Беременность аневризма брюшной аорты беременность

Аневризма артерии — редкое, но опасное для жизни состояние. Чаще всего поражаются аорта, церебральные, яичниковые, почечные и селезеночная артерии. Причины — наследственная предрасположенность, инфекции (сифилис, грибковые инфекции), атеросклероз. Мешковидные аневризмы церебральных артерий часто встречаются у больных с коарктацией аорты и поликистозом почек.

а. Аневризма аорты обычно развивается в результате повреждения ее стенки или вследствие заболеваний, сопровождающихся нарушением эластического каркаса сосуда. У женщин детородного возраста аневризма аорты может быть врожденной либо развиться вследствие коарктации аорты (как правило, брюшной). Другие наследственные аномалии, предрасполагающие к развитию аневризм: синдром Марфана, синдром Элерса—Данло, гомоцистинурия, несовершенный остеогенез, эластическая псевдоксантома, мукополисахаридозы (синдромы Хантера, Гурлер и др.). При третичном сифилисе развивается аортит — еще одна причина аневризмы аорты. При этом чаще поражается восходящая аорта. Осложнения включают острое расслаивание аневризмы, а также ее разрыв. Поскольку разрыв аневризмы аорты характеризуется высокой летальностью, хирургическое лечение показано даже при бессимптомных аневризмах.

б. Лечение. Беременность повышает риск аневризмы аорты. У женщин детородного возраста расслаивание аорты в половине случаев возникает во время беременности. Риск особенно велик в III триместре беременности и во время родов. В связи с этим при клапанных пороках сердца и заболеваниях аорты, поддающихся хирургической коррекции, операцию рекомендуется проводить до III триместра беременности. Если заболевание выявлено в III триместре беременности, женщину наблюдают. Родоразрешение осуществляют путем кесарева сечения, а затем одномоментно проводят операцию по поводу аневризмы аорты. Описаны случаи успешного родоразрешения через естественные родовые пути беременных с травматической аневризмой аорты.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс «Акушерство», перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, «Практика», 1999

Фатальное расслоение брюшной аорты при беременности 25 недель (клиническое наблюдение и обзор литературы)

В статье представлен ретроспективный клинико-патоморфологический анализ случая беременной, умершей от расслоения аорты с разрывом брюшного отдела. Проанализированы возможные причины, механизм осложнения во время беременности и дана дифференциальная клиническая диагностика с позиций современных литературных данных, освещающих эту проблему.

Расслоение аорты, разрыв брюшной аорты, осложнение беременности.

Расслоение аорты (РА) — достаточно редкое, но потенциально опасное заболевание, встречается у 1 из 10 000 госпитализированных больных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе), в 1 случае на 400 аутопсий, у 1 из 100 умирающих внезапно [17].

Расслоение аорты — самая частая катастрофа среди острых заболеваний аорты. Летальный исход, по данным литературы, обычно обусловлен не самим интимальным разрывом, а последующими сосудистыми осложнениями или разрывом аорты. При отсутствии лечения ранняя смертность при расслоении составляет 1 % в час (один человек из ста умирает каждый час) в первый день, 75 % — в течение 2 недель и свыше 90 % — в течение первого года [11, 17]. При беременности этот процент значительно выше [16]. Диагностика и лечение больных с расслоением аорты — одна из самых сложных проблем кардиологии и сосудистой хирургии. Только хирургическая коррекция дает возможность спасти значительную часть больных [9].

Приводим наше клиническое наблюдение.

Беременная Н., 25 лет, обратилась в женскую консультацию по месту жительства с просьбой взять ее на учет по случаю второй беременности в 7–8 недель. Беременность желанная, в социальном и бытовом плане женщина благополучна. Менархе с 12 лет, половая жизнь с 19 лет, первые роды 4 года назад. Из анамнеза установлено: нарушение менструального цикла с 15 лет в виде задержек месячных до 2–3 месяцев, вульвовагинит в 15 лет, рубец на матке после кесарева сечения 4 года назад. Течение первой беременности было отягощено анемией и завершилось патологическими срочными родами, а именно прежде­временным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности и кесаревым сечением. Родилась девочка массой 2800 г, здорова. Выполнялась гемотрансфузия после кесарева сечения. Общесоматический анамнез не отягощен. Пациентка снята с учета эпилептолога 5 лет назад в связи со стойкой и полной ремиссией эпилепсии. Выработан план ведения беременной, оценена степень перинатального риска: при взятии на учет — низкая, в 20–21­ю неделю — низкая (2 балла по Cooрland). Течение беременности осложнилось в 9 недель — ОРВИ с повышением температуры до 38,2 °С, острым назофарингитом, лечение, наблюдение терапевта.

