Общий наркоз и блокада левой ножки пучка гиса

Внутрижелудочковая блокада чаще всего встречается в виде блокады ножек пучка Пса, левой или правой. Левая ножка пучка Пса почти сразу же у ствола разделяется на две ветви — переднюю и заднюю.

Блокада ножек пучка Гиса — это замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двух или трех веточках пучка Пса.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости возникает при различных болезнях сердца: ИБС, инфаркте миокарда, миокардите, кардиомиопатии, а также при болезнях, сопровождающихся выраженной гипертрофией желудочков (пороки сердца, хроническое легочное сердце и т.д.).

При блокаде одной ножки импульс с синусового узла нормально проводится через узел Ашоффа — таварих и ствол пучка Пса и встречает препятствие при распространении в том же желудочка, ножка которого повреждена. Поэтому возбуждение сначала охватывает желудочек с неповрежденной ножкой, а уже потом распространяется на желудочек, ножка которого блокирована. Поэтому возбуждения желудочков происходит медленнее и необычным путем.

Блокада ножек к тяжелым нарушениям гемодинамики не влечет, все зависит от характера основной болезни.

При полной блокаде может иметь место расщепление I тона, связано с несинхронным сокращением обоих желудочков. Диагностика проводится в основном по результатам ЭКГ: возникают не одновременно распространения импульсов на желудочки, увеличивается время их распространения, от этого расширяется и расщепляется QRS. На ЭКГ блокада ножки проявляется следующими признаками: 1) зубец Р не изменяется; 2) желудочки сокращаются ритмично под влиянием импульса с синусового узла, но поскольку нарушен ход возбуждения желудочков, регистрируются значительно деформированы и расширенные комплексы QRS, напоминающие комплексы при желудочковой экстрасистолии; 3) время внутрижелудочковой проводимости возрастает до 0,12-0,18 с и более. В зависимости от времени внутрижелудочковой проводимости различают: а) неполную блокаду (0,10-0,12 сек.); б) полную блокаду (более 0,12 сек.).

Форма желудочковых комплексов зависит от того, какая ножка блокирована.

При блокаде левой ножки пучка Пса наблюдается отклонение оси сердца влево — это напоминает гипертрофию левого желудочка, но при блокаде наблюдается расширение комплекса QRS, высокий расщепленный R в I стандартном отведении и в левых грудных (V5, V6). Кроме того, имеется дискордантными смещение сегмента ST, отрицательного или двухфазного (-4) зубца Т.

Левая ножка пучка Пса имеет две веточки — переднюю и заднюю. Отсюда еще выделяют переднюю и заднюю полублокаде. Они обычно не приводят к расширению желудочкового комплекса, проявляются внезапным отклонением электрической оси сердца: влево — при переднем напивблоци, вправо — при заднем напивблоци.

При блокаде правой ножки пучка Гиса эти изменения возникают в правых грудных отведениях (V1, V2), расширение комплекса QRS, имеется также депрессия сегмента ST выпуклостью вверх при отрицательном или двухфазном (- +) зубцы Т. Блокада правой ножки бывает классической и атипичной . При классической — в I стандартном отведении очень маленький R и глубоко расщепленный S, в III стандартном отведении — расщепленный глубокий R; при атипичной (блокада Вильсона) зубец R нормальной высоты, зубец S небольшой, но широкий.

Читайте также:  Неполная блокада левого пучка гиса что это такое чем опасно

Лечение нарушений внутрижелудочковой проводимости прежде всего предусматривает лечение причин, которые вызывают блокаду (миокардиты, пороки сердца и т.д.). Стабильная длительная блокада ножки пучка Пса не требует специального лечения.

Внезапная остановка кровообращения вследствие фибрилляции желудочков сердца или асистолии — это тяжелый случай в практике стоматолога, потому что происходит при любых условиях и без каких-либо предварительных признаков. Следует помнить, что первым шагом в диагностике является пальпация пульса на сонной артерии. При отсутствии пульса — немедленное начало кардиореспираторной реанимации и дефибрилляции.

Внезапную остановку кровообращения следует отличать от обморока, связанной с гипотонией вследствие стресса или страха.

Пациентов с мерцательной аритмии, постоянно употребляют антикоагулянты непрямого действия, следует предупредить о необходимости прекращения этой терапии за 3 дня до хирургического вмешательства.

Некоторые аритмии типа экстрасистолий могут возникать при экстракциях зубов или введении локальных анестетиков, которые содержат адреналин.

Стоит еще раз подчеркнуть, что самым благоприятным для стоматологического приема таких пациентов является позднее утренние часы, что связано с циркадные ритмы секреции адреналина и кортизола, которые самые высокие в ранние утренние время, когда возможны внезапные осложнения, неотложные состояния. В общем стоматологические процедуры в таких случаях следует проводить быстро, с минимальным стрессом, оберегая больного от страха, боли, напряжения. Необходима эффективная местная анестезия без применения в составе анестетиков адреналина, который способен повышать артериальное давление и вызывать аритмии сердца. Артериальное давление может возрастать при местной анестезии и без введения адреналина, поэтому самочувствие пациентов нужно постоянно контролировать. Особенно опасно пользоваться адреналином у пациентов, употребляющих бета-адреноблокаторы, широко применяются в лечении гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Следует осторожно пользоваться лидокаином, передозировка которого может привести к смерти пациентов вследствие блокады сердца. Наркоз можно применять только в условиях стационара и в очень ограниченных случаях.

У пациентов, которые имеют имплантированный кардиостимулятор, некоторые современные стоматологические приборы могут интерферировать с пейсмейкер и даже вызвать задержку (пробел) импульсов. Поэтому применять эти приборы противопоказано.

