Диагностика аневризмы подколенной артерии

Около 90 % периферических аневризм имеют бедренную или подколенную локализацию. Периферические аневризмы указанных локализаций имеют много общего как в этиологии, так и в развитии клинических проявлений. Часто эти аневризмы сочетаются с аневризматическим поражением других регионов.

Рис. 7.34. Аневризма задней болыпеберцовой артерии.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АНЕВРИЗМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

G.Pappas и соавт. у 28 % из 89 обсле-дованнвгх больных с аневризмами бедренных артерий выявили аневризму брюшной аорты. По данным других авторов, частота сочетания периферических аневризм бедренной или подколенной локализации с аневризматическим поражением аорты достигает 75 %. J.Bouhoutsos при анализе 116 случаев аневризм подколенных артерий у 86 % больных обнаружил сочетание с аневризмами других артериальных бассейнов. От 34 до 47 % аневризм бедренной артерии имеют двустороннюю локализацию. B.D.Vermilion выявил двустороннюю локализацию поражения у 60 % больных с аневризмами подколенных артерий.

Аневризмы бедренной артерии по частоте встречаемости стоят на втором месте после аневризм подколенной локализации. Клиническое течение, возможные осложнения и диагностика такие же, как при аневризмах подколенной артерии.

В^.ОШет и R.G.Darling при анализе 45 клинических наблюдений больных с аневризмами бедренной артерии у 47 % выявили осложненное клиническое течение. G.E.Tolsted и соавт. обнаружили тромбоз у 43 % больных с аневризмами бедренных артерий.

Классификация аневризм бедренной локализации. Выделяют два типа аневризм бедренной артерии. При типе I аневризматическое расширение находится дистальнее бифуркации общей бедренной артерии, при типе II в процесс вовлечена глубокая артерия бедра.

В общей бедренной артерии аневризмы локализуются у 27 % больных, в поверхностной бедренной артерии у 26 %, в подвздошно-бедренном сегменте — у 14 %, в бедренно-подколенном сегменте — у 13 % и в глубокой артерии бедра — у 1 % больных.

Сравнение встречаемости аневризм аорты и периферических артерий показало, что на первом месте стоят аневризмы брюшной аорты — 34 %, на втором — аневризмы общей бедренной артерий — 22,8 %, на третьем — аневризмы общих подвздошных артерий — 16 %. Частота аневризм грудной аорты, поверхностной бедренной артерии, наружной подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии, висцеральных ветвей брюшной аорты, артерий тыла стопы и интракраниальных аневризм составляет соответственно 8; 6,9; 4,8; 3,5; 1,6; 1,2 и 0,4 %.

Клинические проявления аневризм бедренных артерий крайне вариабельны. Примерно Уз клинических наблюдений — это случайно обнаруженные аневризмы на фоне асимптомного течения.

Еще Уз — это аневризмы, проявившиеся при разрыве и имеющие манифестирующее течение. У 16 % больных имелся острый и у такого же количества — хронический тромбоз с явлениями ишемии.

По данным H.Gaylis, аневризмы подколенной артерии встречаются наиболее часто среди всех аневризм периферической локализации: 70 % всех периферических аневризм имеют подколенную локализацию.

A.R.Wychulis основным этиологическим фактором подколенных аневризм считает атеросклероз. При обследовании 233 больных у 231 из них он выявил атеросклероз как этиологический фактор.

Аневризмы подколенной артерии не имеют характерной зависимости от возраста. W.E.Evans обнаружил аневризмы этой локализации у больных от 42 до 90 лет, их средний возраст составил 60 лет. В подавляющем количестве наблюдений это были больные мужского пола. Так, W.E.Evans и соавт. в группе из 87 пациентов наблюдали только 3 больных женского пола, а по данным Mayo Clinic, из 152 пациентов, оперированных по поводу аневризмы подколенной артерии, были только 4 женщины.

Клиническая картина. Ведущие клинические проявления аневризм подколенной локализации — ишемия дистальных отделов конечности или симптомы, характерные для компрессии вены либо нерва. Частота встречаемости данных симптомов достигает 67 %.

Часто клиническая симптоматика определяется осложненным течением аневризмы подколенной артерии. Тромбозы аневризматического мешка (45 %), эмболии в дистальное русло (23 %), разрыв аневризмы (3 %) определяют ишемию дистальных отделов конечности.

