Классификация аневризм брюшной аорты по дебейки


Боль в груди — одна из самых частых причин обращения за врачебной помощью. Причина боли в груди может быть ясной, но часто бывает атипичной. Случаи, когда пациенты жалуются на боль в груди, представляют наибольшие трудности для диагностики.

Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях чрезвычайно широк и включает, в том числе, заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, такие как инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) представляет достаточно сложную проблему в плане первичной диагностики. Причиной этого является как низкая частота данной патологии, так и большая вариабельность клинических проявлений.

Без применения кардиохирургических методов в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятен, а двухнедельная выживаемость не превышает 20 % , поэтому своевременная диагностика РАА является важнейшей задачей.

Расслоение (диссекция) происходит преимущественно в дистальном, реже в проксимальном отделе. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями.

Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и его недостаточности.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой.

Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты — в левую плевральную полость, брюшной аорты — в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

Классификации расслаивающих аневризм аорты

Классификации расслаивающих аневризм аорты обычно основаны на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. Поскольку разрыв внутренней оболочки аорты может теоретически произойти в любом сегменте и быть множественным, варианты расслоения аорты весьма разнообразны.

Однако на практике разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты на границе проксимальной и средней трети, а также в начальном сегменте нисходящей части аорты дистальнее русла левой подключичной артерии.

Именно на этом принципе основана простая и широко распространенная Стэндфордская классификация, согласно которой выделяют несколько типов расслоения:

  • тип А — разрыв интимы находится в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты, или без них;
  • тип В — надрыв находится в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.

Для определения прогноза болезни и выработки консервативной и оперативной тактики в клинике применяется модификация классификации М. DeBakey:

  • тип I — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты;
  • тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола;
  • тип III — разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.


Классификация расслаивающей аневризмы аорты

Согласно другой классификации, выделяют пять классов диссекции аорты.

  • К 1-му классу относят классическое расслоение аорты с формированием ложного и истинного ходов без образования сообщения между ними,
  • к 2-му— интрамуральную гематому или кровоизлияние,
  • к 3-му — пенетрирующее изъявление атеросклеротической бляшки стенки аорты вследствие надрыва ее капсулы,
  • к 4-му — небольшие ограниченные или частичные диссекции аорты с образованием выпячивания ее стенки
  • к 5-му — ятрогенные или посттравматические диссекции аорты (например, расслоение аорты проведенным в нее для катетеризации сердца катетером).


Классификация диссекций аорты по L. G. Svensson и соавт.

Разрыв интимы, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты примерно в 70 % случаев. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % — в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты.

Диссекция (расслоение) аорты может быть острой (до 2 недель) и хронической (более 2 недель).

Распространенность РАА оценивается в среднем как 1 на 10 000 госпитализированных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе). Данная патология является причиной 1,1 % случаев внезапной смерти и 3-4 % случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний; выявляется в 1 случае на 400 аутопсий.

К предрасполагающим факторам расслоений аорты относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии:

  • длительно существующая артериальная гипертензия,
  • врожденные дефекты соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса, Тернера),
  • поликистозная болезнь почек,
  • пожилой возраст (60-70 лет);
  • врожденные пороки сердца (коарктация аорты, бикуспидальный или одностворчатый клапан);
  • атеросклероз аорты;
  • беременность;
  • травма грудной клетки,
  • сильное физическое и эмоциональное напряжение;
  • системные васкулиты (особенно часто гранулематозный, гигантоклеточный артериит);
  • химические и токсические воздействия (наркотики, например, кокаин);
  • ятрогенные причины.

Клиническая картина

Наиболее частыми симптомами при РАА являются внезапное начало боли с молниеносным достижением максимальной интенсивности, локализация боли в грудной клетке, боль в спине. Боль описывается пациентами как очень интенсивная или нестерпимая, самая сильная боль, которую они когда-либо испытывали, боль острая или рвущая.

У значительной части пациентов могут наблюдаться те или иные изменения сегмента ST или зубца Т.

При проксимальном типе расслоения может выслушиваться шум аортальной регургитации.

Как при проксимальном, так и при дистальном типе расслоения может определяться асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и артериального давления на верхних или нижних конечностях.

У части пациентов могут выявляться те или иные неврологические нарушения.

Относительно редко встречается вторичный (чаще всего задненижний) инфаркт миокарда, связанный с распространением расслоения на устье коронарной артерии.

К заболеваниям, имеющим сходную с РАА клиническую картину, относятся:

  • острый коронарный синдром;
  • аортальная недостаточность без диссекции (расслоения);
  • аневризма аорты без диссекции (расслоения);
  • костно-мышечные;
  • перикардит;
  • опухоль средостения;
  • плеврит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • холецистит.

