Полная блокада правой ножки пучка гиса этиология

Блокада ножек пучка гиса — что это такое, чем опасно такое состояние?
Для блокады ножек пучка гиса характерна неполная или полная блокировка по одной или одновременно по двум ответвлениям. Последняя – полная блокада ножки пучка Гиса, первая – частичная.

Такое нарушение проводимости имеет перемежающийся либо постоянный характер. Пучок Гиса состоит из левой и правой ножек. Первая разделяется на 2 ветви: заднюю и переднюю. По ним проходят импульсы к желудочкам, после чего последние сокращаются. Любое блокирование импульсов возбуждения приводит к развитию разного рода аритмии.

БНПГ – не отдельная самостоятельная болезнь, а следствие и электрокардиологическое проявление основной сердечной патологии. У пациентов с возрастом процент обнаружения этого нарушения увеличивается.

Что это такое?

Блокада ножек пучка Гиса – это патологическое состояние, вследствие которого нарушается проведение электрического импульса по ПНПГ и ЛНПГ. Вследствие этого происходят нарушения функционирования проводящей системы.

Причины блокады

Блокада ножек пучка Гиса может вызываться различными причинами.

Блокада правой ножки пучка Гиса возникает при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, – митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, недостаточности трехстворчатого клапана, ИБС, легочном сердце, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда (заднедиафрагмальном или верхневерхушечном) и др.
Блокада левой ножки пучка Гиса приводят атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофия. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Причинами двухпучковых блокад обычно служат аортальные пороки (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты.

Классификация

В зависимости от количества элементов пучка Гиса, по которым замечено нарушение проведения импульса, блокада бывает:

Однопучковая, когда нарушено проведение импульса по одному элементу пучка Гиса с блокадой:

  • правой ножки пучка Гиса;
  • передней ветви левой ножки пучка Гиса;
  • задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Двухпучковая, когда нарушено проведение сердечных импульсов по двум элементам пучка Гиса с блокадой:

  • передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса;
  • правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса;
  • правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
  • Трехпучковая с блокадой по всем элементам пучка Гиса.

Блокада бывает полная и неполная, постоянная или интермиттирующая (возникает и исчезает при записи одной ЭКГ), преходящая (зарегистрированная не в ЭКГ), или альтернирующая (когда при записи одной ЭКГ блокада разных ножек).

Симптомы

Блокада правой ножки пучка Гиса протекает бессимптомно и является случайной находкой, выявляемой по результатам ЭКГ-исследования в ходе плановой диспансеризации, профосмотра или обращения по поводу иных заболеваний. Однопучковые (передняя или задняя) левые блокады также не обладают клинически значимыми проявлениями.

Блокада левой ножки пучка Гиса имеет симптомы вызвавшего ее заболевания, чаще это:

  • снижение толерантности к нагрузке;
  • одышка при незначительном физическом напряжении;
  • перебои в работе сердца;
  • приступы сердцебиения;
  • боли в области сердца;
  • изменение сердечных тонов при аускультации [ослабленный или удлиненный I тон (в 70% случаев), реже (16% случаев) – его расщепление, расщепление II тона (80%)].

Трехпучковая блокада имеет наиболее тяжелые клинические проявления:

  • крайне низкая частота сокращений сердца – 20–40 уд./мин;
  • резкая одышка в покое;
  • перебои в работе сердца;
  • нарушения сердечного ритма;
  • головокружение;
  • кратковременные эпизоды потери сознания;
  • цианоз кожных покровов.

Как выглядит блокада ножки пучка гиса на ЭКГ

К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

  1. Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
  2. Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
  3. Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
  4. Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

  1. Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
  2. Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  3. Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
  4. Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

  1. Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
  2. Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  3. Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
  4. Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.

Блокада левой ножки пучка

Блокада правой ножки пучка

Блокада правой ножки совместно с левой задней ветвью пучка Гиса

Последствия

Блокада ножек пучка Гиса требует своевременной диагностики, так как при отсутствии лечения заболевание вызывает серьезные последствия, порой несовместимые с жизнью пациента. Среди них выделяют:

  • тахикардию;
  • желудочковую фибрилляцию;
  • тромбоэмболию;
  • сердечную недостаточность;
  • инфаркт;
  • инсульт;
  • внезапную смерть.

