Нарушение проводимости частичная блокада нервных окончаний сердца

Нарушение внутрижелудочковой проводимости – это патология, при которой замедляется или прекращается проведение электрического импульса по желудочкам. Меняется ритмичность и частота сокращений, уменьшается их сила. При прогрессировании заболевания сердце может остановиться. Своевременная диагностика и рационально подобранное лечение снижают вероятность развития осложнений и продлевают жизнь.

Что это такое

В норме импульс берет начало в синусовом узле правого предсердия – там, где в него впадает верхняя полая вена. Далее волна идет по предсердиям и оказывается в следующей контрольной точке – узел предсердно-желудочковой локализации. Отсюда возбуждение идет через пучок Гиса и постепенно распространяется до верхушки.

Волокна Гиса – это особые клетки межжелудочковой перегородки, которые образуют три ветви. По правой ножке (ПНПГ) сигналы доставляются в стенки правого желудочка. По левой (ЛНПГ), разделяющейся на переднее и заднее ответвления, идет охват левого желудочка. В конце ветви делятся на волокна Пуркинье. Подобная структура позволяет провести импульс без потерь и обеспечивает бесперебойную работу сердца.

В здоровом органе импульсы перемещаются сверху вниз в установленном ритме, с нужной быстротой. При патологии их проведение замедляется или нарушается. Если прохождение сигнала заторможено, возбуждение доходит до конечной точки, но этот процесс идет с меньшей скоростью. При нарушении проведения импульс прерывается на определенном участке или же полностью отсутствует.

Нарушение и замедление внутрижелудочковой проводимости встречаются в разном возрасте. Мы не можем однозначно оценить, как часто выявляется эта патология. Сбой в проводящей системе сердца нередко остается бессимптомным и фиксируется случайно при профилактическом обследовании. Согласно данным медицинской литературы, различные варианты нарушения проводимости диагностируются преимущественно после 50 лет (5–7% случаев). В 60–70 лет частота выявления таких состояний достигает 30%.

Сбой внутрижелудочковой проводимости относится к группе брадиаритмий. К этой же категории принадлежат нарушения внутрипредсердной проводимости. Причины и симптомы развития этих состояний схожи. Поставить точный диагноз можно только после обследования.

Причины развития патологии

Все возможные причины сбоя можно разделить на две большие группы: кардиальные – вызванные патологией сердца и некардиальные – спровоцированные иными нарушениями.

  • пороки сердца;
  • инфаркт миокарда;
  • миокардит;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • кардиомиопатии;
  • атеросклероз коронарных сосудов;
  • последствия перенесенных хирургических вмешательств (например, из-за протезирования клапанов, радиочастотной катетерной аблации).
  • вегетососудистая дистония;
  • эндокринные проблемы: гипотиреоз, сахарное мочеизнурение;
  • нарушения дыхательной системы с гипоксией тканей – бронхоспазмы, хронические воспаления;
  • нерациональный прием медикаментов;
  • артериальная гипертензия;
  • алкогольное отравление;
  • прием наркотиков;
  • беременность.

Сбой прохождения сигнала не всегда указывает на патологию. Например, частичное нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса считают вариантом нормы, характерным для отдельных молодых людей.

Симптомы: что чаще всего беспокоит человека

Сбой внутрижелудочковой проводимости не имеет специфических симптомов. Нередко это состояние остается нераспознанным долгое время. Пациент ни на что не жалуется, и проблема выявляется случайно – при диспансеризации, прохождении медосмотра перед началом работы или учебы, службы в армии, перед операцией и т. п.

Возможные признаки патологии:

При прогрессировании процесса развивается синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС). В начале приступа больной бледнеет и теряет сознание. После улучшения состояния сохраняется покраснение кожи. Такие эпизоды длятся 1–2 минуты и вызваны недостаточным кровоснабжением головного мозга на фоне резкого снижения сердечного выброса. Неврологических осложнений обычно не наблюдается.

Классификация

По локализации процесса выделяют такие виды блокады:

  1. Однопучковая – задержание сигнала регистрируется только в одной из ветвей пучка. Соответственно выявляется блокада правого желудочка или нарушения в работе левого.
  2. Двухпучковая – не функционируют две ветви – обе левые ножки или одна левая и правая.
  3. Трехпучковая – задержка импульса отмечается во всех трех ветвях.

