Что такое двухпучковая блокада сердца

Общие сведения

Простыми словами блокада сердца — это нарушение проведения нервных импульсов по проводящим путям.

Проводящая система сердца представлена несколькими структурами:

  • Синусовый или синоаурикулярный узел. Является водителем ритма, именно в нём генерируются импульсы, которые определяют частоту сердечных сокращений. Расположен в правом предсердии.
  • Атриовентрикулярный узел. Передаёт импульсы от водителя ритма к нижерасположенным структурам.
  • Пучок Гиса. По ножкам данного пучка проходят импульсы в правый и левый желудочек по мельчайшим структурам – волокнам Пуркинье.

Патогенез

Работа проводящей системы сердца зависит от нескольких факторов:

  • Кровоснабжение миокарда. При ишемии происходит сдвиг кислотно-щелочного равновесия, что провоцирует замедление нервно-мышечной проводимости.
  • Состояние симпатической и парасимпатической нервной системы. Симпатический медиатор Норадреналин ускоряет проведение импульсов, а парасимпатический медиатор Ацетилхолин, напротив, замедляет.
  • Гипо- и гиперкалиемия.
  • Гормональный фон.

Под воздействием факторов, которые меняют интенсивность работы проводящей системы сердца и при развитии патологических состояний развиваются различные нарушения, именуемые блокадами сердца.

Классификация

I Синоаурикулярная (синоатриальная, CA) блокада. Регистрируется замедление либо полное прекращение проведения электрического импульса, который идёт из синусового узла через синоатриальное соединение. Клинически протекает практически бессимптомно, могут отмечаться головокружения, ощущения перебоев в работе сердца, обмороки.

II Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада. Проявляется в нарушении проведения импульса по проводящим путям в предсердии. Протекает бессимптомно. На ЭКГ регистрируется расщепление и увеличение продолжительности зубца Р (больше 0,11 с). Специфическая терапия не проводится.

III Атриовентрикулярная, предсердно-желудочковая блокада. Характеризуется замедлением либо прекращением проведения импульсов, идущих от предсердий к желудочкам.

Степени блокады сердца:

  • 1 степень. Клинически никак себя не проявляет, характеризуется замедлением проведения импульсов от предсердий к желудочкам, что на ЭКГ регистрируется в виде удлинения интервала PQ больше 0,2 секунд.
  • 2 степень. Подразделяется на 2 типа. Пациенты могут ощущать паузы в работе сердца в виде потемнения в глазах, головокружения. При выпадении нескольких желудочковых комплексов подряд клиническая симптоматика нарастает. Мобитц I или проксимальная блокада. На ЭКГ отмечается постепенное нарастание интервала PQ с периодами Самойлова-Венкебаха (выпадение желудочкового комплекса). Сам комплекс QRS не изменён. Мобитц II или дистальная блокада. На ЭКГ комплексы QRS выпадают беспорядочно или регулряно, интервал PQ не удлиннён.
  • 3 степень (полная блокада сердца). Импульсы к желудочкам не проводятся. Однако в самих желудочках формируется свой гетеротопный очаг идиовентрикулярного ритма.

AV блокада 1 степени не требует неспецифического лечения, однако рекомендуется проходить периодические обследования. При AV блокаде II-Мобитц I вводят подкожно либо внутривенно Атропин по 0,6 мг 2-3 раза в сутки. При полной AV блокаде и AV блокаде II-Мобитц II показана имплантация кардиостимулятора.

IV Блокада ветвей пучка Гиса (Внутрижелудочковые блокады). Могут поражаться одна, две или три ветви, что соответствует моно-, би- и трифасцикулярным формам. Клинически блокада пучка Гиса никак себя не проявляет.

  • Внутрижелудочковая блокада правой ножки пучка Гиса. Полная блокада правой ножки Гиса — комплекс QRS более 0,12 секунд, Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — менее 0,12 секунд. Последствия незначительны. Неполная блокада никак себя симптоматически не проявляет.
  • Блокада левой ножки пучка Гиса. Полная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется расширением QRS больше 0,12 секунд, а неполная блокада левой ножки пучка Гиса – менее 0,12 секунд. Неполная или частичная блокада никак себя симптоматически не проявляет.