Наличие РАА можно подозревать, если у пациента имеется боль; боль в сочетании с обмороком (синкопе); боль в сочетании с симптомами сердечной недостаточности; боль в сочетании с симптомами поражения ЦНС (инсульт); сердечная недостаточность без болевого синдрома; симптомы поражения ЦНС (инсульт) без болевого синдрома; изменения на рентгенограмме органов грудной клетки без болевого синдрома; отсутствие пульса без болевого синдрома.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов, для подтверждения диагноза, уточнения типа расслоения (локализация, протяженность), диагностики и уточнения тяжести аортальной недостаточности и диагностики экстравазации (периаортальная или медиастинальная гематома, плевральный или перикардиальный выпот) предпочтение следует отдавать трансторакальной ЭхоКГ с последующей трансэзофагеальной ЭхоКГ и внутрисосудистым УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Ангиография может проводиться для определения анатомического субстрата при планируемом чрескожном вмешательстве у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов, но не рутинно. Рентгенография грудной клетки не дает дополнительной информации.

Лечебные мероприятия

Ниже представлены начальные лечебно-диагностические мероприятия, которые следует проводить при подозрении на РАА в соответствии с рекомендациями группы экспертов Европейского общества кардиологов.

  1. Сбор детального анамнеза и полный осмотр (при возможности).
  1. Обеспечение венозного доступа, анализы крови (ОАК, КФК, тропонин I (Т), Д-димер, гематокрит, липиды).
  1. Мониторирование артериального давления и ЭКГ.
  1. Снижение систолического артериального давления, предпочтительно β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), при противопоказаниях — антагонисты кальция.
  1. При тяжелой артериальной гипертензии дополнительно вазодилататоры.
  1. Трансторакальная (трансэзофагеальная) ЭхоКГ.

Всем пациентам с расслаивающей аневризмой аорты показано хирургическое лечение.

Клинический пример

Представляем клинический пример прижизненной диагностики РАА на основании особенностей течения заболевания и клинической картины.

Пациентка А., 59 лет. Жалоб в момент поступления нет. Ранее сердечно-сосудистых заболеваний не переносила.

Впервые за 3 дня до обращения в стационар возникла колющая, пронизывающая боль умеренной интенсивности в области сердца и между лопатками без связи с физической нагрузкой и движением, усиливавшаяся при пальпации, сохранялась несколько часов после самостоятельного приема анальгетиков. Повторный подобный приступ развился накануне поступления в стационар.

При объективном обследовании обращал на себя внимание умеренно интенсивный диастолический шум, выслушивавшийся над аортой и по правому краю грудины.

С учетом острого характера и длительности боли в грудной клетке в сочетании с выявленными признаками аортальной недостаточности, предположительно остро развившейся (не было сведений о существовавшем ранее пороке сердца, границы сердца в пределах нормы, отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности) было высказано предположение о наличии РАА восходящего отдела аорты.

Пациентка была госпитализирована в ОРИТ, где планировалось начать инфузию эсмолола, провести трансторакальную и, при необходимости, трансэзофагеальную ЭхоКГ.

Через 10 мин после поступления больная внезапно потеряла сознание, диагностировано прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация). Реанимационные мероприятия безуспешны.

При патологоанатомическом исследовании было обнаружено непротяженное расслоение восходящей аорты с надклапанным разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда.

П. В. Долотовская, И. В. Грайфер, С. В. Ефремов, Н. В. Фурман

Ограниченное расслоение нисходящей аорты, как правило, характерно для больных пожилого возраста с артериальной гипертензией и артериосклерозом аорты. В типичных случаях расслоение начинается с надрыва внутренней оболочки непосредственно ниже места отхождения левой подключичной артерии. После этого гематома распространяется в дистальном направлении до диафрагмы или брюшной аорты. Ретроградно расслоение нисходящей аорты, как правило, не распространяется, вследствие чего аортальной регургитации и гемоперикарда не наблюдается. Пульс на сонных артериях и артериальное давление на верхних конечностях без изменения. Первым симптомом служит внезапная боль за грудиной или между лопатками, иррадиирующая в переднюю часть грудной клетки, а подтверждением расслоения аорты — расширение верхней части средостения и увеличение размера нисходящей аорты по сравнению с восходящей, выявляемые при рентгенографии грудной клетки. В случае кальцификации основания корня аорты, его длина от внешней границы тени аорты может быть увеличена.

Читайте также:  Удаление аневризмы на сердце прогноз

Диагноз расслоения нисходящей аорты должен быть подтвержден аортографией. Как и в случае расслоения восходящей аорты, гипотензивное лечение следует начинать сразу же при возникновении подозрения на расслоение. Идеальным средством первой помощи, позволяющим поддерживать систолическое давление в пределах 100-120 мм рт.ст., является внутривенная капельная инфузия нитропруссида или триметафана. Целесообразно также введение адреноблокаторов или резерпина.