Диагноз. Постановка диагноза аневризмы подколенной артерии часто не представляет большого труда. «Разлитая» пульсация и наличие шумовой симптоматики в подколенной области всегда позволяют заподозрить аневризму подколенной артерии. Пальпацию производят при сгибании конечности в коленном суставе.

Аневризмы подколенной области часто кальцинируются. По данным A.R.Wychulis, из 169 таких аневризм 56 были кальцинированы. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография во всех случаях позволяют провести дифференциальный диагноз (см. табл. 7.14).

Ангиографическое исследование позволяет определить состояние дистального русла и его пригодность для выполнения шунтирующей операции. J.Bouhoutsos и P.Martin при выполнении ангиографического исследования у 16 больных с тромбиро-ванными аневризмами подколенной артерии у всех пациентов выявили интактность тибиальных артерий. Это позволило решить вопрос в пользу реконструктивной шунтирующей операции, при этом 14 шунтов оставались проходимыми в сроки наблюдения до 60 мес, а ампутацию перенес только один больной, тогда как в группе больных с непроходимым дистальным руслом из 39 пациентов в течение 5 лет только у 12 больных не потребовалась ампутация.

Рис. 7.35. Механизм развития клинических проявлений при разрыве аневризмы подколенной артерии.

Henry Haimovici выделяет три типа аневризм подколенной артерии в зависимости от их локализации: проксимальные, средние, дистальные. Для первого типа характерны большие размеры и локализация позади мыщелков бедренной кости, для второго типа — распространение более проксимально и дистально от уровня суставной щели коленного сустава; третий тип характеризуется меньшими размерами по сравнению с типами, указанными выше. Пальпаторно проксимальный тип аневризм подколенной артерии возможно определить в нижней трети бедра по медиальной поверхности, средний и дистальный типы — лишь в подколенной ямке. Проксимальный тип чаще подвержен тромбозам и риску возникновения серьезных осложнений.

Самостоятельную группу представляют аневризмы подколенной артерии, развившиеся при синдроме entrapment, когда компрессионным агентом являются сухожилия сгибателей в области коленного сустава. Для данного вида патологии характерно образование постстенотичес-ких аневризм. Анализируя литературные данные, S.Spira и соавт. обнаружили сообщения только о 300 наблюдениях данной патологии, что свидетельствует о небольшой распространенности таких аневризм.

Механизм развития клинических проявлений. Разрыв периферической аневризмы, как правило, характеризуется манифестирующими клиническими признаками. По данным различных авторов, это осложнение отмечено у разного числа больных — от 4,0—8,5 до 14,5 %. Часто на первый план выступают симптомы сдавления местных тканей гематомой, что наблюдается у 7,3 % больных с разрывом аневризмы подколенной артерии. Патогномоничными также являются симптомы артериовенозно-го сброса, симптомы компрессии сосудисто-нервного пучка (рис. 7.35).

Одно из прямых осложнений разрыва периферической аневризмы — угроза развития артерио-артериаль-ных эмболии в дистальное русло с его тромбозом и развитием критической ишемии конечности, что наблюдается у 43,5 % больных с аневризмами подколенной артерии. Авторы отметили снижение плечелодыжечного индекса до 0,2—0,3, сопровождающееся вынужденным опущенным положением конечности, и как следствие этого — развитие функциональной контрактуры, потребовавшей редрессации в послеоперационном периоде. Анализ собственного опыта позволяет сделать вывод, что у 7,1 % больных отмечается ишемия ПА степени, у 33,04 % — ИБ степени, а у 10,7 % больных — ишемия III степени. Согласно литературным данным, тромбоэмболия в дистальное русло наблюдается у 6,3—24,8 % больных, причем ишемия дистальных отделов конечностей развивается в 11,6—17,5 % случаев.

Читайте также:  Лечение аневризмы базилярной артерии

Следующим осложнением аневризм периферических артерий является нагноение, которое составляет от 1,6 до 13,8 % всех случаев. Данное осложнение может привести к развитию флегмон, абсцессов и сепсиса.

Лечение артериальных аневризм подколенной локализации преследует две основные цели: устранение причин возможных осложнений и восстановление кровотока в дистальные отделы конечности.

