Клипсодержатель для клипс при клипировании аневризм

КЛИПИРОВАНИЕ СОСУДОВ (англ. clip зажим) — метод остановки кровотечения или выключение из кровообращения патологически измененных сосудов посредством наложения на них миниатюрных металлических зажимов — клипсов.

К. с. широко применяется в нейрохирургии, поскольку перевязка мелких сосудов в мозговой ткани, особенно глубоко расположенных, представляет значительные трудности.

Впервые этот метод остановки кровотечения во время нейрохирургических операций был описан X. Кушингом, который использовал в качестве зажимов V-образно изогнутую серебряную проволоку. В связи с развитием хирургии сосудов мозга предложено большое количество различных клипсов, имеющих специальное назначение.

Большое распространение получили клипсы, которые при необходимости могут быть легко сняты с сосуда (рис. 1,2).

В сосудистой нейрохирургии для выключения аневризм широко используются пружинные клипсы (рис. 1, 3—5). Их преимущество в том, что при необходимости они легко могут быть сняты с сосуда, а усилие пружины в них рассчитано таким образом, что клипс полностью перекрывает просвет сосуда, не травмируя его стенку. Бранши некоторых клипсов имеют разную длину и искривлены под различным углом, что в ряде случаев значительно облегчает их наложение на шейку аневризмы.

Пружинные съемные клипсы применяются для временного перекрытия сосуда. Они широко используются при выполнении реконструктивных операций на сосудах мозга, напр, при создании анастомоза между ветвями поверхностной височной и средней мозговой артерий.

Некоторые клипсы, используемые в сосудистой нейрохирургии, имеют специальное назначение. Так, для постепенного дозированного сужения просвета общей сонной артерии на шее применяются клипсы, предложенные Селверстоуном (В. Selverstone). Эти клипсы представляют собой металлическую муфту, в к-рую заключается сосуд; постепенная окклюзия артерии осуществляется прижимной планкой, перемещающейся с помощью специального винта, выведенного в рану.

Оригинальны по идее клипсы, предложенные Сандтом и Нофзингером (Т. М. Sundt, J. D. Nofzinger) для остановки кровотечения из крупных артерий мозга. Эти пружинные клипсы, как муфта, охватывают сосуд. С внутренней стороны они имеют дакроновую выстилку и по сути дела являются внешним протезом сосуда. Клипсы, приготовленные из серебра, тантала или специальных сплавов, вызывают минимальную реакцию со стороны окружающих тканей в виде местного продуктивного воспалительного процесса. При правильном их использовании осложнения, как правило, не наблюдается.

Библиография: Кукушкин Л. И. и Беляков П. Д. Клипсы и инструмент для наложения клипс, Вопр, нейрохир., № 3, с. 55, 1957; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, с. 18, М., 1976, библиогр.; Hahn I. Opera-tionen und Instrumente, Miinchen, 1976; Sundt T. M. a. Nofzinger J. D. Clip-grafts for aneurysm and small vessel surgery, J. Neurosurg., v. 27, p. 477, 1967; Yasargil M. G. Microsurgery, Stuttgart. 1969.

Выбрать категорию или подкатегорию

YASARGIL Aneurysm Clip System

Клипсы по YASARGIL занимают лидирующие позиции в области клипсов для хирургии аневризм сосудов головного мозга. С момента выхода на рынок, более двух миллионов клипсов были имплантированы тысячами нейрохирургов в более чем 80 странах мира. Создание клипсов по YASARGIL является важной вехой в истории нейрохирургии, поскольку хирургическое лечение церебральных аневризм в будущем будет важной и незаменимой частью хирургии.
Компания Aesculap предоставляет самый широкий ассортимент, включающий в себя более 340 видов различных клипсов и 38 различных зажимов для наложения клипсов (Phynox, титановые, мини, стандартные, постоянные, временные и туннельные).

  • Атравматический профиль губок
  • Атравматическая поверхность
  • Стерильная упаковка
  • Запатентованный замковый механизм
  • Индивидуальный серийный номер
  • МРТ безопасность
  • Немагнитные
  • Можно проводить МРТ исследования пациентов при интенсивности поля до 3Тл включительно

Примерно 70% производственного процесса выполняется вручную. На приложенном видео запечатлен процесс производства титановых клипсов для микрохирургического лечения аневризм на заводе Aesculap.

