Неотложная помощь при блокадах сердца


Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) являются проявлением патологии определенного уровня АВ-проводящей системы. От диагностической верификации уровня АВ-проводимости зависят рациональность терапии и прогноз АВ-блокады (дистальные поражения прогностически менее благоприятны).

I степень. Замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам: удлинение интервала PQ > 200 мс (0,2), комплекс QRS обычно узкий, соотношение Р и QRS равно 1:1.

II степень.

При АВ-блокадах I степени и II степени первого типа обычно не требуется экстренных мероприятий. При АВ- блокадах II степени второго типа и полной АВ-блокаде необходимы следующие мероприятия:

  1. устранение и терапия возможных причин (инфаркт миокарда (ИМ), передозировка лекарственных средств, электролитные расстройства);
  2. назначение внутривенно 0,1-процентного раствора атропина 1 мл на 10 мл физиологического раствора, который может устранить нарушения АВ-проводимости, обусловленные гипертонусом блуждающего нерва, но не влияет на проводимость на уровне системы Гиса-Пуркинье, на ЭКГ регистрируется АВ-блокада с широкими комплексами QRS. Эффект атропина длится около трех часов;
  3. больным с АВ-блокадой II степени второго типа и полной АВ-блокадой на уровне системы Гиса-Пуркинье или сопровождающейся нарушениями гемодинамики или синкопальными состояниями показана временная эндокардиальная стимуляция.

III степень. Полная АВ-блокада (предсердные стимулы не проводятся на желудочки), зубцы Р и QRS регулярные, отмечается полная диссоциация возбуждения предсердий и желудочков. Ни один Р-зубец не связан с комплексом QRS, частота Р больше частоты QRS.

АВ-блокада I степени обычно не проявляется клинической симптоматикой. АВ-блокады II и III степени относительно редко не имеют клинических проявлений. При них возникает общая слабость, одышка, предобморочные и обморочные состояния.

Возможные причины АВ-блокад:

  • повышенный тонус n. vagus (эти формы характеризуются благоприятным прогнозом, нередко бессимптомным течением, регистрацией на ЭКГ узких комплексов QRS);
  • первичные заболевания проводящей системы;
  • поражения миокарда (ИМ, фиброз, аутоиммунное воспаление, инфильтрация, болезни накоплений и др.) с повреждением системы Гиса-Пуркинье (частое уширение и деформация комплексов QRS, неблагоприятный прогноз);
  • врожденные блокады;
  • медикаментозные воздействия (комбинация препаратов, угнетающих АВ-проводимость, бета-адреноблокаторы, АК, сердечные гликозиды и др.).

При наличии на ЭКГ ритма с узкими комплексами QRS — узкие комплексы QRS наблюдаются при проксимальных АВ-блокадах, имеющих благоприятный прогноз.

Необходимо отменить препараты, ухудшающие АВ- проводимость (антиаритмики, НПВС, стероидные гормоны, сердечные гликозиды и др.).

При блокадах на уровне АВ-соединения прогноз относительно благоприятный (узкие комплексы QRS, частота замещающего ритма более 4 в минуту).

Чем дистальнее блокада, тем хуже прогноз. Стойкая АВ-блокада II степени второго типа и полная АВ-блокада на дистальном уровне увеличивают летальность и обычно требуют имплантации постоянного ИВР вне зависимости от наличия или отсутствия симптоматики.

Интервал PQ > 0,28 с показателен для АВ-блокады на уровне АВ узла, интервал PQ 0,12 с характерна для АВ-блокады на уровне системы ножек пучка Гиса, 0,12 с). Причины развития АВ блокады II степени типа II — чаще кардиосклеротическое повреждение, окклюзия левой нисходящей артерии в острой стадии ИМ.

Полная АВ-блокада (АВ-блокада III степени). Полное отсутствие проведения импульса от предсердий к желудочкам, компенсируют это состояние выскальзывающие замещающие ритмы.

  • Широкие комплексы QRS — признак желудочкового замещающего ритма.
  • Для АВ узла характерна частота 40-50 импульсов в минуту.