Оперативная техника. Существует пять основных принципов хирургического лечения аневризм бедренно-подколенной локализации:

• полное иссечение с последующим замещением сосудистого дефекта протезированием. Данный метод применим к аневризмам малого диаметра;

• перевязка приносящего и исходящего из аневризмы сегментов артерии с последующим обходным шунтированием;

• частичная резекция аневризматического мешка с внутримешко-вым протезированием;

• операция Матаса — облитерация просвета аневризматического мешка без восстановления магистрального кровотока по этому сегменту. Данный метод имеет ряд существенных недостатков. J.W.Lord, выполнивший 35 таких операций, отметил, что только у 2 больных не развилась ишемия дистальных отделов конечности. Данный метод в настоящее время широкого применения не имеет; и его использование целесообразно только при поражении не магистральных артерий, а ветвей подколенной или бедренной артерии;

• поясничная симпатэктомия, выполняемая для улучшения коллатерального кровообращения. Применяется только при состоявшемся тромбозе аневризматического мешка.

В последнее время стали широко использовать методы эндоваскуляр-ного лечения аневризм подколенной артерии, заключающиеся в постановке стента внутри аневризматического мешка. Одним из вариантов подобного вмешательства является тромбирование аневризмы с последующим стентированием и проведением регионарного тромболизиса.

Преимуществом эндоваскулярного метода является малоинвазивность вмешательства, что позволяет решать вопрос о радикальной операции у людей старческого возраста и при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Однако данный метод неприменим при распространенном стеноти-ческом процессе, особенно сопровождающемся выраженным кальцинозом стенки сосуда, или в случаях микотических аневризм, так как не удаляется источник инфекции. Применительно к эндоваскулярной хирургии посттравматических периферических аневризм разработан метод эндоваскулярного протезирования со стентированием. Метод заключается в расположении тонкостенного протеза в области дефекта сосудистой стенки. Авторы метода [Yusuf S.W. et al., 1995], проанализировав 19 клинических наблюдений, сделали вывод о высокой эффективности данного метода. Однако следует отметить, что только 3 больных имели давность поражения более 7 дней, а у остальных время проведения процедуры не превышало 2—4 сут после травмы, т.е. эти случаи целесообразнее рассматривать как лечение пульсирующей гематомы и профилактику образования периферической аневризмы.

Хирургические доступы. Доступами к аневризме подколенной артерии могут быть медиальный, задний и латеральный. Наиболее распространены медиальный и задний доступы, позволяющие получить широкое операционное поле, удобное для выполнения основного этапа (рис. 7.36).

Рис. 7.36. Доступы к аневризмам подколенной области.

Медиальный доступ выполняют в положении больного на спине с внешней ротацией конечности при согнутом примерно на 30° коленном суставе. Разрез начинают выше уровня коленного сустава в нижней трети бедра и продолжают до верхней трети голени. После вскрытия фасции мышцы и сухожилия отводят в сторону, под ними определяют подколенную артерию и сопровождающие ее вену и нерв.

Задний доступ выполняют в положении больного на животе. Производят широкий S-образный кожный разрез, начинающийся с нижней трети бедра по латеральной поверхности, имеющий изгиб на уровне суставной щели коленного сустава и заканчивающийся в верхней трети медиальной поверхности голени. После вскрытия фасции дифференцируют сосудисто-нервный пучок.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагноз аневризма подколенной артерии означает очаговую дилатацию данного сосуда – аномальное расширение его стенки (в виде выпячивания), приводящее к увеличению просвета относительно нормального диаметра не менее, чем 150%.

Это заболевание системы кровообращения, частью которой являются артерии, и по МКБ-10 его код – I72.4 (Аневризма и расслоение артерии нижних конечностей).

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Аневризма подколенной артерии считается редким заболеванием, и его частота оценивается в популяции в 0,1–1%. Однако среди аневризм периферических артерий она является наиболее распространенной: на ее долю приходится 70-85% аневризм нижних конечностей. [1]

Как показывает клиническая статистика, распространенность данной патологии увеличивается с возрастом, достигая максимума случаев после 60-70-ти лет. Основные пациенты (95-97%) – мужчины (скорее всего из-за их предрасположенности к атеросклерозу). [2]

Наличие аневризмы подколенной артерии в 7-20% случаев (по другим данным, в 40-50%) связано с аневризмой в других сосудах. В частности, у лиц с аневризмой аорты брюшной полости частота возникновения аневризм подколенной артерий на 28% выше, чем в общей популяции.

