Что такое аневризма печени


Аневризмы печеночной артерии являются редким патологическим заболеванием (20% всех висцеральных аневризм), и их трудно диагностировать клинически. Обзор литературы показывает, что они встречаются чаще, чем аневризмы селезеночной артерии. Естественная история (причины возникновения и ход развития заболевания) плохо изучены, но предполагается что смертность после спонтанного разрыва достигает 40%.

  • тупая боль,
  • обтурационная желтуха,
  • редко, кровотечение в желудочно-кишечном тракте.

Общие причины возникновения включают в себя наличие воспаления, травмы или атеросклероза.

Селективная ангиография чревной и брыжеечной артерии важна не только для подтверждения диагноза, но и для предоставления важной информации о сосудистой анатомии, которая имеет неоценимое значение при планировании оперативной стратегии. Другие диагностические инструменты включают ультразвук и трехмерную компьютерно-томографическую ангиографию.

Варианты лечения: иссечение или эмболизация. Хирургия является выбором для лечения внепеченочных аневризм, в то время как рентгенологическая эмболизация является более подходящим вариантом для внутрипеченочных аневризм.

Было проведено исследование, целью которого была оценка подходов и результатов оперативного управления аневризмы печеночной артерии с помощью открытых методик и эндоваскулярных методов. Двадцать один пациент, перенесших вмешательство по поводу аневризмы с 1 января 1992 по 30 января 2015, были ретроспективно проанализированы. Первичным было исследование результатов оперативного вмешательства и смертности. Вторичным: долгосрочная выживаемость, проходимость артерии и необходимость в повторном вмешательстве.

Результаты: Из 21 пациента 14 (67%) были мужчинами. Средний возраст всех пациентов составил 66 лет (диапазон 30-85 лет) со средним размером аневризмы 28 — 60 мм. Девять пациентов (43%) имели заболевания соединительной ткани. Более чем у половины пациентов (63%) была синхронная аневризма (29% в аорте, 24% в селезеночной и подвздошных артериях, и 10% в чревной артерии). Десять пациентов (48%) не имели никаких симптомов. Боли в правом подреберье наиболее распространенный симптомом (43%), желтуха (5%). У пяти пациентов (24%) произошел разрыв аневризмы.

Большинству пациентов были проведены открытые операции. Послеоперационные осложнения возникли у шести пациентов (29%), в том числе кровоизлияния, тромбоз шунта, общего желчного протока, перфорация двенадцатиперстной кишки, а также свищи. Четырем пациентам выполнили эмболизацию. Общая смертность составила 14%. Общая выживаемость составила 86% в течение 5 лет. Первичная и вторичная проходимость шунтов составила 86% на 5 лет. Один пациент перенес повторную операцию из-за окклюзии, связанной с установленным трансплантатом.

Выводы были следующие: открытые операции остаются основным методом лечения дегенеративных аневризм печеночной артерии, чтобы сохранить артериальный кровоток в печени и предотвратить смерть пациента, особенно в условиях разрыва. Однако, эмболизация может быть безопасно применена для пациентов с аневризмами, не связанными с собственно печеночной артерией, если адекватное коллатеральное кровообращение обеспечивает печеночную перфузию (прохождение крови через боковые или обходные пути).

В Инновационном сосудистом центре с успехом применяются современные методы лечения аневризм печеночной артерии с помощью эндоваскулярных технологий.

ВНИМАНИЕ! Информация, размещенная на нашем сайте является справочной или популярной и предоставляется широкому кругу читателей для обсуждения. Назначение лекарственных средств и само лечение должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.

Аневризмы печёночной артерии встречаются ред­ко и составляют пятую часть всех аневризм висце­ральных сосудов. Они могут быть осложнением бак­териального эндокардита, узелкового периартери­ита или артериосклероза. Среди причин возрастает роль механических повреждений, например вслед­ствие дорожно-транспортных происшествий или врачебных вмешательств, таких как операции на жёлчных путях, биопсия печени и инвазивные рент­генологические исследования. Ложные аневризмы встречаются у больных с хроническим панкреати­том и образованием псевдокист [17]. Гемобилия часто связана с ложными аневризмами [5]. Анев­ризмы бывают врождёнными [4], внутри- и внепе­ченочными, размером от булавочной головки до грейпфрута. Аневризмы выявляют при ангиографии или случайно обнаруживают во время хирургичес­кой операции или при аутопсии.