Нижний ИМ. Полная АВ-блокада обычно носит преходящий характер, необходимо проведение реперфузионной терапии (введение тромболитика, ЧКА), которая приводит к восстановлению проводимости. Если нарушение проводимости сохраняются более семи дней, следует решить вопрос об имплантации постоянного кардиостимулятора.

Передний ИМ — неблагоприятный прогностический признак при возникновении полной АВ-блокады, являющейся следствием повреждения проводящей системы. Показана временная эндокардиальная стимуляция.

Устранение и лечение возможных причин (ИМ, передозировка лекарственных препаратов, электролитные расстройства).

Назначение вгутривенно 0,1 -процентного раствора атропина 1 мл на 10 мл физиологического раствора. Обычно могут устраняться нарушения АВ-проводимости, обусловленные гипертонусом блуждающего нерва, но не влияют на проводимость на уровне системы Гиса-Пуркинье. Эффект атропина длится около трех часов.

Больным с синдромом Фредерика — сочетание АВ- блокады с фибрилляцией — трепетанием предсердий (блокада на уровне АВ-соединения с узкими или широкими комплексами QRS), сопровождающимся нарушениями гемодинамики или синкопальными состояниями, показана временная эндокардиальная стимуляция.

АВ-блокада I степени до выяснения возможных причин обычно не требует специального лечения, необходимо динамическое наблюдение с повторной регистрацией ЭКГ и ХМ для исключения АВ-блокад более высоких степеней и возможных заболеваний ССС (ревматизм, миокардит и др.). при функциональном характере — коррекция вегетативного статуса: холинолитики (атропин, платифиллин), коринфар (10 мг 3-4 раза в сутки), беллоид (одна таблетка 3-4 раза в сутки), теопэк (1/4 таблетки 2-3 раза в сутки), изадрин (0,005 — под язык).

АВ блокада II степени типа Мобитц-1. Наблюдение, повторная регистрация ЭКГ и ХМ, коррекция вегетативного статуса: атропин, платифиллин, клоназепам.

При остром возникновении АВ-блокады с клиническими проявлениями и частым выпадением комплексов QRS:

  • 0,5 мл 0,1-процентного раствора атропина сульфата внутривенно медленно; затем 0,5-1,0 мг с интервалами 3 минуты до суммарной дозы 2 мг (под контролем монитора) или 0,5-1,0 мл 0,1-процентного раствора атропина сульфата подкожно 4-6 раз в сутки;
  • при неэффективности — осторожно! — инфузия изопреналина (Изадрина) со скоростью 0,5-5,0 мкг/мин. под контролем монитора (не вводить при остром ИМ!);
  • при неэффективности при остром переднем ИМ — временная ЭКС.

АВ блокада II степени типа Мобитц-2, прогрессирующая АВ-блокада и АВ-блокада III степени. При АВ-блокаде с широкими комплексами QRS (> 0,12 с) основного или замещающих ритмов — временная эндокардиальная ЭКС, лечение основного заболевания. Эффект возможен при приеме симпатомиметиков (изадрин), коринфара, беллоида.

При АВ-блокаде с клиническими проявлениями, но с узкими комплексами QRS ( 3 с, приступом Морганьи-Адамса-Стокса и (или) ЧСС 3 с;

  • АВ-блокада II степени типа Мобитц-2 без клинических проявлений;
  • АВ-блокада II степени или III степени, двухпучковая блокада, чередующаяся с полной АВ-блокадой при клинических проявлениях, обусловленных брадикардией (головокружение, стенокардия или ОКС, прогрессирующая ХСН, систолическая АГ);
  • АВ-блокада II или III степени с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмиков, что невозможно при сохранении нарушений АВ -проводимости;
  • АВ-блокада II степени или III степени с широкими комплексами QRS (> 0,12 с);
  • АВ-блокада I степени с увеличением интервала PQ(R) > 0,3 с.
  • Противопоказания к имплантации постоянного ЭКС:

    • АВ-блокада I степени и II степени типа Мобитц-1 без клинических проявлений;
    • медикаментозные АВ-блокады, при которых высока возможность стойкой регрессии нарушений АВ- проводимости.


