Какое давление при аневризме сердца

Влияние гипертонической болезни на формирование аневризмы сердца различные авторы расценивают по-разному. Я. Ю. Шпирт (1935), 3. М. Волынский (1949), Б. Б. Коган (1956), М. И. Додашвили (1956), А. Л. Мясников (1960), Моуеr и Нiller (1951), Bazanau (1958) придают очень важное значение артериальной гипертонии как фактору, способствующему образованию аневризмы сердца. По данным А. Л. Мясникова, повышенное артериальное давление в прошлом наблюдалось у 70% больных с аневризмой сердца. Артериальная гипертония требует от левого желудочка усиленного сокращения и напряжения и тем усугубляет условия для образования выпячивания на месте рубцового поля.

Такой же концепции придерживается Bazanan (1958), указывающий, что высокое артериальное давление способствует возникновению аневризмы, особенно в случаях, когда имеются рубцы миокарда после перенесенного инфаркта. Чем выше давление в левом желудочке, указывает автор, тем больше растягиваются рубцы.

Наблюдения З. М. Волынского и М. И. Додашвили также показывают, что у больных гипертонической болезнью инфаркт миокарда несколько чаще осложняется аневризмой сердца, чем у лиц с нормальным артериальным давлением. Так, на материале З. М. Волынского, из 20 больных, страдавших аневризмой, у 14 до инфаркта миокарда артериальное давление было повышенным. По данным М. И. Додашвили, у 33% больных до развития аневризмы сердца наблюдалось повышенное артериальное давление и у 24,3% — нормальное.

С момента развития аневризмы сердца у 60 больных, в том числе у 29, страдающих гипертонической болезнью, М. И. Додашвили (1956) наблюдала снижение артериального давления. Автор придает снижению артериального давления при острой аневризме сердца и прогностическое значение. Чем сильнее снижается артериальное и уменьшается пульсовое давление, тем хуже прогноз.

По материалам О. И. Глазовой, из 130 больных аневризмой 88 человек (67,7%) страдали гипертонической болезнью. О. И. Глазова также отметила понижение артериального давления у больных, перенесших инфаркт миокарда с образованием аневризмы сердца. С течением времени артериальное давление у этих больных возвращается к исходному уровню.

О. М. Колобутина (1961) из 100 больных аневризмой сердца у 36 в остром периоде инфаркта миокарда наблюдала низкое артериальное давление — до 70/40—80/50 мм рт. ст. В дальнейшем при улучшении общего состояния артериальное давление становилось нормальным (120/80). Но у большинства больных с аневризмой сердца имелась склонность к гипотонии как в остром периоде инфаркта миокарда, так и в постинфарктном периоде. Автор указывает, что эта гипотония не является абсолютно неизбежной при образовании аневризмы сердца.

Из 149 больных аневризмой сердца, наблюдавшихся нами, артериальная гипертония была отмечена у 39 человек. Была ли гипертония до инфаркта у 6 человек, имевших повышенное артериальное давление после инфаркта, неизвестно. У 47 больных артериальное давление было нормальным, у 2 больных — пониженным и у 61 до инфаркта миокарда оно не изменялось. Среди 47 больных с нормальным артериальным давлением было и 7 больных, у которых не было в анамнезе инфаркта миокарда, в том числе 4 больных с посттравматической аневризмой сердца.

После инфаркта миокарда и образования аневризмы артериальное давление у наблюдавшихся нами больных, как правило, оказывалось пониженным, даже у лиц, страдавших до этого гипертонической болезнью.

Из 39 больных с аневризмой сердца, имевших до инфаркта миокарда повышенное артериальное давление, у 31 оно понизилось до нормальных цифр, у шести осталось без изменений и у двух снизилось ниже нормы. Лишь у немногих больных артериальное давление оказалось несколько повышенным.
Из 40 больных, имевших нормальное артериальное давление до инфаркта миокарда, у 33 после инфаркта оно не изменилось, а у семи понизилось.