Причины

Все причины блокад сердца подразделяются на несколько групп в зависимости от ведущего механизма их развития.

Функциональные. Такие блокады вызваны нарушением регуляции и могут быть спровоцированы:

  • нейроэндокринными нарушениями;
  • вегетативными сбоями;
  • психоэмоциональным перенапряжением;
  • дезадаптивными срывами.

Блокада может быть вызвана рефлекторно при:

Токсические. Блокады формируются после отравлений солями тяжёлых металлов, наркотическими веществами, алкогольсодержащими напитками, а также при передозировке медикаментами (сердечные гликозиды, антибиотики, диуретики). К этой же группе относится эндогенная интоксикация, которая развивается при инфекционных поражениях и онкологических заболеваниях.

Электролитные сдвиги.

Изменения гормонального фона во время беременности, при гипотиреозе, тиреотоксикозе, в пубертатном периоде и во время менопаузы.

Врождённые нарушения в строении проводящих путей сердца и проведения импульса (идиопатический кальциноз, предвозбуждение желудочков, синдром укороченного и короткого QT).

Механические. Возникают после лечебных и диагностических манипуляций на сердце, после травм.

Идиопатические причины блокады сердца.

Симптомы блокады сердца

Основные признаки, указывающие на нарушение сердечной проводимости:

Клинически проявляется в усилении выраженности сердечной недостаточности при физической активности, что связано с низким пульсом. Неполная блокада сердца при переходе в полную характеризуется:

  • потерей сознания;
  • выраженной одышкой;
  • невозможностью определить пульс;
  • судорогами;
  • отсутствием сердечных тонов;
  • непроизвольным мочеиспусканием, дефекацией.

Приступ может завершиться через 1-2 минут появлением идиовентрикулярного ритма. Если блокада длится 3-4 минуты, то наступает смерть больного.

Диагностика, ЭКГ при блокадах сердца

На ЭКГ регистрируется выпадение отдельных сердечных комплексов (QRS и зубцов Р), при этом в два раза увеличивается пауза между двумя рядом расположенными зубцами R-R в сравнении с обычным интервалом. При клинических проявлениях подкожно или внутривенно вводят Атропин по 0,6-2,0 мг 2-3 раза в сутки. Возможно применение Изопреналина по 2,5-5,0 мг до 3-4 раз в день.

  • равномерное чередование предсердных комплексов;
  • зубцы Р никак не связаны с комплексами QRS;
  • зубцы Р могут накладываться на желудочковые QRS;
  • ритм желудочков правильный.
  • комплексы QRS имеют М-образную форму в виде RsR в отведениях V1 и V2;
  • отмечается депрессия сегмента ST в правых грудных отведениях;
  • зубец Т двухфазный либо отрицательный;
  • зубец S уширен и зазубрен в отведениях I, aVL, V5 и V6;
  • электрическая ось отклонена вправо (вариабельно).
  • Комплексы QRS представлены в виде RsR либо у зубца R вершина расширена и расщеплена. Полная левая внутрижелудочковая блокада – QRS больше 0,12 с.
  • Отмечается депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях.
  • Зубец Т отрицательный либо двухфазный.
  • Желудочковые комплексы уширены, деформированы и представлены в виде rS, QS в отведениях V1, V2, III и aVF.
  • Отклонение электрической оси влево.

Как лечить блокады сердца?

Медицина предлагает два направления в лечении блокад сердца:

  • симптоматическое;
  • терапия основного заболевания, которое повлекло нарушение ритма.
  • отказ от кофеина;
  • коррекция схемы приёма медикаментов, которые влияют на проводящие пути;
  • устранение стрессовых, психоэмоциональных воздействий.