У больных с расслоением нисходящей аорты чаще всего нет показаний к экстренной хирургической коррекции. Медикаментозная терапия, направленная на понижение систолического артериального давления и уменьшение сократимости миокарда, а также смягчение систолической волны, может препятствовать прогрессированию расслоения. Однако если медикаментозная терапия не облегчает боли или если, по данным рентгенографии, расслоение прогрессирует, а также при появлении признаков плеврального выпота (вследствие гемоторакса) показаны хирургическая коррекция, резекция участка аорты. Хирургическое вмешательство при расслоении нисходящей аорты сопровождается большим риском, чем при расслоении восходящей аорты, поскольку в первом случае возраст пациентов больше и у них более вероятно наличие сопутствующей сердечнососудистой патологии. Плановое хирургическое вмешательство выполняется после прекращения прогрессирования расслоения под влиянием медикаментозной терапии.

У больных с расслоением восходящей и нисходящей аорты чрезвычайно важно в течение длительного времени обеспечивать поддержание артериального давления в оптимальных пределах. При отсутствии явной или скрытой застойной сердечной недостаточности для предотвращения рецидива расслоения в схему лечения целесообразно включать адреноблокаторы. Опасным осложнением расслоения аорты является образование аневризмы. Разрыв аневризм выступает в качестве наиболее распространенной причины поздней смерти этих больных. При последующем ведении больных, получающих лечение по поводу расслоения аорты, следует периодически . выполнять компьютерную томографию грудной клетки с целью раннего обнаружения формирования или увеличения размеров аневризм грудной аорты.

Расслаивающая аневризма аорты – дефект внутренней оболочки аневризматически расширенной аорты, сопровождающийся образованием гематомы, продольно расслаивающей сосудистую стенку с формированием ложного канала. Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапной интенсивной болью, мигрирующей по ходу расслоения, подъемом артериального давления, признаками ишемии сердца, головного и спинного мозга, почек, внутреннего кровотечения. Диагноз расслоения сосудистой стенки основан на данных ЭхоКГ, КТ и МРТ грудной/брюшной аорты, аортографии. Лечение осложненной аневризмы включает интенсивную медикаментозную терапию, резекцию поврежденного участка аорты с последующей реконструктивной пластикой.

МКБ-10


Общие сведения

Расслаивающая аневризма аорты – продольное расслоение стенки аорты в дистальном или проксимальном направлении на различном протяжении, обусловленное разрывом ее внутренней оболочки и проникновением крови в толщу дегенеративно-измененного среднего слоя. Расширение аорты при расслаивании ее стенки может носить умеренный характер или отсутствовать, поэтому расслаивающую аневризму аорты часто называют расслоением аорты.

Большинство аневризм локализуются в наиболее гемодинамически уязвимых зонах аорты: около 70% — в восходящем отделе в нескольких сантиметрах от аортального клапана, 10% случаев – в дуге, 20% — в нисходящем отделе аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Расслаивающая аневризма в кардиологии относится к угрожающим жизни состояниям с риском массивного кровотечения при разрыве аорты или острой ишемии жизненно важных органов (сердца, мозга, почек и др.) при окклюзии магистральных артерий. Обычно расслоение аневризмы аорты возникает в возрасте 60-70 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Причины

Причинами патологии являются заболевания и состояния, приводящие к дегенеративным изменениям мышечных и эластичных структур средней оболочки аорты (медиа). Пожилой возраст пациентов (старше 60-70 лет), травмы грудной клетки, III триместр беременности у женщин старше 40 лет считаются факторами риска расслоения аневризмы аорты. К основным причинам относятся:

  • Стабильно повышенное АД. Основной риск расслоения аорты связан с длительной артериальной гипертензией (70-90% случаев), сопровождающейся гемодинамическим напряжением и хронической травматизацией аорты.
  • Наследственные дефекты соединительной ткани. Расслаивающая аневризма может развиваться как осложнение синдромов Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса.
  • Болезни сердца и сосудов. В группе риска — пациенты с аортальными пороками, коарктацией аорты, выраженным атеросклерозом аорты, системными васкулитами.
  • Перенесенные кардиохирургические операции и манипуляции. В ранний и поздний послеоперационный период после хирургических вмешательств на сердце и аорте (протезирования аортального клапана, резекции аорты) существует повышенный риск расслаивания аневризм. Ятрогенные расслаивающие аневризмы связаны с техническими погрешностями при выполнении аортографии и баллонной дилатации, канюляции аорты для обеспечения искусственного кровообращения.

Патогенез

Первичным патогенетическим звеном в большинстве случаев является надрыв интимы с последующим образованием внутристеночной гематомы. Примерно в 10% случаев расслаивающую аневризму аорты может инициировать кровоизлияние в медиа при спонтанном разрыве капилляров, разветвляющихся в стенке аорты. Распространение интрамуральной гематомы в пределах медиа обычно сопровождается последующим разрывом интимы, но может происходить без него (в 3-13% случаев). В редких случаях расслоение аорты может наблюдаться при пенетрации атеросклеротической язвы.

Классификация

Согласно классификации ДеБейки, определяют 3 типа расслоения:

  • I – надрыв интимы в восходящем сегменте аорты, расслоение распространяется до грудного и брюшного отделов;
  • II – место надрыва и расслоение ограничено восходящим отделом аорты,
  • III – надрыв интимы в нисходящей аорте, расслоение может распространяться до дистальных отделов брюшной аорты, иногда ретроградно на дугу и восходящую часть.