Клинический случай

Пациентка М., 65 лет, поступила в терапевтическое отделение. На момент осмотра жалуется на одышку при физической нагрузке, частые приступы головокружения, общую слабость. Неоднократно были потери сознания.

При опросе удалось выяснить, что подобные симптомы беспокоят ее больше года. На протяжении 14 месяцев отмечается выраженная слабость, головные боли, головокружение. В течение полугода бывали потери сознания – примерно один раз в неделю. В последний месяц обмороки случаются практически ежедневно. Пациентка теряет сознание на одну минуту, затем отмечается общая слабость.

При дообследовании были обнаружены изменения на ЭКГ. Проведено УЗИ, допплерография, выявлена левожелудочковая недостаточность, клапанный стеноз. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца; нарушение ритма по типу двухпучковой блокады и приступы МАС; сердечная недостаточность I ст.

Пациентке установили электрокардиостимулятор, состояние улучшилось, и она была выписана.

По характеру нарушений различают:

  • Неполная блокада. Импульсопроведение замедленное, но оно сохранено. Возбуждение миокарда происходит за счет неповрежденных ветвей. Такое состояние бывает у здоровых, но может и указывать на патологию. Изменения обычно обнаруживаются случайно на ЭКГ. Жалоб у больных нет, иногда присутствует общая слабость, повышенная утомляемость.
  • Полная блокада. Импульсы не достигают нижних отделов желудочков. Высока вероятность остановки сердца на фоне брадикардии. Такое состояние сопровождается явной клинической симптоматикой.

По типу нарушений выделяют:

  • Очаговые изменения – наблюдаются в отдельных участках миокарда ближе к волокнам Пуркинье, импульс частично проходит по желудочкам.
  • Арборизационные изменения – передача сигнала сохранена на всех участках проводящей системы, кроме ее концевых отделов.

Диагностика: признаки на ЭКГ и холтере

Электрокардиография – основной метод диагностики патологического процесса. Нарушение внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ будет проявляться специфичными признаками.

Блокада по правой ножке сердца ведет к расширению и деформации (появлению зазубрин) в комплексе QRS. Такие изменения определяются через правые грудные отведения.

Блокада левой ножки сердца также расширяет и деформирует QRS, но патологические признаки выявляются через левые грудные отведения. Если поражается левая передняя ветвь, то наблюдается отклонение электрической оси сердца влево. Подтвердить диагноз можно при сравнении ЭКГ-зубцов – по второму и третьему отведению S будет выше, чем R. Если импульсы не идут через левую заднюю ветвь, то ось отклоняется правее, S выше R по первому отведению.

Особого внимания заслуживают сердечные блокады неспецифического формата. ЭКГ выявляет изменения, не соответствующие конкретной патологии. Например, меняется комплекс QRS – расщепляется и деформируется без расширения. Такие симптомы отмечаются при локальном поражении тканей сердца на фоне инфаркта, воспалительного процесса и др.

Дополнительную информацию дают такие методы исследования:

  • эхокардиография сердца;
  • рентгенография легких;
  • функциональные пробы;
  • компьютерная томография.

Значимую информацию о работе сердечной мышцы мы получаем при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ. Исследование длится 24 часа. Этот метод позволяет сделать непрерывную регистрацию сигналов и выявить нарушения, не видимые на обычной кардиограмме. На такой записи отмечаются изменения, возникающие не только в покое, но и во время движения, физической нагрузки. Компактный регистратор крепится на поясе. Пациент ведет привычный образ жизни, а система фиксирует работу сердца в непрерывном режиме.

Важно понимать: успех диагностики будет напрямую зависеть от того, является ли блокада постоянной или транзиторной и как часто возникают приступы в последнем случае. Если нарушения проводимости отмечаются ежедневно, суточное мониторирование выявит это на ЭКГ. Иногда требуется контроль кардиограммы длительностью 7-30 дней.

Принципы лечения

Умеренные нарушения проводимости не требуют лечения. Неполное блокирование в правой ветви пучка Гиса неопасно. В этой ситуации мы рекомендуем наблюдаться у кардиолога, ежегодно проходить осмотр врача и делать ЭКГ. Но это если у пациента нет иных жалоб или сопутствующей патологии. При выявлении отклонений показана соответствующая терапия.

