Догеморрагический период аневризмы

Причины субарахноидального кровоизлияния:

  1. Аневризма сосудов головного мозга;
  2. Артериальная гипертензия;
  3. Атеросклероз сосудов головного мозга;
  4. Черепно-мозговая травма;
  5. Употребление кокаина;
  6. Прием антикоагулянтов.

Клиническая картина субарахноидального кровоизлияния.
В догеморрагический период у больных могут возникать мигренозные головные боли в лобно-височной области. Подозрение на аневризму вызывают:
—дебют мигрени после 40 летнего возраста;
—мигрень с офтальмоплегической аурой в любом возрасте;
—боли за глазом или чуть ниже глаза;
—сужение глазной щели, расширение зрачка с одной стороны, косоглазие, периодическое нарушение зрения;
—головные боли с преходящей очаговой неврологической симптоматикой, особенно с глазодвигательными нарушениями;
—выпячивание одного глаза (экзофтальм).

Тяжесть зависит от локализации аневризмы и объема излившейся крови. В более легких случаях возникает очень сильная нестерпимая головная боль с рвотой. В неврологическом статусе появляется менингеальный синдром.

У некоторых пациентов возникает психомоторное возбуждение, нарушения психики, дезориентация в пространстве. У 20% больных субарахноидальное кровоизлияние дебютирует с эпилептических припадков. В неврологическом статусе наблюдается выраженный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), болезненность при движениях глазных яблок.

Повышается артериальное давление, учащается пульс, поднимается температура тела до 39,5 градусов. Типичная клиническая картина наблюдается у 70% больных. У остальных 30% развиваются нетипичные, часто трудно диагностируемые варианты заболевания:

  • Мигренеподобный вариант. Головная боль не такая выраженная. Отсутствуют нарушения сознания, эписиндром. Менингеальный синдром менее выражен.
  • Менингитоподобный вариант. Сильная головная боль, менингеальный синдром, резкое повышение температура тела.
  • Ложногипертонический вариант. Течение заболевания напоминает гипертонический криз. Головная боль возникает на фоне резкого повышения артериального давления. Менингеальный синдром не выражен.
  • Ложнорадикулярный вариант. Головная боль возникает без нарушения сознания, без рвоты. Головные боли нерезкие. Преобладают боли в шее, затылке.
  • Ложно психический вариант. На первый план в клинике выступают нарушения психики, возбуждение, дезориентация в пространстве.

Очаговые симптомы при субарахноидальном кровоизлиянии связаны с артериальным спазмом и последующим инфарктом головного мозга.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния:

  1. КТ головного мозга позволяет обнаружить наличие крови в субарахноидальном пространстве;
  2. Люмбальная пункция проводится после КТ головного мозга. В 100% случаев позволяет обнаружить кровь в ликворе;
  3. МРТ в режиме ангиографии.

Лечение субарахноидального кровоизлияния. При субарахноидальном кровоизлиянии показана срочная госпитализация в нейрохирургическое отделение. При обнаружении артериальной аневризмы необходимо оперативное лечение в течение первых 3 дней с целью выключения аневризмы. Раннее проведение операции способствует снижению риска повторных кровоизлияний и уменьшает количество ишемических осложнений. Проводится клипирование шейки аневризмы или окклюзия аневризмы с помощью баллонов или микроспиралей.

Прогноз САК: 20-25% больных умирают в течение первых суток заболевания. Смертность при субарахноидальном кровоизлиянии составляет около 70%, а при повторном более 90%.

Субарахноидальное кровоизлияние — состояние, обусловленное мозговым кровотечением, при котором кровь скапливается в подпаутинном пространстве церебральных оболочек. Характеризуется интенсивной и резкой головной болью, кратковременной потерей сознания и его спутанностью в сочетании с гипертермией и менингеальным симптомокомплексом. Диагностируется по данным КТ и ангиографии головного мозга; при их недоступности — по наличию крови в цереброспинальной жидкости. Основу лечения составляет базисная терапия, купирование ангиоспазма и хирургическое выключение церебральной аневризмы из кровотока.

