Компьютерная томография при аневризме аорты

Аневризма — это аномальная выпуклость, возникающая на стенках артерии. Стенки артерий достаточно толстые и прочные, мышечные волокна, из которых они состоят, позволяют выдерживать интенсивное давление крови. Однако при наличии слабого участка в стенке артерии давление вызывает распирание этого участка, таким образом формируется аневризма.

Аневризма аорты может развиваться в двух частях этой артерии:

  • брюшная часть, проходящая через нижнюю часть брюшной полости — аневризма брюшной аорты;
  • аневризма грудной аорты, развивающаяся в области грудной полости. Этот вид аневризмы встречается реже, однако оба вида одинаково опасны для здоровья и жизни человека.

В зависимости от внешнего вида аневризма может быть:
1. веретенообразной
2. мешковидной.

Небольшие аневризмы обычно не представляют никакой угрозы. Тем не менее, они способны увеличить риск: образования атеросклеротических бляшек в месте аневризмы, которые вызывают дальнейшее ослабление стенок артерии; образования и отрыва тромба, следовательно, повышения риска инсульта; увеличения размеров аневризмы, а значит, сжатия близлежащих органов, что вызывает болевые ощущения; разрыва аневризмы.
Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность — 90%).

Причины и факторы риска

Основными причинами аневризмы являются заболевания и состояния, способствующие снижению прочности и эластичности сосудистой стенки:

  • атеросклероз стенки аорты (по различным данным, от 70 до 90%); воспаление аорты (аортит) сифилитического, гигантоклеточного, микотического характера;
  • травматическое повреждение;
  • врожденные системные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана или Элерса — Данлоса);
  • аутоиммунные заболевания (неспецифическийаортоартериит);
  • ятрогенные причины, обусловленные лечебными манипуляциями (реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, катетеризация сердца, аортография).

Факторы риска развития атеросклероза и образования аневризмы:

  • мужской пол (частота встречаемости аневризм у мужчин в 2–14 раз выше, чем у женщин);
  • курение (при скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет, а в результате Уайтхолльского исследования доказано, что жизнеугрожающие осложнения аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих);
  • возраст старше 55 лет;
  • отягощенный семейный анамнез;
  • длительная артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт. ст.);
  • гиподинамия;
  • избыточная масса тела;
  • повышение уровня холестерина крови.

Также говорят о расслаивающей аневризме, формирующейся вследствие разрыва внутренней оболочки с последующим ее расслоением и образованием второго ложного канала для кровотока.

В зависимости от локализации и протяженности расслоения выделяют 3 типа патологии:
1. Расслоение начинается в восходящей части аорты, продвигается по дуге (50%).
2. Расслоение происходит только в восходящей части аорты (35%).
3. Расслоение начинается в нисходящей части аорты, продвигается вниз (чаще) или вверх (реже) по дуге (15%).
В зависимости от давности процесса расслаивающая аневризма может быть:
острой (1–2 дня от момента появления дефекта эндотелия);
подострой (2–4 недели);
хронической (4–8 недель и более, до нескольких лет).

СИМПТОМЫ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Для аневризмы дуги аорты характерны:

При аневризме нисходящей части аорты появляются:

  • боли в левой руке (иногда до самих пальцев) и лопатке;
  • при давлении на межреберные артерии может развиться недостаточность кислородного питания спинного мозга, из-за этого неминуемы парезы и параличи;
  • в случае постоянного длительного давления большой аневризмы на позвонки возможно даже их смещение;
  • в более легких случаях из-за давления на межреберные нервы и артерии — боли, как при радикулите или невралгиях.

Самые частые жалобы при аневризме брюшного сегмента аорты:

  • ощущение переполнения желудка и тяжести в эпигастрии (верхнем этаже живота), которое больной поначалу пытается объяснить перееданием или патологией желудка;
  • отрыжка;
  • в ряде случаев — рвота рефлекторного характера (появляется как реакция на давление аневризмы аорты на близко расположенные органы и ткани);
  • при пальпировании прощупывается напряженное, похожее на опухоль пульсирующее образование. Иногда больные самостоятельно могут выявить у себя эту пульсацию.

ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И ЕЕ УСЛОЖНЕНИЙ

ЛЕЧЕНИЕ И ОПЕРАЦИЯ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Если поставлен диагноз аневризмы, но не наблюдается ее прогрессирования — врачи берут на вооружение консервативную тактику: дальнейшее внимательное наблюдение сосудистого хирурга и кардиолога — контролирование общего состояния, артериального давления, пульса, повторное выполнение электрокардиографии и других более информативных методов, чтобы уследить за возможным прогрессированием аневризмы и вовремя заметить предпосылки для осложнений аневризмы; гипотензивная терапия — для того, чтобы уменьшить давление крови на истонченную стенку аневризмы; антикоагулянтное лечение — чтобы профилактировать образование кровяных сгустков и возможной последующей тромбоэмболии средних и мелких сосудов; снижение количества холестерина в крови (с помощью как медикаментозной терапии, так и диеты). К хирургическому вмешательству прибегают в таких случаях: большие по размеру аневризмы (не менее 4 см в диаметре) или при быстром увеличении размеров (на полсантиметра за полгода); осложнения, которые угрожают жизни пациента — разрыв аневризмы и другие; осложнения, которые хоть и не критичны с точки зрения летального исхода, но резко понижают качество жизни больного — например, надавливание на близлежащие органы и ткани, что вызывает болевой синдром, чувство одышки, рвоту, отрыжку и тому подобные симптомы.

Читайте также:  Аневризма аорты прогнозы после операции

ПРОГНОЗ ПРИ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Аневризма аорты — нозология, которая должна постоянно находиться под усиленным контролем со стороны врачей. Причина — возможные осложнения, которые в большинстве случаев угрожают жизни человека. Со временем морфологически аневризма прогрессирует (измененная стенка становится все тоньше и тоньше, выпячивание увеличивается). Жизнь и здоровье больному можно сберечь только благодаря тщательнейшему наблюдению за течением болезни и в случае необходимости — безотлагательному оперативному вмешательству.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Расслоение аорты

Тромбоэмболия легочной артерии

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.

Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Анализ любой ЭКГ нужно начинать с проверки правильности техники ее регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, котор.

Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишем.

Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.

На современном этапе для характеристики нарушений липидного спектра крови используют следующую терминологию: дислипидемия, гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

Что такое аневризма аорты и почему она развивается

  • По классификации Crawford выделяют пять типов аневризм аорты
  • Грудной отдел аорты поражается реже, чем брюшной (1:10).
  • Аневризма аорты – это дилатация сегмента аорты более чем на 50% от нормального диаметра (обычно 4 см и более)
  • Аневризма аорты обычно развивается вторично по отношению к атеросклерозу, патологии аортального клапана или АГ
  • Менее частые причины аневризмы аорты — кистозный срединный некроз, сифилис, артериит Такаясу, аортит и травма.

Какой метод диагностики аневризмы аорты выбрать: МРТ, КТ, ЭХО-КГ, ангиографию

  • Расширение средостения
  • Дилатация дуги аорты
  • Аортальная конфигу­рация тени сердца
  • Склероз аорты
  • Смещение трахеи.
  • Чреспищеводная ЭХО КГ демонстрирует аорту лучше, чем трансторакаль­ная ЭХО КГ
  • Дилатация аорты
  • Возможна патология аортального клапа­на
  • Вторичная дилатация ЛЖ вплоть до недостаточности аортального клапана
  • Гипертрофия в связи со стенозом аортального клапана или АГ.
  • Детальная визуализация аневризмы аорты
  • Взаимосвязь аневризмы с супрааортальными сосудами
  • Поражение дуги аорты (имеет значение при прове­дении лечения)
  • Формирование бляшек, изъязвление бляшек
  • Псевдо­аневризмы
  • Дилатация или гипертрофия ЛЖ.
  • Признаки, сходные с данными ЭХО КГ и КТ
  • Точная оценка функции кла­панов и желудочков
  • При аортите воспалительные изменения могут на­блюдаться при контрастно-усиленном МР-исследовании.