Читайте также:  Сердечная блокада что это такое кратко

Блокада левого желудочка более опасна. На ее фоне чаще развиваются нарушения тока крови и сердечная недостаточность. Мы рекомендуем прием сердечных гликозидов, антиаритмических и иных препаратов. Схема терапии определяется индивидуально исходя из тяжести состояния, возраста пациента, сопутствующих заболеваний.

Важно знать: специфическое лечение внутрижелудочковой блокады не разработано. Предлагаемые препараты только усиливают возбуждение тканей сердца, но не устраняют причину. Нужно лечить основную патологию – ту, что вызвала сбой в работе проводящей системы. Это единственный способ затормозить прогрессирование болезни.

Если медикаментозная терапия неэффективна или состояние больного тяжелое, предлагается хирургическое лечение. Выполняется установка кардиостимулятора – прибора, который навязывает свой ритм работы сердца. Вживленное устройство обеспечивает бесперебойную деятельность миокарда.

Совет специалиста: когда ставят водитель ритма

Установка кардиостимулятора – это хирургическая операция, и она назначается только по показаниям. Нет смысла проводить процедуру при отсутствии явной симптоматики патологии. Если пациент чувствует себя хорошо, введение искусственного водителя ритма не показано. Операцию не рекомендуют, если выявленные симптомы связаны с обратимыми причинами. Нужно справиться с основным заболеванием – и сердечная мышца сможет снова полноценно работать.

Показания для установки кардиостимулятора:

  • брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 40 уд/мин и нарушения ритма при наличии явных симптомов;
  • осложнения, угрожающие жизни пациента;
  • приступы МАС;
  • стойкие нарушения проводимости после инфаркта миокарда.

Обсуждается возможность установки кардиостимулятора при пульсе менее 40 уд/мин при отсутствии явной клинической симптоматики. Процедура проводится в любом возрасте.

Профилактика нарушений проводимости сердца пока не разработана. Не откладывайте лечение, избегайте факторов риска. Это снизит шансы развития патологии. Чтобы вовремя выявить проблему, регулярно проходите профилактические осмотры у терапевта с оценкой ЭКГ (по мере необходимости).

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Кардиология

Синдром нарушение проводимости сердца

При нарушении проводимости наступают различные виды блокад сердца, происходит замедление или полное прекращение проведения импульса по проводящей системе сердца. Водитель ритма — синусовый узел располагается в правом предсердии. В нем различают Р и Т клетки. Р клетки — пейсмекерные, имеют самый низкий порог возбудимости, генерируют импульсы, являются водителями ритма. Т — транспортные клетки проводят импульсы к волокнам Пуркинье, которые непосредственно связаны с сократительным миокардом предсердий. В дальнейшем импульс может распространяться по трем основным путям:

1. Пучок Бохмана — межпредсердный путь, по нему происходит очень быстрое распространение возбуждения от правого к левому предсердию.

2. Путь Венкенбаха и

3. Путь Торелла — соединяют синусовый узел с атриовентрикулярным узлом.

Эти 3 пучка анастомозируют на уровне атриовентрикулярного узла. Он располагается в нижней части межпредсердной перегородки. В нем также имеются Р и Т клетки, но Р клеток меньше, а Т больше, так как основная функция Атриовентрикулярного узла не возбудимость, а проводимость (хотя он сам вырабатывает собственные импульсы).

1. Парасимпатического медиатора ацетилхолина, кот
орый замедляет проведение импульса по всем отделам проводящей системы и медиатора норадреналина, который ускоряет проведение импульса.

2. Ишемии миокарда, которая замедляет проведение импульсов по всем отделам проводящей системы сердца вследствие местного ацидоза.

3. Имеет значение уровень гормонов (глюкокортикоидов ) и катехоламинов.

4. Повышение концентрации ионов калия замедляет проведение импульсов, а гипокалиемия (но с определенного предела) ускоряет.

Этиология блокад сердца

1. Органические поражения сердца (кардиосклероз; инфаркт миокарда; все миокардиты, особенно ревматического генеза; сифилис; врожденные пороки сердца; травмы сердца, особенно хирургические).