    Нарушения проводимости сердца развиваются при различных заболеваниях: атеросклеротическом кардио­склерозе, инфаркте миокарда, миокардите, ревмокардите, а также при воздействии ряда медикаментозных средств (препараты дигиталиса, хинидин, р-блокаторы)

    В результате поражения проводящей системы сердца возможно нарушение проведения импульса. Такое замед­ление или перерыв проведения импульса — возбуждения называется блокадой сердца. Блокада может возникать в любом месте проводящей системы: чаще наблюдается синоаурикулярная, атриовентрикулярная или внутриже-лудочковая блокады.

    Читайте также:  Чем опасна для сердца блокада правой ножки пучка гиса

    Синоаурикулярная и внутрижелудочковая блокады у большинства больных не вызы­вают резких нарушений гемодинамики и протекают бессимптомно. Иногда развивается недостаточность кро­вообращения, а при полном блокировании возможно даже остановка сердца.

    Наибольшую опасность представляет атриовентрикулярная блокада, которая развивается, когда импульс возбуждения переходит с запаздыванием (неполная блокада) или совсем не проводится с пред­сердий на желудочки (полная блокада). При полной (поперечной) блокаде предсердия и желудочки сокраща­ются независимо друг от друга. Желудочки сокращают­ся в медленном правильном ритме (рис. 32). Развитие полной атриовентрикулярной блокады резко отягощает прогноз и течение многих заболеваний. Так, у больных острым инфарктом миокарда с полной атриовентрику­лярной блокадой часто развивается шок, обусловленный снижением сердечного выброса.

    Рис. 32. ЭКГ при полной (поперечной) блокаде сердца.

    Неотложная помощь. Для борьбы с атриовентри­кулярной блокадой применяют атропин (1 мл 0,1% раст­вора) и стимуляторы р-адренергических рецепторов (орципреналина сульфат, изадрин, алупент, эуспиран, изупрел). Эти препараты можно вводить внутрь, а также подкожно и внутривенно капельно. Если причи­ной атриовентрикулярной блокады является миокардит, то назначают кортикостероиды (преднизолон — 60— 90 мг/сут).

    Надежным и эффективным в борьбе с полной атрио­вентрикулярной блокадой является электрическая сти­муляция сердца. Существуют несколько способов стиму­ляции сердца. При непрямом (наружном) методе электрод помещают на коже груди на уровне сердца. Этот способ имеет ряд серьезных недостатков (болевые ощущения, невозможность длительного использова­ния).

    Из прямых методов практическое значение имеют миокардиальный и эндокардиальный. Электроды можно вводить в миокард желудочков путем пункции через грудную клетку. При эндокардиальной стимуляции элект­род вводят в полость правого желудочка через под­ключичную, бедренную или локтевую вену. Эндокар-диальная стимуляция в последние годы получила широ­кое распространение.

    Синдром Морганьи—Эдемса—Стокса является одним из наиболее грозных осложнений атриовентрикулярной блокады. Он заключается в возникновении повторных приступов потери сознания, остановки или редкого судорожного дыхания, что иногда сопровождается судо­рогами, непроизвольным мочеиспусканием. Эти приступы возникают вследствие резкого урежения или прекраще­ния сократительной деятельности сердца и развиваю­щейся при этом ишемии головного мозга. Возможны два варианта остановки кровообращения: а) асистолия желудочков и б) фибрилляция желудочков. Нередко наблюдается смешанная форма синдрома Морганьи — Эдемса —Стокса. Приступ длится от нескольких секунд до нескольких минут, проходит спонтанно или после реани­мационных мероприятий, иногда отмечается летальный исход.