Трехпучковая блокада — ЭКГ-феномен, не совсем корректно называющий особую комбинацию нарушений проводящей системы сердца: являясь более тяжелым, чем двухпучковая блокада, состоянием, трехпучковая блокада — это одновременное нарушение проведения по всем трем проводящим путям: ПНПГ, передней ветви ЛНПГ и задней ветви ЛНПГ. Это абсолютно ожидаемо приводит к полному разобщению предсердной и желудочковой активности, и на стандартной ЭКГ будет выглядеть как полная AV-блокада.

Читайте также:  Неполная блокада правого нижнего предсердия

Однако при анализе ЭКГ термином «трехпучковая блокада» принято называть состояния, при которых AV-проведение все ещё существует:

  • Двухпучковая блокада + AV-блокада I степени (наиболее частый и благоприятный вариант);
  • Двухпучковая блокада + AV-блокада I I степени;
  • ПБПНПГ + интермиттирующая блокада передней ветви ЛНПГ и задней ветви ЛНПГ (наиболее «истинный» и неблагоприятный вариант).

Не смотря на то, что у пациентов с двухпучковой блокадой + АВ-блокадой I-II степени традиционно диагностируется «трехпучковая блокада», по стандартной ЭКГ невозможно оценить, где задерживается проведение импульса: в AV-узле либо в единственной действующей ветви ножек пучка Гиса. На этот вопрос ответить можно только проведя электрофизиологическое исследование сердца с использованием эндокардиального электрода.

В основе лежит прогрессирующее повреждение проводящей системы сердца — как вследствие возрастных дегенеративных процессов (например, болезнь Лева-Ленегра, хроническая ИБС), так и при острых повреждениях (ишемия/инфаркт миокарда, миокардит, оперативные вмешательства).

Первой обычно блокируется правая ножка пучка Гиса, затем менее мощная передняя ветвь левой ножки пучка Гиса, и последней в процесс вовлекается задняя ветвь ЛНПГ. Поскольку анатомически задняя ветвь ЛНПГ представлена не тонким пучком волокон, а более мощной и широкой сетью, — проведение по ней может замедляться постепенно. На поверхностной ЭКГ увеличение времени проведения импульса на миокард желудочков будет проявляться удлинением интервала P-Q, то есть, будет выглядеть как АВ-блокада I-II ст., хотя на самом деле через АВ-соединение импульс проходит с нормальной скоростью, а замедляется в поврежденном пучке левой ножки.

  • Синусовый ритм или фибрилляция/трепетание предсердий;
  • Признаки БПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ + AV-блокада I степени;
  • Признаки БПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ + AV-блокада I I степени;
  • ПБПНПГ + интермиттирующая блокада передней ветви ЛНПГ и задней ветви ЛНПГ

  • Соблюдаются критерии БПНПГ (расширение QRS>0,12 сек., комплекс rSR’ в V1, широкий S в V6);
  • Соблюдаются критерии блокады передней ветви ЛНПГ (α=-50°; qR в I и aVL; время внутреннего отклонения (время от начала QRS до пика волны R) в aVL > 45 мсек.);
  • АВ-блокада I степени (PQ=280 мсек.);
  • Данный пациент был абсолютно бессимптомным, — никакого специфического лечения выявленной трехпучковой блокады не требуется.

  • Как и в предыдущем примере, соблюдаются критерии БПНПГ и блокады передней ветви ЛНПГ.
  • В отведениях V1-V2 хорошо видна АВ-блокада II ст. 2:1. Каждый второй зубец Р приходится на сегмент ST комплекса QRS.
  • Интервал PQ значительно удлинен и составляет 440 мсек.
  • У такого пациента при повышении частоты сокращения предсердий будет выпадать больше комплексов, и может развиться тахи-зависимая АВ-блокада высокой градации.
  • Обратите внимание, что мы не знаем, где именно происходит замедление проведения импульса: в пораженном АВ-узле, или в оставшейся рабочей задней ветви ЛНПГ. В данном случае при наличии симптомов гипоперфузии головного мозга необходимо имплантировать двухкамерный ЭКС.