2. Изменение тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы (неврозы, ваготонии спортсменов, опухоли мозга, последствия медикаментозной терапии: передозировка сердечных гликозидов, антиаритмических средств (бета-адреноблокаторов).

3. Электролитные нарушения, особенно гиперкалиемия. Медикаментозные, некоторые патологические состояния, связанные с увеличением калия в организме.

При изолированном или сочетанном действии вышеуказанных веществ могут возникать различные виды блокад.

Синоаурикальная блокада:

При ней нарушается функция Т клеток (органическое или функциональное поражение). Нарушается проведение от синусового узла к предсердиям. Различают три степени.

1 степень — замедление проведения импульсов.

2 степень — выпадение части импульсов, неполное проведение.

3 степень — полная блокада проведения.

В настоящее время ставится диагноз только 2 степени, так как остальные не диагносцируются. При этом импульс не распространяется к предсердиям, выпадает весь комплекс.

Клиника

Замирание сердца если выпадает один импульс. Головокружение, если выпадает несколько импульсов. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса (потеря сознания) — если выпадает 6-8 комплексов. На ЭКГ отсутствует весь сердечный комплекс, нет Р, Т, QRS, вместо них видна длительная пауза, которая бывает кратной какому-либо числу промежутков R-R. Часто видны выскальзывающие, замещающие комплексы (во время длительной паузы на помощь выскакивает собственный импульс из атриовентрикулярного узла), при этом нет зубца Р. Аускультативно в это время может быть слышен громкий тон — сильное сокращение сердца. Этиология чаще всего функциональная, почти в половине случаев — органические изменения сердца, особенно часто ИБС. Врачебная тактика зависит от точного диагноза.

1. Для увеличения частоты сердечных сокращений:

а) холинолитики (экстракт белладонны, платифиллин 0,05)

б) симпатолитики, но их назначать мало, с огромной осторожностью, та
к как они могут спровоцировать приступ грудной жабы (изадрин 0,05 под язык, для ингаляции 1% 25 мл).

2. Противоаритмическая терапия. Назначают очень мягкие средства — делагил 0,25 на ночь.

3. Антагонисты кальция — изоптин 0,04

Синдром слабости синусового узла:

Синонимы — дисфункция синусового узла, Аррест-2-синус. Эта патология очень близка к синоаурикулярной блокаде6 но отличается тем6 что страдают Р клетки, вырабатывающие импульсы, а не Т клетки. В этом случае часто брадикардия, которая неуклонно возрастает и не поддается ваголитикам (атропину и его аналогам). Затем6 по мере возрастания слабости синусового узла приходят в возбуждение гетеротопные очаги в предсердиях — возникают пароксизмальные нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий). По выходе из тахикардии период асистолии в течение нескольких секунд, а затем снова возникает синусовая брадикардия. Это патологияческое состояние связано с органическим поражением
синусового узла (его Р клеток), оно изматывает больного, длительно затянувшееся может привести к смерти. Синдром Аррест-2-синус является показанием к постоянной электростимуляции, хирургическому вмешательству для размещения кардиостимулятора.

Внутрипредсердная блокада:

Часто связана с органическимм поражениями, нередко предвестник мерцательной аритмии. Может быть при резкой дилатации предсердий.

Пороки сердца, ИБС, передозировка антиаритмических средств.

Клинических проявлений практически не дает. Единственный метод диагностики — по ЭКГ. Наблюдается уширение и расщепление зубца Р (в норме не более 0,10 секунды). Нередко зубец Р становится двуфазным — отрицательным и положительным. Может быть и более глубокое поражение — поражение пучка Бохмана — синдром парасистоли
и предсердий (правое предсердие работает в ритме синусового узла, а левое от собственных импульсов гетеротоных очагов возбуждения). Это приводитк к тяжелым нарушениям гемодинамики. Встречается редко.

Атриовентрикулярная блокада:

Другое название — желудочковая диссоциация. Атриовентрикулярный узел состоит из трех отделов:

1. Собственно атриовентрикулярный узел;

3. Ножки пучка Гисса.

Замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий желудочкам в результате поражения одного из трех вышеуказанных уровней лежит в основе атриовентрикулярной блокады. Причем, чем ниже поражение, тем неблагоприятнее прогноз. Если повреждение происходит до деления пучка Гисса на ножки, то комплекс QRS на ЭКГ не изменен; если ниже — то имеет место уширение или изменение комплекса как при блокаде ножки. Различают три степени блокады:

Читайте также:  Шум в сердце у ребенка блокада сердца

1 степень. Замедление предсердно-желудочковой проводимости. До желудочков доходят все импульсы, но скорость их проведения понижена. Субъективных ощущений нет. диагностика только по ЭКГ: ритм правильный, но интервал PQ увеличен (в норме не более 0,20 секунд). Длительность интервала самая разная. При очень длинном интервале PQ иногда удается услышать отдельный ритм предсердий.

а) Нередко функциональные нарушения(ваготония спортсменов).

б) Органические. Воспалительные процессы в миокарде, рубцовые измениния атриовентрикулярого узла.

в) Электролитные изменения.

Наиболее часто встречаются первая и вторая причины.

При ваготонии спортсменов трудна дифференцировка, необходимо провести пробу с атропином. При ваготонии после его применения на ЭКГ исчезают характерные изменения.

2 степень. Не все импульсы достигают желудочков, желудочки соркращаются под влиянием отдельных импульсов ( в отличие от 3 степени). Различают 2 типа блокады 2 степени:

1. Мобитц I. Периоды Венкенбаха-Самойлова. По мере проведения импульсов постепенно удлиняется интервал PQ, вплоть до полного выпадения пульсовой
волны. Обычно при этом типе повреждение сравнительно высокое, поэтому QRS не изменен. Прогностически данный тип сравнительно благоприятен.

2. Мобитц II — с постоянным интервалом PQ, при этом не все импульсы доходят до желудочков — в одних случаях проводится каждый второй импульс, в других — каждый третий и т.д. Чем ниже импульсная проводимость, тем тяжелее тяжелее клиника. При этой патологии происходит низкое поражение — поэтому меняется комплекс QRS. Нередко Мобитц II является предвестником полной поперечной блокады. Клинические проявления — медленный пульс, медленный ритм желудочков. Прогностически неблагопрятен. Часто встречается при переднем инфаркте миокарда.

1. Прогрессирующая сердечная недостаточность, особенно при физической нагруузке, связанная с малой частотой сердечных сокращений.

2. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Часто возникает при переходе неполной блокады в полную при прогрессировании нарушений атриовентрикулярного проведения. При этом собственный автматизм еще не успел выработаться, кровь не поступает на периферию, чувствительный головной мозг отвечает потерей сознания. В основе синдрома — прекращение поступления крови, ишемия. В одних случаях это бывает связано с асистолий желудочков на фоне полной блокады, в других с фибрилляцией желудочков. Независимо от причины конечный результат один и тот же — потеря сознания.

Внезапная бледность, потеря сознания, пульс не определяется, тоны сердца не слышны. Затем больной синеет, появляются судороги. Может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Возможна смерть через 3-4 минуты, но часто приступ заканчивается на 1-2 минуте — включается идиовентрикулярный водитель ритма желудочков.

Различаю несколько форм атриовенттрикулярной блокады 3 степени:

А. Постоянная форма.

Б. Эпизодическая (интермиттирующая). Чаще всего дает синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Прогностически является самой неблагоприятной формой. При этом блокада то полная, то неполная.

Клинически — правильный медленный пульс (ритм). На ЭКГ полная диссоциация: у предсердий свой ритм, у желудочков — свой, более медленный. Чем ниже поражение, тем больше деформация QRS.

Блокады ножек Пучка Гисса:

а) Блокада правой ножки пучка Гисса;

б) Блокада левой ножки пучка Гисса.

Блокада ножек к тяжелым нарушениям гемодинамики не приводит, все зависит от тяжести основного процесса. При полной блокаде может быть расщепление I тона. Диагностика в основном по ЭКГ — распространение импульсов на желудочки неравномерное, увеличивается время их распространения, поэтому уширяется и расщепляется QRS. В зависимости от его ширины различают неполную (0,10-0,12 секунды) и полную (более 0,12 секунды) блокаду. При блокаде левой ножки пучка Гисса наблюдается отклонение оси сердца влево — напоминает гипертрофию левого желудочка, но при блокаде наблюдается расширение комплекса QRS, высокий расщепленный R в I стандартном отведении и в левых грудных (V5, V6).