Аневризмы аорты. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции демон­стрирует аневризматическое расширение дуги аорты более 6 см (звездочка) и выраженное удлинение внутригрудного отдела аорты. Тень сердца имеет аортальную конфигурацию с выпуклой верхушкой (наконечник стрелки).

Клинические проявления

Типичные симптомы аневризмы аорты:

  • Бессимптомное течение в течение ряда лет
  • Возможно затруднение глотания
  • Охриплость голоса
  • Одышка
  • Боли в спине
  • Также к симптомам аневризмы аорты относятся острые боли в грудной клетке перед или во время перфорации
  • Шок в связи с массив­ным кровотечением
  • Часто в анамнезе длительная АГ.

Методы лечения аневризмы грудной аорты

  • Антиаритмическая терапия
  • Реконструктивное восстановление (восхо­дящая аорта) или имплантация протеза (нисходящая аорта)
  • Хирурги­ческое лечение аневризмы грудной аорты показано при наличии аневризмы размером более 5 см (восходящая аорта) или 6 см (нисходящая аорта) или при аневризмах, увеличивающихся в размерах более чем на 1 см в год (повышенный риск перфорации).
Читайте также:  Аневризма сосудов головного мозга после инсульта

Течение и прогноз

  • Аневризма Франка имеет 76% вероятность спонтанной летальности в те­чение 2 лет
  • Причина гибели в 50% случаев — разрыв аневризмы с ост­рым кровотечением
  • Случаи после проведенного оперативного вмеша­тельства — операции при разрыве аневризмы аорты сердца — имеют хороший прогноз.

Что хотел бы знать лечащий врач?

  • Ее взаимосвязь с другими сосудами
  • Диаметр аорты
  • Расположение аневризмы
  • Признаки осложнений (изъязвление бляшек и увеличение плотности стенки аорты, признаки интрамурального кровоизлияния и уг­розы разрыва аневризмы, псевдоаневризмы, экстравазация контрастного вещества — признак кровотечения).

С какими заболеваниями можно спутать аневризму аорты

Осложнения аневризмы и атеросклероза: псевдоаневризма, расслоение аор­ты или внутристеночное кровоизлияние, изъязвление бляшки.

Советы и ошибки

Необходимо проведение МСКТ и МРТ для определения и четкой характе­ристики осложнений и ранних признаков разрыва аневризмы. Спиральная КТ без усиления должна проводиться пациентам с острыми симптомами для обнаружения внезапного кровотечения.

Большинство аневризм грудной аорты вызваны атеросклерозом или травмой. Принято выделять три типа аневризм крупных сосудов, в том числе и грудной аорты: истинные, ложные и расслаивающие.

Истинные аневризмы представляют собой локализованные поражения всех слоев стенки сосуда и имеют выбухающую, мешотчатую или веретенообразную форму. В основе патогенеза чаще лежит дегенерация среднего, соединительнотканного слоя стенки сосуда. Наиболее частой причиной развития истинных аневризм аорты и ее ветвей является атеростклероз (до 70-80%). Реже аневризмы развиваются при врожденных заболеваниях (синдром Марфана) и воспалительных процессах (сифилис, микотические инфекции и другие). Микотические аневризмы чаще располагаются в восходящей аорте и возникают как осложнение бактериального эндокардита. Другие аневризмы инфекционного происхождения обычно локализуются в нисходящей аорте. Атеросклеротические аневризмы также чаще наблюдаются в нисходящей части и могут распространяться на абдоминальную аорту. Аневризмы диаметром свыше 5 см имеют тенденцию к разрыву и являются показанием к хирургическому лечению.