Стэнфордская классификация выделяет расслаивающие аневризмы аорты типа A — с проксимальным расслоением, затрагивающим ее восходящий отдел, и типа B — с дистальным расслоением дуги и нисходящей части аорты. Тип A характеризуется более высокой частотой развития ранних осложнений и высокой догоспитальной летальностью. По течению расслаивающие аневризмы аорты могут быть острыми (от нескольких часов до 1-2 дней), подострыми (от нескольких дней до 3-4 недель) и хроническими (несколько месяцев).

Симптомы

Клиническая картина заболевания обусловлена наличием и протяженностью расслоения аорты, внутристеночной гематомой, сдавлением и окклюзией ветвей аорты, ишемией жизненно важных органов. Различают несколько вариантов развития расслаивающей аневризмы аорты: образование обширной непрорвавшейся гематомы; расслоение стенки и прорыв гематомы в просвет аорты; расслоение стенки и прорыв гематомы в окружающие аорту ткани; разрыв аорты без расслоения стенки.

Для расслаивающей аневризмы аорты характерно внезапное начало с имитацией симптомов различных сердечно-сосудистых, неврологических, урологических заболеваний. Расслоение аорты проявляется резким нарастанием раздирающей, нестерпимой боли с широкой областью иррадиации (за грудиной, между лопатками и по ходу позвоночника, в эпигастральной области, пояснице), мигрирующей по ходу расслоения. Отмечается повышение артериального давления с последующим спадом, асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, обильное потоотделение, слабость, синюшность, двигательное беспокойство. Большая часть больных с расслаивающей аневризмой аорты умирает от развития осложнений.

Неврологическими проявлениями патологии могут служить ишемическое поражение головного или спинного мозга (гемипарез, параплегия), периферическая нейропатия, нарушения сознания (обморок, кома). Расслаивающая аневризма восходящей аорты может сопровождаться ишемией миокарда, сдавлением органов средостения (появлением охриплости, дисфагии, одышки, синдрома Горнера, синдрома верхней полой вены), развитием острой аортальной регургитации, гемоперикарда, тампонады сердца. Расслоение стенок нисходящей грудной и брюшной части аорты выражается развитием тяжелой вазоренальной гипертензии и острой почечной недостаточности, острой ишемии органов пищеварения, мезентериальной ишемии, острой ишемии нижних конечностей.

Диагностика

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходима срочная и точная оценка состояния больного. Основными методами диагностики, позволяющими визуализировать поражение аорты, являются рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная), УЗДГ, МРТ и КТ грудной/брюшной аорты, аортография.

  • Рентгенография грудной клетки. Выявляет признаки спонтанного расслоения аорты: расширение аорты и верхнего средостения (в 90% случаев), деформацию тени контуров аорты или средостения, наличие плеврального выпота (чаще слева), снижение или отсутствие пульсации расширенной аорты.
  • ЭхоКГ. Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография помогают определить состояние грудной аорты, выявить отслоившийся лоскут интимы, истинный и ложный каналы, оценить состоятельность аортального клапана, распространенность атеросклеротического поражения аорты.
  • Томография. Выполнение КТ и МРТ при расслаивающей аневризме аорты требует стабильного состояния больного для транспортировки и проведения процедуры. КТ применяют для обнаружения интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудного отдела аорты. МРТ позволяет без использования внутривенного введения контрастного вещества точно определить локализацию разрыва интимы, направление расслоения по направлению кровотока в ложном канале, оценить вовлеченность основных ветвей аорты, состояние аортального клапана.
  • Аортография. Является инвазивным, но высокочувствительным методом исследования расслаивающей аневризмы аорты; позволяет увидеть место начального надрыва, локализацию и протяженность расслоения, истинный и ложный просветы, наличие проксимальной и дистальной фенестрации, степень состоятельности аортального клапана и коронарных артерий, целостность ветвей аорты.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику расслаивающей аневризмы аорты с острым инфарктом миокарда, окклюзией мезентеральных сосудов, почечной коликой, инфарктом почки, тромбоэмболией бифуркации аорты, острой аортальной недостаточностью без расслоения аорты, нерасслаивающей аневризмой грудной или брюшной аорты, инсультом, опухолью средостения.