Клинические проявления разнообразны. Только у трети больных отмечается классическая триада: жел­туха |24|, боли в животе и гемобилия. Частым симп­томом являются боли в животе; период от их появ­ления до разрыва аневризмы может достигать 5 мес.

У 60—80% больных причиной первичного обра­щения к врачу бывает разрыв изменённого сосуда с истечением крови в брюшную полость, жёлчные пути или желудочно-кишечный тракт и развитием гемоперитонеума, гемобилии или кровавой рвоты.

УЗИ позволяет поставить предварительный диаг­ноз; его подтверждают с помощью печёночной арте­риографии и КТ с контрастированием (см. рис. 11-2) [II]. Импульсное допплеровское УЗИ позволяет выявить турбулентность кровотока в аневризме [7].

Лечение. При внутрипеченочных аневризмах при­меняют эмболизацию сосуда под контролем ангио­графии (см. рис. 11-3 и 11-4). У больных с анев­ризмами общей печёночной артерии необходимо хирургическое вмешательство. При этом артерию перевязывают выше и ниже места аневризмы.

Печёночные артериовенозные фистулы

Частыми причинами артериовенозных фистул яв­ляются тупая травма живота, биопсия печени или опухолей, как правило первичного рака печени. У больных с наследственной геморрагической телеан­гиэктазией (болезнь Рандю—Вебера—Ослера) обна­руживают множественные фистулы, которые могут привести к застойной сердечной недостаточности.

При больших размерах свища можно выслушать шум над правым верхним квадрантом живота. Пе­чёночная артериография позволяет подтвердить диагноз. В качестве лечебного мероприятия обыч­но используют эмболизацию желатиновой пеной.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:


Аневризма печеночной артерии является редким поражением сосудов. Распространенность её не велика 0,01%.

Распространенные причины заболевания травмы (35% всех случаев), инфекции желчевыводящих путей, узелковый полиартериит, атеросклероз, желчекаменная болезнь, эрозия артериальной стенки; дегенерация стенки сосуда или врожденные дефекты также могут быть причиной заболевания.

Раннее выявление и ранняя диагностика являются ключом к профилактике и лечению этого заболевания.

Аневризма печеночной артерии приводит к кровотечению из верхних отделов, желудочно-кишечным осложнениям и геморрагическому шоку.

Общие симптомы аневризмы печеночной артерии черный стул, боли в животе, желтуха, систолический шум. 80% пациентов имеют тупую боль в правой верхней части живота или правом подреберье. Более половины пациентов могут иметь рвоту с кровью или черный стул, желтуху до кровотечения. Желтуха обычно вызвана сдавлением общего желчного протока, камнем в печеночном протоке или при наличии этих причин одновременно. Около трети пациентов могут иметь лихорадку, инфекцию желчевыводящих путей или воспаление самой печеночной артерии.

Анализ крови и биохимические тесты, как правило, не имеют особого значения, хотя если заболевание сопровождается инфекцией желчевыводящих путей, может быть лейкоцитоз. Рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта, желудка или двенадцатиперстной кишки может выявить признаки заболевания. Чаще всего при диагностировании опираться на селективную абдоминальную ангиографию.

Следует также исключить заболевания с похожими симптомами: травму печеночной артерии, язвы двенадцатиперстной кишки, рак желчных путей и портальную гипертензию.

Лечение заболевания состоит из хирургии и поддерживающей терапии (она длится10-30 дней). При аневризме печеночной артерии летальность может достигать от 40% до 100%. Если наблюдается нарушение кровообращения проводится процедура шунтирования. При аневризме внутрипеченочных ветвей печеночной артерии, сегменты печени могут подвергаться частичной гепатэктомии.

В последние годы, с совершенствованием техники и технологии вмешательства применяют операции, трансплантацию микро-кольца, или введение специального клея, успех таких процедур составляет около 76%.

Послеоперационная интенсивная терапия включает уход за пациентом, если ему было осуществлено шунтирование, применяется антикоагулянтная терапия от 1 до 2 недель.