МКБ-10



Общие сведения

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой отдельный вид геморрагического инсульта, при котором излитие крови происходит в субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Последнее располагается между арахноидальной (паутинной) и мягкой церебральными оболочками, содержит цереброспинальную жидкость. Кровь, излившаяся в подпаутинное пространство, увеличивает объем находящейся в нем жидкости, что приводит к повышению внутричерепного давления. Происходит раздражение мягкой церебральной оболочки с развитием асептического менингита.

Спазм сосудов, возникающий в ответ на кровотечение, может стать причиной ишемии отдельных участков головного мозга с возникновением ишемического инсульта или ТИА. Субарахноидальное кровоизлияние составляет около 10% всех ОНМК. Частота его встречаемости за год варьирует от 6 до 20 случаев на 100 тыс. населения. Как правило, САК диагностируется у лиц старше 20 лет, наиболее часто (до 80% случаев) в возрастном промежутке от 40 до 65 лет.

Причины

Наиболее часто субарахноидальное кровотечение выступает осложнением цереброваскулярных заболеваний и травм головы.

  • Разрыв сосудистой аневризмы. Является причиной субарахноидального кровоизлияния в 70-85% случаев. При наличии аневризмы сосудов головного мозга вероятность ее разрыва составляет от 1% до 5% в год и от 10% до 30% в течение всей жизни. К заболеваниям, часто сопровождающимся наличием церебральной аневризмы, относятся: синдром Элерса — Данлоса, факоматозы, синдром Марфана, аномалии виллизиева круга, коарктация аорты, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, поликистоз почек и др. врожденные заболевания. Церебральные АВМ обычно приводят к кровоизлиянию в желудочки мозга или паренхиматозно-субарахноидальному кровотечению и редко бывают этиофактором изолированного САК.
  • Травмы головы. Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза происходит при ЧМТ и обусловлено ранением сосудов при переломе черепа, ушибе головного мозга или его сдавлении. Примером подобного САК может служить субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное родовой травмой новорожденного. Факторами риска САК новорожденного являются узкий таз у роженицы, стремительные роды, переношенная беременность, внутриутробные инфекции, крупный плод, аномалии развития плода, недоношенность.
  • Патология эктракраниальных артерий. Субарахноидальное кровоизлияние может возникать вследствие расслоения позвоночной или сонной артерии. В подавляющем большинстве случаев речь идет о расслоении экстракраниальных отделов позвоночной артерий, распространяющемся в ее интрадуральный участок.
  • Редкие факторы. В отдельных случаях причиной САК выступают миксома сердца, церебральная опухоль, васкулит, ангиопатия при амилоидозе, серповидно-клеточная анемия, различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.

Наряду с непосредственными причинами возникновения САК выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию, алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение. В 15-20% САК установить причину кровоизлияния не удается. В таких случаях говорят о криптогенном характере САК. К таким вариантам относится неаневризматическое перимезэнцефалическое доброкачественное субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровотечение происходит в цистерны, окружающие средний мозг.

Классификация

В соответствии с этиофактором субарахноидальное кровоизлияние классифицируется на посттравматическое и спонтанное. С первым вариантом зачастую сталкиваются травматологи, со вторым — специалисты в области неврологии. В зависимости от зоны кровоизлияния различают изолированное и сочетанное САК. Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

В мировой медицине широко применяется классификация Фишера, основанная на распространенности САК по результатам КТ головного мозга. В соответствии с ней выделяют:

  • класс 1 — кровь отсутствует
  • класс 2 — САК толщиной менее 1мм без сгустков
  • класс 3 — САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков
  • класс 4 — преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.
Читайте также:  Что такое аневризматическое расширение восходящего отдела аорты

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Предвестники САК наблюдаются у 10-15% больных. Они обусловлены наличием аневризмы с истонченными стенками, через которые просачивается жидкая часть крови. Время возникновения предвестников варьирует от суток до 2 недель перед САК. Некоторые авторы выделяют его как догеморрагический период. В это время пациенты отмечают преходящие цефалгии, головокружения, тошноту, транзиторную очаговую симптоматику (поражение тройничного нерва, глазодвигательные расстройства, парезы, нарушения зрения, афазию и пр.). При наличии гигантской аневризмы клиника догеморрагического периода имеет опухолеподобный характер в виде прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматики.