Беременная регулярно посещала ЖК, до 23–24 недель она посетила ее 11 раз, трижды ей было проведено УЗИ, дважды она побывала у эпилептолога, трижды осматривалась терапевтом, дважды обследована на ВИЧ, HbsAg, выполнены бакпосевы из зева, носа, влагалища, шейки матки, TORCH­инфекции, осмотрена окулистом, стоматологом. Противопоказаний к вынашиванию беременности не установлено. Последний раз посетила женскую консультацию при беременности 23–24 недели.

В июне 2009 г. была доставлена бригадой скорой помощи в отделение патологии беременных ЦГБ с жалобами на боли в нижних отделах живота и поясничной области приступообразного характера, которые появились ночью. За медицинской помощью обратилась лишь через 4 ч. При поступлении: АД 100/60 и 100/50, пульс 96 уд/мин. Выставлен диагноз: беременность II, 25 недель. ОАА. Послеоперационный рубец на матке. Угроза преждевременных родов. Через 15 минут, во время осмотра, приступообразные боли внизу живота усилились, отмечается снижение АД до 80/40 и 80/50 мм рт.ст., учащение пульса до 116 уд/мин, появляется периферический цианоз, напряженный живот, матка в гипертонусе, пальпация нижнего сегмента болезненная. Сердцебиение плода резко приглушено, аритмичное, ЧСС 86–90 в минуту. Выставляется диагноз: Беременность II, 25 недель. ОАА. Послеоперационный рубец на матке. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Подозрение на разрыв матки. Дистресс плода. Геморрагический шок I ст.

Произведена катетеризация периферических вен с 2 сторон. Больная для срочного родоразрешения путем операции кесарева сечения переводится в операционную. Через 5 минут больная резко заторможена, состояние крайней тяжести, ЧД — 24–26 в 1 мин, АД — 60/20 мм рт.ст., ЧСС — 134 в 1 мин. Произведена катетеризация подключичных вен справа и слева. Через 5 минут при перекладывании больной на операционный стол гемодинамика грубо дестабилизирована. АД — 50/10 мм рт.ст., ЧСС — 150 в минуту, аритмия. Грубые микроциркуляторные нарушения. Интубация трахеи.

При ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства ангиохирургами обнаружены забрюшинная гематома объемом около 3 л, расслоение гематомой сосудистой ножки селезенки с разрывом капсулы, спленэктомия, слепая кишка и восходящий отдел ободочной кишки темно­багрового цвета с резко истонченной стенкой, не перистальтируют, выраженный колибациллярный запах. На нижнем полюсе левой почки выявлен разрыв капсулы, наложен гемостатический шов. С техническими трудностями на фоне профузного артериального кровотечения из гематомы выделена брюшная аорта с разрывом по передней стенке около 4 см. Ревизия брюшной полости проводится на фоне необратимой дестабилизации гемодинамики, на фоне проводимой объемной и скоростной корригирующей инфузионно­трансфузионной терапии, комплекса сердечно­легочной реанимации, включая прямой массаж сердца. В 12.20 — клиническая смерть, прямой массаж сердца, в 12.30 — клиническая смерть, прямой массаж сердца, в 12.40 — клиническая смерть, реанимационные мероприятия и прямой массаж сердца. В 13.00 констатирована биологическая смерть. Операция прекращена в связи с биологической смертью больной. Общая кровопотеря более 4 л. Интраоперационно введено: 7100 мл. Из них 5 л инфузии, эритроцитарная масса — 912 мл, свежезамороженная плазма — 1 л 190 мл. Продолжительность операции 4 ч 5 минут. Диурез 50 мл.

Читайте также:  Если лопнула аневризма что будет

Заключительный клинический диагноз: острый идиопатический медионекроз аорты на фоне гипоплазии. Массивное продолжающееся забрюшинное кровотечение. Декомпенсированный геморрагический шок. ДВС. Синдром полиорганной недостаточности. Острый инфаркт дистального отдела тонкого кишечника, слепой и восходящей ободочной кишки. Расслоение гематомой ножки селезенки. Острый дистресс­синдром плода. Срединная лапаротомия. Кесарево сечение в н/сегменте. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Сплен­эктомия. Ревизия аорты. Временный гемостаз. Беременность 25 недель.