Пациент, у которого 1 год назад на ЭКГ фиксировалась двухпучковая блокада (БПНПГ + БПВ ЛНПГ) обратился по поводу эпизодов общей слабости:

  • На ЭКГ отмечается полная АВ-блокада (хорошо заметны двухфазные Р в V1)
  • Блокада ПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ — обратите внимание на положение ЭОС — она отклонена влево.
  • Ритм с частотой 42 уд./мин., — вероятнее всего исходит из нижней части АВ-узла или из пучка Гиса.

В течение 5 минут зафиксирована еще одна ЭКГ:

  • На ЭКГ сохраняется полная АВ-блокада
  • Обратите внимание на резкое отклонение ЭОС вправо и на изменение морфологии QRS во всех отведениях — к имеющейся двухпучковой блокаде добавляется блокада задней ветви ЛНПГ!

Сам момент блокирования третьей ветви зафиксирован на ЭКГ:

Видно, что кроме двух уже увиденных морфологий зарегистрирован «переходной» комплекс.

У данного пациента, вероятно, прогрессирует одно из дегенеративных заболеваний проводящей системы (например, болезнь Лева). Кроме развившейся истинной АВ-блокады III степени с появлением ритма из нижних отделов АВ-соединения есть признаки блокирования всех трех ветвей пучка Гиса — развитие настоящей трехпучковой блокады.

В данном случае обязательна имплантация двукамерного ЭКС.

Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов

Страницы

суббота, 17 марта 2018 г.

Сегодня мы возьмем один из великолепных случаев, описанных доктором Смитом (оригинал см. здесь) и еще порассуждаем.

Что Вы видите?

  • На первый взгляд, ритм похож на фибрилляцию предсердий, но это неверно.
  • Имеется нерегулярная синусовая брадикардия и две блокады ножек (двухпучковаяя блокада) — правой и передней ветви левой, а также АВ-блокада 1-й степени с интервалом PR=260 мс.
  • Последний комплекс приходит так поздно, что возможно является узловым выскальзывающим комплексом, появившимся очередного зубца P. Тем не менее, каждый зубец P, который имеет возможность для проведения, действительно проводится.
  • Нет признаков полной АВ-блокады.

Такую комбинацию блокад — двухпучковую Гиса и АВ-блокаду часто называют трехпучковой. Ниже, мы подробнее об этом поговорим.

У пациента имеются подозрения на ИМ. Помните, что БПНГ и блокада передней ветви левой ножки при наличии ИМпST подразумевают огромный ИМ (проксимальная окклюзия ПМЖВ или окклюзия левой главной КА) и очень опасна.

Всякий раз, когда вы видите блокаду высокой степени и/или брадикардию, нужно думать о гиперкалиемии и ишемии и, конечно, приеме лекарственных препаратов, таких как бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, хотя последние будут, в основном, вызывать синусовую брадикардию и/или АВ-блокаду, а не блокаду пучка Гиса.

Лаборатория дала K = 4,5 ммоль/л. Тропонины были отрицательными. Нашлась старая ЭКГ (записанная примерно 4 годами ранее):

  • Имеется выраженная синусовая брадикардия, настолько выраженная, что комплексы 3, 4 и 7 являются АВ-узловыми.

Врач сообщил, что ночью у пациента были эпизоды АВ-блокады третьей степени.
В этот момент была записана вот такая ЭКГ:

  • Зубцов P нет вообще.
  • Нельзя наверняка называть это остановкой синусового узла, потому что есть выскальзывающий ритм с частотой 38 в мин, а остановка синусового узла требует по крайней мере 2-секундной паузы (некоторые говорят о 3-х секундах).
  • Такой выскальзывающий ритм является слишком медленным для узлового, который обычно имеет частоту 40-60 в мин.
  • Кроме того, узловому ритму следует иметь ту же морфологию, что и проводящемуся на желудочки синусовому ритму.
  • Тем не менее, эта морфология похожа на БПНГ с блокадой задней ветви, что подразумевает выскальзывание вблизи передней ветви.
  • Необычная инверсия зубцов T.
Читайте также:  Неполная блокада правой ножки пучка гиса у беременных что это такое

Таким образом, это выскальзывающий идиовентрикулярный ритм. Причудливо инвертированные зубцы T весьма распространены в подобной ситуации.