Кроме того, у 42% пациентов (согласно другим данным, у 50–70%) отмечаются контралатеральные (двусторонние) подколенные аневризмы. [3]

Причины аневризмы подколенной артерии

Подколенная артерия (Arteria poplitea) – прямое продолжение поверхностной бедренной артерии (Arteria femoralis) – проходит между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы (позади подколенной мышцы) и снабжает кровью ткани дистальных отделом нижней конечности. Проходя через подколенную ямку, от артерии на область коленного сустава ответвляются более мелкие сосуды, образуя кровоснабжающие данный сустав анастомозы. Далее, ниже коленного сустава, происходит бифуркация подколенной артерии с разделением на переднюю большеберцовую артерию (Arteria tibialis anterior) и большеберцово-перонеальный или большеберцово-фибулярный ствол (Truncus tibiofibularis).

На сегодняшний день точные причины аневризм, в том числе и аневризмы подколенной артерии, неизвестны. Исследователи предполагают, что причиной могут быть генетические или приобретенные дефекты медии (Tunica media) – средней оболочки артериальных сосудов, а также воспалительные процессы, в частности, воспалительный артериит. Возможно, склонность данной артерии к очаговой дилатации связана с напряжениями стенок сосуда при сгибании-разгибании коленного сустава.

Но большинство специалистов считают, что причиной подколенной аневризмы в 90% случаев является атеросклероз. [4], [5], [6]

Факторы риска

Модифицируемые факторы риска включают: дислипидемия (повышенный уровень холестерина и триглицеридов в крови), с которой связан атеросклероз, а также артериальная гипертензия, патологии соединительной ткани (такие как синдром Марфана и синдром Элер-Данлоса), курение, диабет и травмы. [7]

Читайте также:  Протезы при аневризме аорты

Немодифицируемые факторы риска включают пожилой возраст, мужской пол, кавказскую расу и семейную историю аневризматического заболевания.

Следует учитывать и наличие аневризмы в семейном анамнезе, что может быть косвенным свидетельством мутации в гене эластина или связанных с ним белков, необходимых для образования и поддержания эластичных волокон, которые влияют на механические свойства артериальных стенок.

Формирование ложной аневризмы [8], [9] обусловлено повторяющейся травмой артериальной стенки шипом остеохондромы при сгибании и разгибании колена. Эта повторяющаяся травма приводит к хроническому истиранию подколенной артерии и возникновению дефекта адвентиции с последующей псевдоаневризмой. [10], [11]

Лечение ложной аневризмы подколенного сустава заключается в хирургическом удалении экзостоза [12] и восстановлении сосудистой оси. Некоторые авторы предлагают профилактическое удаление экзостозов, расположенных на сосудистой оси, чтобы предотвратить начало таких несчастных случаев, в то время как другие предполагают, что хирургическое удаление показано в случае злокачественного изменения или когда нарушена сосудистая ось. [13]

Патогенез

Подколенная артерия – экстраорганная распределительная артерия мышечного типа; в норме ее диаметр варьируется от 0,7 до 1,5 см, но он разный по всей протяженности сосуда. А средний диаметр расширенного участка в большинстве случает доходит до 3-4 см, хотя не исключаются более значительные дилатации – вплоть до гигантских аневризм. [14]

Истинный патогенез формирования аневризмы подколенной артерии неизвестен, и его связывают с несколькими факторами.

Все больше исследований подтверждают связь патогенеза аневризм с изменениями структуры сосудистой стенки и ее биомеханических свойства. Последние напрямую зависят от компонентов внеклеточного матрикса стенки артерии, в частности, волокон эластина и коллагена, которые (вместе с гладкомышечной тканью) образуют среднюю оболочку артерии (средний слой ее стенки) – медию (Tunica media).