    Неотложная помощь должна быть направлена на восстановление эффективной деятельности сердца. Начи­нают с непрямого массажа сердца, обычно в тече­ние нескольких секунд сердечная деятельность восста­навливается. Если эффективная деятельность не восста­навливается, то продолжают непрямой массаж сердца и одновременно проводят искусственное дыхание. При продолжающейся фибрилляции необходимо немедленно произвести электрическую дефибрилляцию. При отсутст­вии эффекта показана пункционная миокардиальная электростимуляция. В процессе реанимации необ­ходимо внутривенно вводить бикарбонат натрия под контролем кислотно-щелочного состояния крови. Если процесс реанимации затягивается, производят интубацию и аппаратное дыхание. Наиболее эффективное средство предупреждения приступов — эндокардиальная электро­стимуляция сердца, которая показана во всех случаях атриовентрикулярной блокады с синдромом Морганьи— Эдемса — Стокса.

    Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

    Полная (поперечная) атриовентрикулярная блокада — означает полный перерыв волны возбуждения из предсердий на желудочки. Это вызывает полный асинхронизм в деятельности предсердий и желудочков. При этом предсердия и желудочки сокращаются каждый в своем ритме.

    Частота ритма предсердий при этом обычно не превышает нормальную, т.е. колеблется в пределах 60-80 сокращений в мин., в то время как желудочки сокращаются примерно в 2 раза медленнее с частотой ритма в пределах 30-40 сокращений в минуту. Причины возникновения:

    — ИБС (атеросклеротический, постинфарктный кардиосклероз);
    — инфаркт миокарда (чаще при задней локализации инфаркта миокарда);
    — болезнь Ленегра, Леве (первичный идиопатический склеро-дегенеративного происхождения тип атриовентрикулярной блокады);
    — миокардиты (ревматической или другой этиологии);
    — врожденные блокады;
    — результат применения лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, бета-блокаторы);
    — осложнение хирургического лечения пороков сердца.

    Больные с остро возникающей полной атриовентрикулярной блокадой, особенно в случаях с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, нуждаются в оказании экстренной помощи и постоянном наблюдении в условиях стационара, что включает:
    • строгий постельный режим;
    • постоянное ЭКГ наблюдение;
    • применение медикаментов, улучшающих проводимость и повышающих возбудимость миокарда;
    • при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показана электрическая стимуляция сердца.

    При полной атриовентрикулярной блокаде, развивающейся на фоне острого воспалительного процесса в сердце, назначают глюкокортикоиды; при интоксикации лекарствами (сердечные гликозиды, бета-блокаторы и др.) показана их отмена; при гиперкалиемии (и даже без этого) применяют калий выводящие препараты (гипотиазид, фуросемид).
    Фармакологическая терапия, как правило, малоэффективна при органическом поражении AV узла (инфаркт миокарда, кардиосклероз, тяжелый миокардит и т.п.).

    AV блокада чаще всего осложняет инфаркт миокарда нижней локализации. Полная AV блокада развивается примерно у 20% больных инфарктом правого желудочка. Узловые нарушения проводимости с широкими комплексами QRS и желудочковым замещающим ритмом чаще всего развиваются у больных крупноочаговым передним инфарктом миокарда и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.
    Показано проведение электрокардиостимуляции.

    Наиболее действенным и радикальным методом лечения AV блокад является трансвенозная электрокардиостимуляция.
    Она показана больным инфарктом миокарда с блокадой второй степени или полной поперечной AV блокадой. По экстренным показаниям проводится чрезкожная или временная эндокардиальная ЭКС.

    При хронической AV блокаде высоких степеней — имплантация постоянного электрокардиостимулятора в специализированном отделении.

    Блокада – это сбой прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца. В норме сердечная мышца должна работать равномерно, обеспечивая постоянное движение сигнала из предсердия в желудочки. При развитии патологии возникает сбой. Импульс не проходит полный путь – от начальной до конечной точки, и функционирование сердца нарушается. Такое состояние замедляет работу органа и может привести к его остановке.

    Рассмотрим подробнее, какие бывают блокады сердца и как распознать подобные нарушения на кардиограмме. Зная проявления патологии, можно вовремя диагностировать проблему и избежать развития опасных осложнений.