Итак, у этого пациента есть 2 проблемы:
1) Полная поперечная блокада, которая была замечена на мониторе, но не записана в 12-ти отведениях.
2) Длинные синусовые паузы (которые могут быть остановкой синусового узла или просто синусовой брадикардией, но поскольку выскальзывание происходит менее чем за 2-3 секунды, завершая паузу, нельзя быть в этом уверенным).

Ему был имплантирован кардиостимулятор.

Давайте еще раз взглянем на 1-ю ЭКГ:

По указанным выше причинам, в научном заявлении AHA/ACCF/HRS 2009 года о стандартизации в интерпретации электрокардиограммы имеется рекомендация НЕ использовать термин трехпучковая/трифаскулярная блокада.

Хроническая двухпучковая блокада у бессимптомного пациента (такого как этот пациент 4 года назад) связана с низким риском прогрессирования до полной блокады сердца. Напротив, новая бифасцикулярная блокада при остром переднем инфаркте миокарда несет гораздо больший риск полной блокады сердца.

Альтернирующая блокада правой и левой ветвей пучка интерпретируется как признак трехпучковой блокады. Напротив, АВ-блокада первой степени плюс двухпучковая блокада не обязательно указывают на вовлечение третьего пучка, поскольку эта комбинация может отражать медленное проведение через АВ-узел с сопутствующей двухпучковой блокадой.

Таким образом, у этих пациентов с хронической бессимптомной двухпучковой блокадой и АВ-блокадой 1-й степени может быть задержка проводимости ниже пучка Гиса (а не только задержка собственно в АВ-узле). Конечно, без электрофизиологического исследования, просто в палате интенсивной терапии вы не узнаете, имеется ли задержка на уровне АВ-узла или ниже пучка Гиса, но если у пациента имеется органическое заболевание сердца, то блокада, вероятно, будет ниже пучка Гиса. У этих пациентов действительно может быть высокий риск полной АВ-блокады, но он не является неизбежным и не нуждается в экстренном лечении.

Однако, если у такого пациента есть симптомы, упомянутые выше (обморок, пресинкопе, слабость и т. д.), то такое состояние действительно может быть связано с задержкой проводимости ниже АВ-узла с преходящей AV-блокадой высокой степени (собственно и вызывающей преходящие симптомы) и требующим помощи, или, по крайней мере, электрофизиологического исследования.
У нашего пациента ситуация осложнялась тем фактом, что у него также была выраженная синусовая брадикардия и, возможно, синусовые паузы или остановка СУ в качестве причины его симптомов (возможно, синдром слабости синусового узла). И затем у него, как сообщалось выше, в больнице развилась полная АВ-блокада (на мониторе).

Вот еще одно исследование хронической двухпучковой блокады, показывающее низкую долгосрочную смертность у бессимптомных пациентов.
Еще одно исследование 2-х пучковой блокады: в этом исследовании пациентов с БПНГ и левой или БПНГ и блокадой правой ветви наблюдалась более высокая частота полной блокады и были обнаружены 4 независимых фактора риска: наличие обморока или пресинкопа, QRS более 140 мс, почечная недостаточность и интервал HV более 64 мс.

Блокада ножек пучка Гиса – нарушение внутрисердечной проводимости, характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульсов возбуждения по одной или нескольким ветвям пучка Гиса. Блокада ножек пучка Гиса может выявляться только при инструментальном обследовании или симптоматически проявляться нарушениями ритма, головокружением, приступами потери сознания. Блокада ножек пучка Гиса диагностируется с помощью электрокардиографии. Лечение блокады ножек пучка Гиса сводится к устранению причин нарушения проводимости; в некоторых случаях может потребоваться установка искусственного водителя ритма сердца.