При блокаде правой ножки пучка Гисса эти изменения возникают правых грудных отведениях (V1, V2), уширение комплекса QRS. блокада правой ножки бывает классической и атипичной.

а) Классическая. В I стандартном отведении очень маленький R и глубокий расщепленный S. В III стандартном отведении расщепленный глубокий R.

б) Атипичная (блокада Вильсона). Зубец R нормальной высоты, зубец S небольшой, но широкий.

Левая ножка пучка Гисса имеет две веточки — переднюю и заднюю. Отсюда еще выделяют переднюю и заднюю полублокады. Они обычно не приводят к уширению желудочкового комплекса, проявляются внезапным отклонением электрической оси сердца — влево при переднем полублоке, вправо при заднем.

А. При обнаружении блокады, особенно у немолодого человека обязательна госпитализация, в особенности при синдроме Морганьи-Эдамся-Стокса и его эквивалентах.

Б. Важно установить и характер блокады и характер основного паологического процесса.

При остром характере нарушения.

1. Ввести препараты уменьшаюшие вагусные влияния (холинолитики):

— АТРОПИН 0,1% 1,0 внутривенно;

— ПЛАТИФИЛЛИН 0,2% 1,0 подкожно или если внутривенно, то на 500 мл 5% глюкозы;

2. Усилить симпатическое влияние на проводящую систему:

— НОРАДРЕНАЛИН 0,2% 1,0 внутривенно на глюкозе;

— ЭФЕДРИН 5% 1,0 внутримышечно, подкожно, внутривенно;

— АЛУПЕНТ 0,05% 0,5-1,0 внутримышечно или внутривенно.

— ГИДРОКОРТИЗОН 200 мг в сутки. Снимает воспаление, отек. Уменьшает содержание калия в зоне проведения импульса по поврежденному участку. Потенцирует симпатические влияния. Вводится повторно через несколько часов.

4. Уменьшить содержание калия:

— ЛАЗИКС 1% 2,0 внутривенно.

5. Если указанные выше мероприятия оказываются неэффективными или имеется полный блок или Мобитц II в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гисса, то обязательно введение временного кардиостимулятора (с помощью зонда или катетера вводится электрод в правый желудочек). Если у больного передний инфаркт миокарда, то может развиться передний блок — это также показание к переводу больного на кардиостимуляцию. Если течение заболевания осложнилось синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса, то нужна немедленная медицинская помощь — нанести кулаком несколько ударов кулаком по грудине (механический запуск сердца), непрямой массаж сердца (60 сокращений в минуту) с искусственным дыханием (14 раз в 1 минуту). Желательно подключить ЭКГ-аппарат для определения характера нарушения сердечной деятельности. Если на ЭКГ фибрилляция желудочков — необходима дефибрилляция. Если она неэффективна — внутрисердечно адреналин или норадреналин и повторный разряд электрического тока (иногда необходимо до 10 и более разрядов).

Если асистолия желудочков — рекомендуется внутрисердечное введение хлорида кальция 10% 5,0 и норадреналина и на этом фоне проводит электростимуляцию. Используется игла-электрод, которая вводится в миокард и по ней проводятся импульсы.

При хроническом течении блокады важно лечение основного заболевания. Так, при интоксикации лекарствами необходима их отмена, при воспалительных заболеваниях также необходима специальное лечение.

1. Холинолитики, чаще в таблетках и порошках:

— ПЛАТИФИЛЛИН 0,005 по 3 раза в день, 0,2% 1,0 мл.

— ЭКСТРАКТ БЕЛЛАДОННЫ СУХОЙ, порошки по 0,02 3 раза в день.

— ЭФЕДРИН 0,025 по 3 раза в день;

— АЛУПЕНТ 0,05% 1,0 внутримышечно;

— ИЗАДРИН 0,005 под язык.

— ГИПОТИАЗИД, таблетки по 0,025 и 0,1, применять по схеме. Уменьшает содержание калия и, тем самым, улучшает проводимость.