Доминирующим белком внеклеточного матрикса медии является зрелый эластин – гидрофобный соединительнотканный белок, структурно организованный в виде пластин, которые также имеют гладкомышечные клетки (расположенные концентрическими кольцами) и коллагеновые волокна. Благодаря эластину стенки сосудов могут обратимо растягиваться, а прочность сосудистой стенки обеспечивается волокнами коллагена.

Процесс формирования стенок сосудов, в том числе эластогенез – трансформация растворимого мономерного белка тропоэластина (продуцируемого фибро и хондробластами, клетками гладких мышц и эндотелия), происходит в период эмбрионального развития, и их структура постоянна на протяжении всей жизни.

Но при этом с возрастом или вследствие патологических воздействий структура эластичных волокон может изменяться (из-за разрушения и фрагментации). Кроме того, воспалительные процессы индуцируют синтез тропоэластина, который у взрослых не способен трансформироваться в эластин. Все это влияет на биомеханику артерий в сторону снижения эластичности и упругости их стенок.

Что касается артериальной гипертензии и атеросклероза, то повышенное давление обусловливает растяжение стенок артерии, проходящей через подколенную ямку. А отложение холестерина на интиме сосудистой стенки создает зоны сужения артерии, приводящие к локальной турбулентности кровотока, которая повышает давление на ближайший участок сосуда и влечет уменьшение толщины его стенки и изменение структуры медиального слоя.

Симптомы аневризмы подколенной артерии

Первые признаки подколенной аневризмы, которая на начальной стадии почти к половины пациентов бывает бессимптомной, проявляются наличием прощупываемой пульсирующей массы в подколенной ямке.

Клинические проявления аневризм включают: разрывы (5,3%); тромбоз глубоких вен (5,3%); компрессия седалищного нерва (1,3%); ишемия ног (68,4%) и бессимптомные пульсирующие образования 15 (19,7%). [15]

Согласно исследованию 2003 года маленькие аневризмы подколенной артерии были связаны с более высокой частотой тромбозов, клинических симптомов и дистальной окклюзии. [16]

По мере прогрессирования патологического процесса отмечаются парестезия в ноге и боль под коленом, которые являются следствием сдавления малоберцового и большеберцового нерва. Также боль может возникать в кожных покровах медиальной стороны голени, лодыжки или ступни.

Из-за компрессии подколенной вены отекают мягкие ткани голени. А при прогрессирующем сужении просвета Arteria poplitea, связанном с образованием тромба, появляется такой симптом, как перемежающаяся хромота.

В случаях острого тромбоза аневризмы боль усиливается и становится более резкой, кожа на ноге бледнеет (из-за ишемии), пальцы на стопе холодеют и становятся синюшными (развивается их цианоз).

Формы

Аневризма артерии под коленом может затронуть одну конечность или обе, и будет диагностироваться, соответственно, как одно или двусторонняя.

По форме различают такие виды аневризмы подколенной артерии, как веретенообразная и саккулярная (в виде мешочка). Большинство аневризм подколенной артерии являются веретенообразными, и на долю двусторонних приходится до трети случаев.

Осложнения и последствия

Аневризмы подколенной артерии вызывают тромбоз (образования кровяного сгустка) и эмболизацию (перемещение фрагментов сгустка в более мелкие сосуды) – с высоким риском потери конечности. И это их главные последствия и осложнения.

По некоторым данным, тромбоз аневризматического мешка происходит в 25-50% случаев, что вызывает ишемию тканей конечности с частотой потери конечностей от 20% до 60% и смертностью до 12%. [17] А дистальная эмболия, приводящая к окклюзии сосудов, выявляется у 6-25% пациентов с аневризмой подколенной артерии. [18]

В каждом четвертом случае тромбоэмболии возникает необходимость в ампутации пораженной конечности.

Разрыв аневризмы подколенной артерии в среднем отмечается в 3-5% случаев. Подколенные аневризмы обычно разрываются в подколенное пространство, ограниченное мышцами и сухожилиями. Основными симптомами являются боль и припухлость. [19]

Диагностика аневризмы подколенной артерии

Визуализация имеет решающее значение при проведении диагностики аневризмы подколенной артерии.