Аневризма — это аномальная выпуклость, возникающая на стенках артерии. Стенки артерий достаточно толстые и прочные, мышечные волокна, из которых они состоят, позволяют выдерживать интенсивное давление крови. Однако при наличии слабого участка в стенке артерии давление вызывает распирание этого участка, таким образом формируется аневризма.

Аневризма аорты может развиваться в двух частях этой артерии:

  • брюшная часть, проходящая через нижнюю часть брюшной полости — аневризма брюшной аорты;
  • аневризма грудной аорты, развивающаяся в области грудной полости. Этот вид аневризмы встречается реже, однако оба вида одинаково опасны для здоровья и жизни человека.

В зависимости от внешнего вида аневризма может быть:
1. веретенообразной
2. мешковидной.

Небольшие аневризмы обычно не представляют никакой угрозы. Тем не менее, они способны увеличить риск: образования атеросклеротических бляшек в месте аневризмы, которые вызывают дальнейшее ослабление стенок артерии; образования и отрыва тромба, следовательно, повышения риска инсульта; увеличения размеров аневризмы, а значит, сжатия близлежащих органов, что вызывает болевые ощущения; разрыва аневризмы.
Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность — 90%).

Причины и факторы риска

Основными причинами аневризмы являются заболевания и состояния, способствующие снижению прочности и эластичности сосудистой стенки:

  • атеросклероз стенки аорты (по различным данным, от 70 до 90%); воспаление аорты (аортит) сифилитического, гигантоклеточного, микотического характера;
  • травматическое повреждение;
  • врожденные системные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана или Элерса — Данлоса);
  • аутоиммунные заболевания (неспецифическийаортоартериит);
  • ятрогенные причины, обусловленные лечебными манипуляциями (реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, катетеризация сердца, аортография).

Факторы риска развития атеросклероза и образования аневризмы:

  • мужской пол (частота встречаемости аневризм у мужчин в 2–14 раз выше, чем у женщин);
  • курение (при скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет, а в результате Уайтхолльского исследования доказано, что жизнеугрожающие осложнения аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих);
  • возраст старше 55 лет;
  • отягощенный семейный анамнез;
  • длительная артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт. ст.);
  • гиподинамия;
  • избыточная масса тела;
  • повышение уровня холестерина крови.

Также говорят о расслаивающей аневризме, формирующейся вследствие разрыва внутренней оболочки с последующим ее расслоением и образованием второго ложного канала для кровотока.

В зависимости от локализации и протяженности расслоения выделяют 3 типа патологии:
1. Расслоение начинается в восходящей части аорты, продвигается по дуге (50%).
2. Расслоение происходит только в восходящей части аорты (35%).
3. Расслоение начинается в нисходящей части аорты, продвигается вниз (чаще) или вверх (реже) по дуге (15%).
В зависимости от давности процесса расслаивающая аневризма может быть:
острой (1–2 дня от момента появления дефекта эндотелия);
подострой (2–4 недели);
хронической (4–8 недель и более, до нескольких лет).

СИМПТОМЫ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Для аневризмы дуги аорты характерны:

При аневризме нисходящей части аорты появляются:

  • боли в левой руке (иногда до самих пальцев) и лопатке;
  • при давлении на межреберные артерии может развиться недостаточность кислородного питания спинного мозга, из-за этого неминуемы парезы и параличи;
  • в случае постоянного длительного давления большой аневризмы на позвонки возможно даже их смещение;
  • в более легких случаях из-за давления на межреберные нервы и артерии — боли, как при радикулите или невралгиях.
Читайте также:  Сколько живут после операции аневризма левого желудочка

Самые частые жалобы при аневризме брюшного сегмента аорты:

  • ощущение переполнения желудка и тяжести в эпигастрии (верхнем этаже живота), которое больной поначалу пытается объяснить перееданием или патологией желудка;
  • отрыжка;
  • в ряде случаев — рвота рефлекторного характера (появляется как реакция на давление аневризмы аорты на близко расположенные органы и ткани);
  • при пальпировании прощупывается напряженное, похожее на опухоль пульсирующее образование. Иногда больные самостоятельно могут выявить у себя эту пульсацию.

ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И ЕЕ УСЛОЖНЕНИЙ

ЛЕЧЕНИЕ И ОПЕРАЦИЯ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Если поставлен диагноз аневризмы, но не наблюдается ее прогрессирования — врачи берут на вооружение консервативную тактику: дальнейшее внимательное наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога — контролирование общего состояния, артериального давления, пульса, повторное выполнение электрокардиографии и других более информативных методов, чтобы уследить за возможным прогрессированием аневризмы и вовремя заметить предпосылки для осложнений аневризмы; гипотензивная терапия — для того, чтобы уменьшить давление крови на истонченную стенку аневризмы; антикоагулянтное лечение — чтобы профилактировать образование кровяных сгустков и возможной последующей тромбоэмболии средних и мелких сосудов; снижение количества холестерина в крови (с помощью как медикаментозной терапии, так и диеты). К хирургическому вмешательству прибегают в таких случаях: большие по размеру аневризмы (не менее 4 см в диаметре) или при быстром увеличении размеров (на полсантиметра за полгода); осложнения, которые угрожают жизни пациента — разрыв аневризмы и другие; осложнения, которые хоть и не критичны с точки зрения летального исхода, но резко понижают качество жизни больного — например, надавливание на близлежащие органы и ткани, что вызывает болевой синдром, чувство одышки, рвоту, отрыжку и тому подобные симптомы.

ПРОГНОЗ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Аневризма аорты — нозология, которая должна постоянно находиться под усиленным контролем со стороны врачей. Причина — возможные осложнения, которые в большинстве случаев угрожают жизни человека. Со временем морфологически аневризма прогрессирует (измененная стенка становится все тоньше и тоньше, выпячивание увеличивается). Жизнь и здоровье больному можно сберечь только благодаря тщательнейшему наблюдению за течением болезни и в случае необходимости — безотлагательному оперативному вмешательству.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Влияние гипертонической болезни на формирование аневризмы сердца различные авторы расценивают по-разному. Я. Ю. Шпирт (1935), 3. М. Волынский (1949), Б. Б. Коган (1956), М. И. Додашвили (1956), А. Л. Мясников (1960), Моуеr и Нiller (1951), Bazanau (1958) придают очень важное значение артериальной гипертонии как фактору, способствующему образованию аневризмы сердца. По данным А. Л. Мясникова, повышенное артериальное давление в прошлом наблюдалось у 70% больных с аневризмой сердца. Артериальная гипертония требует от левого желудочка усиленного сокращения и напряжения и тем усугубляет условия для образования выпячивания на месте рубцового поля.

Такой же концепции придерживается Bazanan (1958), указывающий, что высокое артериальное давление способствует возникновению аневризмы, особенно в случаях, когда имеются рубцы миокарда после перенесенного инфаркта. Чем выше давление в левом желудочке, указывает автор, тем больше растягиваются рубцы.

Наблюдения З. М. Волынского и М. И. Додашвили также показывают, что у больных гипертонической болезнью инфаркт миокарда несколько чаще осложняется аневризмой сердца, чем у лиц с нормальным артериальным давлением. Так, на материале З. М. Волынского, из 20 больных, страдавших аневризмой, у 14 до инфаркта миокарда артериальное давление было повышенным. По данным М. И. Додашвили, у 33% больных до развития аневризмы сердца наблюдалось повышенное артериальное давление и у 24,3% — нормальное.

С момента развития аневризмы сердца у 60 больных, в том числе у 29, страдающих гипертонической болезнью, М. И. Додашвили (1956) наблюдала снижение артериального давления. Автор придает снижению артериального давления при острой аневризме сердца и прогностическое значение. Чем сильнее снижается артериальное и уменьшается пульсовое давление, тем хуже прогноз.