Субарахноидальное кровоизлияние манифестирует остро возникающей интенсивной головной болью и расстройствами сознания. При аневризматическом САК наблюдается необычайно сильная, молниеносно нарастающая цефалгия. При расслоении артерий головная боль носит двухфазный характер. Типична краткосрочная потеря сознания и сохраняющаяся до 5-10 суток спутанность сознания. Возможно психомоторное возбуждение. Продолжительная потеря сознания и развитие его тяжелых нарушений (комы) свидетельствуют в пользу тяжелого кровотечения с излитием крови в церебральные желудочки.

Патогномоничным признаком САК выступает менингеальный симптомокомплекс: рвота, ригидность мышц затылка, гиперестезия, светобоязнь, оболочечные симптомы Кернига и Брудзинского. Он появляется и прогрессирует в первые сутки кровоизлияния, может иметь различную выраженность и сохраняться от нескольких дней до месяца. Присоединение очаговой неврологической симптоматики в первые сутки говорит в пользу сочетанного паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния. Более позднее появление очаговых симптомов может являться следствием вторичного ишемического поражения мозговых тканей, что наблюдается в 25% САК.

Обычно субарахноидальное кровоизлияние протекает с подъемом температуры до фебрилитета и висцеро-вегетативными расстройствами: брадикардией, артериальной гипертензией, в тяжелых случаях — расстройством дыхания и сердечной деятельности. Гипертермия может иметь отсроченный характер и возникает как следствие химического действия продуктов распада крови на церебральные оболочки и терморегуляторный центр. В 10% случаев возникают эпиприступы.

У трети пациентов субарахноидальное кровоизлияние имеет атипичное течение, маскирующееся под пароксизм мигрени, острый психоз, менингит, гипертонический криз, шейный радикулит.

  • Мигренозная форма. Протекает с внезапным появлением цефалгии без потери сознания. Менингеальный симптомокомплекс проявляется спустя 3-7 дней на фоне ухудшения состояния больного.
  • Ложногипертоническая форма. Зачастую расценивается как гипертонический криз. Поскольку проявляется цефалгией на фоне высоких цифр АД. Субарахноидальное кровоизлияние диагностируется на дообследовании пациента при ухудшении состояния или повторном кровотечении.
  • Ложновоспалительная форма имитирует менингит. Отмечается цефалгия, фебрилитет, выраженные менингеальные симптомы.
  • Ложнопсихотическая форма характеризуется преобладанием психосимптоматики: дезориентации, делирия, выраженного психомоторного возбуждения. Наблюдается при разрыве аневризмы передней мозговой артерии, кровоснабжающей лобные доли.

Осложнения САК

Анализ результатов транскраниальной допплерографии показал, что субарахноидальное кровоизлияние практически всегда осложняется спазмом церебральных сосудов. Однако клинически значимый спазм отмечается, по различным данным, у 30-60% пациентов. Церебральный ангиоспазм обычно развивается на 3-5 сут. САК и достигает максимума на 7-14 сутки. Его степень прямо коррелирует с объемом излившейся крови. В 20% случаев первичное субарахноидальное кровоизлияние осложняется ишемическим инсультом. При повторном САК частота церебрального инфаркта в 2 раза выше. К осложнениям САК также относят сопутствующее кровоизлияние в паренхиму головного мозга, прорыв крови в желудочки.