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

Больных с осложненной аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии. Консервативная терапия показана при любых формах заболевания на начальном этапе лечения с целью остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного. Проводится:

  • Интенсивная терапия. Направлена на купирование болевого синдрома (путем введения ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за счет внутривенной инфузии растворов.
  • Медикаментозное лечение. Является основным у большинства больных с неосложненными расслаивающими аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано экстренное оперативное вмешательство.
  • Оперативное лечение. При расслаивающей аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.
Читайте также:  Сосудистая патология головного мозга аневризма

Прогноз и профилактика

При отсутствии лечения расслаивающей аневризмы аорты летальность высокая, в течение первых 3 месяцев может достигать 90%. Послеоперационная выживаемость при расслоении типа A составляет 80%, типа B – 90%. Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: десятилетняя выживаемость составляет 60%. Профилактика формирования расслаивающей аневризмы аорты заключается в контроле за течением сердечно-сосудистых заболеваний. Предупреждение расслоения аорты включает наблюдение кардиолога, мониторинг артериального давления и уровня холестерина крови, периодическое УЗДГ или УЗДС аорты.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сейдалин А.О., Арипов М.А., Альбазаров А.Б., Смоленский А.В., Диколаев Владимир Диколаевич

Хирургическое лечение пациентов с расслаивающей аневризмой I тип по Дебейки до сих пор остается вызовом для хирургов и представляет собой все еще нерешенную проблему в плане выбора идеальной стратегии. Лучшие результаты в лечении этой патологии дает мультидисциплинарный подход с использованием гибридного метода. Данное сообщение демонстрирует успешное применение гибридного метода лечения расслаивающей аневризмы тип I по Дебейки.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сейдалин А.О., Арипов М.А., Альбазаров А.Б., Смоленский А.В., Диколаев Владимир Диколаевич

A case report of successful surgical treatment of type I aortic dissection by DeBakey

Surgical treatment of patients with aortic aneurism dissection type I according to DeBakey classification still remains a challenge for surgeons and represents still unresolved problem in respect of a choice of ideal strategy. The best results in treatment of this pathology are reached by multidisciplinary approach with use of a hybrid method. This message shows successful application of a hybrid method in treatment of the aortic aneurism dissection type I according to DeBakey classification.

Клиникалық жағдай/Клинический случай/Case report

Материал поступил в редакцию: 02-08-2015 Материал принят к печати: 22-09-2015 УДК 616.1

A case report of successful surgical treatment of type I aortic dissection by DeBakey

Arystan Seidalin1, Marat Aripov2, Adilzhan Albazarov1, Alexey Smolenskiy1, Vladimir Dikolayev1, Timur Sarsengaliyev1, Saule Nurakaeva1, Sabitkhan Pernekhanov1

Surgical treatment of patients with aortic aneurism dissection type I according to DeBakey classification still remains a challenge for surgeons and represents still unresolved problem in respect of a choice of ideal strategy. The best results in treatment of this pathology are reached by multidisciplinary approach with use of a hybrid method. This message shows successful application of a hybrid method in treatment of the aortic aneurism dissection type I according to DeBakey classification.

Key words: aortic aneurism dissection — Borst procedure — CT-angiography — stent-graft.

J Clin Med Kaz 2015; 3(37):52-56

АОРТАНЫҢ ҚАБАТТАЛҒАН І-ТИПТІ АНҒ.ВРИЗМАСЫН ДЕБЕйКИ БОйЫНША ХИРУРГИЯЛЫҚ ЕМДЕУ КЛИНИКАЛЫҚ ЖАҒДАЙЫ

сейдалин А.оД әріпов м.А.2, әлбазаров А.Б.1, смоленский А.В.1, диколаев В.д.1, сәрсенғалиев т.И.1, Нұрақаева с.с.1, пернеханов с.у1

Аортаның қабатталған І-типті аневризмасына шалдыққан науқастарды Дебейки бойынша хирургиялық емдеу хирургтер үшін қазір де сынақ болып қалып отыр. Тиімді стратегия таңдау сұрағы да шешілмеген мәселе болып саналып келеді. Бұл патологияны емдеуде гибридтік әдіс қолданылатын мультидисциплинарлық тәсіл үздік нәтижелер береді. Бұл хабарлама аортаның қабатталған І-типті аневризмасын Дебейки бойынша емдеуде гибридтік әдістің сәтті қолданылғанын көрсетеді.

Маңызды сөздер: аортаның қабатталған аневризмасы — Борст отасы — аортаның компьютерлік томографиясы — стент-графт.

случай хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты I тип по дебейки

сейдалин А.оД Арипов м.А.2, Альбазаров А.Б.1, смоленский А.В.1, диколаев В.д.1, сарсенгалиев т.И.1, Нуракаева с.с.1, пернеханов с.у1

Хирургическое лечение пациентов с расслаивающей аневризмой I тип по Дебейки до сих пор остается вызовом для хирургов и представляет собой все еще нерешенную проблему в плане выбора идеальной стратегии. Лучшие результаты в лечении этой патологии дает мультидисциплинарный подход с использованием гибридного метода. Данное сообщение демонстрирует успешное применение гибридного метода лечения расслаивающей аневризмы тип I по Дебейки.

Ключевые слова: расслаивающая аневризма аорты, операция Борста, компьютерная томография аорты, стент-графт.

Одним из грозных осложнений естественного течения аневризмы аорты является расслоение. Частота расслоения аорты по данным по данным М. Wheat составляет 5 — 10

случаев на 1 млн. населения ежегодно [1]. В настоящее время остается дискутабельным вопрос о тактике хирургического лечения расслаивающей аневризмы аорты тип I по классификации Дебейки. Авторами предлагаются различные стратегии лечения данной патологии [2,3,4,5,6].

