Больной в коме аневризма головного мозга

Аневризма сосудов мозга — тяжелое заболевание, которым страдают, преимущественно люди в возрасте 30-60 лет. Последствия аневризмы сосудов головного мозга могут вообще не проявиться в течение жизни человека, но чаще при не диагностированной патологии они бывают фатальными.

Сосудистая патология представляет собой выпячивание стенки артерии из-за утери ею эластичности и излишнего растягивания под напором церебрального кровотока.

Наиболее опасен разрыв аневризмы сосудов головного мозга. По статистике основная причина проникновения крови в подпаутинное пространство, влекущего смерть или инвалидизацию человека, связана именно с разрывом аневризмы.

Группа риска

Артериовенозные аневризмы, или сосудистые мальформации, чаще являются врожденными, поэтому уже в возрасте 20-30 лет могут разрываться.

Но такой тип патологии встречается редко, к тому же почти всегда нарушение целостности стенок образования бывает частичным. В результате за свою жизнь больной переносит до десятка микроразрывов аневризмы.

Более опасны последствия кровоизлияния из сосудистого образования на артерии, что в большинстве случаев наблюдается у людей старше 50 лет, преимущественно — у женщин.

При наличии тяжелых сопутствующих болезней (например, сахарного диабета, гипертонии), разрыв аневризмы сосудов головного мозга может произойти в любом возрасте.

Сдавливание внутричерепных тканей

Проявления болезни во многом зависят от размера выбухания и места его расположения. Крупные аневризмы сдавливают мозговые ткани, что приводит к недостаточности кровообращения. У больного могут наблюдаться спазмы сосудов, приводящие к регулярной головной боли вплоть до мигренеподобной.

Некоторые начинают отмечать признаки дисфункции верхних конечностей, частичные параличи, снижение чувствительности лица, понижение слуха, зрительные расстройства. Все эти симптомы обусловлены компрессией нервных стволов.

Если аневризма существует длительно, могут развиваться признаки атрофии нервов. Нередки и эпилептические припадки, особенно — в детском возрасте. При врожденных артериовенозных аневризмах у детей отмечается развитие водянки головного мозга, сердечной недостаточности, тяжелых поражений крупных сосудов.

Разрыв как последствие аневризмы головного мозга

Патологическое образование сосудов головного мозга может не напомнить о себе до конца жизни, но чаще всего оно увеличивается в размерах и разрывается. При разрыве кровь изливается в область бассейна артерии, на которой располагалась аневризма.

Субарахноидальное кровоизлияние (попадание крови в оболочечное пространство головного мозга) нередко вызывает острую закупорку путей отвода ликвора, в связи с чем развивается окклюзионная гидроцефалия и дислокация (смещение структур) мозга.

После внутримозгового кровоизлияния кровь пропитывает нервную ткань с формированием гематомы. Из-за распада крови происходит патологическое реагирование клеток мозга на продукты ее разложения, поэтому стремительно нарастает воспаление и некротизирование тканей.

Еще одно возможное осложнение — резкое сокращение периферических сосудов (ангиоспазм), на фоне чего кровоснабжение мозга ухудшается. Это влечет ишемию тканей и, в тяжелых случаях, вторичный ишемический инсульт. Наиболее опасно кровоизлияние внутрь желудочков мозга, которое в большинстве случаев приводит к мгновенной смерти или коме.

Основные симптомы и осложнения разрыва аневризмы аналогичны таковым при геморрагическом инсульте. После кровоизлияния пораженные зоны мозга прекращают функционировать из-за необратимых повреждений, поэтому, даже если пациенту удалось выжить, некоторые органы и части тела у него не работают.

Другие возможные последствия аневризмы сосудов головного мозга

Разрыв аневризмы сосудов мозга, кроме очень вероятного смертельного исхода, может иметь следующие осложнения:

  • Повторный разрыв в течение короткого периода времени, оканчивающийся летально.
  • Спазм сосудов.
  • Острая ишемия головного мозга (отмирание тканей).
  • Отек и водянка головного мозга с нарушением отведения ликвора.