Однако с нашей точки зрения некоторые аспекты клиники представляются не совсем ясными. Более того, мы считали, что развившаяся картина напоминает синдром Элерса — Данло, его IV (сосудистый) тип, для которого характерны разрывы артерий без какой­либо причины, перфорация кишечника, разрывы матки, кровотечения при малейших травмах, связанные с дефектом III типа коллагена, являющегося важнейшим компонентом сосудистой стенки и стенок желудочно­кишечного тракта [6]. Вместе с тем патологоанатомическое исследование расставило точки в наших сомнениях.

Основное заболевание: расслоение с разрывом брюшной части аорты

Фоновое заболевание: беременность II, 25 недель.

Осложнения: массивное кровоизлияние в забрюшинную клетчатку с обеих сторон (от диафрагмы до малого таза). Постгеморрагическая анемия. Выраженная ишемия органов и тканей. Ишемический некроз восходящего отдела толстой кишки. Антенатальная гибель плода. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Нетравматические надрывы верхнего полюса левой почки и спонтанный отрыв селезенки. Геморрагический шок.

При патоморфологическом исследовании не было выявлено ни коарктации аорты, ни аневризм, ни мальформаций, ни стенозирования, ни любых других поражений соединительной ткани и васкулитов, которые могли быть причиной произошедшей трагедии. Вместе с тем уста­новлено, что стенка аорты с расслоением (отслоение и разволокнение интимы) и кровоизлиянием. Отслоившиеся фрагменты аорты с некрозами; в прилежащей к аорте клетчатке — кровоизлияние.

В связи с описанным выше случаем расслоения брюшного отдела аорты представляется целесообразным привести известные литературные данные по этой проблеме.

Как уже было отмечено выше, общепринятым механизмом расслоения аорты считается проникновение крови из просвета внутрь ее стенки в медию через разрыв в интиме между пластинчатыми структурами ее средней оболочки с формированием внутри стенки ложных каналов, заполненных кровью и распространяющихся по ее ходу на различную длину. Поперечно ориентированный разрыв интимы в 61 % случаев обнаруживается в точке, расположенной на несколько сантиметров выше аортального клапана. Менее типичными местами разрыва интимы являются нисходящая аорта (9 %), дуга аорты (8 %) и брюшная аорта (2 %). Расслоение аорты часто сопровождается разрывами и массивными кровоизлияниями. Это состояние возникает остро и является жизнеугрожающим [3].

Согласно данным литературы в зависимости от времени возникновения заболевания различают острые (менее 2 недель) и хронические (свыше 2 недель) РА. Более 2/3 случаев РА относятся к острым [3, 11]. Разрыв интимы — начальная стадия расслоения аорты. Обычно он происходит в месте ослабления аортальной стенки, включает средние и внешние слои медии. В этом месте стенка имеет минимальную возможность сопротивления пульсирующему кровотоку в аорте.

Исследования показали, что клиническая картина заболевания определяется 3 патологоанатомическими факторами, лежащими в основе расслоения: расслоением стенки аорты, развитием обширной внутристеночной гематомы и сдавлением или отрывом ветвей аорты, снабжающих жизненно важные органы (сердце, головной и спинной мозг, почки), с последующей их ишемией. Само по себе внезапное расслоение аорты вызывает боль [5]. Клиника зависит от степени вовлечения в патологический процесс крупных артериальных ветвей [18].

Больные с расслоением аорты могут быть подразделены на 4 группы. 1­ю составляют главным образом мужчины в возрасте 40–60 лет, у которых в течение ряда лет имеется устойчивая гипертензия. К этой группе относятся до 90 % случаев расслоения аорты [2, 7]. Помимо гипертензии, определенную патогенетическую роль играет атеросклероз. Наш случай в эту группу не попадает.

Во 2­ю группу входят больные с относительно редкими системными или локализованными поражениями (дефектами) соединительной ткани (мезенхимальными дисплазиями), затрагивающими аорту (например, синдром Марфана, Элерса — Данло) [1, 6]. Таких изменений в данном случае на патогистологическом исследовании также установлено не было. При синдроме Марфана чаще всего поражается восходящая часть аорты [1, 12]. Нередко эти изменения являются причиной внезапной смерти взрослых от разрыва аорты, когда они даже не подозревали о своей болезни. Наиболее яркий пример — случай со звездой американского волейбола, членом олимпийской сборной Flo Hyman, который умер от этого осложнения в 1986 г. [15]. Диагностическими критериями синдрома Элерса — Данло в зависимости от подтипа являются: гиперэластичность кожи, широкие атрофичные рубцы, гипермобильность суставов, кровотечения при малейших травмах, рецидивирующие вывихи суставов, тонкая гладкая кожа, хронические боли в области конечностей и суставов и т.д. [6, 15].