Лечение аневризм сосудов головного мозга хирургическим методом

Данная операция выполняется при лечении аневризмы сосудов головного мозга

Клипирование аневризмы — это микрохирургическое выключение мешковидного образования сосудов головного мозга с помощью клипса.

Вся сложность оперативного вмешательства сводится к хирургическому доступу к сосуду, на котором находится аневризма и выделение этой аневризмы такой микрохирургической техникой, которая не позволит аневризме разорваться во время доступа. Это и есть самый основной и опасный этап хирургического вмешательства, при котором аневризма часто сравнивается с миной.

Клипирование аневризм по достоинству считается высшей степенью пилотажа в нейрохирургии, т.к. от хирурга требуется очень высокая техника микрохирургии, а также способность верно выбрать тактику оперативного доступа и время (если учесть, что это острый период).

Под клипированием аневризмы понимают микрохирургическое вмешательство, направленное на устранение мешковидного патологического образования на кровеносном сосуде с использованием клипса.

Клипсы для клипирования аневризмы

Современными производителями предлагаются разные виды клипс для клипирования аневризм головного мозга. Они бывают: постоянными, временными, стандартных размеров и мини. Основными требованиями к материалу, из которого изготавливается этот зажим, является:

  • отсутствие магнитных свойств;
  • МРТ-безопасность;
  • совместимость с мозговым веществом;
  • стерильность.

Поэтому клипсы всегда титановые. Какой именно подобрать зажим (размер, конфигурацию), решит нейрохирург, проводящий операцию.

Для того чтобы врач принял решение о целесообразности проведения именно клипирование аневризмы головного мозга, пациент проходит полное диагностическое обследование. Ему показано проведение:

  • КТ;
  • МРТ;
  • УЗИ сосудов;
  • ангиография (в некоторых случаях);
  • лабораторные анализы.

Врач проводит сбор анамнеза, изучает результаты диагностики и оценивает общее состояние пациента. Возможно, понадобятся консультации узких специалистов и обязательно анестезиолога. Пациенту необходимо проинформировать врача о наблюдавшихся ранее аллергических реакциях организма на лекарственные препараты, хронических заболеваниях.

Читайте также:  Стоимость операции аневризмы аорты в институте амосова

Не позднее, чем за 12 часов до начала проведения операции пациент должен прекратить приём пищи и жидкости.

Клипирование аневризмы головного мозга

Операция по клипированию аневризмы всегда проводится под общей анестезией. Лекарственный препарат вводится в вену, пациент быстро погружается в сон и не ощущает всего происходящего.

В самом начале операции к пациенту подключаются все необходимые для отслеживания его состояния датчики (давления, частоты сердечных сокращений), а также катетер для сбора мочи. Далее удаляется волосяной покров и выполняется трепанация черепа, т. е. данный метод хирургического вмешательства подразумевает открытый доступ к аневризме для дальнейшего её клипирования.

С помощью микроскопа выявляют место патологического образования, аккуратно отделяют от прилегающих тканей поврежденный сосуд. У основания аневризматического мешочка закрепляют титановую клипсу, перекрывая с её помощью поступление крови в него. Затем пораженную стенку пунктируют и очень осторожно выполняют аспирацию скопившейся крови.

После того, как аневризма спала, нейрохирург может оценить эффективность проведения операции, убедиться в сохранении сосудов и приступить к восстановлению черепа. Далее сшивается кожа головы, снимаются катетеры.

Общая длительность операции по клипированию аневризмы не менее трёх часов. После неё пациента не беспокоят ещё около 8 часов, наблюдая за его состоянием по показаниям датчиков.

В послеоперационный период после клипирования аневризмы головного мозга пациент находится под усиленным наблюдением врачей. В это время могут произойти осложнения, требующие срочных медицинских мер. Все пациенты переносят восстановительный период по-разному, это зависит от общего состояния организма, наличия хронических патологий, вредных привычек и многих других факторов.

  • онемение конечностей;
  • повышенная слабость;
  • проблемы с речью, её невнятность;
  • отсутствие аппетита;
  • тошнота;
  • проблемы с памятью;
  • нестабильность артериального давления;
  • инфекционные и воспалительные процессы.