Из препаратов в послеоперационном лечении используют те, что улучшают циркуляцию крови. Из травяных используют: куркуму, шалфей, сафлору, ревень.

Читайте также:  Аневризма перевод на английский

Прогноз этого заболевания во многом зависит от ранней диагностики и соответствующего хирургического лечения. Как только начинается кровотечение, смертность высокая.

1. С детства прививайте хорошие привычки в еде. Придерживайтесь сбалансированной диеты, кушайте разнообразные овощи и фрукты. Разумная диета: потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки, витаминов и микроэлементов.

2. Для укрепления нашей собственной нервной системы, старайтесь в любой ситуации оставаться спокойными, выполняйте физические упражнения, следите за кровяным давлением. Долгосрочные психическое напряжение, тревога, раздражительность, пессимизм и другие эмоции, приводят кору головного мозга к возбудимости. Будте оптимистами, позитивное отношение к жизни является важной мерой в профилактике заболевания. Не доводите себя до состояния хронической усталости, развивайте хорошие привычки.

Введение

Hepatic artery aneurysm is a rare condition that is life-threatening if not diagnosed and treated promptly. Due to the wide incorporation of high-tech methods of diagnosis in medical practice, it is now possible to diagnose patients early, provide care and, as a result, increase the survival rate. Based on the review of articles published in foreign medical journals, authors highlight the role of radiological methods in the diagnosis of this pathology and present a case report showing their application. The present clinical case demonstrates the possibilities of diagnosis and treatment, as well as difficulties caused primarily rarity of diseases.

Морфология и этиопатогенез.

Под аневризмой следует понимать локальное расширение диаметра сосуда в 1,5 раза по сравнению с его не расширенным участком. В зависимости от механизма формирования аневризмы их разделяют на истинные и ложные. Истинные аневризмы развиваются при аномалиях стенки сосуда, в результате чего происходит расширение и истончение всех её трех слоев. В начале прошлого века считалось что основным этиологическим фактором приводящим к формированию истинных аневризм является грибковое поражение, однако в настоящее время большая роль отводится атеросклеротическим изменениям стенок, особенно при наличии таких факторов риска как длительная гипертензия, дислипидэмия, курение и пр. Так при анализе 300 публикаций F.T. Curran и S.A. Taylor отмечают, что частота встречаемости атеросклеротических изменений, как первичных так и вторичных, составляется до 32%. Среди других факторов авторы приводят примеры фибромышечной дисплазии, системных васкулитов, заболеваний соединительной ткани, инфекции, а так же травмы и посттравматические изменений, частота же микотических поражений не превышает 4 % [14].

Пусковым фактором в формировании ложных аневризм в настоящее время считается повреждение в виде разрыва внутреннего и среднего слоев стенок сосуда (интимы и медии) с отграничением крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями (например в результате панкреатита, аутоимунного или механического повреждения стенки во время эндоваскулярного, лапароскопического или хирургического вмешательства) [15]. В пример можно привести травмирование интимы с расслоением сосудистой стенки, как редкого осложнения при хирургической установке интраартериального порта для проведения регионарной химиотерапии при паллиативном лечении нерезектабельных раков или метастатического поражения печени [16].

По морфологии аневризмы печеночной артерии могут быть классифицированы как веретенообразные и мешотчатые. По локализации чаще поражается правая печеночная артерия (47%), затем следует общая печеночная артерия (22%), собственно печеночная артерия (16%), левая печеночная артерия (13%) и пузырная артерия (1%) [18].

Диагностика.

Аневризмы печеночной артерии в большинстве случаев диагностируют случайно в результате обследования пациента по поводу неспецифических абдоминальных болей или какого-либо сопутствующего заболевания [20]. В некоторых наблюдениях на обзорных снимках определяется кольцо кальцификации в области правого подреберья [21, 22]. При рентгеноскопии с барием заболевание можно заподозрить по деформации двенадцатиперстной кишки за счет вне органного сдавления объемным образованием[23]. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) аневризма может симулировать подслизистое образование двенадцатиперстной кишки, выступающее в просвет, при образовании аневризмодуоденальной фистулы на вершине образования может определяется эрозия или язва [24].