Еще более редкую 3­ю группу составляют лица с ятрогенными осложнениями после применения диагностической катетеризации или искусственного аппаратного кровообращения.

4­ю группу составляют беременные. Известны казуистические случаи расслоения аорты при беременности [7, 16]. Расслоение аорты во время беременности связано с увеличением ОЦК, аортокавальной компрессией и гормональными изменениями. Беременность вызывает увеличение содержания эстрогенов, которые потенцируют изменения внутренней и, возможно, средней оболочек аорты, способствующие ее расслоению, а иногда и разрыву [4, 8].

Ведущим и самым частым (в 90–96 % случаев) синдромом расслоения аорты является боль, которая отличается необычайной интенсивностью, возникает внезапно, с максимальной выраженностью в начале расслоения. При локализации расслоения в брюшном отделе боль локализуется в эпигастрии, гипогастрии, пояснице, имитируя острые заболевания желудочно­кишечного тракта, урологические заболевания [5, 11]. Расслоение брюшной аорты может вызывать острую почечную недостаточность, мезентериальную ишемию и инфаркты соответствующей области (в 3–5 % случаев расслоения аорты), что и было обнаружено интраоперационно в данном случае. Вместе с тем асимптомное (безболевое) течение (кроме больных с нарушением сознания) может быть у больных с хроническим расслоением [3].

Следует подчеркнуть, что по данным инструментальных и лабораторных методов обследования диагноз РА может быть поставлен только у 62 % пациентов. У 1/3 пациентов диагноз может быть поставлен только на ауто­псии [10, 11]. Быстрое хирургическое лечение является методом выбора при острых расслоениях аорты и включает следующие цели: резекция наиболее поврежденного сегмента аорты, содержащего интимальный разрыв; удаление интимального лоскута; облитерация входа в ложный канал; протезирование иссеченного участка аорты.

Некоторые авторы рекомендуют одновременно с кесаревым сечением производить гистерэктомию, так как в послеродовом периоде у родильниц с аневризмой аорты и расслоением часто отмечаются массивные маточные кровотечения [2, 13].

Читайте также:  Болезнь аневризма в голове

Наблюдения ряда авторов показывают, что почти половина случаев острого расслоения восходящей аорты возникает во время беременности или в послеродовый период у женщин в возрасте до 40 лет [18]. Расслоение аорты во время беременности происходит без очевидных факторов риска. Обобщив ряд исследований, в своей работе С. Savi с соавт. (2008) утверждают, что фрагментация ретикулиновых, потеря нормального расположения упругих и гипертрофия/гиперплазия гладкомышечных волокон сосудистых клеток — основные нарушения, отмеченные в гистологических исследованиях [18]. Эстроген и релаксин вовлечены в этот процесс. В дополнение к хорошо известным вазодилататорным, антикоагулянтным и антифибринолитическим свойствам эстрогены также дозазависимо инициируют высвобождение матриксной металлопротеиназы­2 из гладкомышечных волокон клеток сосудов. Металлопротеиназы ответственны за нарушения внеклеточного матрикса [14]. Релаксин по своей структуре подобен инсулину и инсулиноподобному фактору роста 1. Он влияет на гомеостаз внеклеточного матрикса, заключающийся в увеличении продукции металлопротеиназ и снижении уровней ингибиторов матриксной металлопротеиназы. Для беременности характерны повышенные уровни эстрогена и релаксина. Повышенные уровни ингибиторов матриксной металлопротеиназы могут вызывать альтерацию стенок аорты, что приводит к их большей уязвимости даже в послеродовой период. В обоих случаях патологические изменения тканей приводят к потере эластических свойств стенок. Следовательно, по заключению автора, гемодинамические изменения, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом, играют лишь вторичную роль при остром расслоении аорты.

1. Случай смертности обусловлен массивным кровотечением с геморрагическим декомпенсированным шоком в связи с острым расслоением и разрывом брюшного отдела аорты на фоне беременности 25 недель. Расслоение аорты — редкое заболевание, которое было диагностировано у пациентки после разрыва аорты, в сочетании с беременностью оно привело к фатальному осложнению. Острый самопроизвольный разрыв такого крупного сосуда, отсутствие настороженности акушеров­гинекологов в силу редкости этой патологии, несвоевременное обращение женщины за помощью (боли в течение 4 часов), территориальная удаленность от специализированной ангиохирургической службы не дают шансов поставить диагноз своевременно и снизить риск ранней летальности.