Каждое из этих состояний не проходит для больного бессимптомно. Сбои работы органов и систем обусловлены повреждением нервной ткани, а их выраженность может варьировать от незначительной до полного паралича.

Наиболее распространенные последствия субарахноидального кровоизлияния:

Нередко аневризма сосудов головного мозга после разрыва влечет регулярные приступы головной боли, которые не купируются обычными анальгетиками.

Практически у каждого человека, перенесшего церебральное кровоизлияние, присутствуют те или иные отклонения в работе конечностей. Нередко парализована одна сторона тела (гемипарез).

Поражение левого полушария головного мозга вызывает затруднения в чтении, письме, воспроизведении слов, а также восприятии посторонней речи.

Нарушения естественных актов — глотания, дефекации, мочеиспускания.

У многих пациентов наблюдается недержание мочи и кала, трудности с самостоятельным мочеиспусканием, задержка кала. Кроме того, у многих людей нарушается физиологический акт глотания, в результате чего частицы пищи попадают в дыхательную систему с тяжелыми последствиями (от воспаления легких до удушья).

В зависимости от области повреждения мозга человек может полностью менять поведенческие особенности: становиться агрессивным или, напротив, меланхоличным, страдать депрессиями или приступами ярости. Нередко больной не может самоорганизоваться, эмоционально неустойчив, способен плакать и смеяться без видимой причины и вести себя неадекватно.

Память, мышление и восприятие после разрыва аневризмы также страдают: ясность мыслей нарушена, порой выпадают целые блоки информации и воспоминаний, утрачивается способность обучаться, анализировать ситуацию, правильно воспринимать окружающую действительность.

После перенесенного кровоизлияния часть больных до конца жизни испытывают эпилептические припадки с разной временной продолжительностью.

Прогноз на выздоровление

После разрыва аневризмы сосудов головного мозга прогноз на сохранение жизни и выздоровление зависит от области поражения и ее размера, от возраста больного и наличия сопутствующих патологий.

Значение имеет и факт повторных кровоизлияний и скорости оказания медицинской помощи человеку. Большинство врачей сходится во мнении, что важнейшие принципы успеха — ранняя диагностика и правильное лечение последствий аневризмы.

При наличии любого из факторов риска важно пройти медицинское обследование на выявление неразорвавшейся аневризмы, так как проведение операции и восстановительное лечение чаще всего помогает пациенту полностью реабилитироваться.

В целом, прогноз после разрыва аневризмы неблагоприятен. При субарахноидальном кровоизлиянии до 15% больных погибают еще до госпитализации, до 50% умирает в первые дни после разрыва.

У 30-40% людей совместно с субарахноидальным кровоизлиянием наблюдается формирование церебральных гематом. До четверти случаев разрыва аневризмы приводит к проникновению крови в желудочковую систему с крайне неблагоприятным прогнозом. Из выживших в течение года людей только 25% может самостоятельно обслуживать себя.

Профилактика и последствия аневризмы сосудов головного мозга

Специфических мер профилактики не разработано. При обнаружении аневризмы следует полностью отказаться от вредных привычек, снижать артериальное давление, следить за массой тела и питаться правильно. Чаще всего больным рекомендуется курс препаратов для разжижения крови и укрепления сосудистой стенки, но радикально решить проблему и предотвратить риск разрыва аневризмы поможет лишь хирургическое вмешательство.

33-летней пациентке столичные нейрохирурги сделали бескровную операцию, установив платиновую спираль. Новую методику применяют только в Киеве и Днепропетровске

— Это чудо, что у Иры после разрыва аневризмы сегодня сохранены все функции организма, — говорит старший научный сотрудник Института нейрохирургии им. А. П. Ромоданова АМН Украины, врач-нейрохирург кандидат медицинских наук Михаил Костюк. — 15 процентов людей при этом погибают мгновенно.