Несмотря на это, в целом отзывы о клипировании аневризмы головного мозга положительные, ведь это шанс спасти человеку жизнь и избавить от болей и других неприятных проявлений патологического процесса.

После оперативного вмешательства пациент проводит в больнице не менее недели, длительность пребывания определяется его общим состоянием и отсутствием опасных последствий. От этого также зависит итоговая цена лечения в современной клинике аневризмы.

Клипирование – микрохирургическая операция по наложению искусственной клипсы на шейку аневризматического выпячивания. Вмешательство относится к открытым операциям (со вскрытием анатомической области).

Клипирование проводится в условиях нейрохирургии (при поражении головного мозга) или сосудистой хирургии (при другой локализации патологии).

Лечебный эффект заключается в полном выключении аневризмы из системного кровотока, чем достигается профилактика осложнений, а зачастую – и спасение жизни. В 60% случаев операция выполняется на мозговых артериях.

Показания к операции

Общие показания к клипированию:

  • Риск кровотечения;
  • Возраст старше 75 лет;
  • Соотношение ширины шейки и аневризмы более 2:1;
  • В анамнезе – эпизод кровотечения после внутрисосудистого вмешательства;
  • Размер образования более 20 мм;
  • Тромбы и кальцинаты в выпячивании.

Дополнительные показания к клипированию аневризмы сосудов мозга:

  • Поражение средней мозговой артерии;
  • Кровоизлияние в желудочек мозга;
  • Размер образования менее 3 мм;
  • Внутримозговые гематомы;
  • Ширина шейки выпячивания более 4 мм.

Противопоказания

Абсолютные:

  • Ангиоспазм, выявленный в ходе ангиографии;
  • Острые инфекционные болезни;
  • Обострения соматических заболеваний;
  • Нарушения свертываемости крови;
  • Шоковое состояние;
  • Коллапс;
  • Обострение обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы;
  • Декомпенсация сахарного диабета.

Относительные:

Правила подготовки к проведению

Подготовка отличается у плановых и экстренных пациентов. У плановых больных выполняются следующие мероприятия:

  • Госпитализация в стационар;
  • Проведение анализов мочи и крови (об общем и биохимическом анализе крови читайте отдельно), коагулограммы, обследования на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, флюорографии;
  • Консультации невролога, анестезиолога, нейрохирурга;
  • Получение согласия на оперативное вмешательство и ознакомление с возможными рисками и осложнениями;
  • Сбривание волос с участка кожи, через который будет выполняться разрез;
  • Удаление лака с ногтей.

У пациентов, поступивших экстренно по поводу осложнений, выполняется подготовительный минимум:

  • Госпитализация;
  • Забор крови на анализы;
  • КТ или МРТ черепа (в зависимости от преобладающей клиники обследованию могут подлежать другие части тела);
  • Коррекция жизненно важных функций (дыхания, артериального давления);
  • При необходимости — интубация трахеи.

Как проводят клипирование аневризмы головного мозга?

Клипирование выполняется в условиях микрохирургического сосудистого стационара высококвалицированным хирургом. Обезболивание: общая анестезия (наркоз).

Для проведения вмешательства используются следующие инструменты:

  1. Зажимы;
  2. Анатомические и хирургические пинцеты;
  3. Эндоклипер – специальный инструмент для наложения клипсы;
  4. Скальпель.

Алгоритм операции на примере сосудов головного мозга:

  1. Общее обезболивание;
  2. Обработка операционного поля растворами антисептиков;
  3. Изоляция участка кожи, через который будет выполняться вскрытие;
  4. Разрез мягких тканей до черепной коробки;
  5. Обнажение черепа и головного мозга;
  6. Рассечение мягких тканей, получение доступа к пораженной артерии;
  7. Выделение аневризмы;
  8. Наложение клипсы на ее шейку;
  9. Определение правильности наложения по прекращению кровотока (ангиография);
  10. Сопоставление краев мягких тканей и черепа;
  11. Ушивание операционной раны.

Сроки и правила реабилитации

Сроки реабилитации определяются состоянием пациента. У плановых больных восстановление занимает от 2 до 6 недель, у пациентов, оперированных по поводу осложнений – до 6 месяцев. Сроки реабилитации после осложненных аневризм мозговых сосудов могут удлиняться до 1 года и включать в себя восстановление после инсульта.