Мультидетекторная компьютерная томография является ценным инструментом, позволяющим уточнить топографо-анатомическое взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами, изучить анатомию сосудов, получить информацию состоянии сосудистой стенки, оценить состояние окружающих тканей и спланировать тактику и объем предстоящего вмешательства. Истинные аневризмы при компьютерной томографии аневризмы, как правило, имеют веретеновидную форму, часто распространяются на значительную длину, с вовлечением всей окружности и всех трех слоев стенки сосуда. Ложные аневризмы обычно имеют мешотчатую форму с узкой шейкой, имеют гладкие хорошо отграниченные стенки, представленные отграничением крови адвентицией или окружающими периваскулярными тканями. Наличие иррегулярных стенок с нечеткими границами, широкой шейки позволяет предположить микотическую природу аневризмы. При неусиленном исследовании аневризма может выглядеть как изоденсивная округлая структура прилежащая к сосуду. Введение контрастного вещества показывает заполнение просвета аневризматического мешка, а отсутствие его полного наполнения может указывать на наличие пристеночных тромботических масс[26]. Компьютерная томография в отличии от УЗИ является оператор-независимым методом и имеет более короткое время получения диагностических изображений. Однако постобработка исходных данных и создание трехмерных реконструкций может быть трудоемкой и требует наличия специализированного программного обеспечения на рабочей станции врача. Компьютерная томография обеспечивает оценку всего сосудистого русла, в то время как субстракционная ангиография ограничена выбранным сосудистым бассейном, однако в отличии от нее обладает меньшим пространственным разрешением [28]. В исследовании J. A. Soto и др [29], чувствительность и специфичность метода составила 95,1% и 98,7%.

Осложнения.

Наиболее тяжелым осложнением данного заболевания является разрыв аневризмы с развитием желудочно-кишечного кровотечения и геморрагического шока, приводящих к летальному исходу. Прорыв крови может происходить в брюшную полость (43%), в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки (11%), в желчные протоки (41%) или в воротную вену (5%) [30]. Риск разрыва при диаметре аневризмы более 2 см достигает 50%, а общая смертность вследствие разрыва приближается к 70% [15]. Увеличение диаметра аневризмы при выборе нехирургической тактики ведения отмечено в 27% случаев и составило до 0,8 см в течении трех лет [17]. Кроме того, отмечено что риск разрыва аневризм возникших в результате неатеросклеротических изменений гораздо выше. Вследствие высокой частоты спонтанного разрыва при аневризмах более 2 см в диаметре показано оперативное лечение [31].

Лечение.

Методом первого выбора в лечении аневризм печеночных артерий являются рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Выбор стратегии лечения зависит от локализации аневризмы. Аневризмы ветвей печенонй артерии, как правило, заполняются отделяемыми спиралями или специальными клеями (например Onyx) без риска ишемии паренхимы, в виду двойного кровоснабжения печени. Аневризмы общей печеночной артерии могут быть выключены из кровотока спиралями дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы, при этом гастродуоденальная артерия обеспечит собственную печеночную артерию достаточным кровотоком. Аневризмы собственной печеночной артерии и ее бифуркации должны быть исключены из кровотока с сохранением проходимость сосуда. При широкой шейке аневризмы возможно применение баллон ассистирующей технологии, когда отделяемые спирали удерживаются в ее полости с помощью раздутого баллонного катетера. В литературе есть несколько сообщений об успешной имплантации перенаправляющих поток стентов для исключения из кровотока аневризмы. После выполнения эндоваскулярной процедуры рекомендуется контрольное исследование через месяц и через полгода[32].

В отечественной литературе описания случаев аневризм печеночной артерии единичны [33, 34]. Учитывая редкость данной патологии, а также то, что клиническая картина не обладает выраженной специфичностью и диагностика до развития угрожающих жизни пациента осложнений сложна, приводим собственное клиническое наблюдение.

Читайте также:  Аневризма подмышечной вены

Пациент 44 лет доставлен по каналу скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ№71 ДЗ г. Москвы с жалобами на выраженную слабость, головокружение и неоднократные потери сознания в течении двух недель. В последние 4 дня отмечает появление стула черного цвета. Накануне присоединились боли в области сердца не купируемые самостоятельно, в связи с чем обратился за медицинской помощью.