— В тот злополучный день Ирочка долго не звонила мне, я заволновалась, стала набирать ее домашний и мобильный номера, но она не отвечала, — продолжает Екатерина. — Я была на даче, поэтому попросила родственников поехать к ней. К счастью, у них был ключ от квартиры дочери. Ира лежала на полу без сознания, потом врач определил, что кровоизлияние случилось четыре-шесть часов назад.

Читайте также:  У кого аневризма сердца отзывы

Накануне Ира приезжала ко мне на дачу, жаловалась, что у нее голова болит уже недели две, и она принимает обезболивающие. Помню, в тот вечер она сказала, что все у нее в жизни хорошо, а радости нет. А теперь даже не самые лучшие времена Ирочка вспоминает с удовольствием. Мы благодарны всем врачам за то, что дочка жива.

— Сейчас дочка проходит восстановительное лечение в неврологическом отделении, — продолжает Екатерина. — Ей назначают препараты для улучшения памяти, она быстро идет на поправку, садится, сама ходит в зал на занятия лечебной физкультурой. У дочки сохранены даже мелкие движения — она пишет, причем своим прежним почерком. Страшно подумать, если бы у Иры инсульт случился вечером или ночью, все могло сложиться иначе.

— Самый точный метод диагностики — ангиографическое исследование сосудов головного мозга, — говорит Михаил Костюк. — Но прежде назначают компьютерную томографию головного мозга: иногда она позволяет выявить кровоизлияние и саму аневризму. Если томография оказывается неинформативной, делают поясничную пункцию. В идеале разрыв аневризмы нужно предотвратить. Поскольку этот дефект сосудов передается по наследству, тем, у кого родственники перенесли инсульты, вызванные разрывом аневризмы, нужно регулярно обследоваться.

— В этом году Кабинет министров утвердил государственную программу по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, со следующего года планируется выделение бюджетных средств на закупку платиновых спиралей, — рассказывает заведующий отделением сосудистой нейрохирургии доктор медицинских наук профессор Орест Цимейко. — Пока же пациенты вынуждены приобретать их за свои деньги, а стоят они недешево — около пяти тысяч гривен каждая. А ведь бывают ситуации, когда открытую операцию невозможно сделать, тогда может помочь только эндоваскулярный метод.

Этой методикой владеют в Украине всего несколько специалистов. Врачи, сталкиваясь с пациентами, у которых опухоль находится в недоступном для хирургических инструментов месте, должны направлять их в специализированные центры: Институт нейрохирургии им. академика А. П. Ромоданова АМН Украины,

Эндоваскулярный нейрохирургический центр АМН Украины и Эндоваскулярный центр при Днепропетровской областной клинической больнице им. И. И. Мечникова.

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Общая информация

Ассоциация нейрохирургов России

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА (2012)

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на VI Съезде нейрохирургов России 20.06.2012 г– г. Новосибирск, на основании Устава АНР, утвержденного 17.06.1995г., Свидетельство о регистрации N 0012010657 от 09.03.2011.

Введение

Диагностика

Часть 1. Диагностика нетравматическихСАК вследствие разрыва аневризм сосудов головногомозга

Основным клиническим симптомом САК является внезапная, сильная головная боль (по типу» удара в голову»). Часто головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью, кратковременной или длительной утратой сознания. Артериальное давление чаще повышено. При неврологическом осмотре выявляются угнетение сознания различной степени, менингеальная симптоматика, очаговые симптомы (поражения черепных нервов, полушарные и стволовые симптомы). У 30% пациентов с разрывами церебральных аневризм наблюдается стертая или атипичная клиническая картина САК.

Первичная госпитализация больных с клинической картиной САК должна экстренно осуществляться в неврологический стационар, где имеются службы нейровизуализации (КТ и МРТ) и возможность проведения интенсивной терапии. Больные с атипичным течением САК нередко ошибочно могут быть госпитализированы в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические, психиатрические и другие отделения.