Для предотвращения этих осложнений рекомендуется регулярно проходить профилактическое медицинское обследование. При появлении сердечных болей, отдышки и других признаков заболевания, обращение к специалисту должно быть немедленным. [adsen]

Лечение при блокаде ножек пучка Гиса

Терапия патологии зависит от вида и электрокардиографических показателей во время диагностики. Особенного лечения при поражении правой ножки пучка чаще всего не требуется. В этом случае больному рекомендуется соблюдать мероприятия, направленные на предотвращение осложнений патологии.

Для этого пациенту следует придерживаться следующих правил:

  • закаливаться, обливаться холодной водой;
  • адекватно реагировать на стрессы;
  • ввести в рацион чаи, включающие успокаивающие травы (валериану, пустырник, бузину, липу, крапиву, душицу);
  • отказаться от тяжелой физической работы, занятий силовыми видами спорта;
  • соблюдать правильное питание, отказаться от продуктов, повышающих уровень холестерина в крови;
  • исключить жирную, острую, жаренную, копченую пищу, майонез, соусы, маринады, кетчупы.

Специфического медикаментозного лечения данного нарушения проводимости нет. Пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса при отсутствии основного заболевания, в лечении не нуждаются. Пациентам с одно- или двухпучковой блокадой для лечения основного заболевания могут быть назначены следующие группы препаратов:

Кроме медикаментозной, применяется хирургический метод лечения блокады, который заключается в установке пациенту электрокардиостимулятора (ЭКС). Полная правая блокада, особенно в сочетании с левой гемиблокадой (блокадой одной ветви левой ножки), и полная левая блокада, развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда (10 — 14 дней), являются показанием для проведения временной электрокардиостимуляции посредством введения электрода через центральную вену в правый желудочек.

Трехпучковая блокада с полным предсердно – желудочковым блоком, редким ритмом желудочковых сокращений и с приступами Морганьи — Эдемса — Стокса (приступы потери сознания) является показанием для постоянной электрокардиостимуляции (имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера – дефибриллятора).

Прогноз

В заключение следует сказать, что блокада ножек пучка Гиса не болезнь, а симптомы сердечных заболеваний, которые могут проявить себя клинически или быть обнаружены на ЭКГ. Необходимо принимать во внимания причины возникновения блокады, назначить адекватное лечение и в этом случае есть возможность предположить последствия той или иной блокады.

Если у пациента однопучковая правая блокада и отсутствуют патологии сердца и легких, можно говорить о благоприятном прогнозе.

Неблагоприятный прогноз в случае полной блокады левой ножки по причине инфаркта миокарда, поскольку в этом случае процент смертности составляет 40-50 случаев из 100. В случаях, если блокада трехпучковая высока вероятность развития асистолии и прогноз также является неблагоприятным.

Профилактика

К профилактическим мерам относят:

  • избегание стрессовых ситуаций;
  • отказ от алкоголя и табакокурения;
  • режим дня, полноценный и спокойный сон;
  • отказ от жаренной, консервированной и острой пищи;
  • прием лекарств только назначенных врачом и под его контролем;
  • употребление продуктов со значительным содержанием клетчатки: свежих фруктов-овощей, зелени;
  • своевременное диагностирование и лечение заболеваний всех органов, не только сердца;
  • обязательные консультации с врачом при появлении симптомов болезни.

Если была проведена операция по установке кардиостимулятора, человеку следует исключить влияние на него электрических приборов, мобильного телефона. При заболевании важно своевременно посещать лечащего врача для проведения оценки состояния сердца и общего самочувствия больного.

Читайте также:  Можно ли заниматься спортом при неполной блокаде правой ножки пучка гиса у ребенка


Если в системе Гиса изменяется проведение импульса, возникает крайне серьезная патология, нарушающая нормальное функционирование сердца. Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ) приводит к тому, что изменяется характер или полностью прерывается сократительная способность зон сердца.

Чаще всего незначительные блокады никак не беспокоят больного и выявляются во время профилактических обследований. Тем не менее для того, чтобы не допустить ухудшения состояния, важно начать своевременное лечение. Чтобы понять, что такое пучок Гиса, важно разобраться с физиологией проводящей системы в целом.