По материалам О. И. Глазовой, из 130 больных аневризмой 88 человек (67,7%) страдали гипертонической болезнью. О. И. Глазова также отметила понижение артериального давления у больных, перенесших инфаркт миокарда с образованием аневризмы сердца. С течением времени артериальное давление у этих больных возвращается к исходному уровню.

О. М. Колобутина (1961) из 100 больных аневризмой сердца у 36 в остром периоде инфаркта миокарда наблюдала низкое артериальное давление — до 70/40—80/50 мм рт. ст. В дальнейшем при улучшении общего состояния артериальное давление становилось нормальным (120/80). Но у большинства больных с аневризмой сердца имелась склонность к гипотонии как в остром периоде инфаркта миокарда, так и в постинфарктном периоде. Автор указывает, что эта гипотония не является абсолютно неизбежной при образовании аневризмы сердца.

Из 149 больных аневризмой сердца, наблюдавшихся нами, артериальная гипертония была отмечена у 39 человек. Была ли гипертония до инфаркта у 6 человек, имевших повышенное артериальное давление после инфаркта, неизвестно. У 47 больных артериальное давление было нормальным, у 2 больных — пониженным и у 61 до инфаркта миокарда оно не изменялось. Среди 47 больных с нормальным артериальным давлением было и 7 больных, у которых не было в анамнезе инфаркта миокарда, в том числе 4 больных с посттравматической аневризмой сердца.

После инфаркта миокарда и образования аневризмы артериальное давление у наблюдавшихся нами больных, как правило, оказывалось пониженным, даже у лиц, страдавших до этого гипертонической болезнью.

Из 39 больных с аневризмой сердца, имевших до инфаркта миокарда повышенное артериальное давление, у 31 оно понизилось до нормальных цифр, у шести осталось без изменений и у двух снизилось ниже нормы. Лишь у немногих больных артериальное давление оказалось несколько повышенным.
Из 40 больных, имевших нормальное артериальное давление до инфаркта миокарда, у 33 после инфаркта оно не изменилось, а у семи понизилось.

Какую роль играет гипертоническая болезнь в развитии аневризмы сердца? Мнения исследователей по этому вопросу противоречивы. Некоторые из них считают, что мощный гипертрофированный миокард противодействует выпячиванию стенки желудочка [Брамс и Гроппер (W. A. Brams, A. Gropper)].

Другие полагают, что повышение давления после инфаркта миокарда является неблагоприятным фактором, однако сердце, предварительно гипертрофированное, лучше справляется с нагрузкой, чем сердце без утолщения стенок.

Большинство же исследователей придерживается третьей точки зрения — о неблагоприятной роли повышения артериального давления и приводит убедительные доказательства в пользу своих взглядов. Так, Я. Ю. Шпирт (1936) считает необходимой предпосылкой для развития аневризмы сердца наличие мощной мускулатуры сердца, способной повысить давление в его полости.

Автор полагает, что если после возникновения инфаркта миокарда артериальное давление снижается незначительно, оставаясь на высоких цифрах, то следует считать неизбежным образование аневризмы сердца. Такого же взгляда придерживаются Мойер и Хиллер (I. В. Моyеr и G. I. Нiller, 1951) и др. Подтверждением неблагоприятной роли высокого артериального давления, способствующего развитию аневризмы сердца после возникновения инфаркта миокарда, служат приводимые рядом исследователей наблюдения о преобладании среди больных аневризмой сердца лиц, страдающих гипертонической болезнью (М. И. Додашвили, 1953; Т. И. Меерзон, 1953; 3. М. Волынский, 1959, и др.).

Читайте также:  Массаж при аневризме сосудов головного мозга

Представив три точки зрения по вопросу о значении гипертонической болезни в образовании аневризмы сердца, мы склонны поддерживать последнюю о неблагоприятном значении гипертонической болезни в патогенезе аневризмы. Однако, по нашим данным, гипертоническая болезнь до развития аневризмы сердца была диагностирована у 47 больных из 121 (39%).