№3 (37) 2015 Clinical Medicine of Kazakhstan

Одним из вариантов является этапный метод хирургического лечения. Первый этап заключается в протезировании восходящего отдела, дуги аорты по методу Elephant trunk, предложенный H. Borst в 1983 г. Второй этап включает в себя имплантацию стент-графта в нисходящий отдел аорты. Рассматриваемый клинический случай представляет пример применения этапного гибридного метода хирургического лечения пациента с расслаивающей аневризмой тип I по Дебейки.

Описание клинического случая

Пациентка Т., 02.05.1948 г.р., поступила в плановом порядке с жалобами на умеренные боли в области спины, повышение артериального давления.

Из анамнеза заболевания: Впервые заболела в 2011 г., когда на фоне эмоционального стресса перенесла инфаркт миокарда. В связи с этим, была госпитализирована в больницу по месту жительства. В дальнейшем получала базисную терапию по поводу артериальной гипертензии. В 2014 г. на профилактическом осмотре была диагностирована аневризма грудного отдела аорты. В последующем в г. Костанай пациентка 16.07.2014 прошла компьютерную томографию, по результатам которой выявлены КТА признаки аневризмы грудного и брюшного отдела аорты с расслоением от дуги до инфраренального отдела аорты с пристеночными тромбами (рисунок 1). Консультирована кардиохирургом — рекомендовано оперативное лечение в условиях АО ННМЦ.

Рисунок 1 — 3D реконструкция расслаивающей торако-абдоминальной аневризмы аорты у пациента Т. Стрелкой указано начало расслоения аорты по левому контуру тубулярной части восходящего отдела

Данные объективного исследования: общее состояние больной относительно удовлетворительное. В сознании, адекватна. Конституция — нормостенического телосложения. Рост 157 см, Вес 70 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Высыпаний нет. Слизистые обычной окраски. Отеков нижних конечностей нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферические вены не изменены. Костно-суставная система — без видимой деформации. Система органов дыхания: дыхание через нос свободное, ЧДД 17 в 1 мин. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно — дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечнососудистая система: тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 65 в минуту, АД на правой верхней конечности 110/70 мм рт.ст., слева — 110/70 мм рт. ст. Пульс 65 в минуту, удовлетворительных свойств,

дефицита пульса нет. Система органов пищеварения: язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул обычной окраски и консистенции. Система мочевыделения: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая.

Данные инструментальных методов исследования:

ЭхоКГ: КДР 41 мм, КСР 24 мм, МЖП 12 мм, ЗСЛЖ 11 мм, КДО 70 мл, КСО 28 мл, ФВ 60 %, ЛП 36 мм, ПЖ 28 мм, осн. аорты 28 мм, СВ 33 мм, восх. отд. аорты 57 мм, дуга-32 мм, нисходящий отдел аорты -51 мм, раскрытие АК-29 мм, ЛА 25 мм. Размеры полостей сердца в норме. Стенки ЛЖ утолщены. Глобальная систолическая функция ЛЖ удовлеворительная. ФВ-60%. Аорта расширена на уровне синотубулярного соединения- 42 мм,восходящего, дуги и нисходящего отдела с образованием ложной аневризмы. Ложный ход прослеживается от подключичной артерии. АК-3-х створчатый, створки фиброзно изменены, подвижные. АР(+). МК- створки фиброзно-изменены, подвижные. Подклапанные структуры не изменены. МР(+) ТК- створки уплотнены, подвижные. ТР(+). ЛА — не расширена. Перикард б/о. МЖП и МПП интактны. Заключение: аневризма восходящего, нисходящего отдела аорты. Аортальная недостаточность +. Митральная недостаточность 1 степени. Умеренная гипертрофия ЛЖ и МЖП. Полостные размеры сердца в норме. Трикуспидальная недостаточность (+). Глобальная систолическая функция ЛЖ удовлетворительная.

УЗДГ сосудов нижних конечностей: атеросклеротические изменения без гемодинамических нарушений.

УЗДГ экстракраниальных сосудов: гемодинамических нарушений не выявлено.

ЭКГ: ритм синусовый, отклонение ЭОС влево, ЧСС -69 уд в минуту.

Рентгенография органов грудной клетки: картина диффузного пневмосклероза. Легочная гипертензия. Хронический бронхит.

Спирометрия: рестриктивный тип нарушения ФВД легкой степени тяжести. Снижение скорости воздушного потока в дистальных бронхах умеренной степени. ЖЕЛ-96,0 %, ОФВ1- 95,3 %.

Читайте также:  Аневризма сосудов селезенки что это

Коронарография: тип кровообращения — правый, ПМЖА средняя часть -95%, огибающая артерия — без поражений, правая коронарная артерия проксимальная часть-20%.

УЗИ щитовидной железы: диффузные изменения щитовидной железы с наличием узла в левой доле.

УЗИ почек, УЗДГ сосудов почек: киста правой почки. Патологической дилятации ЧЛС почек не выявлено. Гемодинамических нарушений сосудов почек не выявлено.