Поздний период реабилитации проводится последовательно:

  1. В стационаре – до клинического улучшения;
  2. В поликлинике – до полного клинического выздоровления;
  3. На дому – в течение нескольких лет, иногда – пожизненно.
Читайте также:  Аневризм что лучше мрт или кт

Общие правила реабилитации:

  • Охранительный режим;
  • Мониторинг жизненных функций (дыхания, кровяного давления);
  • Поднятие головного конца кровати;
  • Рациональное обезболивание при проведении всех манипуляций;
  • Поддержание нормальной температуры тела;
  • Питание через зонд (по показаниям);
  • Контроль мочеиспускания и дефекации;
  • Поддержание гемодинамики (систолического артериального давления на уровне 120-140 мм рт. ст.).

После клипирования на мозговых сосудах дополнительно проводится предупреждение:

  • Ишемии мозга (блокаторы кальциевых каналов);
  • Обезвоживания (парентеральные растворы);
  • Отека мозга (мочегонные средства).


У плановых больных улучшение наступает уже на 2-3 сутки. Такие пациенты переводятся из реанимации в отделение кардиологического профиля на срок 14-28 дней. Остаточные явления (например, головные боли) исчезают ко 2-3 месяцу.

У пациентов, перенесших клипирование по поводу осложнений, улучшение наступает к концу 1-2 недели реанимационного периода. Такие пациенты переводятся в отделение на срок до 4 недель. Остаточные явления исчезают в пределах 3-6 месяцев, некоторые из них могут определяться пожизненно.

Возможные последствия

Ближайшие последствия:

  • Повторное кровотечение (в первые 2 недели возникает у 20% больных);
  • Послеоперационный спазм сосудов;
  • Тромбообразование в области клипсы;
  • Тромбоэмболия;
  • Ишемические повреждения органов, кровоснабжаемых пораженным сосудом.

Отдаленные:

  • Головные боли;
  • Речевые, психомоторные нарушения;
  • Трудности в самообслуживании;
  • Двигательные нарушения.

Рецидив аневризмы возникает менее, чем у 1% больных. К этому предрасполагают хронические сосудистые заболевания и множественность поражения. Наиболее часто рецидивы наблюдаются у больных, страдающих:

Рецидив после клипирования сосудов мозга развивается у 2-4% пациентов. Повторные аневризмы образуются на том же месте и могут спровоцировать субарахноидальное кровоизлияние и геморрагический инсульт.


Возможные последствия операции:

Последствия возникают, как правило, в раннем послеоперационном периоде (в течение 4 недель после операции).

Качество и продолжительность жизни

При плановых операциях срок и качество жизни, как правило, не изменены. При вмешательстве на осложненных аневризмах качество жизни многих пациентов снижено ввиду перенесенного осложнения (геморрагического инсульта и т.д.).

Наибольшие изменения образа жизни касаются людей с осложненными аневризмами сосудов головного мозга:

  • Реабилитационный период удлиняется до 2-3 месяцев;
  • Возникает необходимость в повторном обучении самообслуживанию и бытовым навыкам;
  • Больной должен участвовать в занятиях с логопедом и врачом ЛФК.

В данной группе больных 4 раза в год проводится диспансеризация с осмотром профильных специалистов и лабораторным скринингом. Все пациенты выполняют пожизненную коррекцию сопутствующих заболеваний, от которых зависит срок жизни. В среднем ее продолжительность сокращается на 5-7 лет.

Ценовая политика в РФ и альтернативы

Цена на вмешательство колеблется от 40 до 180 тысяч рублей. Операции проводятся в Новосибирске, Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Уфе, Самаре и других крупных городах страны.

Наиболее дорогостоящими выступают вмешательства при аневризмах сосудов мозга и аорты. На цену также влияют место проведения операции и качество клипс.

Альтернативой операции служит внутрисосудистое вмешательство, выполняемое без открытого доступа:

  • Баллонная эмболизация;
  • Эмболизация с помощью спирали;
  • Установка стента.


Данные методы менее травматичны, однако и менее надежны в отношении выключения аневризмы из кровотока. Внутрисосудистое вмешательство выполняется плановым больным при небольших размерах патологии.

