Ведение пациентов с аневризмой

Обсудите дальнейшее ведение с кардиохирургом.
• Пациенты с подтвержденным диагнозом расслоения аорты для дальнейшего обследования должны быть немедленно переведены в кардиоторакальный центр, за исключением ситуаций, когда им не может быть произведена операция из-за преклонного возраста или тяжелых сопутствующих заболеваний.
• Проксимальное расслоение требует срочного хирургического вмешательства. Дистальное расслоение лечится медикаментозно при отсутствии осложнений и ретроградного распространения.
• Так как ранняя смертность очень высока, не следует тратить время на проведение исследований в условиях обычного стационара.

Если не найдена другая причина боли в грудной клетке, а диагноз расслоения аорты невозможно исключить полностью, необходимо проведение дальнейших исследований: или компьютерной томографии с контрастированием, или, по возможности, транспищеводной эхо кардиографии. Необходимо учитывать следующие особенности:
• При компьютерной томографии, если контрастное вещество слишком плотное, можно пропустить выбухание лоскута интимы.
• В 15 % случаев клиническая картина расслоения аорты может наблюдаться при наличии гематомы стенки аорты (без провисания лоскута интимы), которую можно пропустить при компьютерной томографии. Транспищеводная эхокардиография, выполненная опытным специалистом, может обнаружить:

Ведение при гематоме стенки аорты такое же, как при расслоении. Продолжайте гипотензивную терапию и обсудите дальнейшую тактику с кардиоторакальным хирургом.

Если после консультации принято решение проводить терапию на месте без перевода в специализированное учреждение, это означает, что у пациента имеется расслоение с точно установленным вовлечением только нисходящего отдела грудной аорты.
1. Переведите пациента в отделение интенсивной терапии или в кардиологическое отделение и продолжайте внутривенную гипотензивную терапию. Начните прием препаратов внутрь, включая (при отсутствии значительных противопоказаний) блокаторы.
2. Проводите адекватное обезболивание (первоначально при помощи комбинации опиатов и нестероидных противовоспалительных препаратов).
3. Проконсультируйтесь с кардиохирургом, если:

• Наблюдается длительный или рецидивирующий болевой синдром.
• Появился значительный плевральный выпот.
• Снижается диурез. Падение диуреза, которое не является следствием интенсивной гипотензивной терапии или гиповолемии, предполагает распространение расслоения на почечные артерии и является неблагоприятным признаком.
• Имеются признаки вовлечения других артериальных ветвей (например, боль в животе с кровянистой диареей вследствие ишемического колита).

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук.

Диагностика и хирургическая тактика на этапах медицинской помощи у больных с разрывом аневризм брюшной аорты

Михалев Сергей Анатольевич

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Казаков Юрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Казанчян Перч Оганесович

доктор медицинских наук, профессор Киселев Владислав Яковлевич

Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Ученый секретарь Диссертационного Совета, к.м.н., доцент Мурга В.В.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Одной из важных проблем современной сосудистой хирургии является лечение больных с аневризмами брюшного отдела аорты (АБА) (J.J. Grange, 1997; П.О. Казанчян, 2006). Распространенность аневризм брюшного отдела аорты среди населения не имеет тенденции к снижению. Естественное течение заболевания носит постоянно прогрессирующий характер, результатом которого является разрыв аневризмы и высокий риск летального исхода. Несмотря на хорошие результаты планового оперативного лечения, разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается крайне высоким уровнем летальности, достигающим 90% (В.Л. Леменев, 2004; И.И. Затевахин, 2006; E. Leo, 2006; А. Wanhainen, 2006). При том, что только около 20% больных доживает до госпитализации в стационары. Большинство же пациентов погибает либо на догоспитальном этапе, либо в неспециализированных отделениях, куда их доставляют с ошибочными диагнозами (А.В. Покровский, 1992; П.О. Казанчян, 2006; I. Katonen, 1999). У 25-65% больных диагноз устанавливается не правильно или с большим опозданием (П.О. Казанчян, 2006; A. Ballaro, 1998). В связи с этим возникает проблема своевременной диагностики осложненных форм аневризм абдоминального отдела аорты (Ю.В. Белов, 1999; А.А. Спиридонов, 2000). При этом недостаточно изучены особенности клинического течения и причины поздней диагностики больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты. Используемые в настоящее время методы обследования (УЗИ, КТ, ангиография) имеют определенные недостатки в диагностике данного заболевания, с их помощью часто не удается выставить правильный диагноз в ближайшее время после катастрофы (Г.Е. Белозеров, 2002; Э.Я. Дубров, 2003; S.T.R. Mac Sweeney, 1994). Кроме того, тяжесть состояния больного с разрывом АБА существенно ограничивает возможность их применения в полном объеме (В.В. Китаев, 1996; П.О. Казанчян, 2006). Результаты оперативного лечения зависят от времени с момента разрыва до начала оперативного вмешательства (И.С. Тищенко, 2006; И.Р. Терегулова, 2004; A.A. Meyer, 1986). Поэтому своевременная диагностика у больных с осложненными формами аневризм брюшного отдела аорты на этапах медицинской помощи (ЦРБ, общехирургические стационары) остаётся и по настоящее время актуальным вопросом. Существует необходимость поиска новых, высокочувствительных и минимально инвазивных методов выявления разрывов АБА, позволяющих улучшить диагностику данного заболевания и выработать оптимальную тактику ведения этих пациентов (И.И. Затевахин, 2003, 2006; Ю.И. Казаков, 2006, 2009).