Ложные аневризмы возникают в результате разрыва интимы и медии сосуда, что приводит к локализованному выбуханию стенки сосуда, которое ограничено только его адвентицией, а иногда и окружающими сосуд тканями. Наиболее частой причиной ложных аневризм является травма груди, реже — инфекционный процесс или атеросклероз. Травматические аневризмы обычно располагаются в области связки дуги аорты. Только 710% таких пациентов переживают первые 24 часа при отсутствии оперативного лечения. Менее чем в 20% случаев разрыв возникает непосредственно над аортальным клапаном, что приводит к тампонаде перикарда. Разрывы в области нисходящей аорты чрезвычайно редки.

Расслоение аорты вызвано диссекцией стенки сосуда, интимы и/или медии, с образованием ложного просвета между слоями сосудистой стенки. Ложный просвет может тромбироваться, частично или полностью. При наличии второго, дисталь-но расположенного отверстия кровоток в ложном просвете обычно сохраняется. Истинный просвет может быть сдавлен ложным и наоборот. Причиной развития расслоения стенки является дегенеративный процесс при синдроме Марфана, кистозном некрозе медии, артериальной гипертензии или атеросклерозе. Реже расслоение возникает при ятрогенных манипуляциях (пункции, введении катетеров и др.) или травмах груди.

Аневризмы грудной аорты, связанные с увеличением диаметра сосуда, обнаруживаются при нативной КТ. На поперечных срезах аневризма представляет собой округлой формы образование с четкими, выпуклыми контурами, часто с обызвествленными стенками,расположенное в проекции соответствующей части аорты. Анализ серии прилежащих срезов позволяет установить форму и протяженность расширенного участка. Неоднородность внутреннего содержимого аневризмы может быть связана с наличием тромба, однако при отсутствии обызвествления тромботических масс этот признак не является надежным. Неоднородность чаще связана с артефактами от движения стенок сосуда и камер сердца и от прилежащих костных структур. Достоверным признаком расслоения стенки аорты при нативном сканировании является обызвествление перегородки между истинным и ложным просветом.

Аневризматические выпячивания могут содержать пристеночные тромбы, изображающиеся при КТ-ангиографии в виде мягкотканных образований, прилежащих широким основанием к стенке сосуда. Изредка в длительно существующих тромбах формируются обызвествления, которые можно обнаружить при нативном сканировании.

В большинстве случаев нативное сканирование достаточно для диагностики аневризм грудной аорты. Однако это положение не относится к расслоениям стенки аорты без увеличения ее диаметра и к аневризмам, даже крупным, в области дуги аорты. Расслоение стенок аорты может возникать при сохранении нормального диаметра аорты или при незначительном его увеличении. В этих случаях возникает явное несоответствие между клинической картиной заболевания и данными КТ. Поэтому следующим этапом диагностики является выполнение КТ ангиографии или МР томографии.

Наибольшие трудности представляет диагностика локализованных мешотчатых аневризм в области дуги аорты. Такие аневризмы представляют собой округлой формы образования мягко-тканной плотности, прилежащие широким основанием к одной из стенок аорты. Они могут располагаться под дугой аорты, в области аортопульмонального окна, выше дуги аорты, в области брахиоцефальных сосудов, кпереди и позади дуги. В большинстве этих случаев заключение о наличии аневризмы если и высказывается, то лишь в качестве предположения. Часто такие аневризмы невозможно отличить от новообразований средостения и, особенно, от центрального рака легкого с инвазией средостения. Положение усугубляется тем, что часть аневризм в области дуги и нисходящей части аорты приводит к сдавлению прилежащих бронхов, вызывая развитие частичного или полного ателектаза, обтурационного пневмонита, а также накопление жидкости в плевральной полости. Поэтому патологические образования, расположенные в области дуги аорты и неотделимые от нее на поперечных срезах требуют обязательного выполнения КТ-ангиографии или МР томографии.