Примерно в 18 % случаев субарахноидальное кровоизлияние осложняется острой гидроцефалией, возникающей при блокаде оттока цереброспинальной жидкости образовавшимися кровяными сгустками. В свою очередь, гидроцефалия может привести к отеку мозга и дислокации его структур. Среди соматических осложнений возможны обезвоживание, гипонатриемия, нейрогенный отек легких, аспирационная или застойная пневмония, аритмия, инфаркт миокарда, декомпенсация имеющейся сердечной недостаточности, ТЭЛА, цистит, пиелонефрит, стрессовая язва, ЖК-кровотечение.

Диагностика

Заподозрить субарахноидальное кровоизлияние неврологу позволяет типичная клиническая картина. В случае атипичных форм ранняя диагностика САК представляется весьма затруднительной. Всем пациентам с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние показана КТ головного мозга. Метод позволяет достоверно установить диагноз в 95% САК; выявить гидроцефалию, кровотечение в желудочки, очаги церебральной ишемии, отек мозга.

  • Визуализирующие методики. Обнаружение крови под паутинной оболочкой является показанием к церебральной ангиографии с целью установления источника кровотечения. Проводится современная неинвазивная КТ или МРТ-ангиография. У пациентов с наиболее тяжелой степенью САК ангиография осуществляется после стабилизации их состояния. Если источник кровотечения не удается определить, то рекомендуется повторная ангиография через 3-4 нед.

  • Люмбальная пункция. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние производится при отсутствии КТ и в случаях, когда при наличии классической клиники САК оно не диагностируется в ходе КТ. Выявление в цереброспинальной жидкости крови или ксантохромии служит показанием к ангиографии. При отсутствии подобных изменений ликвора следует искать иную причину состояния пациента.
  • УЗ-методы. Транскраниальная УЗДГ и УЗДС церебральных сосудов позволяют выявить ангиоспазм в ранние сроки САК и вести наблюдение за состоянием мозгового кровообращения в динамике.

В ходе диагностики субарахноидальное кровоизлияние следует дифференцировать с прочими формами ОНМК (геморрагическим инсультом, ТИА), менингитом, менингоэнцефалитом, окклюзионной гидроцефалией, черепно-мозговой травмой, мигренозным пароксизмом, феохромоцитомой.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Базисная терапия САК представляет собой мероприятия по нормализации сердечно-сосудистой и дыхательной функций, коррекции основных биохимических констант. С целью уменьшения гидроцефалии при ее нарастании и купирования церебрального отека назначается мочегонная терапия (глицерол или маннитол). При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании отека мозга с угрозой дислокационного синдрома показана декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование.

В базовую терапию также входит симптоматическое лечение. Если субарахноидальное кровоизлияние сопровождается судорогами, включают антиконвульсанты (лоразепам, диазепам, вальпроевую к-ту); при психомоторном возбуждении — седативные средства (диазепам, дроперидол, тиопентал натрия); при многократной рвоте — метоклопрамид, домперидон, перфеназин. Параллельно осуществляют терапию и профилактику соматических осложнений.

Пока субарахноидальное кровоизлияние не имеет эффективных консервативных способов специфического лечения, позволяющих добиться остановки кровотечения или ограничения количества излившейся крови. В соответствии с патогенезом специфическая терапия САК направлена на минимизацию ангиоспазма, предупреждение и терапию церебральной ишемии. Стандартом терапии является применение нимодипина и ЗН-терапия. Последняя позволяет поддерживать гиперволемию, управляемую гипертензию и гемодилюцию, в результате чего оптимизируются реологические свойства крови и микроциркуляция.

Читайте также:  Торакоабдоминальные аневризмы аорты классификация

Оперативное лечение САК оптимально в первые 72 ч. Оно проводится нейрохирургом и направлено на исключение разорвавшейся аневризмы из кровотока. Операция может состоять в клипировании шейки аневризмы или эндоваскулярном введении заполняющего ее полость баллон-катетера. Эндоваскулярная окклюзия предпочтительней при нестабильном состоянии пациента, высоком риске осложнений открытой операции, раннем ангиоспазме. При декомпенсации церебрального ангиоспазма возможно стентирование или ангиопластика спазмированного сосуда.