Наложение клипсы на аневризматическое выпячивание является методом выбора в лечении большинства разновидностей аневризм. Показания к операции определяются сосудистым хирургом или нейрохирургом при участии невропатолога, анестезиолога и врача функциональной диагностики.

Эффективность вмешательства повышается при своевременном выявлении заболевания. Клипирование позволяет исключить патологическое образование из системного кровотока и избежать летальных осложнений.

Выбрать категорию или подкатегорию

Клипсы для микрохирургического лечения аневризм

YASARGIL Aneurysm Clip System

Клипсы по YASARGIL занимают лидирующие позиции в области клипсов для хирургии аневризм сосудов головного мозга. С момента выхода на рынок, более двух миллионов клипсов были имплантированы тысячами нейрохирургов в более чем 80 странах мира. Создание клипсов по YASARGIL является важной вехой в истории нейрохирургии, поскольку хирургическое лечение церебральных аневризм в будущем будет важной и незаменимой частью хирургии.
Компания Aesculap предоставляет самый широкий ассортимент, включающий в себя более 340 видов различных клипсов и 38 различных зажимов для наложения клипсов (Phynox, титановые, мини, стандартные, постоянные, временные и туннельные).

Преимущества

  • Атравматический профиль губок
  • Атравматическая поверхность
  • Стерильная упаковка
  • Запатентованный замковый механизм
  • Индивидуальный серийный номер

Ключевые характеристики

  • МРТ безопасность
  • Немагнитные
  • Можно проводить МРТ исследования пациентов при интенсивности поля до 3Тл включительно

Примечание

Примерно 70% производственного процесса выполняется вручную. На приложенном видео запечатлен процесс производства титановых клипсов для микрохирургического лечения аневризм на заводе Aesculap.

Показания

Лечение аневризм сосудов головного мозга хирургическим методом

Данная операция выполняется при лечении аневризмы сосудов головного мозга

Клипирование аневризмы — это микрохирургическое выключение мешковидного образования сосудов головного мозга с помощью клипса.

Клипс представляет собой самозажимающееся микроустройство из специального титанового сплава, которое пережимает шейку аневризмы своими браншами с определенным давлением. Также на внутренней поверхности браншей клипса имеется специальная поверхность, которая не позволяет ему «спользать» с выключенной аневризмы.

Вся сложность оперативного вмешательства сводится к хирургическому доступу к сосуду, на котором находится аневризма и выделение этой аневризмы такой микрохирургической техникой, которая не позволит аневризме разорваться во время доступа. Это и есть самый основной и опасный этап хирургического вмешательства, при котором аневризма часто сравнивается с миной.

Читайте также:  Наркоз при аневризме сосудов головного мозга

Клипирование аневризм по достоинству считается высшей степенью пилотажа в нейрохирургии, т.к. от хирурга требуется очень высокая техника микрохирургии, а также способность верно выбрать тактику оперативного доступа и время (если учесть, что это острый период).

Немецкая компания Peter Lazic, выпускающая современное медицинское оборудование, предлагает инновационные клипсы для использования при аневризмах сосудов, расположенных в головном мозге. L-клипсы от Peter Lazic относятся к новому поколению сосудистых клипс, отличающихся намного более высокой надежностью и удобством использования, чем предыдущие модели.

Особенности L-клипсы от Peter Lazic

  1. Новый, более совершенный механизм открывания клипсы обеспечивает более широкое открытие зажима. Теперь захват сосуда клипсой стал более удобным и надёжным.
  2. На браншах клипатора предусмотрена площадка круглой формы, которая даёт возможность подводить клипсу под любым углом, не опасаясь соскальзывания либо неполного захвата.
  3. Клипатор имеет универсальную конструкцию и подходит для всех используемых в настоящее время разновидностей клипс.
  4. Клипсы в широком ассортименте форм и размеров, для временного пережатия аневризмы и для постоянного использования.
  5. Компания предлагает клипсы эксклюзивных моделей: Tunnel Booster и Paddle Clip, каждая из которых обладает своими особенностями и преимуществами.
  6. Клипаппликатор инновационной конструкции оснащён функцией запоминания используемого типа клипс, а также обеспечивает более широкий угол обзора операционного поля, чем традиционное оборудование.

Инновационные L-клипсы от Peter Lazic для постоянного и для временного клипсирования сосудистых аневризм удобны в работе хирурга, так как обеспечивают высокую надёжность и быстроту пережатия образований для восстановления нормального кровоснабжения в головном мозге.