Следовательно, гипертония не имела решающего значения в ее развитии. Нужно думать, что в патогенезе аневризмы имеет значение комплекс причин, из них основными следует считать: 1) потерю сократительной способности на значительном по глубине и протяженности участке стенки сердца; гибель мышечных и эластических волокон стенки; 2) отсутствие режима строгого покоя в остром периоде инфаркта миокарда; 3) наличие гипертонической болезни до развития аневризмы сердца.

Причиной формирования аневризмы сердца служит истончение его стенки. Ввиду того, что в камерах сердца достаточно высокое давление, образуется выпуклость, развивающаяся затем в аневризму. Поскольку давление в левом желудочке сердца самое высокое, то несложно понять, что это самая частая локализация аневризм, исключая случаи врожденных пороков сердца.

По времени появления аневризмы бывают: врожденные (обнаруживаются у новорожденных, по статистике — частота 0,9-1%), приобретенные.

По скорости появления и прогрессирования: острые, подострые, хронические.

По локализации: правого или левого желудочка, правого или левого предсердия, межжелудочковой перегородки, аневризма верхушки сердца.

По размеру: малые (не изменяют конфигурацию сердца), средних размеров (не выходят за пределы перикарда), большие и гигантские аневризмы (меняют конфигурацию сердца, нарушая кровоток в нем).

Аневризма сердца у детей отличается по форме:

По составу стенки: мышечные, фиброзные, фиброзно-мышечные.

Зачастую на ранних этапах и при небольших размерах аневризмы клиническая картина смазанная, и заподозрить патологию довольно сложно. Если же ситуация более серьезная, то могут беспокоить следующие признаки:

  • боли в грудной клетке, в области сердца, которые могут усиливаться при физической нагрузке или при определенном положении тела;
  • ощущение перебоев в работе сердца;
  • если изменение сердечной стенки затрагивает проводящие пути, то с большой вероятностью разовьется аритмия, при которой пациенты ощущают собственное сердцебиение (чего в норме не происходит) и неравномерность его работы;
  • общая слабость — ввиду нарушения кровообращения, в том числе и в головном мозге;
  • бледность;
  • одышка, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха .

Эти симптомы связаны с застоем крови в малом круге кровообращения, сердце не успевает откачивать ее в аорту и в большой круг кровообращения. По этой же причине может возникать кашель даже у грудничков.

Назначается физикальное обследование:

  1. При осмотре худых взрослых или маленьких детей аневризму можно заподозрить даже визуально (локальная пульсация в области пятого межреберья по передней подмышечной линии слева), если она достаточно большого размера и располагается на передней стенке или в области верхушки сердца.
  2. При перкуссии можно определить изменения границ сердца.
  3. Аускультация позволит выслушать шум в месте прохождения крови через устье аневризмы, а также акцент второго сердечного тона на аорте за счет скопления крови в малом круге кровообращения.

Применяется и ЭКГ:

  1. В зависимости от локализации аневризмы будет наблюдаться подъем сегмента ST выше изолинии. Такую картину можно спутать с инфарктом миокарда, но при инфаркте есть определенная динамика изменений на ЭКГ, а при аневризме ее нет. Еще одно отличие (правда, встречается не у всех пациентов) состоит в том, что при аневризме может не быть отрицательного зубца Т, в отличие от крупноочагового инфаркта миокарда.
  2. Распознать аневризму сердца по рентгенограмме можно только при очень больших ее размерах, когда она будет изменять границы тени сердца.

Пожалуй, лучший способ диагностики аневризмы сердца — УЗИ — современный, доступный, быстрый, безвредный. С помощью аппарата УЗИ можно визуализировать все камеры сердца и перегородки между ними и, соответственно, изменение диаметра и объема полостей и структуры (истончение) стенок сердца. Если аппарат позволяет провести допплеровское сканирование, то можно также определить изменения направления кровотока. В более тяжелых случаях можно визуализировать тромб в сердце или жидкость в полости перикарда.