2. Шансы на успех значительно увеличиваются при своевременной диагностике заболевания, принятии необходимых превентивных мер и использовании наименее травматичной техники хирургического вмешательства. В свою очередь, акушерам­гинекологам, даже гипотетически имеющим шанс столкнуться с похожей проблемой в своей практике, необходимо давать дифференциальную оценку боли при беременности и быть знакомыми с описанными выше ангиопатиями.

Аневризма брюшной аорты – это локальное расширение просвета брюшной части аорты, развивающееся вследствие патологического изменения ее стенок или аномалии их развития. Среди всех аневризматических поражений кровеносных сосудов аневризма брюшной аорты составляет 95%. Заболевание диагностируется у каждого двадцатого мужчины в возрасте старше 60 лет, женщины страдают реже.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год). Со временем стенки сосуда растягиваются настолько, что в любой момент готовы разорваться. Разрыв аневризмы сопровождается массивным внутренним кровотечением и гибелью пациента.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

Формы заболевания

Наиболее часто клиницистами применяется классификация аневризм брюшной аорты, основанная на особенностях анатомического расположения патологических расширений:

  • инфраренальные аневризмы, т. е. локализующиеся ниже ответвления почечных артерий (наблюдаются в 95% случаев);
  • супраренальные аневризмы, т. е. расположенные выше места отхождения ренальных артерий.

По строению стенки мешка аневризмы брюшной аорты подразделяются на ложные и истинные.

По форме выпячивания:

  • расслаивающие;
  • веретенообразные;
  • диффузные;
  • мешотчатые.

В зависимости от причины возникновения аневризмы брюшной аорты могут быть врожденными (связаны с аномалиями строения сосудистой стенки) или приобретенными. Последние, в свою очередь, подразделяются на две группы:

  1. Воспалительные (инфекционные, инфекционно-аллергические, сифилитические).
  2. Невоспалительные (травматические, атеросклеротические).

По наличию осложнений:

  • неосложненные;
  • осложненные (тромбированные, разорвавшиеся, расслаивающие).

В зависимости от диаметра участка расширения аневризмы брюшной аорты бывают малыми, средними, большими и гигантскими.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза.

А. А. Покровским была предложена классификация аневризм брюшной аорты, в основе которой распространенность патологического процесса:

  1. Инфраренальная аневризма, обладающая длинными проксимальным и дистальным перешейками.
  2. Инфраренальная аневризма, располагающая выше уровня бифуркации (раздвоения) брюшной аорты, имеющая длинный проксимальный перешеек.
  3. Инфраренальная аневризма, распространяющаяся на область бифуркации брюшной аорты, а также подвздошные артерии.
  4. Тотальная (инфраренальная и супраренальная) аневризма брюшной аорты.

Причины и факторы риска

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

  • травмы позвоночника и брюшной полости;
  • технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

  • курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
  • возраст старше 60 лет;
  • мужской пол;
  • наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется случайно при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии или обычной пальпации живота, выполняемых в связи с другой абдоминальной патологией.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год).

В иных случаях клиническими симптомами аневризмы брюшной аорты могут быть:

  • боли в области живота;
  • чувство распирания или тяжести в животе;
  • ощущение пульсации в животе.

Боль ощущается в левой половине живота. Ее интенсивность может быть от слабо выраженной до нестерпимой, требующей назначения инъекций обезболивающих препаратов. Часто боль отдает в паховую, крестцовую или поясничную область, в связи с чем ошибочно ставится диагноз радикулита, острого панкреатита или почечной колики.

Когда растущая аневризма брюшной аорты начинает оказывать механическое давление на желудок и двенадцатиперстную кишку, это приводит к развитию диспепсического синдрома, для которого характерны:

Читайте также:  Аневризма сосудов кишечника

В ряде случаев аневризматический мешок смещает почку и сдавливает мочеточник, приводя тем самым к формированию урологического синдрома, который клинически проявляется дизурическими расстройствами (учащенные, болезненные, затрудненные мочеиспускания) и гематурией (примесь крови в моче).

Если аневризма брюшной аорты сдавливает тестикулярные сосуды (артерии и вены), у больного возникает боль в области яичек, а также развивается варикоцеле.

Компрессия спинномозговых корешков увеличивающимся выпячиванием брюшной аорты сопровождается формированием ишиорадикулярного симптомокомплекса, для которого характерны стойкие боли в области поясницы, а также двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях.