По вопросам приобретения L-клипс производства Peter Lazic, а также чтобы получить более подробные сведения об этом микрохирургическом оборудовании, связывайтесь с нашими менеджерами по телефону, электронной почте либо непосредственно обращайтесь в офис нашей компании.

Клипирование и основная суть методики

Под клипированием аневризмы понимают микрохирургическое вмешательство, направленное на устранение мешковидного патологического образования на кровеносном сосуде с использованием клипса.

Что такое клипсы, виды и особенности

Клипсы для клипирования аневризмы

Современными производителями предлагаются разные виды клипс для клипирования аневризм головного мозга. Они бывают: постоянными, временными, стандартных размеров и мини. Основными требованиями к материалу, из которого изготавливается этот зажим, является:

  • отсутствие магнитных свойств;
  • МРТ-безопасность;
  • совместимость с мозговым веществом;
  • стерильность.

Поэтому клипсы всегда титановые. Какой именно подобрать зажим (размер, конфигурацию), решит нейрохирург, проводящий операцию.

Решение о проведении операции, подготовка

Для того чтобы врач принял решение о целесообразности проведения именно клипирование аневризмы головного мозга, пациент проходит полное диагностическое обследование. Ему показано проведение:

  • КТ;
  • МРТ;
  • УЗИ сосудов;
  • ангиография (в некоторых случаях);
  • лабораторные анализы.

Врач проводит сбор анамнеза, изучает результаты диагностики и оценивает общее состояние пациента. Возможно, понадобятся консультации узких специалистов и обязательно анестезиолога. Пациенту необходимо проинформировать врача о наблюдавшихся ранее аллергических реакциях организма на лекарственные препараты, хронических заболеваниях.

Не позднее, чем за 12 часов до начала проведения операции пациент должен прекратить приём пищи и жидкости.

Как проводится операция, особенности

Клипирование аневризмы головного мозга

Операция по клипированию аневризмы всегда проводится под общей анестезией. Лекарственный препарат вводится в вену, пациент быстро погружается в сон и не ощущает всего происходящего.

В самом начале операции к пациенту подключаются все необходимые для отслеживания его состояния датчики (давления, частоты сердечных сокращений), а также катетер для сбора мочи. Далее удаляется волосяной покров и выполняется трепанация черепа, т. е. данный метод хирургического вмешательства подразумевает открытый доступ к аневризме для дальнейшего её клипирования.

С помощью микроскопа выявляют место патологического образования, аккуратно отделяют от прилегающих тканей поврежденный сосуд. У основания аневризматического мешочка закрепляют титановую клипсу, перекрывая с её помощью поступление крови в него. Затем пораженную стенку пунктируют и очень осторожно выполняют аспирацию скопившейся крови.

После того, как аневризма спала, нейрохирург может оценить эффективность проведения операции, убедиться в сохранении сосудов и приступить к восстановлению черепа. Далее сшивается кожа головы, снимаются катетеры.

Общая длительность операции по клипированию аневризмы не менее трёх часов. После неё пациента не беспокоят ещё около 8 часов, наблюдая за его состоянием по показаниям датчиков.

Послеоперационный период и его побочные эффекты

В послеоперационный период после клипирования аневризмы головного мозга пациент находится под усиленным наблюдением врачей. В это время могут произойти осложнения, требующие срочных медицинских мер. Все пациенты переносят восстановительный период по-разному, это зависит от общего состояния организма, наличия хронических патологий, вредных привычек и многих других факторов.

  • онемение конечностей;
  • повышенная слабость;
  • проблемы с речью, её невнятность;
  • отсутствие аппетита;
  • тошнота;
  • проблемы с памятью;
  • нестабильность артериального давления;
  • инфекционные и воспалительные процессы.

Несмотря на это, в целом отзывы о клипировании аневризмы головного мозга положительные, ведь это шанс спасти человеку жизнь и избавить от болей и других неприятных проявлений патологического процесса.

После оперативного вмешательства пациент проводит в больнице не менее недели, длительность пребывания определяется его общим состоянием и отсутствием опасных последствий. От этого также зависит итоговая цена лечения в современной клинике аневризмы.

Related Post
Adblock
detector