Вопрос о переводе больных в нейрохирургический стационар решается нейрохирургом.

— оценку тяжести состояния пациента по шкале Hunt-Hess [5] (приложение 3);

— КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если: исследование не было выполнено на предыдущем этапе; с момента предыдущего исследования, прошло более суток; за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного; качество ранее выполненных компьютерных томограмм низкое. Характер кровоизлияния оценивается по шкале С. М. Fiher [3] (приложение 4);

— транскраниальную и экстракраниальную допплерографию для оценки выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегарда [4] (приложения 5—7);

— ЭЭГ с оценкой типа изменений электроэнцефалограммы [2] (приложение 8).

Диагностику следует начинать с неинвазивных методов.

• МРА предпочтительно выполнять в первые трое суток после кровоизлияния. В сроки от 3 суток до 3 недель после кровоизлияния точность информации снижается, что связано с биотрансформацией молекулы гемоглобина.

Лечение

Часть 2. Тактика лечения пациентов с разрывами аневризм сосудов головного мозга

Выбор метода лечения — хирургического или эндоваскулярного — основан на оценке анатомических особенностей аневризмы, локализации и числа аневризм, общего состояния пациента, тяжести имеющегося неврологического дефицита, возраста больного, оснащенности и опыта специалистов стационара.

— если хирург (оценивая свой опыт) прогнозирует серьезные технические трудности или невозможность клипирования аневризмы.

Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче — открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока.

• Индивидуальные анатомические особенности аневризм (размеры, форма, локализация).

• Проведение операций в остром периоде позволяет удалить кровь, содержащую потенциально спазмогенные вещества, из базальных цистерн и использовать в послеоперационном периоде фибринолитики.

4. Возможно увеличение вероятности сосудистого спазма после проведения операции в остром периоде САК в связи с механической травмой сосудов.

3. Больным с тяжестью САК IV—V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена ВМГ с развитием дислокационного синдрома.

3. У больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием ВМГ.

— анестезиологическое пособие, направленное на уменьшение травмы мозга. (приложение 9).

Операция проводится в условиях интубации трахеи и ИВЛ. Методикой выбора является тотальная внутривенная анестезия, проводимая сочетанием пропофола и фентанила. Допустима ингаляционная анестезия изофлюраном или севофлюраном в дозе 0,5—1,2 МАК с добавлением фентанила. В условиях отека мозга пропофол предпочтительнее ингаляционных анестетиков, поскольку обладает способностью снижать ВЧД и уменьшать напряжение мозга. Применение закиси азота не рекомендуется, поскольку она способна усугублять ишемию мозга. Необходимо использовать миорелаксанты.

Интубировать трахею и выполнять операцию необходимо в условиях адекватно глубокой анестезии и миорелаксации. Фентанил в дозе 5 мкг/кг эффективно предотвращает подъем АД на интубацию трахеи. Перед всеми этапами операции, сопровождающимися интенсивной ноцицептивной стимуляцией (разрез кожи, трепанация, разрез твердой мозговой оболочки) необходимо вводить фентанил в дозе 50—100 мкг.

Необходимо регулярно проводить анализ газов артериальной крови, уровня гемоглобина, электролитов и глюкозы. Параметры ИВЛ должны быть установлены таким образом, чтобы раСО2 составляла не менее 35 мм рт. ст. Гипокапния может усугубить ишемию мозга, поэтому допустима лишь краткосрочная гипервентиляция, облегчающая хирургический доступ. Абсолютным показанием к переливанию эритроцитной массы является НЬ 100 г/л гемотрансфузия противопоказана; при значениях НЬ между 70 и 100 г/л решение о гемотранс-фузии принимается в индивидуальном порядке. Дефицит калия и магния восполняют переливанием растворов, содержащих эти электролиты (например, раствор калия и магния аспаргинат). Гипергликемия усугубляет ишемию мозга, и при уровне глюкозы > 8—10 ммоль/л показано применение инсулина.