При УЗИ брюшной полости в проекции пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки определяется объемное образование неоднородной эхоструктуры, размерами 56х36х57 мм. При ЦДК образование аваскулярно, определяется передаточная пульсация, дистальнее образования — общая печеночная артерия.

При компьютерной томографии брюшной полости с болюсным контрастным усилением по стандартному 3-х фазному протоколу выявлено расширение и извитость ветвей чревного ствола: общая печеночная артерия (до уровня ворот печени) до 15 мм, утолщение стенок до 5 мм, селезеночная артерия до 11 мм с утолщением стенок до 13 мм. В области луковицы двенадцатиперстной кишки определяется округлое образование до 35 мм, оттесняющее кишку, не отделимое по дорсальному контуру от печеночной артерии. В отсроченной фазе отмечается незначительное накопление контраста капсулой образования. В просвете желудка и тонкой кишки на фоне контрастного содержимого определяются множественные свертки.

По согласованию пациент переведен в специализированное учреждение, где в результате рецидива профузного желудочно-кишечного кровотечения по экстренным показаниям проводится операция.

Интраоперационно обнаружено аневризматическое расширение печеночной артерии до 5–6 см на протяжении до 5 см, заканчивающееся в месте бифуркации. При ревизии установлено, что имеется дефект стенки аневризмы по нижнему краю, распространяющийся на заднюю стенку желудка в области привратника и начальные отделы ДПК с образованием “дочерней” ложной аневризмы до 4 см, выполненной старыми и свежими свертками. Истинная аневризма общей печеночной артерии резецирована. Общая печеночная артерия протезирована протезом GORE-TEX 10 мм. Полость ложной аневризмы тампонирована прядью большого сальника. Течение послеоперационного периода без осложнений. Больной выписан на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Заключение.

Аневризмы печеночных артерий являются редкой патологией, а учитывая скудность и стертость клинической картины, для выявления и верификации данной патологии необходимо применять весь доступный комплекс методов лучевой визуализации. Последовательность применения методов исследования должна соответствовать нарастанию их инвазивности. Ультразвуковое исследование на раннем этапе позволяет без лучевой нагрузки на пациента диагностировать аневризму и оценить сосуд, являющийся её источником. Диагностическая точность компьютерной томографии сопоставима с информативностью традиционной ангиографии и позволяет не только уточнить взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами, но и оценить состояние окружающих тканей, вследствие чего разумно использовать её следующим этапом диагностического процесса не только для уточнения диагноза но и для планирования объема оперативного лечения.

Рентгенэндоваскулярное лечение является эффективным методом, позволяющим добиться надежного выключения аневризмы из кровотока, тип вмешательства зависит от топографо-анатомических особенностей аневризмы.

Несвоевременная диагностика данной патологии грозит серьезными осложнениями вплоть до летального исхода.

Интерес представленного клинического наблюдения обусловлен, на наш взгляд, редкой встречаемостью патологии и убедительностью данных полученных с помощью УЗИ и компьютерной томографии.

Используйте навигацию по текущей странице


Аневризма печеночной артерии — патологическое расширение печеночной артерии, занимает четвертое место среди всех аневризм внутренних органов. Опасность представляют осложнения аневризмы — разрыв или тромбоз.

Печеночная аневризма может располагаться вне печени в ее воротах, либо внутри печени в ветвях собственной печеночной артерии. Аневризма печеночной артерии может долгое время никак себя не проявлять, но ее осложнения имеют очень высокий риск летального исхода от внутрибрюшного или кишечного кровотечения.

Чаще всего аневризма печеночной артерии бывает случайной находкой при обследовании органов брюшной полости по другому поводу. Аневризму могут выявить при УЗИ органов брюшной полости или компьютерной томографии.

Причины аневризмы печеночной артерии

Самой частой причиной развития печеночной аневризмы являются травмы печени, нетравматические аневризмы могут вызываться системными воспалительными заболеваниями, желчекаменная болезнь и холангит. Одной из возможных причин является атеросклероз с дегенерацией сосудистой стенки печеночной артерии.