Лечение аневризмы сердца — хирургическое. Если речь идет о консервативном подходе, то это наблюдение за темпами роста аневризмы и прогрессированием нарушений кровообращения. Медикаменты могут лишь в малой степени скорректировать общую ситуацию и несколько отсрочить момент наступления осложнений. Аневризма сердца у новорожденных — серьезная задача для врача. По возможности оперативное лечение стоит максимально отложить, чтобы организм ребенка окреп и лучше сформировался.

Показания к хирургическому лечению (когда его уже нельзя откладывать):

  1. Разрыв аневризмы. В этом случае операция показана немедленно, и каждая секунда отсрочки может стоит жизни пациента. Система кровообращения — замкнутая система сосудов, по которой циркулирует кровь. Если ее целостность нарушается, то циркуляция крови затрудняется. В сердце, где кровь постоянно нагнетается под большим давлением, нарушение целостности приведет к очень быстрой потере большого объема крови. Кроме этого, если кровь попадет в неповрежденный перикардиальный мешок (замкнутый) то произойдет сдавливание, а затем тампонада сердца — оно уже не сможет сокращаться. Объемная кровопотеря и тампонада сердца — причины смерти, которая может наступить в считанные минуты.
  2. Быстро нарастающая сердечная недостаточность. В этой ситуации даже при медикаментозной терапии кровообращение становится все менее эффективным. Органы, недополучающие кислород, страдают, и их функция тоже нарушается. Необходимо устранить непосредственную причину — аневризму.
  3. Тяжелые нарушения ритма. Если сердце не сокращается в правильном режиме, то у него намного меньше шансов обеспечить эффективное кровообращение.
  4. Повторные тромбоэмболии. Так как кровоток в полости аневризмы замедлен, там с большей вероятностью формируются тромбы, при отрыве которых могут закупориваться сосуды. Если это сосуды маленького диаметра, то нарушения будут локальными в зависимости от места тромбирования.
  5. Ложные аневризмы — представляют собой ситуацию, когда один из слоев стенки сердца разрушен, из-за чего формируется дополнительное пространство. Это уже неполный разрыв стенки сердца, опасный дальнейшим прогрессированием процесса.

Что касается самой операции, то она очень сложная и масштабная.

Проводится под общим наркозом на открытом сердце (после вскрытия грудной клетки обеспечивается доступ, позволяющий манипулировать на его камерах) с использованием искусственного кровообращения (подключение системы, обеспечивающей кровоток в обход сердца, при этом кровь насыщается кислородом не в легких, а в аппарате). В зависимости от локализации аневризмы производится доступ через определенную камеру сердца, из его полости удаляются тромбы, измененная ткань аневризмы иссекается, и камере сердца придается форма, максимально близкая к физиологичной. При необходимости укрепления стенки или нехватке оставшейся здоровой ткани могут использоваться специальные заплаты.

Аневризма сердца – истончение и выбухание участка миокарда сердечной камеры. Аневризма сердца может проявляться одышкой, сердцебиением, ортопноэ, приступами сердечной астмы, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, тромбоэмболическими осложнениями. Основными методами диагностики аневризмы сердца служат ЭКГ, ЭхоКГ, рентген грудной клетки, вентрикулография, КТ, МРТ. Лечение аневризмы сердца предусматривает иссечение аневризматического мешка с ушиванием дефекта сердечной мышцы.

МКБ-10

Общие сведения

Аневризма сердца – ограниченное выпячивание истонченной стенки миокарда, сопровождающееся резким снижением или полным исчезновением сократительной способности патологически измененного участка миокарда. В кардиологии аневризма сердца выявляется у 10-35% пациентов, перенесших инфаркт миокарда; 68% острых или хронических аневризм сердца диагностируется у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Чаще всего аневризма сердца формируется в стенке левого желудочка, реже – в области межжелудочковой перегородки или правого желудочка. Величина аневризмы сердца колеблется от 1 до 18-20 см в диаметре. Нарушение сократительной способности миокарда в области аневризмы сердца включает акинезиею (отсутствие сократительной активности) и дискинезию (выбухание стенки аневризмы в систолу и ее западение — в диастолу).