Общие сведения

Блокада ножек пучка Гиса – неполное или полное нарушение прохождения электрического импульса по пучкам клеток проводящей системы сердца, приводящее к изменению последовательности охвата возбуждением миокарда желудочков. В кардиологии блокада ножек пучка Гиса не рассматривается как самостоятельное заболевание. Как правило, она выступает следствием и одновременно электрокардиографическим симптомом какой-либо самостоятельной сердечной патологии. По данным ЭКГ, блокада ножек пучка Гиса диагностируется у 0,6 % людей, чаще у мужчин; среди лиц старше 60 лет ее частота увеличивается до 1—2 %.

Пучок Гиса – часть проводящей системы сердца, представленная скоплениями видоизмененных мышечных волокон. В межжелудочковой перегородке пучок Гиса разделяется на две ножки — правую и левую. В свою очередь, левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви, которые спускаются по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Самыми мелкими ветвями внутрижелудочковой проводящей системы являются волокна Пуркинье, которые пронизывают всю сердечную мышцу и непосредственно связаны с сократительным миокардом желудочков. Сокращения миокарда происходит благодаря распространению электрических импульсов, зародившихся в синусовом узле, через предсердия на атриовентрикулярный узел, затем – по пучку Гиса и его ножкам к волокнам Пуркинье.

Причины блокады ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса может вызываться различными причинами. Блокада правой ножки пучка Гиса возникает при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, – митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, недостаточности трехстворчатого клапана, ИБС, легочном сердце, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда (заднедиафрагмальном или верхневерхушечном) и др.

К блокаде левой ножки пучка Гиса приводят атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофия. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Причинами двухпучковых блокад обычно служат аортальные пороки (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты.

Классификация блокад ножек пучка Гиса

С учетом анатомического строения пучка Гиса блокады могут быть однопучковыми, двухпучковыми и трехпучковыми. К однопучковым блокадам относятся случаи поражения только одной ножки (ветви) пучка Гиса: блокада правой ножки, блокада левой передней или левой задней ветви. Двухпучковые блокады представляют собой одновременное поражение 2-х ветвей пучка Гиса: передней и задней ветви левой ножки, правой ножки и передней левой ветви, правой ножки и задней левой ветви. При трехпучковых блокадах поражаются все три ветви пучка Гиса.

По степени нарушения проведения импульса блокады ножек пучка Гиса могут быть неполными и полными. При неполной блокаде нарушается проведение импульса по одной из ножек пучка Гиса, в то время как функционирование второй ножки либо одной из ее ветвей не нарушено. При этом возбуждение миокарда желудочков обеспечивается неповрежденными ветвями, однако происходит с опозданием.

Читайте также:  Блокада левой ножки пучка гиса симптомы и лечение

Т.о., при замедлении процесса распространения импульса по ветвям пучка Гиса, имеет место неполная блокада сердца I степени. В том случае, если не все импульсы достигают желудочков, говорят о неполной блокаде сердца II степени. Полная блокада (или блокада III степени) характеризуется абсолютной невозможностью проведения импульсов из предсердий в желудочки, в связи с чем последние начинают сокращаться самостоятельно, со скоростью 20-40 уд. в мин.

Блокады ножек пучка Гиса могут быть преходящими (интермиттирующими) или постоянными (необратимыми). В некоторых случаях блокада ножек пучка Гиса развивается только при изменении частоты сердечного ритма (брадикардии, тахикардии).

Характеристика различных вариантов блокады ножек пучка Гиса

Блокады ножек пучка Гиса не имеют самостоятельных клинических проявлений; в большинстве случаев они проявляются симптомами основного заболевания и специфическими изменениями ЭКГ. В ряде случаев, при снижении сердечного выброса, блокада ножек пучка Гиса может сопровождаться частыми головокружениями, выраженной брадикардией, иногда – приступами потери сознания.

Рассмотрим основные клинические варианты блокады ножек пучка Гиса.