Прогноз и профилактика

В 15% субарахноидальное кровоизлияние заканчивается смертельным исходом еще до оказания медпомощи. Летальность в первый месяц у больных САК достигает 30%. При коме смертность составляет около 80%, при повторных САК — 70%. У выживших пациентов зачастую сохраняется остаточный неврологический дефицит. Наиболее благоприятен прогноз в случаях, когда при ангиографии не удается установить источник кровотечения. По всей видимости, в подобных случаях происходит самостоятельное закрытие сосудистого дефекта вследствие его малой величины.

Вероятность повторного кровоизлияния каждый день первого месяца держится на уровне 1-2%. Субарахноидальное кровоизлияние аневризматического генеза повторяется в 17-26% случаев, при АВМ — в 5% случаев, при САК другой этиологии — намного реже. Профилактика САК подразумевает терапию цереброваскулярных патологий, ЧМТ и устранение факторов риска.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это мозговое кровотечение в пространстве между паутинной и мягкой церебральной оболочками, в результате которого образуется субарахноидальная гематома. САК — опасное для жизни состояние, которое в половине случаев приводит к смерти. Даже своевременная диагностика и вовремя начатая терапия не гарантируют полного выздоровления больного, что может закончиться стойкой инвалидизацией.

Субарахноидальное кровоизлияние

САК — это подвид геморрагического инсульта, который выделяется в отдельную группу по локализации гематомы.
Гематома головного мозга в подпаутинном пространстве увеличивает в нем объем жидкости, из-за чего повышается внутричерепное давление.

Наличие крови в субарахноидальном пространстве приводит к раздражению мягкой мозговой оболочки и развитию асептического менингита. Реактивный рефлекторный спазм сосудов мозга становится причиной недостаточного кровообращения и развития ишемического инсульта.

Частота субарахноидального кровоизлияния среди всех острых мозговых кровотечений составляет 10%. До 80% субарахноидальных кровотечений случается у людей 40-65 лет.

Классификация субарахноидального кровоизлияния

САК классифицируется по трем факторам:

  1. по этиологии;
  2. по тяжести состояния больного (шкала Ханта и Хесса);
  3. по объему и распространенности гематомы и степени визуализации на КТ (шкала Фишера);

По этиологическому фактору геморрагический инсульт с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство делится на 2 типа:

  1. посттравматический (из-за механического повреждения сетки сосудов вследствие травмы появляется субдуральная гематома головного мозга);
  2. спонтанный (чаще из-за разрыва аневризмы).

По локализации выделяют изолированное и сочетанное кровоизлияния.

При сочетанном САК после попадания в субарахноидальное пространство кровь распространяется по ликворным каналам, попадает в другие области мозга. Делится на 3 вида:

  • субарахноидально-вентрикулярное;
  • субарахноидально-паренхиматозное;
  • субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

По Ханту и Хессому:

  • 1 балл — бессимптомное течение, слабая головная боль, легкая ригидность мышц затылка. Выживаемость — 70 %.
  • 2 балла — головная боль средней или высокой интенсивности, ригидность мышц затылка. Из неврологических симптомов — только паралич черепных нервов. Выживаемость — 60%.
  • 3 балла — изменение сознания, состояние оглушенности, незначительные неврологические проявления. Выживаемость — 50%
  • 4 балла — состояние сопора, гемипарез средней или тяжелой степени, децеребрационная ригидность (повышенный тонус мышц-разгибателей), вегетативные нарушения. Выживаемость — 20%.
  • 5 баллов — глубокая, агония. Выживаемость — 10%.