Читайте также:  Стоимость лечения аневризмы брюшной аорты

Причины аневризмы сердца

В 95-97% случаев причиной аневризмы сердца служит обширный трансмуральный инфаркт миокарда, преимущественно левого желудочка. Подавляющее большинство аневризм локализуется в области передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка сердца; около 1% — в области правого предсердия и желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Массивный инфаркт миокарда вызывает разрушение структур мышечной стенки сердца. Под действием силы внутрисердечного давления некротизированная стенка сердца растягивается и истончается. Существенная роль в формировании аневризмы принадлежит факторам, способствующим увеличению нагрузки на сердце и внутрижелудочкового давления – раннему вставанию, артериальной гипертензии, тахикардии, повторным инфарктам, прогрессирующей сердечной недостаточности. Развитие хронической аневризмы сердца этиологически и патогенетически связано с постинфарктым кардиосклерозом. В этом случае под действием давления крови происходит выпячивание стенки сердца в области соединительнотканного рубца.

Гораздо реже, чем постинфарктные аневризмы сердца, встречаются врожденные, травматические и инфекционные аневризмы. Травматические аневризмы возникают вследствие закрытых или открытых травм сердца. К этой же группе можно отнести послеоперационные аневризмы, часто возникающие после операций по коррекции врожденных пороков сердца (тетрады Фалло, стеноза легочного ствола и др.).

Аневризмы сердца, обусловленные инфекционными процессами (сифилисом, бактериальным эндокардитом, туберкулезом, ревматизмом), весьма редки.

Классификация аневризм сердца

По времени возникновения различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. Острая аневризма сердца формируется в период от 1 до 2-х недель от инфаркта миокарда, подострая – в течение 3-8 недель, хроническая – свыше 8 недель.

В остром периоде стенка аневризмы представлена некротизированным участком миокарда, который под действием внутрижелудочкового давления выбухает кнаружи или в полость желудочка (при локализации аневризмы в области межжелудочковой перегородки).

Стенка подострой аневризмы сердца образована утолщенным эндокардом со скоплением фибробластов и гистиоцитов, вновь образованных ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон; на месте разрушенных миокардиальных волокон обнаруживаются соединительные элементы различной степени зрелости.

Хроническая аневризма сердца представляет собой фиброзный мешок, микроскопически состоящий из трех слоев: эндокардиального, интрамурального и эпикардиального. В эндокарде стенки хронической аневризмы сердца имеются разрастания фиброзной и гиалинизированной ткани. Стенка хронической аневризмы сердца истончена, иногда ее толщина не превышает 2 мм. В полости хронической аневризмы сердца часто обнаруживается пристеночный тромб различного размера, который может выстилать только внутреннюю поверхность аневризматического мешка или занимать почти весь его объем. Рыхлые пристеночные тромбы легко подвергаются фрагментации и являются потенциальным источником риска тромбоэмболических осложнений.

Встречаются аневризмы сердца трех видов: мышечные, фиброзные и фиброзно-мышечные. Обычно аневризма сердца является одиночной, хотя может обнаруживаться 2-3 аневризмы одновременно. Аневризмы сердца могут быть истинными (представлены тремя слоями), ложными (формируются в результате разрыва стенки миокарда и ограничены перикардиальными сращениями) и функциональными (образованы участком жизнеспособного миокарда с низкой сократимостью, выбухающего в систолу желудочков).

Симптомы аневризмы сердца

Клинические проявления острой аневризмы сердца характеризуются слабостью, одышкой с эпизодами сердечной астмы и отека легких, длительной лихорадкой, повышенной потливостью, тахикардией, нарушениями сердечного ритма (брадикардией и тахикардией, экстрасистолией, фибрилляцией предсердий и желудочков, блокадами). При подострой аневризме сердца быстро прогрессируют симптомы недостаточности кровообращения.