4. Глюкокортикоиды в том случае, если имеется воспалительный процесс (миокардит), если же основным патологическим процессом является хроническая ИБС — назначать не нужно.

5. Электростимуляция — создается искусственный гетеротопный водитель ритма. Показания к электростимуляции:

— Все блокады, протекающие с синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса.

Читайте также:  Впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка гиса

— Несостоятельность кровообращения, сердечная недостаточность из-за блокады.

— Частота сердечных сокращений менее 40 в 1 минуту.

— Выраженный синдром слабости синусового узла (тяжелые пароксизмы, а не только брадикардия).

Имеются различные типы стимуляции — наружные, внутренние, постоянные, временные и т.д.

1. Расе-Маке — кардиостимулятор постоянного действия, работает независимо от собственного ритма сердца.

2. Декампье — физиологически более выгоден, так как дает импульсы только в том случае, если интервал R-R становится больше заданного определенного временного интервала.

Нарушения проводимости сердца (блокады) — частая находка при электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании. Чаще всего они никак не проявляются клинически, но некоторые блокады требуют имплантации (установки) постоянного электрокардиостимулятора (водителя ритма).

Многие разновидности внутрисердечных блокад (например, неполная блокада правой ножки пучка Гиса) являются вариантом нормы.

Кардиологическое обследование при нарушениях проводимости сердца призвано не только определить вид блокады, но и установить, не служит ли она проявлением органического поражения сердца. Кроме того, далеко не во всех случаях блокады надо лечить. Главные показания к установке электрокардиостимулятора — обмороки и предобморочные состояния, но необходимо быть уверенным, что обмороки вызваны именно нарушениями проводимости сердца.

Проводящая система сердца

В общих чертах проводящая система сердца (система, ответственная за проведение электрических импульсов в сердце) устроена следующим образом. Импульсы генерируются синусовым узлом, расположенным в правом предсердии. По внутрипредсердным путям проведения эти импульсы достигают атриовентрикулярного (АВ) узла, где происходит некоторая задержка импульсов: предсердия и желудочки должны сокращаться неодновременно. Затем импульс идет по ножкам пучка Гиса к клеткам (кардиомиоцитам) желудочков. Пучок Гиса состоит из двух ножек — правой и левой. Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей — передней и задней.

Основные методы диагностики нарушений проводимости сердца

1. ЭКГ (электрокардиограмма)

Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое позволяют выявить все основные виды нарушений проводимости сердца: синоатриальную и атриовентрикулярную блокады, блокады ножек пучка Гиса. Медикаментозные пробы в сочетании с ЭКГ в настоящее время почти не используют.

2. Холтеровский мониторинг (мониторирование) ЭКГ

Этот вид исследования позволяет записать ЭКГ на протяжении суток и более. Он позволяет установить, нет ли у пациента значимых пауз (остановок сердца). Значимыми считают паузы дольше 3 секунд. В случае, если значимых пауз нет, установка электрокардиостимулятора почти никогда не показана.

3. Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)

Это самый надежный, но сложный и дорогостоящий метод диагностики аритмий. Выполняется ЭФИ только в стационаре, и требует установки нескольких катетеров в вены рук и ног. Через эти катетеры в сердце проводят электроды и выполняют электрокардиостимуляцию — вызывают и устраняют аритмии, исследуют их параметры.

Для обнаружения самых частых видов нарушений проводимости сердца существует более простая разновидность ЭФИ — чреспищеводное ЭФИ. При этом через рот или через нос в пищевод заводят тонкую проволоку (зонд-электрод) и через него стимулируют левое предсердие. Этот вид исследования выполняют амбулаторно. В частности чреспищеводное ЭФИ позволяет определить, за какое время после прекращения стимуляции, восстанавливается функция синусового узла (то есть собственного водителя ритма) — это нужно для того, чтобы поставить диагноз синдрома слабости синусового узла, одного из самых распространенных видов нарушений проводимости у пожилых.

Отдельные виды блокад

Атриовентрикулярная (АВ-) блокада

Различают АВ-блокады 1-й, 2-й и 3-й степеней. АВ-блокада 1-й степени никак клинически не проявляется, диагноз ставят по ЭКГ (когда интервал PQ на ЭКГ превышает 0,20 секунд). АВ-блокада 1-й степени нередко встречается в норме, например у спортсменов. При ней противопоказаны некоторые препараты, которые могут перевести ее в АВ-блокаду более высоких степеней.