По классификации Фишера:

  • 1 балл — кровь отсутствует.
  • 2 балла — толщина гематомы менее 1 мм, кровяные сгустки отсутствуют.
  • 3 балла — толщина САК более 1 мм или в крови имеются сгустки.
  • 4 балла — кровоизлияние в паренхиму и желудочки.

Шкала обобщенной классификации тяжести САК для прогнозирования исхода инсульта, предложенная Огилви и Картером, учитывает наличие или отсутствие пяти факторов:

  • Возраст старше 50 лет.
  • 4-5 баллов по шкале Ханта и Хесса.
  • 3-4 балла по шкале Фишера.
  • Наличие аневризмы >10 мм.
  • Наличие аневризмы в задней циркуляторной (вертебробазилярной) системе кровообращения мозга размером >25 мм.

Причины субарахноидального кровоизлияния

Самой частой причиной САК (до 85% случаев) является разрыв аневризмы сосуда мозга. Церебральная аневризма может возникнуть при следующих врожденных заболеваниях:

  • синдром Элерса-Данлоса (нарушение синтеза коллагена);
  • факоматоз (нарушение дифференцировки клеток экзодермы в эмбриональном периоде);
  • синдром Марфана (нарушение формирования соединительной ткани);
  • аномалии артериального виллизиева круга головного мозга;
  • коарктация (сужение просвета) аорты;
  • врожденная геморрагическая телеангиэктазия (множественные ангиомы из-за неполноценности сосудистого эндотелия);
  • поликистоз почек.
  • артериовенозные мальформации (клубки беспорядочно переплетенных патологических сосудов).

Травматическое САК происходит вследствие черепно-мозговой травмы с переломом костей черепа и ранением сосудов, ушибами или сдавливанием головного мозга.

Субарахноидальный инсульт может случиться из-за расслоения экстракраниальных отделов позвоночной или сонной артерии.

Редко причиной САК могут стать:

  • миксома (опухоль) сердца;
  • опухоль головного мозга;
  • васкулит;
  • амилоидоз с сосудистой патологией (ангиопатией);
  • серповидно-клеточная анемия;
  • нарушение свертываемости крови (коагулопатии), лечение антикоагулянтами.

Факторы риска возникновения САК:

  • артериальная гипертензия;
  • гиперхолестеринемия, атеросклероз;
  • алкоголизм;
  • курение.

В некоторых случаях (до 20%) выяснить непосредственную причину субарахноидального инсульта не удается. Такие кровоизлияния называют криптогенными, или доброкачественными САК неаневризматического и перимезэнцефалического происхождения.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

В 10-15% случаев при наличии аневризмы у больных наблюдаются первые признаки заболевания:

  • головная боль;
  • головокружение;
  • тошнота;
  • транзиторная (преходящая) очаговая симптоматика (глазодвигательные расстройства, утрата памяти, парезы).

Этот период называется догеморрагическим, может длиться от 24 часов до 2 недель. Крупная аневризма вызывает опухолеподобные симптомы с прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматикой.

Начавшееся аневризматическое кровоизлияние проявляется внезапной интенсивной головной болью и нарушением сознания.

Кровотечение вследствие расслоения артерий проявляется головной болью и нарушением сознания, развивающемся в два этапа:

  1. Краткосрочная потеря сознания.
  2. Последующая спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сохраняющиеся в течение 5-10 суток.

О тяжелом кровотечении с попаданием крови в желудочки мозга говорит длительная потеря сознания с развитием комы.

Типичными признаками САК (патогномоничным симптомокомплексом) являются:

  • рвота;
  • ригидность (скованность) мышц затылка;
  • повышенная чувствительность (гиперестезия), светобоязнь;
  • менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского.

Появление в первые сутки очаговой симптоматики (параличи, нарушение зрения) свидетельствует о сочетанном паренхиматозно-субарахноидальном кровотечении. Возникновение этих симптомов в более поздние сроки может говорить о вторичном ишемическом инсульте.