Читайте также:  Аневризма брахиоцефального ствола

Улучшить результаты лечения больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты путем оптимизации диагностики данной патологии на этапах оказания медицинской помощи.

1. Определить особенности клинического течения и причины поздней диагностики у пациентов с разрывом аневризм брюшного отдела аорты.

2. Изучить диагностическую ценность современных инструментальных методов исследования (КТ, УЗИ, ангиография) у больных с разрывом аневризм брюшной аорты, а также выявить особенности диагностики и хирургического лечения редких его форм.

3. Разработать физико-химический метод инфракрасной спектрометрии сыворотки крови для диагностики разрывов аневризм брюшного отдела аорты и определить его место в алгоритме диагностики данной патологии.

4. Разработать алгоритм диагностики у больных с разрывом аневризм брюшной аорты в зависимости от состояния центральной гемодинамики на этапах оказания медицинской, который позволит сократить время до начала реконструктивной операции и улучшить результаты лечения.

Впервые уточнены особенности клинического течения и причины поздней диагностики больных с разрывом и надрывом аневризм брюшного отдела аорты, а также влияние временного фактора от момента разрыва до начала реконструктивной операции на результаты лечения.

Впервые для диагностики разрывов аневризм брюшного отдела аорты разработан и внедрен в практику метод инфракрасной спектрометрии сыворотки крови, определены диагностические параметры и его место среди других методов диагностики осложненных аневризм.

Впервые разработан диагностический алгоритм у больных с разрывом аневризмы абдоминальной аорты в зависимости от гемодинамической стабильности пациента на этапах оказания медицинской помощи, что позволило сократить сроки от момента разрыва аневризм до начала реконструктивной операции с 22,3±2,5 до 8±0,8 часов (р=0,002), и снизить летальность с 58,3% до 37,5% (р

Истинная частота ретинальных артериальных макроаневризм неизвестна, так как очень часто они являются случайной находкой при диагностическом обследовании. Наиболее характерным является расположение макроаневризм по ходу височных сосудистых аркад. Как правило, ретинальные артериальные макроаневризмы располагаются в области артерио-венозных перекрестов и бифуркации сосудов.

Читайте также:  Как проверить аневризму сердца

Предполагают, что в патогенезе ведущее значение имеют гипертензивные и атеросклеротические изменения артериальных сосудов.

Таким образом, основными факторами риска развития макроаневризмы являются артериальная гипертензия и атеросклероз.

В настоящее время нет единой классификации ретинальных артериальных макроаневризм, которая учитывала бы все объективные признаки проявления этого заболевания. В клинической работе наиболее часто используется классификация макроаневризм по форме течения (Lavin M.J.,1987):

– бессимптомные (протекают без снижения центрального зрения, могут быть диагностированы только при офтальмоскопии глазного дна или ангиографии, проведенной по поводу другого заболевания);

– экссудативные (протекают с массивным отложением твердых экссудатов в макулярной области, отличаются медленным, постепенным снижением зрения);

– геморрагические (характеризуются резким снижением зрения, наличием частичного гемофтальма, суб- или преретинального кровоизлияний).