Читайте также:  Аневризма на уровне почечных артерий

1. Умеренная гипотермия (центральная температура 32— 33°С) защищает мозг от ишемии. Поскольку для достижения такой температуры требуется 1—2 ч, а предсказать вероятность критического ишемического инцидента невозможно, инициировать умеренную гипотермию целесообразно сразу после индукции анестезии всем больным, которым выполняется клипи-рование внутричерепных аневризм). Устанавливают термодатчик для мониторинга центральной температуры (например, в носоглотку, пищевод, мочевой пузырь). Проводят охлаждение с помощью инфузии ледяного раствора 0,9% NaCl (доза 30 мл/кг, темп введения 50 мл/мин). Больной должен быть предварительно уложен на специальный матрац с возможностью циркуляции ледяной воды и накрыт одеялом, обеспечивающим форсированный обдув воздухом окружающей температуры. После клипи-рования аневризмы начинают согревание больного.

2.2. Временное клипирование продолжительностью более 5 мин (или многократное временное клипирование, или вынужденное клипирование вследствие разрыва аневризмы): помимо мер, указанных в пункте 2.1, отключают подачу анестетика и вводят тиопентал-натрий в нагрузочной дозе 5 мг/кг внутривенно струйно, после чего переходят на инфузию тиопентал-натрия в дозе, обеспечивающей подавление биоэлектрической активности на электроэнцефалограмме до уровня «burst-suppression». Необходимо предупреждать снижение АД путем увеличения дозы вазопрессоров. Инфузию тиопенталнатрия прекращают через 20— 60 мин после завершения ишемического инцидента, после чего включают подачу первоначального анестетика. Если ишемия была особенно тяжела, целесообразно продлить гипотермию на несколько часов.

Больным, тяжесть состояния которых не позволяет выполнить хирургическое вмешательство на аневризме, в ряде случаев по показаниям могут быть осуществлены другие хирургические вмешательства и манипуляции, направленные на улучшение и стабилизацию их состояния: наложение наружного вентрикулярного дренажа, наружная декомпрессия с пластикой твердой мозговой оболочки, удаление ВМГ без выключения аневризмы, установка субдурального или вентрикулярного датчика для контроля внутричерепного давления (ВЧД).

После проведенного хирургического лечения контрольную церебральную ангиографию выполняют, если аневризма не была полностью выключена или при сомнении хирурга в радикальности проведенной операции, или при подозрении на миграцию наложенного клипса.

Пациентам (особенно молодого возраста), у которых после открытых операций диагностировано наличие заполняющейся пришеечной части аневризмы, может быть показана эндоваскулярная операция. При невозможности окклюзировать контрастирующуюся часть аневризмы пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением, включающим проведение контрольных ЦСА. При верификации «роста» остаточной части аневризмы показано проведение повторного хирургического вмешательства (если это возможно).

Часть 3. Интенсивная терапия при САК

Лечение проводится в условиях мониторинга основных показателей, характеризующих состояние церебро-васкулярной системы и жизненно важных функций. Объем мониторинга зависит от степени тяжести состояния больного.

7. Назначение слабительных.

5. Соблюдение общих рекомендаций (см. Общие рекомендации).

2. У больных без нарушения сознания интубация и вспомогательная ИВЛ осуществляются при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза; тахипноэ более 40 в минуту; показателях раО2

Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики (приложение 10)

3. При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддержание нормо/умеренно гиперволемического состояния (центральное венозное давление — ЦВД 6—12 см вод. ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.

5. Эффективность применения антиоксидантов и противовоспалительных (в том числе гормональных) препаратов не доказана.

3. Применение 20% раствора альбумина в случае тенденции к гипоальбуминемии.

— Защита мозга от ишемии;

Ведение и лечение больных после операции осуществляется по тем же основным принципам, что и до операции. Однако имеются особенности, которые необходимо учитывать.