Для САК характерно повышение температуры, вегетативные расстройства (гипертония, брадикардия). В тяжелых случаях инсульт сопровождается расстройством дыхания, эпилептическими приступами.

Температура может повыситься не сразу, а через 3-5 дней. В этом случае она будет вызвана реакцией организма на продукты распада кровяного сгустка. В крови увеличивается число лейкоцитов. Процессы фильтрации эритроцитов через паутинную оболочку мозга сопровождаются расширением межклеточных пространств, реакцией арахноидальных клеток. Пласты паутинной оболочки разрыхляются и деформируются.

Читайте также:  Разрыв аневризмы выход из комы

Атипичное развитие САК, маскирующегося под другие заболевания, наблюдается у трети пациентов:

  1. Мигренозная форма. Внезапные головные боли без нарушения или потери сознания. Состояние больного ухудшается, и на 3-7 день появляются четкие менингеальные симптомы.
  2. Ложногипертоническая форма. Инсульт маскируется под гипертонический криз, так как сопровождается высоким артериальным давлением. Признаком кровоизлияния является нехарактерная для гипертонии интенсивная головная боль.
  3. Ложновоспалительная форма похожа на менингит (головная боль, повышенная температура, менингеальная симптоматика).
  4. Ложнопсихотическая форма. Наблюдается при кровоизлиянии в области лобных долей головного мозга. В симптоматике преобладают психосимптоматические нарушения: делирий, психомоторное возбуждение, дезориентация.

Вазоспазм сосудов головного мозга — наиболее опасное осложнение САК, которое приводит к нарушению циркуляции крови, развитию ишемического инсульта и возникновению необратимых неврологических симптомов.

Вазоспазм сосудов при геморрагическом инсульте происходит всегда, но клиническую значимость он обретает, по разным данным, у 20-60% больных.

Церебральный ангиоспазм развивается на 3-5 сутки, достигая максимума к концу 2-й недели заболевания. Степень тяжести вазоспазма сосудов мозга напрямую зависит от объема кровоизлияния.

Субарахноидальное кровотечение может осложниться прорывом крови из подпаутинного пространства в желудочки и паренхиму мозга.

Каждый пятый случай САК осложняется гидроцефалией (когда образовавшиеся сгустки крови блокируют отток ликвора). Гидроцефалия может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления и смещению его структур.

Из других соматических осложнений могут развиться:

  • обезвоживание, нарушение электролитного баланса, гипонатриемия;
  • отек легких;
  • застойная пневмония;
  • брадикардия, тахикардия;
  • инфаркт миокарда;
  • в случае имеющейся острой сердечной недостаточности — переход ее в стадию декомпенсации;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • цистит;
  • пиелонефрит;
  • язва желудка стрессового происхождения;
  • кровотечения в ЖКТ.

У перенесших САК в дальнейшем появляются нарушения внимания, памяти, утомляемость, раздражительность, другие психоэмоциональные расстройства.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

При наличии типичной клинической картины невролог сразу заподозрит САК. Для подтверждения диагноза, определения масштабов кровоизлияния и его локализации назначают компьютерную томограмму (КТ) головного мозга. Этот метод исследования используют при всех подозрениях на субарахноидальный инсульт. У больных с атипичными формами проявления заболевания КТ позволяет точно выявить гидроцефалию, очаги ишемии, кровь в желудочках, отек мозга.

При обнаружении КТ в подпаутином пространстве крови назначают контрастное исследование сосудов мозга (МРТ-ангиографию), позволяющее определить источник кровотечения. Пациенты в тяжелом состоянии обследуются после стабилизации.

Если при наличии типичных симптомов КТ не обнаруживает в подпаутином пространстве кровь, или КТ недоступно, проводят люмбальную пункцию для выявления крови в цереброспинальной жидкости.