Аневризма брюшной аорты способна становиться причиной хронического нарушения кровоснабжения в нижних конечностях, что приводит к трофическим расстройствам и перемежающейся хромоте.

При разрыве аневризмы брюшной аорты у больного возникает массивное кровотечение, способное за несколько секунд привести к летальному исходу. Клиническими симптомами этого состояния являются:

  • внезапная интенсивная боль (так называемая кинжальная боль) в области живота и/или поясницы;
  • резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса;
  • ощущение сильной пульсации в брюшной полости.

Особенности клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением кровотечения (мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, свободная брюшная полость, забрюшинное пространство). Для забрюшинного кровотечения характерно возникновение стойкого болевого синдрома. Если гематома увеличивается в сторону малого таза, то боль иррадиирует в промежность, пах, половые органы, бедро. Высокая локализация гематомы часто манифестирует под маской сердечного приступа.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты приводит к быстрому развитию массивного гемоперитонеума, отмечается резкая болезненность и вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно определяют наличие в брюшной полости свободной жидкости.

Одновременно с симптомами острого живота при разрыве аневризмы аорты возникают и быстро усиливаются симптомы геморрагического шока:

  • резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
  • сильная слабость;
  • холодный липкий пот;
  • заторможенность;
  • нитевидный пульс (частый, низкого наполнения);
  • выраженное снижение артериального давления;
  • уменьшение диуреза (количества отделяемой мочи).

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты очень быстро наступает летальный исход.

Если происходит прорыв аневризматического мешка в просвет нижней полой вены, это сопровождается формированием артерио-венозной фистулы, симптомами чего являются:

  • боли, локализующиеся в области живота и поясницы;
  • образование в брюшной полости пульсирующей опухоли, над которой хорошо выслушиваются систоло-диастолические шумы;
  • отек нижних конечностей;
  • тахикардия;
  • нарастающая одышка;
  • значительная общая слабость.

Постепенно нарастает сердечная недостаточность, что становится причиной летального исхода.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к внезапно возникающему массивному желудочно-кишечному кровотечению. У больного резко падает артериальное давление, возникает кровавая рвота, нарастает слабость, безразличие к окружающему. Кровотечение при данном типе разрыва сложно диагностировать от желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных другими причинами, например, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.

Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.

Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.

Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, значительным стенозом почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий.

При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Наличие у пациента аневризмы брюшной аорты является показанием к проведению хирургического лечения, особенно если размеры выпячивания увеличиваются более чем на 0,4 см в год.

Основной операцией при аневризме брюшной аорты является аневризмэктомия (иссечение аневризматического мешка) с последующей пластикой удаленного участка кровеносного сосуда протезом из дакрона или другого синтетического материала. Хирургическое вмешательство выполняется через лапаротомический доступ (разрез брюшной стенки). Если в патологический процесс оказываются втянутыми и подвздошные артерии, то выполняют бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. До, во время и в первые сутки после операции проводят наблюдение за давлением в сердечных полостях и величиной сердечного выброса с помощью катетера Суона – Ганца.

Противопоказаниями к выполнению плановой операции при аневризме брюшной аорты являются:

  • острые нарушения мозгового кровообращения;
  • свежий инфаркт миокарда;
  • терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
  • тяжелая степень сердечной и дыхательной недостаточности;
  • распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий (частичная или полная блокировка по ним кровотока).

При разрыве аневризмы брюшной аорты операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

В настоящее время сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам лечения аневризмы брюшной аорты. Одним из них является эндоваскулярное протезирование участка патологического расширения при помощи имплантируемого стент-графта (специальной металлической конструкции). Стент устанавливают так, чтобы он полностью покрыл всю протяженность аневризматического мешка. Это приводит к тому, что кровь перестает оказывать давление на стенки аневризмы, тем самым предотвращается риск ее дальнейшего увеличения, а также разрыва. Данная операция при аневризме брюшной аорты отличается минимальной траматичностью, низким риском развития осложнений в послеоперационном периоде, коротким реабилитационным периодом.

Возможные последствия и осложнения

Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

  • разрыв аневризматического мешка;
  • трофические расстройства в нижних конечностях;
  • перемежающаяся хромота.

Прогноз

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Профилактика

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ).

Немаловажное значение в профилактике формирования аневризмы имеет отказ от курения, активное лечение инфекционных и системных воспалительных заболеваний.

Видео с YouTube по теме статьи:


Related Post
Adblock
detector