После клипирования артериальной аневризмы с целью профилактики ишемии мозга в условиях его отека рекомендуемые цифры АДСИСТ — до 200 мм рт. ст. (АДср 150 мм рт. ст.) (приложение 11).

Наиболее приемлемым является комбинация кристаллоидных растворов с коллоидами на основе гидроксиэтилкрахмала, суммарный объем внутривенной инфузии не менее 3000 мл/сут. Допустимо применение раствора альбумина в качестве плазмоэкспандера при развитии гипоальбуминемии.

Проводится терапия, описанная выше (см. 3.1.6). Переход на режим нормоволемии с поддержанием адекватной церебральной перфузии в случае тенденции к повышению величины ВЧД > 20 мм рт. ст. на фоне применения ЗН- терапии.

2. Оценка исходов проводится по шкале исходов Глазго [6] (приложение 12).

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) это и есть разрыв артериальной аневризмы. Сама по себе аневризма это расширение сосуда в том месте где стенка истончена. Безусловно, спонтанный разрыв артерии это всегда серьезная ситуация, тем более в случае разрыва в таком неблагоприятном месте, как головной мозг. К сожалению, чаще всего это врожденные дефекты сосуда, которые могут долго не проявлять себя.

Клиника.
Обычно, при небольшом кровоизлияние человека беспокоит слабость и головная боль. Это все. Однако, отличительным признаком тут является интенсивность боли. Она изнуряющая и плохо отвечает на анальгетики. По мере нарастания количества крови могут добавляться такие симптомы как нарушение зрения, сонливость, спутанность сознания вплоть до комы. В особо тяжелых случаях, в момент кровоизлияния пациент сразу загружается до коматозного состояния, иногда происходит мгновенный летальный исход.

Лечение.
Мы не будем останавливаться подробно на диагностике. Она проводится в многопрофильном стационаре, есть специальный алгоритм и порядок действий для подтверждении аневризмы головного мозга на стадии ее разрыва. Лечение пациентов с такими заболеваниями чаще всего проводят на койке в отделении реанимации. После выявления типа и строения аневризмы, принимается решение о методах ее выключения из кровотока. В настоящее время существует два способа. Открытый хирургический, когда на ее «шейку» накладывается клипса (что-то вроде прищепки) и она выключается из кровотока.

Другой не менее распространенной методикой является эмболизация аневризмы. Через прокол в артерии под рентгеновской установкой (навигация) производится заведение специальных микроспиралей, которые заполняют полость аневризмы, в последствии там формируется тромб который закрывает дефект сосуда. Примерно во так:

Какие шансы?
Вот тут начинается самое интересное. Все дело в том, что при САК кровь изливается на оболочки головного мозга. Они называются менингеальными. Как раз они и воспаляются, когда случается менингит. В целом головному мозгу все ровно, что там на оболочках — зеленый гной из-за менингококка (Neisseria meningitidis) или стерильная кровь. Реагируют оболочки воспалением, которое запускает выраженный спазм сосудов головного мозга, что обусловливает головную боль, нарушения сознания. Чем больше крови излилось, тем выраженней сосудистый спазм, хотя не всегда эта зависимость линейна. Начинается спазм обычно на 3 сутки и может доходить до своего пика к 10 дню. Сам по себе спазм может вызывать тяжелейшую ишемию головного мозга, вплоть до тотальной, которая может приводить к летальному исходу. К сожалению он тяжело поддается лечению и оно носит в целом симптоматический характер (искусственное повышение давления, нейропротекторная терапия). В случае если больной не прооперирован, высок риск повторного разрыва аневризмы, что обычно минимизирует шансы на благоприятный исход. Однако, если пациенту вовремя выполнить операцию, своевременно справится с вазоспазмом, (если он все же развился) вполне вероятен благоприятный исход заболевания.