При ксантохромии (окрашенности) цереброспинальной жидкости назначают ангиографию. Если в результате люмбальной пункции кровь в ликворе не обнаружена, врач ищет иные причины симптоматики (менингит, феохромоцитому, приступы мигрени, окклюзивную гидроцефалию).

Для ранней диагностики ангиоспазмов и предупреждения развития ишемического поражения клеток мозга используют дуплексное сканирование сосудов, сочетающее в себе стандартное УЗИ и допплеровское сканирование для исследования скорости кровотока в сосудах.

Методы лечения

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг лечится по таким принципам:

  • стабилизировать состояние больного;
  • предотвратить рецидивы САК;
  • нормализовать гомеостаз;
  • провести профилактическую терапию спазмов сосудов мозга и развития ишемии.

Консервативное лечение включает базисную и специфическую терапию.

Базисная терапия направлена на нормализацию сердечной и дыхательной деятельности, купирование симптомов. При нарастании гидроцефалии назначаются диуретики (Глицерол, Маннитол).

Симптоматическое лечение включает:

  • противосудорожные препараты (Лоразепам, Вальпроевую кислоту) при судорогах;
  • седативные препараты (Диазепам, Тиопентал натрия) при психомоторном возбуждении;
  • Метоклопрамид, Домперидон назначают при частой рвоте.

Специфическая терапия направлена на минимизацию степени и последствий ангиоспазма:

  • применение нимодипина (антагониста кальция);
  • ЗH-терапия (гипертоническая гиперволемическая гемодилюция) для поддержания гиперволемии (избыточного объема крови), управляемой гипертензии и гемодилюции (разбавление крови плазмозамещающей жидкостью) — это способствует улучшению текучести крови и микроциркуляции.

Больные в бессознательном состоянии подвергаются интубации и подключаются к аппарату искусственного дыхания.

Если консервативная терапия не дает результата, отек мозга прогрессирует или КТ обнаружила массивное кровоизлияние, проводится операция декомпрессионной трепанации черепа, удаляется геморрагическое содержимое, устанавливаются наружные вентрикулярные дренажи.

При обнаружении разрыва аневризмы мозга проводят специфическое хирургическое лечение, направленное на ее исключение из кровотока.

Основными методами считаются:

  • клипирование шейки аневризмы;
  • эндоваскулярная окклюзия (введение баллон-катетера, заполняющего полость аневризмы).

При декомпенсированном вазоспазме показано стентирование или ангиопластика сосудов.

Прогноз

Субарахноидальное кровотечение в 15% случаев заканчивается скоропостижной смертью до оказания первой помощи.

Смертность в первый месяц после САК составляет 30%.

Если больной впал в кому, выживаемость не превышает 20%.

Повторное САК заканчивается смертью в 70% случаев.

У пациентов, перенесших кровоизлияние в субарахноидальную область, из-за необратимых повреждений нейроцитов часто сохраняются устойчивые неврологические симптомы, что приводит к инвалидности.

Положительный прогноз врачи дают в тех случаях, когда ангиография не выявила источник кровотечения, и малый дефект сосуда закрылся самостоятельно.

Восстановительный период после САК длится от 6 месяцев до нескольких лет. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление утраченных неврологических функций, возвращение к активной жизни и предупреждение повторных кровоизлияний.
Профилактика рецидива болезни заключается в следующем:

  1. Постоянный прием назначенных препаратов и регулярное обследование у невролога.
  2. Правильное питание, исключение из рациона жирных и жареных продуктов.
  3. Отказ от вредных привычек (алкоголя, сигарет).
  4. Отказ от интенсивных физических нагрузок, умеренная двигательная активность (пешие прогулки, спортивная ходьба, плавание).
  5. Контроль давления, уровня глюкозы и холестерина в крови.

Если вовремя оказать пострадавшему медицинскую помощь, можно минимизировать негативные последствия САК. Но это заболевание рецидивирующее, поэтому после выписки из больницы больному придется пересмотреть свои привычки и изменить образ жизни.

Related Post
Adblock
detector