    Почему развивается нарушение

    Существует множество различных состояний, способных нарушить проведение электрического импульса по миокарду. Мы не всегда можем точно установить причину такого явления. Зачастую нам остается только предполагать, почему возникла блокада, и пытаться затормозить прогрессирование процесса.

    В клинической кардиологии принято выделять две группы нарушений проводимости и возбудимости сердца:

    • Кардиальные, то есть вызванные патологическими процессами, происходящими в сердечной мышце. Это может быть ишемическая болезнь сердца (ИБС) или перенесенный инфаркт миокарда, воспалительные заболевания, кардиомиопатии. Нередко источником проблемы становятся врожденные и приобретенные пороки сердечных клапанов. Сбой в работе проводящей системы может быть вызван травматизацией тканей во время операции.
    • Некардиальные – причина таких нарушений кроется вне миокарда. Чаще всего нам приходится иметь дело с эндокринными заболеваниями – сахарным диабетом и патологией щитовидной железы. Среди возможных причин также стоит выделить гипертоническую болезнь, хронический бронхит, астму и иные состояния, приводящие к развитию гипоксии. У женщин сбой нередко регистрируется при беременности, с наступлением климакса.
    Читайте также:  Преходящая полная блокада левой ножки пучка гиса лечение

    Важно понимать: возникновение блокады не всегда связано с органическими изменениями миокарда или серьезными внесердечными заболеваниями. Сбой работы сердца может быть временным явлением на фоне стресса или физической нагрузки. Выяснить характер нарушений можно при обследовании пациента.

    Механизм возникновения

    В норме электрические импульсы проходят по миокарду с определенной скоростью и в строго установленной последовательности. Путь сигнала начинается в ушке правого предсердия – в синусовом узле. Отсюда возбуждение постепенно распространяется по тканям предсердий и ненадолго замедляется в атриовентрикулярном узле. Далее импульс растекается по ветвям пучка Гиса, что охватывают правый и левый желудочек. Заканчивается проводящая система мелкими волокнами Пуркинье.

    Если говорить о патофизиологии нарушений, то нужно отметить работу Na+-каналов кардиомиоцитов. Пока эти пути открыты, импульс может без препятствий проникать в клетки. Но, если каналы инактивируются, проведение сигнала замедляется или приостанавливается. Такое случается, например, в зоне ишемии миокарда – там, где прекращается кровоснабжение тканей.

    Признаки блокады сердца неспецифические и не всегда заметны без специального обследования. Выявить проблему можно на ЭКГ. На пленке видно, как проходит импульс по сердечной мышце, есть ли препятствия для возбуждения тканей, и в какой зоне они локализуются. Электрокардиография – это основной метод, позволяющий выставить диагноз и назначить лечение.

    Возможные симптомы

    Клинически блокады сердца не всегда проявляются. При легких нарушениях больной может не предъявлять никаких жалоб. Сбой в функционировании сердца выявляется только на электрокардиограмме.

    При прогрессирующем нарушении проводимости возникают такие симптомы:

    • беспричинная слабость;
    • затрудненное дыхание;
    • одышка;
    • перебои в работе сердца;
    • замедление ЧСС;
    • головокружение.

    Если несколько импульсов подряд не проходят по тканям сердца, возможна потеря сознания. Со временем болезнь прогрессирует, состояние больного ухудшается, и такие приступы случаются чаще.

    Виды блокад и их признаки на ЭКГ

    В кардиологии предлагаются различные классификации нарушений проводимости сердца. На практике нам кажется удобным разделение всех патологических процессов по месту локализации. Выделяют такие варианты блокады:

    • Синоатриальные. Сбой локализуется в области синусового узла – в самом начале пути проведения импульса.
    • Межпредсердные. Прохождение сигнала замедляется между предсердиями.
    • Атриовентрикулярные (АВ-блокады). Замедляется или останавливается передача импульса между предсердиями и желудочками.
    • Внутрижелудочковые. Наблюдается сбой в проведении сигнала по ветвям пучка Гиса в желудочках сердца.