Читайте также:  Как проводится операция по удалению аневризмы

КТ-ангиографические исследования больных с предполагаемыми аневризмами аорты позволяют получить всестороннюю информацию о локализации, протяженности, форме и размерах аневризматического процесса, размерах прилежащих отделов неизмененной аорты, вовлечении ветвей аорты, состоянии окружающих органов и тканей. Малоинвазивный характер процедуры, возможность выполнения ее вне зависимости от тяжести состояния пациента, наряду с оценкой всего объема грудной полости, являются главными преимуществами метода в сравнении с традиционной ангиографией (аортографией), эхографией и МРТ.

Рис. Расслоение в области грудной аорты. КТ-ангиография. а, б, в. Аксиальные срезы на уровне дуги аорты, легочной артерии и основания легкого, г. Реформация в сагиттальной плоскости. Расслоение начинается от задней стенки восходящей аорты и распространяется до уровня диафрагмы. Оба просвета контрастированы, что свидетельствует о сохранении в них кровотока.

Вместе с тем, КТ-ангиография имеет определенные недостатки. При этом исследовании трудно, а чаще и невозможно, оценить степень поражения аортального клапана и выраженность аортальной регургитации. Аортография в некоторых случаях более точно выявляет мелкие разрывы стенки аорты при травматических ложных аневризмах. Оценка степени сужения ветвей аорты, как правило, осуществляется по многоплоскостным реформациям и MIP-изображениям. Такие изображения являются вторичными по отношению к аксиальным срезам, поэтому возникающие погрешности измерений обусловлены субъективным подходом к построению реформации и трехмерных преобразований.

С другой стороны, аортография является не только более инвазивной и дорогостоящей процедурой в сравнении с КТ-ангиографией. Наличие в просвете аорты пристеночных тромбов или нефункционирующего ложного просвета расслаивающей аневризмы может привести к неправильной интерпретации данных аортографии. Кроме того, при традиционной ангиографии невозможно оценить состояние средостения и легочной ткани так, как это осуществляется при КТ. Оценка состояния легких является одним из важных ограничений использования МРТ и МР-ангиографии в диагностике сосудистых поражений грудной полости.

Протокол КТ-ангиографии при выполнении планового исследования должен основываться на тщательном изучении результатов предшествующих рентгенологических, эхографических и, если таковые выполнялись, бронхологических исследований. Особое внимание должно быть уделено возможной локализации и протяженности аневризмы, вероятности расслоения стенки, состоянию брюшной аорты. Если поддиафрагмальный отдел аорты изменен, зона КТ-исследования должна быть либо увеличена до бифуркации аорты, либо все исследование должно быть разделено на две части: грудь и живот. В последнем случае количество контрастного вещества необходимо удвоить.

Локализованные аневризмы аорты можно исследовать с помощью стандартного ангиографи-ческого протокола, при коллимации слоя 3-5 мм, шаге спирали 1,5 и интервале реконструкции 2-3 мм. При распространенном поражении, вовлекающим всю грудную аорту или, тем более, грудную и брюшную аорту, коллимация должна быть увеличена до 8-10 мм при сохранении прежнего шага спирали. Обычно так исследуют протяженные расслоения стенки аорты.

Контрастное вещество в объеме 100-150 мл вводят в вену локтевого сгиба, подключичный катетер или центральный венозный катетер. При одномоментном исследовании грудной и брюшной аорты количество КВ увеличивается на 30%. Стандартная задержка при исследовании грудной аорты составляет 15-18 с. При наличии левожелудочковой недостаточности задержка определяется индивидуально, с помощью тестового болюса, или с помощью стандартных программ типа Smart Ргер.

При анализе результатов спирального сканирования необходимо определить следующие показатели: локализация и тип аневризмы, наличие или отсутствие расслоения стенки и внутрипросвет-ных тромбов, максимальный диаметр аорты и функционирующего просвета аорты, протяженность аневризмы, диаметр неизмененных отделов аорты, прилежащих к аневризме, состояние ветвей аорты и их отношение к аневризме, состояние средостения, плевры и плевральной полости, легочной ткани.

Related Post
Adblock
detector