КТА грудного отдела аорты от 16.07.2014 (рисунок 1): КТА признаки аневризмы грудного и брюшного отдела аорты с расслоением до инфраренального отдела аорты с пристеночными тромбами.

На основании жалоб, анамнестических данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования пациента был выставлен следующий клинический диагноз: расслаивающая

торакоабдоминальная аневризма, I тип по Дебейки. ИБС. Однососудистое поражение коронарного русла. ПИМ (2011). Артериальная гипертензия III степени, риск 4. ХСН

№3 (37) 2015 Clinical Medicine of Kazakhstan

ФК I (NYHA). Сахарный диабет 2 типа, компенсация.

Учитывая данные объективных методов исследования, решено 1-м этапом провести операцию Борста, 2-м этапом провести операцию по имплантации стент-графта в нисходящий отдел аорты.

Рисунок 2 — 3D реконструкция аорты через 4 месяцапосле операции Борста. Видна протезированная восходящая грудная и дуга аорты с имлантированными ветвями дуги аорты в бок протеза

жительства прошла компьютерную томографию грудного, брюшного отдела аорты (рисунки 2,3). 23.01.2015 в плановом порядке пациентка поступила в отделение интервенционной кардиологии ННКЦ. Основанием для

Послеоперационный период в ОАРИТ протекал без осложнений. На фоне интенсивной терапии геморрагический синдром купирован, что позволило на следующий день после ревизии полости перикарда закрыть грудную клетку.

В дальнейшем в ОАРИТ отмечаются явления дисциркуляторной энцефалопатии, что потребовало продленной ИВЛ. На фоне интенсивной терапии состояние с улучшением. На 5-ый день пациентка была экстубирована. 18.08.2014 пациентка была переведена в отделение кардиохирургии. В последующем после проведенного лечения в реабилитационном отделении пациентка была выписана с рекомендацией госпитализации в отделение интервенционной кардиологии с целью установки стент-графта в нисходящий отдел грудной аорты. 11.12.2014 г. пациентка амбулаторно по месту

Рисунок 3 — 3D реконструкция аорты через 4 месяца после операции Борста. Видно расслоение аорты от дистального анастомоза с протезом (зона перешейка) до висцеральных ветвей. Парные и непарные висцеральные ветви аорты отходят от истинного просвета

госпитализации явилось проведение II- го этапа планового хирургического вмешательства по поводу расслаивающей торакоабдоминальной аневризмы аорты.

При повторной госпитализации пациентка предъявляла

№3 (37) 2015 Clinical Medicine of Kazakhstan

жалобы на одышку при подъеме на 3 этаж, шум в ушах при подъеме АД, слабость, ноющие боли в грудной клетке по ходу швов.

Сознание ясное. Нормостеническое телосложение. ИМТ

— 28,2 кг/м2. Рост — 156 см, Вес — 69 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа безболезненная, неоднородная. Дыхание через нос свободное. ЧДД в 18 мин. Перкуторно легочный звук. Аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается систоличе ский шум на аорте и в точке Боткина

— Эрба, акцент ІІ тона на аорте. ЧСС 84 уд./мин, пульс 84 уд./ мин. АД 130/100 (справа), 130/90(слева) мм рт.ст. Пульсация периферических сосудов удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот мягкий, не увеличен, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная, край эластичный. Селезенка не увеличена.

Рисунок 4 — КТ аортография через 3,5 месяцев после имплантации стент-графта

Рисунок 6 — КТ аортография пациента Т Через 3,5 месяцев после 2-го этапа гибридного лечения торако-абдоминальной аневризмы аорты: операции Борста+установка стент-графта в нисходящий отдел грудной аорты

Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое. Отеков нижних конечностей нет.

Данные инструментальных обследований: ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС 76 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия ЛЖ.

ЭхоКГ: АО, раскрытие — 1,7 см, Синусы Вальсальвы — 3,3 см, восходящий отдел аорты — 3,0 см, МЖП — 1,2 см, ЗСЛЖ — 1,3 см, КДР ЛЖ — 4,5 см, КСР ЛЖ — 3,0 см, КСО ЛЖ — 35 мл, КДО ЛЖ — 92 мл, ЛП — 3,5 см, ПЖ -2,5 см, ФВ — 61%.Уплотнение стенок аорты. Минимальная МР. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу.УЗДГ брахиоцефального ствола, верхних и нижних конечностей: брахиоцефальные сосуды и вены нижних конечностей проходимы. Атеросклероз ОБА обеих нижних конечностей без нарушений гемодинамики.

УЗДГ брюшной аорты: расслаивающая аневризма проксимальной части брюшной аорты. Брюшная аорта и подвздошные сосуды проходимы. Стенки аорты атеросклеротически изменены.

УЗИ щитовидной железы: диффузные изменения паренхимы щитовидной железы. Кистозные образования обеих долей железы.

ФГДС: Хронический очаговый атрофический гастрит. Катаральный бульбит.