Инструментальная диагностика использует:

  • стандартную ангиографию с контрастированием;
  • двухмерную ультрасонографию или дуплексное сканирование артерий нижних конечностей;

Ультразвуковые методы очень эффективны при скрининге болезненных образований подколенного пространства. Эти методы легко дифференцируют подколенные кисты от тромбофлебита и, кроме того, позволяют проводить последовательную оценку без дискомфорта для пациента. [20]

Периферический артериальный кровоток исследуется с помощью ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика учитывает возможность наличия у пациентов имеющих сходную симптоматику:

К кому обратиться?

Лечение аневризмы подколенной артерии

На бессимптомными аневризмами (размером до 2 см) ведется наблюдение под контролем дуплексного УЗИ, и проводится консервативное лечение тех заболеваний, которые причастны к развитию аневризмы.

В последнее время – если операция не подвергнет пациента высокому риску – даже бессимптомную аневризму сосудистые хирурги рекомендуют устранять из-за частых осложнений, которые возникают даже при незначительных размерах аневризмы.

Многие врачи используют диаметр 2 см с признаками тромбоза или без него в качестве показания для проведения профилактической операции, что подтверждается рекомендациями Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по заболеванию периферических артерий 2005 года.[21] При бессимптомных аневризмах, превышающих 4-5 см, требуется хирургическое вмешательство, поскольку они могут вызывать острую ишемию конечностей, вторичную по причине перегиба сосуда.

Читайте также:  Типы аневризмы грудной аорты

При наличии симптомов требуется хирургическое лечение: либо путем открытого оперативного вмешательства, либо с помощью эндоваскулярной трансплантации стента.

  • Открытый хирургический подход

При открытой операции проводится лигирование (перевязка) подколенной артерии выше колена и ниже аневризмы – с исключением данного участка из кровотока, а затем его реконструкцией (реваскуляризацией) при помощи установки аутологичного трансплантата из подкожной вены пациента или искусственного протеза сосуда. [22]

Хирургическое шунтирование считается золотым стандартом для лечения аневризмы подколенной артерии (ПАА), особенно у молодых пациентов. [23] Большая подкожная вена (GSV) является идеальным материалом, а протезные трансплантаты — надежная альтернатива GSV для хирургического шунтирования.

В последнее время эндоваскулярные методы приобрели популярность при восстановлении подколенной артерии в качестве альтернативы открытому хирургическому подходу. Это достигается за счет иссечения аневризматического мешка с имплантацией стент-графта. Недавние исследования показывают, что стентирование подколенной артерии является безопасным альтернативным методом лечения подколенной аневризмы, особенно у пациентов с высоким риском. Преимущества эндоваскулярной техники включают более короткое пребывание в больнице и сокращенное время операции по сравнению с открытым хирургическим вмешательством. Недостатки включают более высокие 30-дневные показатели тромбоза трансплантата (9% в группе эндоваскулярного лечения против 2% в группе открытого хирургического лечения) и более высокие 30-дневные уровни повторного вмешательства (9% в группе эндоваскулярного лечения против 4% в открытой группа хирургического лечения). [24]

Острый тромбоз лечат гепарином (вводят внутривенно и путем непрерывной инфузии). А при угрожающей ишемии прибегают к тромбэктомии с последующим шунтированием подколенной артерии.

Согласно Шведскому Общенациональному исследованию 2007 года, частота потери конечностей в течение 1 года после проведенной операции составила около 8,8%; 12,0% для симптоматических и 1,8% для бессимптомных аневризм (P


Аневризма подколенной артерии является наиболее распространенным типом аневризм периферических артерий, составляя 70% — 85% от общего их количества. Более 95% аневризм периферических артерий встречается у мужчин, а средний возраст пациентов — 65 лет.

Атеросклероз является пичиной заболевания более чем в 90% случаев.

Истинный патогенез (процесс формирования) такой аневризмы не известен. Большинство из них являются веретенообразными и двусторонними (до 70% случаев).

Аневризм подколенной артерии связаны с аневризмами брюшной аорты в 20% — 40% случаев, но только 1% — 2% в брюшной аорте связаны с подколенной.

Около 65% случаев являются симптоматическими, и большинство аневризм от 3 до 4 сантиметров в диаметре. Традиционно считалось, что крупные чаще вызывают симптомы, чем мелкие аневризмы, но последние исследования поставили такое мнение под сомнение. Некоторые исследования показали, что небольшие аневризмы имеют более высокий темп тромбоза.