Некоторые антиаритмические препараты (верапамил, эналаприл и дилтиазем) могут раздражать слизистую оболочку полости рта, вызвать гиперплазию десен; бета блокаторы — лихеноидный реакцию слизистой, прокаинамид — люпоидный.

Чтобы ответить на поставленный вопрос, необходимо несколько слов сказать об электрофизиологии сердечной мышцы.

Читайте также:  Блокада ножки пучка гиса от чего может возникнуть

Как известно, сердце состоит из четырех камер – левого и правого предсердия, левого и правого желудочка. К каждой из камер подходят различные нервы. Но, еще сердце обладает отличительной особенностью, в области его правого предсердия располагается особая зона, носящая название синусового узла, в котором генерируется электрический импульс, заставляющий сокращаться сердце человека. Из этого синусового узла отходят три ответвления, называемые пучками, по которым, собственно, и происходит передача электрического импульса. Эти пучки охватывают правое и левое предсердие, и носят название пучков Венкебаха, Тореля и Бахмана. Дальше пучки собираются в так называемый, атриовентрикулярный узел (АВ-узел), после чего распространяются на правый и левый желудочек, образуя две ветви – левую ножку пучка Гиса и правую ножку пучка Гиса.

В свою очередь, левая ножка пучка Гиса разветвляется на передне-верхнюю ветвь левой ножки и задне-нижнюю ветвь левой ножки.

В некоторых случаях у человека развиваются патологии, при которых прекращается или видоизменяется передача электрического импульса по тому или иному пучку или ножке. Такие патологические состояния называются блокадами. Некоторые из таких блокад являются относительно не опасными для здоровья человека, а некоторые требуют срочного врачебного вмешательства.

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) подразделяется на полную или ПБПНПГ и не полную или НБПНПГ, это оценивается по некоторым критериям на ЭКГ.

Если она не вызвана другим заболеванием, то сама по себе БПНПГ не несет большой опасности и не требует какого-либо лечения. Однако, в некоторых случаях может быть предвестником достаточно опасных осложнений, например, развиться в результате перегрузок правых отделов сердца. В таких случаях необходимо проведение дополнительных исследований, в первую очередь эхокардиографии или ЭхоКГ, которая даст ответ о наличии или отсутствии вышеуказанной патологии. На ЭхоКГ врач будет видеть, все отделы сердца, нет ли признаков легочной гипертензии, не расширены ли полости, нет ли там каких-либо патологических изменений в клапанах, которые приводят к перегрузке сердца. Также полная блокада правой ножки может быть ограничением для приема некоторых антиаритмических препаратов, что тоже важно. Но сама по себе блокада правой ножки ничего плохого не делает и человек от этого не умирает.

Неполная блокада правой ножки, особенно, если она обнаружена впервые, требует также дополнительных исследований в виде эхокардиографии, для исключения тех же причин.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) является более серьезной патологией. В случае, если она выявлена впервые, согласно рекомендациям Российского Здравоохранения, пациент должен быть срочно госпитализирован. Такая предосторожность вызвана тем, что ПБЛНПГ может быть следствием трансмурального инфаркта передней стенки или верхушки левого желудочка, который является весьма крупным инфарктом. Для того, чтобы выяснить наличие или отсутствие инфаркта, необходимо проведение дополнительных исследований в стационарных условиях.

Читайте также:  Берут ли в армию с неполная блокада правой ножки пучка гиса что это такое

В числе других исследований, выполняется ЭхоКГ, в ходе которой врач смотрит за сокращением стенок сердца. Если признаков инфаркта не обнаружено, то скорее всего, ПБЛНПГ не вызвана какой-либо патологией коронарных артерий, а является самостоятельным заболеванием.

Блокада может быть приходящей, транзиторной или тахизависимой, то есть появляться на ЭКГ или суточном мониторе только при ускорении пульса. Такая блокада никак не лечится, а лишь наблюдается или принимаются симптоматические меры, например, урежение пульса с помощью определенных лекарств. Такие блокады могут являться ограничением к приему некоторых антиаритмических препаратов.

Особенностью ПБЛНПГ является тот факт, что зачастую отследить по ЭКГ возможные ухудшения кровоснабжения сердца и другие признаки изменений в работе сердца на ее фоне сложнее. Поэтому таким пациентам, например, уже нельзя проводить нагрузочный тест ЭКГ в виде велоэргометрии или тредмил-теста, а нужна только стресс эхокардиография, в ходе которой проводится УЗИ сердца под нагрузкой, так как ЭКГ на фоне полной блокады левой ножки уже малоинформативно.

Есть еще некоторые разновидности блокад ножек Гиса такие как блокады передней ветви и задней ветви пучка Гиса. Эти ветви отходят от левой ножки пучка Гиса, о которой говорилось выше и они тоже могут блокироваться.

Эти виды блокад могут быть так же проявлением некоторых патологических изменений в сердце: например гипертрофии желудочков или изменения положения сердца. При исключении вышеописанных заболеваний, сами по себе большого значения не имеют. Например, сочетанные блокады передне-верхнего разветвления и блокада правой ножки или сочетание передне-верхнего разветвления и блокада левой ножки – имеют клиническое значение в виде ограничений к назначению определенных классов антиаритмических препаратов или в увеличении риска развития грозных осложнений таких как полная трехпучковая блокада, требующая установки кардиостимулятора. Но опять же, какого-то конкретного медикаментозного лечения таких блокад не существует.

Так же можно встретить в заключении по ЭКГ фразу: местная внутрижелудочковая блокада или местные нарушения внутрижелудочкового проведения- эти фразы не несут важного клинического значения и не являются опасными.

Спасибо за внимание!

Related Post
Adblock
detector