После предоперационной подготовки 29.01.15г. выполнена имплантация стент-графта Valiant Captivia в нисходящий отдел грудной аорты. Пластика общей бедренной артерии справа заплатой Gore-Tex. Учитывая то, что все парные и непарные висцеральные ветви берут

Рисунок 5 — КТ аортография через 3,5 месяцев после имплантации стент-графта. Стент — графт установлен в истинном просвете расслаивающей аневризмы. Ложный ход значительно уменьшился в размерах. Заброс в него происходит через фенестрацию на уровне брюшного отдела

начало от истинного просвета расслаивающей аневризмы, стент-графт проведен через истинный просвет и установлен в проксимальном и среднем сегментах нисходящего отдела грудной аорты. При этом сохранился ретроградный заброс крови в ложный ход через фенестрацию, расположенную в брюшном отделе аорты ниже висцеральных ветвей. Диаметр ложного хода уменьшился. Заживление раны первичным натяжением. Выписана на 11 сутки госпитализации. Состояние на день выписки удовлетворительное. Жалоб нет. Гемодинамика стабильная: ЧСС 64 в мин. АД 120/80 ммрт.ст.

После выписки 15.05.2015. пациентка в амбулаторных условиях по месту жительства прошла компьютерную томографию грудного, брюшного отдела аорты (Рисунки 4,5,6).

№3 (37) 2015 Clinical Medicine of Kazakhstan

В настоящий момент стратегия хирургического лечения расслоения аорты тип I по Дебейки имеет несколько вариантов, одним из которых является техника Frozen elephant trunk. По мнению Di Eusanio M.[2], с внедрением в практику данного подхода, были достигнуты удовлетворительные результаты. Госпитальная смертность составила 15,2%. В послеоперационном периоде у 7,4% пациентов отмечался неврологический дефицит, у 9,0% пациентов признаки повреждения спинного мозга. В связи с этим, авторы акцентируют внимание на необходимость проведения дальнейших исследований в области снижения частоты неврологических осложнений спинного мозга.

Leontyev S. [3,4] утверждает, что техника Frozen elephant trunk имеет допустимую частоту смертности, однако имеет большую вероятность возникновения неврологических осложнений спинного мозга. Госпитальная смертность у пациентов после conventional elephant trunk составила — 21,6%, у пациентов после Frozen elephant trunk

— 8,7%,соответственно. Случаи возникновения параплегии были значительно выше в группе с Frozen elephant trunk

— 21,7%, в то время как в группе с conventional elephant trunk — 4,0%. На современном этапе повреждение спинного мозга после гибридных методах лечения все еще остается нерешенной проблемой и Leontyev S. [5] указывает, что

в случаях дистальных повреждениях грудной аорты 2-х этапный метод предпочтителен, нежели Frozen elephant trunk.

В сообщении Lus F. и другие исследователи [6] солидарны с мнениями предыдущих авторов, и высказывают мнение, что в настоящее время отсутствует идеальная стратегия хирургического лечения и вопрос выбора стратегии зависит от конкретного клинического случая и медицинского учреждения.

Данный клинический случай представляет пример успешного применения этапного гибридного подхода к лечению расслаивающей аневризмы тип I по Дебейки. Прогресс достигнутый в последние годы в лечении столь сложной патологии позволил снизить операционную сметность и улучшить долгосрочные результаты. В результате все чаще используются гибридные методы (conventional elephant trunk, frozen elephant trunk, supra-aortic debranching), однако каждый метод имеет свои ограничения, что в свою очередь не позволяет выбрать идеальную стратегию лечения. Использованный нами классический метод elephant trunk с последующей имплантацией стент -графта является методом выбора, который позволил нам в данном случае достигнуть удовлеворительного результата.

1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия, Москва, Медицина,1989, pp.637-646.

2. Di Eusanio M., Pantaleo A., Murana G. et al. Frozen elephant trunk surgery-the Bologna’s experience, Ann Cardiothorac Surg, 2013 No.2(5), pp.597-605.

3. Leontyev S., Borger M.A., Etz C.D. et al. Experience with the conventional and frozen elephant trunk techniques: a singlecentre study, Eur J Cardiothorac Surg, 2013, No.44(6), pp.1076-82.

4. Leontyev S., Misfeld M., Mohr F.W. Aneurysms of the ascending aorta and aortic arch.Chirurg. 2014, No.85(9):758, pp.76066.

5. Leontyev S., Tsagakis K., Pacini D. et al. Impact of clinical factors and surgical techniques on early outcome of patients treated with frozen elephant trunk technique by using EVITA open stent-graft: results of a multicentre study, Eur J Cardiothorac. Surg. 2015, p. 150.

6. Lus F., Hagl C., Haverich A., Pichlmaier M. Elephant trunk procedure 27 years after Borst: what remains and what is new? Eur J. Cardiothorac Surg, 2011, No.40(1), pp.1-11.

№3 (37) 2015 Clinical Medicine of Kazakhstan

Related Post
Adblock
detector