи отхождения задней соединительной артерии и характеризуются, помимо типичных для всех аневризм симптомов субарахноидального кровоизлияния, избирательным поражением гла­зодвигательного нерва в сочетании с локальной болью в лобно-глазничной области.

Аневризмы бифуркации сонной артерии нередко вызывают нару­шения зрения из-за их расположения в наружном углу хиазмы.

Аневризмы передней мозговой артерии характеризуются наруше­ниями психики, парезами ног, гемипарезами с экстрапирамидными Изменениями тонуса в руке, что объясняется спазмом передних мозго­вых артерий и их ветвей.

Аневризмы средней мозговой артерии при разрыве обусловлива­ют развитие пареза противоположных конечностей, речевых наруше­ний, реже расстройств чувствительности.

Аневризмы вертебробазилярной системы обычно протекают с симптомами поражения образований задней черепной ямки (дизар­трия, дисфагия, нистагм, атаксия, парез VII и V нервов, альтернирую­щие синдромы).

Множественные аневризмы составляют около 15 % всех анев­ризм. Особенности клинического течения определяются локализацией той аневризмы, из которой произошло кровоизлияние.

Артериовенозные аневризмы (артериовенозные ангиомы, сосуди­стые мальформации, или пороки развития) также могут быть причи­ной внутричерепных кровоизлияний. Это сосудистые клубки различно­го размера, образованные беспорядочным переплетением извитых и расширенных вен и артерий. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до гигантских образований, занимающих большую часть полушария мозга. Чаще всего они локализуются в лобно-теменных отделах.

Диагностика.

Диагностика как артериальных, так и артериовенозных аневризм представляет определенные трудности. При их распознавании учитывают анамнестические указания на перенесенные субарахноидальные кровоизлияния, преходящую гемианопсию, офтальмоплегическую мигрень, эпилептические припадки. Большое значение имеет краниография, выявляющая характерные тонкие кольцевидные тени, имеющие на снимках вид петрифицированных аневризм.
Некото­рые крупные аневризмы могут вызывать деструкцию костей основания черепа. Определенное значение имеет ЭЭГ.

Окончательный диагноз аневризмы артерий головного мозга, определение ее локализации, размеров и формы возможны только с помощью ангиографии, которую производят даже в острый период инсульта. В ряде случаев бывает информативной компьютерная томография головы с контрастным усилением.

ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Консервативное лечение при разрыве аневризмы такое же, как при кровоизлиянии в мозг (Нарушение мозгового кровообращения, острое). Необходимо соблюдать строгий постель­ный режим в течение 6—8 нед.

Повторные люмбальные пункции с терапевтической целью оправданы лишь для купирования тяжелых головных болей, при которых неэффективны медикаментозные сред­ства. Спазм внутричерепных артерий, нередко приводящий к обшир­ным размягчениям, в том числе стволовых отделов мозга, консерва­тивными мероприятиями пока снимать не удается.

В последние годы предложен ряд усовершенствований и новых методов оперативного лечения аневризм: микрохирургический, искус­ственное тромбирование аневризмы с помощью коагулянтов или взвеси порошкообразного железа в магнитном поле, стереотаксическая электрокоагуляция, тромбирование при помощи сбрасываемого баллона-катетера, стереотаксическое клипирование.

При артериовенозных мальформациях наиболее радикальна эк­стирпация всего сосудистого клубка после клипирования приводящих и дренирующих сосудов.

Прогноз.

Прогноз при разрыве аневризмы часто неблагоприятный, особенно при субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях: умирают 30—50 % больных. Постоянно сохраняется опасность по­вторных кровотечений, которые чаще наблюдаются на 2-й неделе болезни. Наиболее неблагоприятен прогноз при множественных арте­риальных и больших артериовенозных аневризмах, которые невоз­можно удалить хирургическим путем. При кровоизлияниях, обуслов­ленных ангиомами (мальформациями), прогноз несколько лучше.

Related Post
Adblock
detector