Снижение зрения при ретинальной артериальной макроаневризме чаще всего обусловлено формированием хронического макулярного отека, витреального, пре- или суб-ретинального макулярного кровоизлияния. Степень снижения зрения при макроаневризме зависит от выраженности и длительности течения данных осложнений.

Цель — представить случаи ретинальных артериальных макро-аневризм с определением особенностей клинического течения и тактики их ведения.

Материалы и методы

Пациенты были разделены на 4 клинические группы в зависимости от формы течения макроаневризмы. Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включая оптическую когерентную томографию и флюоресцентную ангиографию.

Нами был предложен следующий алгоритм лечебных мероприятий, применяемый в зависимости от клинической формы течения ретинальной артериальной макро-аневризмы (рис. 1).

В первую группу вошли пациенты с бессимптомной макроаневризмой, которые наблюдались в динамике. Длительный мониторинг до 9 месяцев показал, что у 2 пациентов процесс был стабильный, у одной пациентки через 6 месяцев динамического наблюдения появились жалобы на метаморфопсии, при офтальмоскопии отмечено увеличение количества твердых экссудатов (рис. 2). Была проведена операция лазеркоагуляция макро-аневризмы. Через 3 месяца пациентка жалоб не предъявляет, отмечена частичная резорбция твердых экссудатов (рис. 3).

Читайте также:  Хирургическое лечение аневризмы грудной аорты

Во вторую группу вошли 2 пациента с геморрагической формой макроаневризмы, которая характеризовалась наличием преретинального кровоизляиния (рис. 4). В этих случаях мы применили комбинированное лечение. На первом этапе была проведена коагуляция макроаневризмы. Затем была выполнена гиалоидопунктура (рис. 5).

G. Saliou, R.H. Sacho, S. Power et al.

Предпосылки и цели исследования. Аневризмы ствола основной артерии (АСОА), расположенные дистальнее начала основной артерии и проксимальнее устья верхней мозжечковой артерии, встречаются достаточно редко, и их лечение вызывает затруднения. Мы описали естественное развитие и ведение пациентов с аневризмой ствола основной артерии.

Методы. В период с 2000 по 2013 г. на лечение в нашу клинику были направлены 2522 пациента с 3238 аневризмами. Для выявления всех пациентов с АСОА был проведен ретроспективный обзор этой базы данных.

Результаты. В общей сложности у 52 пациентов были АСОА. Средний возраст пациентов составил 56 (СО=18) лет. Медиана продолжительности периода клинического наблюдения составила 33 (межквартильный размах [МКР] от 8 до 86) месяца, визуализацонного наблюдения – 26 (МКР от 2 до 80,5) месяцев. АСОА классифицировали на 4 подтипа по причинам развития: острая расслаивающая аневризма, сегментарная веретенообразная эктазия, эктазия с кровоизлиянием в стенку сосуда и мешотчатая аневризма. Множественные аневризмы чаще встречались в группе 13 мешотчатых аневризм (р=0,021) по сравнению с общей исходной выборкой. У пациентов, поступающих в стационар с транзитной ишемической атакой/инсультом или масс-эффектом, преобладали сегментарные эктазии или эктазии с кровоизлиянием в стенку сосуда (р=0,045). У шести пациентов с сегментарной эктазией и у четырех пациентов с эктазией и кровоизлиянием в стенку сосуда отметили увеличение размера аневризмы, при этом у двух пациентов развилось субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом аневризмы. Ни одна из веретенообразных аневризм, которые остались стабильными, не стала причиной развития кровоизлияния.

Выводы. Естественное развитие АСОА может отличаться в зависимости от подтипа аневризмы. Наличие мешотчатой аневризмы, по всей вероятности, представляет собой основной фактор предрасположенности к наличию множественных аневризм более чем в половине случаев. Вопрос о проведении вмешательства следует рассматривать при наличии сегментарной эктазии и хронической расслаивающей аневризмы, для которых характерны увеличение размера с течением времени и повышенный риск развития субарахноидального кровоизлияния.

Stroke. – 2015. – №3 (39). – С. 40-48

Related Post
Adblock
detector