Ранения и разрывы печени являются одной из самых частых причин внутрипеченочной аневризмы. Причем аневризма может развиться через любое время после перенесенной травмы. Так как болезнь проявляется только при осложнениях, диагностика бывает либо случайной, либо запоздалой.

Жалобы и симптомы

Неосложненное течение аневризмы может не вызывать никаких жалоб и тогда диагноз становится случайной находкой. При выслушивании живота можно определить в проекции печени систолический шум. Аневризмы больших размеров могут вызвать сдавление желчных протоков и механическую желтуху. При больших аневризмах может ощущаться боль в правом подреберье, такие образования могут прощупываться при обычной пальпации живота, как пульсирующая опухоль.

Осложнения печеночной аневризмы

При осложнении аневризмы прорывом в желчные пути может развиться клиника желудочно-кишечного кровотечения — рвота с кровью, черный стул. При разрыве аневризмы печеночной артерии в свободную брюшную полость развивается клиника профузного внутреннего кровотечения с холодным липким потом, слабостью, учащением пульса.

При образовании артерио-венозного свища между аневризмой и воротной веной развивается картина портальной гипертензии с характерными кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода.

Спасти пациента с разорвашейся аневризмой или желудочно-кишечным кровотечением на фоне прорыва аневризмы в желчные пути очень сложно. Поэтому, если при случайном обследовании выявляется аневризма печеночной артерии — необходима срочная консультация сосудистого хирурга.

Прогноз при аневризме печеночной артерии

Заболевание протекает скрыто и часто проявляется только при развитии осложнений. При осложнениях кровотечением в брюшную полость или желчные пути прогноз очень сомнительный. Только своевременное и быстрое вмешательство у подготовленных специалистов позволяет рассчитывать на успех и выживание пациента.

В силу такой опасности, аневризмы печеночных артерий должны оперироваться в ближайшее время после выявления заболевания. После эндоваскулярного лечения или открытой операции риски разрыва аневризмы устраняются и пациент выздоравливает.


Основной метод выявления неосложненной аневризмы печеночной артерии — УЗИ органов брюшной полости с цветовым допплеровским картированием. УЗИ позволяет выявить более 80% висцеральных аневризм, если специалисту будут поставлены соответствующие задачи.

Неосложненное течение аневризмы может не вызывать никаких жалоб и тогда диагноз становится случайной находкой. При выслушивании живота можно определить в проекции печени систолический шум. Аневризмы больших размеров могут вызвать сдавление желчных протоков и механическую желтуху. При больших аневризмах может ощущаться боль в правом подреберье, такие образования могут прощупываться при обычной пальпации живота, как пульсирующая опухоль.

При обычном клиническом осмотре выявить аневризму печеночной артерии очень сложно. Иногда удается прощупать пульсирующее опухолевидное образование в правом подреберье. Изменений в анализах крови и мочи при данном заболевании может не быть.
При осложнениях (кровотечении) печеночную аневризму необходимо дифференцировать от язвы и опухолей желудка с кровотечением, кровотечениями при портальной гипертензии. При обзорной рентгенографии можно определить аневризму, если она имеет кальцинированные стенки, но такое происходит очень редко.

Если у пациента есть основание подозревать аневризму печеночной артерии, необходимо выполнить контрастное исследование. Наилучшим методом диагностики является мультиспиральная компьютерная томография с контрастом. Данное исследование позволяет точно определить локализацию аневризмы и ее протяженность, а так же оценить ситуацию с наличием осложнений — артериобилиарных свищей или артериовенозных фистул. Селективная ангиография печеночной артерии применяется как метод окончательной диагностики перед выполнением эндоваскулярного лечения.

Читайте также:  Аневризм легочной артерии человека

Подробнее о методах:


Для лечения мы используем установку стент-графта в полость аневризмы, при мешковидных аневризмах мы выполняем эмболизацию полости аневризмы. Задавайте вопросы нашим специалистам, мы обязательно сможем помочь! Учитывая высокий риск летального исхода при осложнениях печеночной аневризмы, при подтверждении диагноза ставится вопрос о хирургическом лечении.