Клинике хронической аневризмы сердца соответствуют ярко выраженные признаки сердечной недостаточности: одышка, синкопальные состояния, стенокардия покоя и напряжения, ощущение перебоев в работе сердца; в поздней стадии – набухание вен шеи, отеки, гидроторакс, гепатомегалия, асцит. При хронической аневризме сердца может развиваться фиброзный перикардит, обусловливающий развитие спаечного процесса в грудной полости.

Тромбоэмболический синдром при хронической аневризме сердца представлен острой окклюзией сосудов конечностей (чаще подвздошного и бедренно-подколенного сегментов), плечеголовного ствола, артерий мозга, почек, легких, кишечника. Потенциально опасными осложнениями хронической аневризмы сердца могут стать гангрена конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, окклюзия мезентериальных сосудов, повторный инфаркт миокарда.

Разрыв хронической аневризмы сердца происходит сравнительно редко. Разрыв острой аневризмы сердца обычно случается на 2-9 день после инфаркта миокарда и является фатальным. Клинически разрыв аневризмы сердца проявляется внезапным началом: резкой бледностью, которая быстро сменяется цианотичностью кожных покровов, холодным потом, переполнением вен шеи кровью (свидетельство тампонады сердца), утратой сознания, похолоданием конечностей. Дыхание становится шумным, хриплым, поверхностным, редким. Обычно смерть наступает мгновенно.

Диагностика

Патогномоничным признаком аневризмы сердца является патологическая прекордиальная пульсация, обнаруживаемая на передней стенки грудной клетки и усиливающаяся при каждом сердечном сокращении.

Рентгенография органов грудной клетки обнаруживает кардиомегалию, явления застоя в малом круге кровообращения. Рентгеноконтрастная вентрикулография, МРТ и МСКТ сердца являются высокоспецифичными методами топической диагностики аневризмы, определения ее размеров, выявления тромбоза ее полости.

По показаниям больным с аневризмой сердца выполняется зондирование полостей сердца, коронарография, ЭФИ. Аневризму сердца необходимо дифференцировать от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца, опухолей средостения.

Лечение аневризмы сердца

В предоперационном периоде больным с аневризмой сердца назначаются сердечные гликозиды, антикоагулянты (гепарин подкожно), гипотензивные средства, кислородотерапия, оксигенобаротерапия. Хирургическое лечение острой и подострой аневризмы сердца показано в связи с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и угрозой разрыва аневризматического мешка. При хронической аневризме сердца операция производится для предотвращения риска тромбоэмболических осложнений и с целью реваскуляризации миокарда.

В качестве паллиативного вмешательства прибегают к укреплению стенки аневризмы с помощью полимерных материалов. К радикальным операциям относятся резекция аневризмы желудочка или предсердия (при необходимости – с последующей реконструкцией стенки миокарда заплатой), септопластика по Кули (при аневризме межжелудочковой перегородки).

При ложной или посттравматической аневризме сердца производится ушивание сердечной стенки. При необходимости дополнительного реваскуляризирующего вмешательства одномоментно выполняют резекцию аневризмы в сочетании с АКШ. После резекции и пластики аневризмы сердца возможно развитие синдрома малого выброса, повторного инфаркта миокарда, аритмий (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии), несостоятельности швов и кровотечения, дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, тромбоэмболии сосудов головного мозга.

Прогноз и профилактика

Без хирургического лечения течение аневризмы сердца неблагоприятное: большинство пациентов с постинфарктными аневризмами погибают в течение 2-3 лет после развития заболевания. Относительно доброкачественно протекают неосложненные плоские хронические аневризмы сердца; худший прогноз имеют мешковидные и грибовидные аневризмы, часто осложняющиеся внутрисердечным тромбозом. Присоединение сердечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.

Профилактика аневризмы сердца и ее осложнений заключается в своевременной диагностике инфаркта миокарда, адекватном лечении и реабилитации больных, постепенном расширении двигательного режима, контроле за нарушением ритма и тромбообразованием.

Related Post
Adblock
detector