    Отличить эти состояния можно на ЭКГ. Характерные признаки патологии представлены в таблице.

    Признаки на ЭКГ

    Синусовый ритм неправильный. Отмечаются длительные паузы и выпадение отдельных сокращений сердца. Характерно появление брадикардии

    Изменение зубца P – расширение более 0,12 сек., деформация. Может сочетаться с удлинением PQ-интервала

    Удлинение интервала PQ, выпадение комплекса QRS

    Расширение и деформация комплекса QRS

    Остановимся подробнее на атриовентрикулярных блокадах. По клиническому течению принято выделять 3 стадии развития процесса.

    Блокада сердца I степени характеризуется замедленным прохождением электрического импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ видно расширение интервала PQ до 0,2 сек. – он отражает скорость проведения сигнала по предсердиям. Это самое частое нарушение АВ-проводимости. Оно встречается преимущественно в пожилом возрасте на фоне органической патологии – перенесенного инфаркта, при миокардите, пороках сердца.

    Блокада сердца II степени возникает при прогрессировании процесса. Не все импульсы проходят к желудочкам. Изменения на ЭКГ определяются типом блокады:

    • АВ-блокада по типу Мобитц 1 ведет к выпадению сокращений желудочков. На кардиограмме это видно по удлинению интервала PQ, причем изменения прогрессируют с каждым комплексом. Далее фиксируется только зубец P, а QRS – маркер работы желудочков – выпадает. Такие симптомы наблюдаются при инфаркте, передозировке сердечных гликозидов и др.
    • АВ-блокада по типу Мобитц 2 на ЭКГ отображается выпадением QRS. Интервал PQ удлиняется, но его нарастание не прогрессирует. Такой симптом говорит о серьезном поражении сердечной мышцы и грозит развитием полной блокады сердца.

    Если процесс продолжает прогрессировать, блокируются несколько сокращений желудочков подряд, и выпадают комплексы QRS два и более раза. У больного наблюдаются приступы Морганьи-Адамса-Стокса (МАС) с потерей сознания.

    Нарушения III степени – это полная поперечная блокада сердца. Сигнал не проходит от предсердий к желудочкам. Фиксируется отдельное возбуждение верхних и нижних отделов сердца. Изменения на ЭКГ хаотичны, видна диссоциация между маркерами предсердных и желудочковых сокращений – PQ и QRS. Нередко такое состояние сочетается с внутрижелудочковой блокадой.

    Советы врача: как правильно наблюдаться у врача, если есть блокада

    После установки диагноза больной остается на амбулаторном лечении или госпитализируется в стационар. Тактика определяется тяжестью блокады. После достижения ремиссии пациент не должен оставаться без наблюдения специалиста. Мы рекомендуем:

    • При стабильном состоянии и отсутствии жалоб посещать кардиолога и делать ЭКГ каждые 6 месяцев.
    • Если состояние ухудшается, появляются новые жалобы или прогрессируют уже имеющиеся нарушения – записаться на прием к врачу как можно скорее.

    Если врач назначает медикаментозную терапию, ее следует придерживаться и не нарушать график приема препаратов. Самостоятельная отмена лекарства недопустима – это ведет к развитию осложнений.

    Если пациенту был установлен кардиостимулятор, тактика наблюдения меняется. Через 3, 6 и 12 месяцев после операции следует посетить врача и убедиться в том, что прибор работает без сбоев. Дальнейший график наблюдений будет зависеть от состояния пациента.

    Подходы к лечению

    При выборе схемы терапии мы ориентируемся на принятые Министерством здравоохранения протоколы, клинические рекомендации отечественных и зарубежных сообществ. Лечение должно быть комплексным и рациональным. Нужно не только убрать симптом, но и устранить возможную причину проблемы – и предупредить развитие осложнений.

