Ведение больных с аневризмой аорты

Обсудите дальнейшее ведение с кардиохирургом.
• Пациенты с подтвержденным диагнозом расслоения аорты для дальнейшего обследования должны быть немедленно переведены в кардиоторакальный центр, за исключением ситуаций, когда им не может быть произведена операция из-за преклонного возраста или тяжелых сопутствующих заболеваний.
• Проксимальное расслоение требует срочного хирургического вмешательства. Дистальное расслоение лечится медикаментозно при отсутствии осложнений и ретроградного распространения.
• Так как ранняя смертность очень высока, не следует тратить время на проведение исследований в условиях обычного стационара.

Если не найдена другая причина боли в грудной клетке, а диагноз расслоения аорты невозможно исключить полностью, необходимо проведение дальнейших исследований: или компьютерной томографии с контрастированием, или, по возможности, транспищеводной эхо кардиографии. Необходимо учитывать следующие особенности:
• При компьютерной томографии, если контрастное вещество слишком плотное, можно пропустить выбухание лоскута интимы.
• В 15 % случаев клиническая картина расслоения аорты может наблюдаться при наличии гематомы стенки аорты (без провисания лоскута интимы), которую можно пропустить при компьютерной томографии. Транспищеводная эхокардиография, выполненная опытным специалистом, может обнаружить:

Ведение при гематоме стенки аорты такое же, как при расслоении. Продолжайте гипотензивную терапию и обсудите дальнейшую тактику с кардиоторакальным хирургом.

Если после консультации принято решение проводить терапию на месте без перевода в специализированное учреждение, это означает, что у пациента имеется расслоение с точно установленным вовлечением только нисходящего отдела грудной аорты.
1. Переведите пациента в отделение интенсивной терапии или в кардиологическое отделение и продолжайте внутривенную гипотензивную терапию. Начните прием препаратов внутрь, включая (при отсутствии значительных противопоказаний) блокаторы.
2. Проводите адекватное обезболивание (первоначально при помощи комбинации опиатов и нестероидных противовоспалительных препаратов).
3. Проконсультируйтесь с кардиохирургом, если:

• Наблюдается длительный или рецидивирующий болевой синдром.
• Появился значительный плевральный выпот.
• Снижается диурез. Падение диуреза, которое не является следствием интенсивной гипотензивной терапии или гиповолемии, предполагает распространение расслоения на почечные артерии и является неблагоприятным признаком.
• Имеются признаки вовлечения других артериальных ветвей (например, боль в животе с кровянистой диареей вследствие ишемического колита).

Читайте также:  Хроническая сердечная аневризма

Операция – Удаление аортального аневризматического мешка и замена его синтетическим трансплантатом (может быть трубчатый или Y-образный трансплантат, если накладываются анастомозы с подвздошными или бедренными сосудами)

Длительность – 2-4 ч

Положение – На спине, руки в стороны (положение распятия)

Кровопотеря – 500-2000 мл (совместить 6 доз). Пригодна для аутотрансфузии

Практические рекомендации – ЭТТ + ИВЛ, инвазивное АЧ и ЦВД. Эпидуральная анестезия (если возможно)

Перед операцией

  • Пожилые люди, часто с множеством сопутствующих заболеваний.
  • Летальность при плановых операциях составляет 5-10%; причины — преимущественно инфаркт миокарда и полиорганная недостаточность.
  • Тщательное предоперационное обследование необходимо. Внимательно исследуют ЭКГ для выявления симптомов ишемии и проверяют любое нарушение почечной функции. Необходим динамический кардиомониторинг до операции. Проверяют места доступа для ЦВД и артериальной линии.
  • Продолжают обычную кардиальную терапию. Рассмотреть возможность назначения бета-блокаторов (например, атенолол 25 мг) во время премедикации.

Во время операции

  • Применяют вазоконстрикторы (эфедрин и метараминол), вазодилататоры (нитроглицерин) и бета-блокаторы (лабеталол) должны быть доступны.
  • Два внутривенных доступа по 14G или больше. Необходимы обогреватель воздуха и нагреватели в/в инфузионных растворов. Интраоперационно необходимо мониторировать температуру.
  • Нагреватель растворов Level-1® или аналогичные очень полезны при сложных/повторных случаях/супраренальном пережатии кровотока, поскольку в этих случаях кровотечение может быть очень сильным вследствие хирургических проблем/ацидоза/гипотермии. Селлсейверы применяют в случаях, когда кровопотеря превышает 1000 мл.
  • Артериальная линия и эпидуральный катетер на грудном (Th6-Th11) уровне устанавливают до индукции. Определяют исходные газы крови за некоторое время до пережатия.
  • Необходимо иметь, по крайней мере, два шприц-насоса, которые потребуются для инотропов и вазодилататоров и, возможно, для эпидурального введения.
  • Используют пятиэлектродную ЭКГ (отведение II и V5) — это увеличивает чувствительность для обнаружения ишемии миокарда.
  • Трехпросветный катетер для ЦВД устанавливают после индукции. В сложных случаях возможно применение интродюсера катетера Сван-Ганца, поскольку это позволит производить быструю инфузию и облегчит постановку катетера в ЛА в случае необходимости (используют правую внутреннюю яремную или левую подключичную вену, чтобы облегчить постановку катетера Сван-Ганца если потребуется).
Читайте также:  Маленькая аневризма сердца

    Катетер Сван-Ганца используют при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой/ респираторной системы, например с фракцией выброса

Related Post
Adblock
detector