Читайте также:  Аневризма аорты брюшного отдела критерии размеры

Так же хочется отметить, что заболевание может носить наследственный характер. На моей практике был случай на эту тему. У нас лечилась пациентка, с разрывом аневризмы и кровоизлиянием. Случай был довольно тяжелый, но нам удалось помочь женщине, она поправилась. Пока она была у нас, к ней приходила дочь, я предложил ей по возможности сделать СКТ головного мозга, учитывая наследственность и жалобы на головные боли периодические. И оказалось, что у нее тоже имеется аневризма. Дочку прооперировали в плановом порядке. Насколько мне известно, у нее и у мамы сейчас все хорошо.

Клинический диагноз: Повторный разрыв аневризмы сосудов головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние. Кома.

Сопутствующая патология: Три аневризмы сосудов головного мозга. Субдуральное кровоизлияние от 13.04.02

Из истории болезни известно, что больная поступила по экстренным показаниям 12.02.03. Госпитализирована в отделение НХО с диагнозом — субарахноидальное кровоизлияние. Ввиду тяжёлого состояния больной переведена в отделение интенсивной терапии, после чего с положительной динамикой переведена обратно в НХО. Получала лечение:

— Ампицилин 0.5 4 р\с.

— Гентамицин 80mg 2р\с

— Эуфиллин 2.4% — 10 ml 2р\с

— Физ. раствор 1200ml, KCl – 200.0, MgSO4 25%-20.0

13.02 в 1.00 в отделении НХО у больной внезапная остановка дыхания, резкое угнетение сердечной деятельности( PS-40, АД – 40\0).Вызвана дежурная реанимационная бригада. Больная переведена в ИТАР с диагнозом – повторный разрыв аневризмы сосудов головного мозга.

Данные проведённых исследований:

ЭКГ – синусовый ритм. ЧСС – 116. Заключение: Синусовая тахикардия, частичная блокада правой ножки пучка Гиса.

КАК – Hb – 9.7, Er – 2.7, ЦП – 1.04( среднее кол-во гемоглобина в 1 эритроците – 34.8) Tr – 143, Le-9.2, п\я-12, с\я- 55, э — 1, б – 0, л — 22 мо-10. СОЭ – 15.

Анализ спинномозговой жидкости – ликвор бесцветный, прозрачный, белок – 0.29, лимфоциты – 2, нейтрофилы – 3, макрофаги – 1.

Биохимия – К – 4.1, Са – 2.25, Nа – 143, Cl – 92.5, мочевина – 5.7, креатинин – 115, АлАТ – 1.82, АСАТ – 0.69, билирубин – 5.6, ОБ –62.5. Ht-30%

Общий анализ мочи – жёлтая, мутная, р-1006, белок – 0.02, глюкоза – 0, Le – 10-12, Er-0-2.

Анализ мочи на амилазу – 77.1.

Ангиография артерий головного мозга.

Результат АГ левой сонной артерии – аневризма супраклинойдной части левой ВСА, её спазм.

Результат АГ правой сонной артерии — аневризма супраклинойдной части правой ВСА, её спазм.

Рентгенограмма органов грудной клетки – наличие свежих очаговых изменений в лёгочной паренхиме не определяется. Лёгочный рисунок усилен и деформирован в прекорневых отделах за счёт пневмосклероза. Диафрагма на обычном уровне. Жидкость и газ в плевральных полостях не определяется, подчёркнута междолевая плевра слева. Органы средостения по средней линии. Не изменены. Сердце и аорта без патологии.

Заключение – органы грудной клетки без грубых патологических изменений.

В отделении ИТАР – больная без сознания. Кома. На раздражители не реагирует, самопроизвольное дыхание отсутствует. Интубирована, проводится ИВЛ. Зрачки сужены, расходящееся косоглазие. Сухожильные рефлексы угнетены. Рефлекс Бабинского – положителен. Больной проводится интенсивная терапия.

Клинико – физиологический диагноз:

Острое нарушение мозгового кровообращения.