Основной целью лечения является предотвращение разрыва аневризмы и смертельного кровотечения. Исторически для этой цели использовались методы открытой хирургии — перевязка печеночной артерии (она несет риск развития печеночной недостаточности), обходное аутовенозное шунтирование печеночной артерии — технически сложная операция, но позволяющая полностью сохранить кровообращение в печени. При внутрипеченочных аневризмах использовались методы резекции печени с аневризмой.

Развитие эндоваскулярных технологий позволяет лечить аневризму печеночной артерии без сложных хирургических доступов. При аневризмах общей печеночной и собственной печеночной артерии может использоваться технология эндопротезирования — когда в просвет аневризмы через доступ в бедренной или плечевой артерии проводится специальный проводник, по которому проводится искусственный сосуд (стент-графт). Он полностью выключает эту аневризму из кровотока и обеспечивает тромбирование мешка с сохранением проходимости сосуда.

При внутрипеченочных аневризмах ветвей печеночной артерии могут применяться методы закрытия этих мешков с помощью специальных спиралей, доставляемы через катетер. Спирали вызывают тромбоз аневризматического мешка и предупреждения развития последующих осложнений.

В Инновационном сосудистом центре с успехом применяются современные методы диагностики и лечения аневризм печеночной артерии.

Печеночная артерия

Окклюзия печёночной артерии

Проявления окклюзии печёночной артерии опре­деляются её уровнем и возможностью развития коллатерального кровообращения. При окклюзии дистальнее устьев желудочной и гастродуоденаль­ной артерий возможен летальный исход. У выжив­ших больных развивается коллатеральное крово­обращение. Медленное развитие тромбоза более благоприятно, чем острая блокада кровообраще­ния. Сочетание окклюзии печёночной артерии с окклюзией воротной вены практически всегда ве­дёт к смерти больного.

Рис. 11-4. Целиакография у тою же больного (см. рис. 11-3) непосредственно после эмболизации артерии. Определя­ется облитерация аневризмы и ведущих к ней сосудов.

Размеры инфаркта определяются степенью раз­вития коллатеральных сосудов и редко превышают 8 см. Инфаркт представляет собой очаг с бледным центральным участком и застойным геморрагичес­ким венчиком на периферии. В зоне инфаркта оп­ределяются беспорядочно расположенные безъядер­ные гепатоциты с эозинофильной зернистой цитоп­лазмой, лишённой включений гликогена или ядрышек. Субкапсулярная область остаётся интакт­ной благодаря двойному источнику кровоснабжения.

Инфаркт печени встречается и при отсутствии окклюзии печёночной артерии у больных с шо­ком, сердечной недостаточностью, диабетическим кетоацидозом, системной красной волчанкой [10], а также при гестозе [12]. При использовании ме­тодов визуализации инфаркты печени часто обна­руживают после чрескожной биопсии печени.

Окклюзия печёночной артерии встречается чрез­вычайно редко и, как считалось до недавнего вре­мени, ведёт к летальному исходу. Однако появле­ние печёночной артериографии позволило улуч­шить раннюю диагностику и прогноз у таких больных. Причинами окклюзии могут быть узел­ковый периартериит, гигантоклеточный артериит или эмболия у больных с острым бактериальным эндокардитом. Иногда ветвь печёночной артерии перевязывают во время холецистэктомии. Такие больные обычно выздоравливают. Повреждение правой печёночной или пузырной артерии может быть одним из осложнений лапароскопической холецистэктомии [I]. При травме живота или ка­тетеризации печёночной артерии возможно её рас­слоение. Эмболизация печёночной артерии иног­да ведёт к развитию гангренозного холецистита [19].

Диагноз редко ставится при жизни больного; ра­бот с описанием клинической картины мало. Кли­нические проявления связаны с фоновым заболе­ванием, например с бактериальным эндокардитом, узелковым периартериитом, или определяются тя­жестью перенесённой операции на верхних отде­лах брюшной полости. Боль в эпигастральной об­ласти справа возникает внезапно и сопровождает­ся шоком и гипотензией. Отмечается болезненность при пальпации правого верхнего квадранта живо­та и края печени. Быстро нарастает желтуха. Обыч­но обнаруживаются лейкоцитоз, лихорадка, а при биохимическом исследовании крови — признаки цитолитического синдрома. Протромбиновое вре­мя резко возрастает, появляется кровоточивость. При окклюзии крупных ветвей артерии развивает­ся коматозное состояние и больной умирает в те­чение 10 сут.