Наиболее распространенные симптомы: ишемия нижних конечностей и ощущение пульсации. 25 — 55% больных имеют тромбоз, и 6% — 25% — дистальную эмболию. Эмболы могут привести к закупорке сосудов, что может привести к ампутации (примерно 25% случаев у пациентов с тромбоэмболией).

Разрыв аневризмы подколенной артерии случается редко, возникает только у 2% — 7% пациентов, и даже когда разрыв происходит, смертность встречается редко. Хромота присутствует у 40% таких пациентов.

В первую очередь физическое обследование. Аневризмы определяются как пульсирующие образования в подколенной ямке.

Первоначальным исследованием является дуплексное сканирование. Помогает диагностировать аневризмы; отличать их от других подколенных проблем, таких как киста Бейкера; точно измерить ее размер; а также выявить тромб.

Артериографии применяется не для диагностики, а скорее используется для оценки притока и оттока крови. Это может быть ценным методом в выявлении анатомии, а также возможной дистальной эмболизации. Некоторые исследователи считают, что это обязательный предоперационный тест (из-за воздействия дистального оттока на долгосрочную проходимость шунтов).

МРА и КТА ещё одни потенциальные методы визуализации. МРТ обычно проводится, когда у пациента наблюдается почечная недостаточность или аллергия на контрастное вещество, и она может обеспечить точную оценку аневризмы и кровотока вместо артериограммы. Кровоток визуализируется по задней большеберцовой и малоберцовой артерии.

Размер аневризмы подколенной артерии играет меньшую роль в принятии решения для лечения по сравнению с аневризмами в других местах, таких, например, как брюшная аорта. Это происходит потому, что основная смертность от аневризм подколенной артерии происходит вследствие тромбоэмболии, а не разрыва. Таким образом, симптоматические аневризмы требуют лечения, независимо от размера.

Другие симптомы, требующие лечения: любой размер с содержанием интрамурального тромба и бессимптомные более 2 сантиметров.

Ампутация проводится у 30% у пациентов с тяжелой ишемией.

Из-за развития осложнений, вызывающих смертность, большинство хирургов приступает к лечению любой подколенной артерии с аневризмой более 2 см. На самом деле, небольшие аневризмы (по последним данным) имеют более высокую скорость тромбоэмболии. Это означает, что порог для хирургического вмешательства должен быть ниже, чем текущие руководящие принципы, и некоторые исследователи отстаивают эту позицию.

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Используются два подхода: медиальный или латеральный.

Медиальный подход используется чаще. Он предлагает ряд преимуществ: простота доступа к поверхностной бедренной и подколенной артериям; получение доступа к подкожной вене без изменения положения пациента.

Латеральный подход используется для небольших аневризм. Он имеет уменьшенный риск, связанный с травмой нерва или сосуда и сокращает время восстановления пациента.

Широко используется альтернатива: резекция и шунтирование. Некоторые исследователи, сторонники такого подхода, предпочитают его для больших аневризм со значительными симптомами сдавления смежных структур.

Долгосрочные коэффициенты проходимости шунтов напрямую коррелируют с предоперационными ишемическими симптомами. Пятилетние показатели проходимости шунтов для бессимптомных пациентов, перенесших плановые операции от 82% до 97%, показатели проходимости для симптоматических пациентов только 39% — 70%. Пятилетние коэффициенты проходимости для подкожных венозных шунтов от 77% до 94%, для искусственных протезов от 29% до 42%.

Несколько исследований изучали роль предоперационной тромболитической терапии. Так как качество дистального оттока оказывает сильное влияние на проходимость шунтов, тромболитическая терапия может восстановить проходимость в тромбированных сосудах, тем самым улучшая отток и позволяя сохранить конечности.

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Со стремительным развитием эндоваскулярных технологий и материалов, внимание было обращено и на аневризмы подколенной артерии. Лечение их с применением покрытых стентов имеют пока неоднозначные результаты. Однако при эндоваскулярном лечении у пациентов не было осложнений.

Специалисты в области сосудистой хирургии, работающие в Инновационном сосудистом центре, лечат подколенную аневризму самыми современными методами.

Международная некоммерческая организация «European Cities Against Drugs» — «Европейские города против наркотиков»

Related Post
Adblock
detector