Нарушение дыхания. Нарушение сердечной деятельности. Кома.

Острое нарушение мозгового кровообращения спровоцированное разрывом аневризмы ВСА является центральным патогенетическим звеном в развитии вышеуказанных нарушений. По-видимому, кровоизлияние затронуло стволовые структуры ответственные за жизненно важные ф-и организма. В стволе мозга находятся: дыхательный, сосудодвигательный центры, повреждение которых может привести к нарушению работы сердца и нарушению дыхания. Отсюда и другие нарушения такие как угнетение сухожильных рефлексов, расходящееся косоглазие. Кома по шкале ком Глазго-3 бала – запредельная кома.

Обоснование методов исследований и лечения:

— Уровень гемоглобина и гематокрита – контроль за реологическими св-вами крови и её способностью доставлять кислород. Задача: не пропустить развитие ДВС – синдрома и контроль за гипоксией.

— Пульс, АД, ЦВД – как показатели сердечной деятельности жизненно необходимые для организма. Задача: не пропустить остановки сердца, фибрилляции, резкого снижения поступления крови в органы и ткани.

— Частота дыхания – адекватность вентиляции лёгких. Задача: контроль за достаточностью заместительной функции.

— Контроль за поступающей жидкостью и её выведением. Задача: позволяет судить об ОЦК и функциональных возможностях почек.

— Рентгенограмма органов грудной клетки. Задача: контроль за морфологическими изменениями органов грудной клетки.

— Интубация и ИВЛ. Задача: возмещение ф-и лёгких.

— Катетеризация мочевого пузыря. Задача: для отвода мочи и контроля диуреза.

— Катетеризация подключичной вены справа. Задача: для облегчения введения внутривенных растворов и для профилактики развития тромбофлебитов периферических вен.

— Инфузия физ. Раствора – возмещение теряемой жидкости. Недостаток жидкости в организме составляет 1100 ml.

Физиологическиё раствор 0.9% — 400.0 ml

Глюкоза 5%-400.0 + 5 ЕД инсулина.

MgSO4 – 2.4 – 20.0ml

— Введение магнезии – ангиопротекторное действие, улучшение кровотока, лёгкое диуретическое действие.

— Введение ГОМК – противосудорожное средство.

— Введение фуросемида – петлевой диуретик, форсирует выделение мочи и с ней токсических в-в и метаболитов, не позволяет задерживаться жидкости, профилактика отёков.

— Введение хлорида калия – компенсация теряемых на форсированном диурезе электролитов.

— Введение преднизолона – препарат глюкокортикостероидного ряда, уменьшает воспалительные реакции со стороны организма, предотвращает развитие отёков и шоковых состояний. Не даёт развиться аутоиммунным реакциям. Увеличивает стабильность клеточных мемебран.

Опасность и осложнения:

1. Повторный разрыв аневризмы с повторным кровотечением.

2. Вторичная инфекция на фоне катетеризации ПВ, мочевого пузыря, развитие ортостатической пневмонии, действие преднизолона угнетающего иммунный ответ.

3. Дисэлектролитемия на фоне введения фуросемида( К — не сберегающий диуретик)

4. Нарушение сердечной деятельности из-за разрыва рефлекторных связей с ЦНС, потерей калия.

5. Судорожный припадок в связи с поражением ЦНС.

6. Гипо или гипервентиляция лёгких может привести к гипоксии и ацидозу или дыхательному алкалозу.

С целью профилактики осложнений необходимо введение вазопротекторов (децинон), введение антибиотиков с широким спектром действия. Контроль за электролитным и кислотно-основным состоянием крови, при необходимости коррекцией.

Контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы, ф-и почек и лёгких.

Для жизни и выздоровления сомнителен вследствии тяжести состояния и возможности осложнений способных ещё больше усугубить течение заболевания.

Список использованной литературы:

2. Зильбер терапия в хирургической практике. Петрозаводск!981г.

Related Post
Adblock
detector