В случае полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины МЖЖП происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины МЖЖП. При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса. Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей; в данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы.

ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса служат расширение зубца S, увеличение амплитуды и расширение зубца R, QRS-комплекс имеет форму qRS с расширением до 0,12 сек. и более.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки (двухпучковая блокада). Волна возбуждения передается на миокард левого желудочка с задержкой от правой половины МЖЖП и правого желудочка по волокнам Пуркинье. На ЭКГ – отклонение ЭОС влево, уширение комплекса QRS до 0,12 сек. или больше.

В основе блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса лежит нарушение проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В данном случае после возбуждения МЖЖП и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье волна возбуждения распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу вверх.

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение импульса к задненижним отделам миокарда левого желудочка. Волна активации распространяется от передней и переднебоковой стенки левого желудочка по волокнам Пуркинье на задненижние отделы левого желудочка, т. е. сверху вниз.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется замедлением проведения импульса по основному левому стволу либо по обеим ветвям левой ножки. При этом часть миокарда левого желудочка возбуждается от импульсов, распространяющихся по правой ножке.

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой левой передней ветви распространение электрического импульса идет по задней ветви левой ножки пучка Гиса, вызывая возбуждение сначала задненижних отделов миокарда левого желудочка, затем — его переднебоковых отделов. Вслед за этим по сократительным волокнам импульс медленно распространяется на миокард правого желудочка.

Запаздывание возбуждения переднебоковой стенки левого желудочка и правого желудочка отражается на ЭКГ в виде расширения QRS-комплекса до 0,12 секунд, зазубренностью восходящего колена зубца S, отрицательного зубца Т, отклонения ЭОС влево.

При сочетанной блокаде правой ножки пучка Гиса с блокадой задней левой ветви проведение импульса осуществляется через переднюю левую ветвь, переднебоковые отделы миокарда левого желудочка по анастомозам к задненижним отделам левого желудочка, а затем — по сократительным волокнам к правому желудочку. ЭКГ отражает признаки блокады левой задней ветви и правой ножки пучка Гиса, отклонение ЭОС вправо. Данное сочетание свидетельствует о распространенных и глубоких изменениях миокарда.

Неполная трехпучковая блокада сопровождается распространением импульса возбуждения к желудочкам по наименее пораженной ветви ножек пучка Гиса. При этом отмечается атриовентрикулярная блокада I или II степени.

В случае полной трехпучковой блокады проведение импульсов из предсердий к желудочкам становится невозможным (АВ-блокада III степени), что приводит к разобщению предсердного и желудочкового ритмов. При этом желудочки сокращаются в собственном идиовентрикулярном ритме, характеризующемся малой частотой и аритмичностью, что может приводить к появлению мерцательной аритмии и асистолии различной длительности.

ЭКГ картина при полной блокаде ножек пучка Гиса соответствует признакам АВ-блокады той или иной степени.

Диагностика и лечение блокады ножек пучка Гиса

Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса служит стандартная электрокардиография и ее разновидности — чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ), ритмокардиография, суточное ЭКГ-мониторирование. Для выявления данных за органическое поражение сердца проводится ЭхоКГ, МРТ, МСКТ, ПЭТ сердца. При выявлении блокады ножек пучка Гиса необходима консультация пациента кардиологом, аритмологом или кардиохирургом.

Специфической терапии блокады ножек пучка Гиса не существует; при данном нарушении лечить необходимо основное заболевание. При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами. При АВ-блокадах следует рассмотреть показания к имплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.

Прогноз блокады ножек пучка Гиса

Прогноз блокады ножек пучка Гиса у асимптоматических пациентов благоприятен. При наличии органической патологии сердца прогноз определяется основным заболеванием. В свою очередь, блокада ножек пучка Гиса повышает как риск внезапной смерти у данной категории больных, так и развитие отдаленных осложнений.

Прогрессирование дефекта проведения, развитие АВ-блокады, кардиомегалии, гипертензии и сердечной недостаточности повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Related Post
Adblock
detector