Необходимо проведение печёночной артериогра­фии. С её помощью можно обнаружить обструк­цию печёночной артерии. В портальных и субкап­сулярных областях развиваются внутрипеченочные коллатерали. Внепеченочные коллатерали с сосед­ними органами формируются в связочном аппа­рате печени [З].

Лечение должно быть направлено на устранение причины повреждения. Для профилактики вторич­ной инфекции при гипоксии печени используют антибиотики. Основной целью является лечение острой печёночно-клеточной недостаточности. В случае травмы артерии применяют чрескожную эмболизацию [22].

Повреждение печёночной артерии при трансплантации печени

При повреждении жёлчных протоков вследствие ишемии говорят об ишемическом холангите [16]. Он развивается у больных, перенёсших транспланта­цию печени при тромбозе или стенозе печёночной артерии или окклюзии околопротоковых артерий |8[. Диагностика затрудняется тем, что картина при исследовании биоптатов может свидетельствовать об обструкции жёлчных путей без признаков ишемии.

После трансплантации печени тромбоз печёноч­ной артерии обнаруживают с помощью артерио­графии. Допплеровское исследование не всегда позволяет выявить изменения, к тому же правиль­ная оценка его результатов затруднительна [б]. По­казана высокая достоверность спиральной КТ [14].

Аневризмы печёночной артерии

Аневризмы печёночной артерии встречаются ред­ко и составляют пятую часть всех аневризм висце­ральных сосудов. Они могут быть осложнением бак­териального эндокардита, узелкового периартери­ита или артериосклероза. Среди причин возрастает роль механических повреждений, например вслед­ствие дорожно-транспортных происшествий или врачебных вмешательств, таких как операции на жёлчных путях, биопсия печени и инвазивные рент­генологические исследования. Ложные аневризмы встречаются у больных с хроническим панкреати­том и образованием псевдокист [17]. Гемобилия часто связана с ложными аневризмами [5]. Анев­ризмы бывают врождёнными [4], внутри- и внепе­ченочными, размером от булавочной головки до грейпфрута. Аневризмы выявляют при ангиографии или случайно обнаруживают во время хирургичес­кой операции или при аутопсии.

Клинические проявления разнообразны. Только у трети больных отмечается классическая триада: жел­туха |24|, боли в животе и гемобилия. Частым симп­томом являются боли в животе; период от их появ­ления до разрыва аневризмы может достигать 5 мес.

У 60—80% больных причиной первичного обра­щения к врачу бывает разрыв изменённого сосуда с истечением крови в брюшную полость, жёлчные пути или желудочно-кишечный тракт и развитием гемоперитонеума, гемобилии или кровавой рвоты.

УЗИ позволяет поставить предварительный диаг­ноз; его подтверждают с помощью печёночной арте­риографии и КТ с контрастированием (см. рис. 11-2) [II]. Импульсное допплеровское УЗИ позволяет выявить турбулентность кровотока в аневризме [7].

Лечение. При внутрипеченочных аневризмах при­меняют эмболизацию сосуда под контролем ангио­графии (см. рис. 11-3 и 11-4). У больных с анев­ризмами общей печёночной артерии необходимо хирургическое вмешательство. При этом артерию перевязывают выше и ниже места аневризмы.

Печёночные артериовенозные фистулы

Частыми причинами артериовенозных фистул яв­ляются тупая травма живота, биопсия печени или опухолей, как правило первичного рака печени. У больных с наследственной геморрагической телеан­гиэктазией (болезнь Рандю—Вебера—Ослера) обна­руживают множественные фистулы, которые могут привести к застойной сердечной недостаточности.

При больших размерах свища можно выслушать шум над правым верхним квадрантом живота. Пе­чёночная артериография позволяет подтвердить диагноз. В качестве лечебного мероприятия обыч­но используют эмболизацию желатиновой пеной.

Related Post
Adblock
detector