При АВ-блокаде 2-й степени наблюдаются выпадения отдельных сокращений сердца. Различают два типа АВ-блокады 2-й степени, их называют Мобитц I и Мобитц II. Блокада типа Мобитц I носит более доброкачественный характер, имплантация кардиостимулятора при ней почти никогда не показана. АВ-блокада типа Мобитц II указывает на более серьезное поражение проводящей системы сердца, при ней иногда ставят кардиостимулятор из-за риска полной АВ-блокады.

АВ-блокада 3-й степени — это полная АВ-блокада. Импульсы от предсердий к желудочкам не проводятся, желудочки работают за счет того, что АВ-узел генерирует собственные импульсы, частота их, однако, ниже, чем та, которую способен создать синусовый узел, и ритм этот в целом менее надежен. Поэтому полная АВ-блокада, даже бессимптомная, нередко служит показанием для установки кардиостимулятора.

Блокады ножек пучка Гиса

Блокады ножек пучка Гиса тоже диагностируют по ЭКГ. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — вариант нормы. Из всего разнообразия блокад ножек пучка Гиса особого внимания заслуживает только полная блокада левой ножки пучка Гиса. Во-первых, она может указывать на перенесенный передний инфаркт миокарда, во-вторых, она сама по себе приводит к асинхронному (неодновременному) сокращению стенок левого желудочка и может привести к сердечной недостаточности. В последние годы разработан особый вид электрокардиостимуляции, его называют бивентрикулярной (двухжелудочковой) электрокардиостимуляцией (см. ниже).

Синдром слабости синусового узла

Это заболевание проводящей системы сердца обычно встречается у пожилых людей. Оно проявляется обмороками и предобморочными состояниями (нередко во время физической нагрузки), и так называемым синдромом тахи-бради: редкий пульс сменяется частым, когда у пациента возникает мерцательная аритмия. При этом лечить саму мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий) трудно, поскольку большинство антиаритмических препаратов урежают ритм сердца. При синдроме слабости синусового узла показана имплантация электрокардиостимулятора.

Электрокардиостимуляторы

В настоящее время существует множество вариантов постоянной электрокардиостимуляции. Общее у них одно: под кожу передней грудной стенки (обычно возле ключицы) имплантируют электрокардиостимулятор — металлическую коробочку небольших размеров, провода от которой (электроды) — идут через вены к правым отделам сердца. Эти провода улавливают собственную электрическую активность сердца (чтобы синхронизировать свою работу с ней) и передают в сердце импульсы. Современные электрокардиостимуляторы почти всегда стимулируют и предсердия, и желудочки. Кроме того, они настроены таким образом, чтобы частота сердечных сокращений увеличивалась при нагрузке и уменьшалась в покое. Противопоказаний для электрокардиостимуляции в сущности нет: имплантация кардиостимулятора — это несложная и неопасная процедура, которую можно выполнять в любом возрасте.

Отдельный вид электрокардиостимуляции — так называемая бивентрикулярная стимуляция. Ее выполняют не по поводу собственно нарушений проводимости, а чтобы добиться синхронного сокращения всех стенок левого желудочка. Поэтому установку бивентрикулярного стимулятора называют также ресинхронизационной терапией. Электроды от стимулятора идут к правому желудочку и к коронарному синусу (который непосредственно прилежит к левому желудочку). Этот вид лечения сильно помогает некоторым больным с сердечной недостаточностью.

Некоторые электрокардиостимуляторы также обладают функцией дефибриллятора: они распознают угрожающие жизни аритмии и автоматически дают разряд, чтобы их устранить.

Пациенты с электрокардиостимуляторами ведут обычный образ жизни. Им надо лишь избегать действия сильного магнитного поля. Так, больным с имплантированными кардиостимуляторами противопоказана магнитно-резонансная томография (МРТ).

Время от времени пациентам с имплантированными кардиостимуляторами надо показываться специалистам: чтобы проверять исправность стимулятора (в частности, запас его аккумулятора), регулировать параметры стимуляции.

Related Post
Adblock
detector