    Умеренные нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости лечения не требуют. Мы предлагаем пациенту регулярно наблюдаться у кардиолога, следить за самочувствием, вести здоровый образ жизни. Медикаментозная терапия назначается при явной клинической симптоматике – появлении перебоев в работе сердца, одышки, головокружения и иных состояний, которые мешают вести привычный образ жизни. При развитии опасных осложнений показано хирургическое лечение.

    Остановимся подробнее на терапии АВ-блокады. Схема лечения будет зависеть от тяжести состояния пациента. Если после проведенной диагностики по ЭКГ выявлена АВ-блокада I степени, терапия не показана. Рекомендуется только наблюдение у специалиста – визиты к врачу не реже одного раза в год.

    Читайте также:  Частичная блокада сердца симптомы

    При выявлении АВ-блокады II степени по типу Мобитц 1 лечение должно быть комплексным. Для стабилизации проводящей системы сердца назначаются антиаритмические препараты. Одновременно с этим проводится лечение основного заболевания, ставшего причиной сбоя в работе сердца. Специфической терапии здесь не предусмотрено. Мы подбираем медикаменты, исходя из ведущих симптомов и сопутствующих заболеваний.

    АВ-блокада II степени Мобитц 2 и полная блокада сердца – повод для хирургического лечения. Проводится имплантация кардиостимулятора. Прибор регулирует сердечный ритм, обеспечивает полноценное проведение сигналов и бесперебойную работу миокарда. Кардиостимулятор может быть предложен и пациенту с АВ-блокадой по типу Мобитц 1 при наличии выраженной симптоматики.

    Неотложная помощь показана при развитии синдрома МАС, полной блокаде сердца. Больной обязательно госпитализируется в стационар. Проводится непрямой массаж сердца, назначаются препараты, поддерживающие стабильный ритм. Показана установка кардиостимулятора.

    Образ жизни и меры предосторожности

    Лечение и профилактика нарушений в работе сердца – это не только прием медикаментов или операция. Мы рекомендуем пациенту полностью поменять свое отношение к жизни. Чтобы не допустить прогрессирования болезни и избежать нежелательных последствий, следует:

    Прогноз заболевания зависит от тяжести состояния пациента. Соблюдение всех рекомендаций врача и своевременная установка кардиостимулятора продлевают жизнь и сохраняют здоровье.

    Случай из практики

    Больной Р., 75 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на перебои в работе сердца. При осмотре и сбора анамнеза выяснилось, что пациента также беспокоят головные боли, приступы головокружения, одышка при физической нагрузке и в покое. Считает себя больным в течение 10 лет. Перенес инфаркт миокарда в возрасте 67 лет. Наблюдается у кардиолога с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.

    После дообследования на ЭКГ выявлены признаки АВ-блокады II степени, на эхоКГ –гипертрофия левого желудочка. После консультации кардиолога пациент был направлен в кардиохирургический центр. Проведена установка кардиостимулятора. Пациент выписан с улучшением состояния. Рекомендовано наблюдение у кардиолога.

    Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

    Характеризуется замедлением и периодически наступаю­щим прекращением распространения на предсердия от­дельных импульсов, вырабатываемых СА-узлом. Наруше­ние проведения локализуется в области СА-соединения, т.е. в пограничной зоне между СА-узлом и миокардом предсердий.

    1. Ритм синусовый, но неправильный: периодически выпа­дают отдельные сердечные циклы (зубцы Р и комплексы QRST).

    2. Удлиненные интервалы Р–Р во время пауз (блокирова­ние импульса) равны или чуть короче по продолжительно­сти, чем 2 интервала Р–Р (реже 3–4 интервала Р–Р).

    3. После длинных пауз интервал Р–Р постепенно укорачи­вается.

    4. Во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов.

    СА-блокада III степени характеризуется полным прекра­щением проведения импульсов из СА-узла к предсердиям.

    Причины: 1) органическое повреждение предсердий (при остром ИМ, хронической ИБС, миокардитах, пороках сердца и т.д.); 2) интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, передозировка b-адреноблокаторов, антагони­стов кальция и других ЛС; 3) выраженная ваготония.

    Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада

    Это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.

    Основным механизмом является замедление или прекра­щение проведения по пучку Бахмана (от СА-узла к ЛП).

    Степени: I — замедление проведения; II — периодически возникающее блокирование проведения импульса к ЛП; III — полное прекращение проведения и разобщение активации обоих предсердий (предсердная диссоциация).

    Причины: органические повреждения предсердий при различных заболеваниях сердца, а также интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, передозировка b-ад­реноблокаторов, антагонистов кальция и других ЛС.

    ЭКГ-признаки: I степень 1. Постоянное (в каждом сер­дечном цикле) увеличение длительности зубца Р в отведениях от конечностей (больше 0,11 с); 2. Расщепле­ние или зазубренность зубцов Р (непостоянный признак). II степень 1. Постепенное нарастание продолжительности и расщепления зубца Р в отведениях от конечностей. 2. Периодическое исчезновение левопредсердной фазы зубца Р в отведении V1; III степень блокады встречается редко.

    Это нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

    Причины: 1)органические заболевания сердца: хрониче­ская ИБС, кардиосклероз, острый ИМ, миокардиты, по­роки сердца, кардиомиопатии; 2) интоксикация препара­тами дигиталиса, хинидина, передозировка b-адреноблока­торов, верапамила и других противоаритмических препа­ратов; 3)выраженная ваготония (для части случаев АВ-блокады I степени). 4) идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (болезнь Ленегра); 5) фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки (МЖП), а также колец митрального и аортального клапанов (бо­лезнь Леви).

    АВ-блокада I степени. При всех формах АВ-блокады I степени 1) сохраняется правильный синусовый ритм и 2) имеется увеличение интервала Р–Q(R) более 0,20 с (больше 0,22 с — при брадикардии или больше 0,18 с — при тахикардии). Узловая проксимальная форма состав­ляет около 50% всех случаев АВ-блокад I степени.

    ЭКГ-признаки: 1. Увеличение продолжительности интер­вала P–Q(R) преимущественно за счет сегмента P–Q(R). 2. Нормальная продолжительность зубцов Р и комплексов QRS.

    АВ-блокада II степени. При всех формах АВ-блокады II степени: 1) сохраняется синусовый, но в большинстве слу­чаев неправильный, ритм и 2) периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических им­пульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсут­ствует комплекс QRSТ). Существуют АВ блокады 1,2 и 3 типов Мобитца.

    ЭКГ: 1. Постепенным, от одного комплекса к другому, увеличением длительности интервала P–Q(R), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р). 2. После выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P–Q(R). Далее все повторя­ется (периодика Самойлова– Венкебаха). Соотношение зубцов Р и комплексов QRS, зарегистрированных на ЭКГ, составляет обычно 3 : 2, 4 : 3 и т.д.

    Атриовентрикулярная блокада III степени (полная). При всех формах АВ-блокады III степени сохраняются: 1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциация) и 2) регулярный же­лудочковый ритм.

    ЭКГ: 1. Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциа­ция). 2. Интервалы Р–Р и R–R постоянны, но R–R больше, чем Р–Р. 3. Число желудочковых сокращений колеблется от 40 до 60 в мин. 4. Желудочковые комплексы QRS мало изменены (не расширены, узкие).

    Лечение: Постоянная электрокардиостимуляция

    Постоянная ЭКС осуществляется с помощью портативных кардиостимуляторов, имплантируемых больным с различными формами брадикардии или с высоким рис­ком возникновения асистолии, а также пациентам, которые нуждаются в купировании или предупреждении пароксиз­мов наджелудочковой тахикардии. В настоящее время им­плантация постоянных ЭКС является единственным эф­фективным способом лечения тяжелых хронических бра­диаритмий. Ежегодно число имплантируемых во всем мире кардиостимуляторов достигает 300 тысяч. Современ­ные искусственные водители ритма надежны в работе, срок их службы достигает 5–10 лет.

    Related Post
    Adblock
    detector