Описание проводящей системы сердца

Сердце – удивительный орган, обладающий рядом функций. Одной из них является функция проведения, выполняемая проводящей системой. Она состоит из нескольких образований, а именно:

Иначе данное образование называется узлом Киса-Флака, и именно с него импульс начинает свой путь. Расположен между полыми венами, а если говорить точней, то между их устьями. Длина этого узла составляет 10–15 мм, а само образование представлено клетками двух типов. Р-клетки нужны для создания импульса, а Т-клетки – непосредственно для его проведения.

Другое название – узел Ашоффа-Тавара, располагается в правом предсердии. Длина в два раза меньше, чем у предыдущего узла. Также состоит из Т и Р клеток. Формирует нормальный синусовый ритм.

Одно из самых важных и крупных образований проводящей системы сердца. Состоит из ветвящегося и начального сегментов. Последний не связан с миокардом. Ветвящийся же делится на 2 крупные ветви – правую и левую. Обе эти ножки проходят по двум сторонам межжелудочковой перегородки. Левая разветвляется еще на 2 веточки, иннервируя левый желудочек. Правая же отвечает за передачу возбуждения на правый желудочек.

Дальнейшее ветвление приводит к формированию данного образования, отвечающего за сократительную способность миокарда желудочков.

Сам процесс проведения импульса проходит несколько этапов:

  1. Формирование импульса в узле Киса-Флака. Данный процесс не находит отражения на ЭКГ. Сформировавшийся импульс доходит до предсердий.
  2. Далее возбуждение, по трем трактам (Тореля, Бахмана, Венкебаха), достигает атриовентрикулярного узла.
  3. Из АВУ импульс идет по окружающему миокарду, а также переходит в пучок Гиса.
  4. По пучку Гиса импульс идет в его правую и левую ветвь и далее в волокна Пуркинье, осуществляя возбуждение желудочков.

Стоит отметить, что в норме водителем ритма является именно узел Киса-Флака. Центры возбуждения второго и третьего порядка могут выполнять роль водителя лишь в условиях сформировавшейся патологии.

Классификация блокад

Если говорить непосредственно о нарушениях проводимости в пучке Гиса, то в зависимости от количества пораженных пучков блокады следует разделить на следующие:

Также некоторые авторы выделяют следующие блокады ножек пучка Гиса:

  • Локальная. Проблема носит четко локализованный характер и изменение проведения импульса регистрируется исключительно в данной точке.
  • Переходная. Имеет место незначительный блок, поэтому нормальное возбуждение может чередоваться с патологическим.
  • Альтернирующая. Нет четкой локализации. При обследовании нарушение может регистрироваться в любом отделе, а потом менять свое местоположение.
  • Полная блокада правой ножки.
  • Полные блокады ножки пучка Гиса в области левой ножки.
  • Неполный блок пучка Гиса в правой или левой ножке.

Также следует выделить арборизационную блокаду. Нарушение располагается в нижних отделах волокон Пуркинье. Таким образом, имеется большое количество всевозможных блокад, различить которые можно с помощью проведения электрокардиографического обследования (ЭКГ).

Важно: неполная блокада правой ножки пучка Гиса чаще не вызывает каких-либо симптомов и не предполагает опасность. В диагностическом плане подобные состояния довольно сложны и выявляются исключительно при проведении ЭКГ.

Причины

Блокада ножек пучка Гиса редко возникает как самостоятельное состояние. В основном она появляется из-за какой-либо патологии. Так, выделяют следующие причины данного заболевания:

  1. Сердечные. Наиболее частыми патологическими состояниями, при которых отмечается нарушение проводимости в правой и левой ножках пучка Гиса, являются сердечно-сосудистые заболевания. В частности, подобные блокады отмечаются при инфарктах, а также ишемической болезни сердца.
  2. Легочные. На фоне длительной гипоксии, возникающей при проблемах с дыхательной системой, также наблюдаются сбои в проводящей системе сердца.
  3. Неврологические. Большую роль играют проблемы с вегетативной нервной системой.
  4. Лекарственные. Неправильный прием медикаментов также может привести к нарушениям. К данному осложнению могут привести диуретики или гликозиды.
  5. Токсические. На фоне отравлений возможно возникновение нарушений в проводящей системе. Самыми обычными токсическими агентами являются алкоголь, а также продукты курения.
  6. Метаболические. Нарушение обмена электролитов также может проявляться полной и неполной блокадой правой ножки пучка Гиса.
  7. Эндокринные. Возникает на фоне какого-либо гормонального нарушения. Чаще всего это может быть поражение щитовидной железы или надпочечников. Также одним из заболеваний, при котором может выявляться нарушение проводимости, является сахарный диабет.
  8. Идиопатические. В данном случае причину блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ или при выполнении другого обследования выявить не удается.

Таким образом, существует целый ряд причин, которые приводят к нарушениям в проводящей системе. Чтобы избавиться от данной проблемы, крайне важно не только выявить основной этиологический фактор, но и провести коррекцию основного заболевания, что требует консультации врача.

Симптомы

Для блокад ножек пучка Гиса характерны симптомы:

  • Головокружение.
  • Чувство перебоев в работе сердца.
  • Общая слабость.
  • Одышка.
  • Брадикардия (снижение ЧСС).
  • Обмороки.

Стоит отметить, что если отмечается неполная блокада правой ножки, больной может вовсе не предъявлять никаких жалоб. Ее выявление возможно только при проведении ЭКГ обследования, поэтому она определяется при профилактическом осмотре у лечащего врача. Именно поэтому так важно своевременно посещать специалистов.

Диагностика

При физикальном обследовании большую роль играет аускультация. При этом можно обнаружить нарушения сердечного ритма. При перкуторном обследовании можно выявить изменение сердечных границ. В любом случае, чаще всего это является проявлением основного заболевания, поэтому не несет большой диагностической значимости.

Самым главным обследованием при данной патологии является ЭКГ. Подробней о проявлениях можно узнать в таблице.

РАСПОЛОЖЕНИЕ БЛОКАД ДАННЫЕ ЭКГ
Правая ножка (далее ПН) На ЭКГ, при блокаде правой ножки пучка Гиса, отмечается отклонение электронной оси сердца (ЭОС) вправо. Отмечается расширение комплекса QRS.
Передняя ветвь левой ножки Выявляются зубцы Q в первом отведении, а также зубец R в третьем отведении. Отклонение оси сердца влево.
Задняя ветвь левой ножки Отмечается зубец R в первом, и зубец Q в третьем. Отклонение оси сердца вправо.
Передняя и задняя ветвь Ось сердца располагается горизонтально. В некоторых случаях может отмечается ее отклонение влево. Регистрируется широкий зубец R в первом отведении.
ПН + передняя ветвь Отмечается сочетание вышеуказанных признаков. Отклонение оси сердца вправо.
ПН + задняя ветвь Отмечается сочетание вышеуказанных признаков. Отклонение оси сердца вправо.
Трехпучковая блокада На ЭКГ регистрируется атриовентрикулярный тип блокады.

Если при проведении обычного ЭКГ, блокаду ножек не удается выявить, однако врач подозревает именно эту патологию, назначается Холтеровское мониторирование. При этом обследовании на протяжении всего дня больной носит на себе компактный ЭКГ-прибор, регистрирующий все приступы нарушения сердечной проводимости. При таком данном типе ЭКГ выявляются неполные блоки правой ножки пучка Гиса.

Терапия

С целью лечения блокады правой и левой ножек пучка Гиса, помимо терапии основного заболевания, врачом назначается следующая терапия:

  1. Диета.
  2. Витаминотерапия.
  3. Лечебная физкультура.


Нужно понимать, что для полного избавления от проблемы крайне важно провести лечение основного заболевания. Именно поэтому так важно своевременно обращаться к специалисту, а также соблюдать все его рекомендации.

В особо тяжелых случаях может быть назначено хирургическое лечение. Если медикаментозная терапия не дает должного эффекта, а больной жалуется на частые обмороки и заболевание серьезно угрожает его жизни, производится установка электростимулятора. Прибор генерирует правильный ритм и позволяет сердцу работать в обычном режиме.

В том случае, если была проведена установка электрического стимулятора, больному требуется соблюдать некоторые рекомендации:

  • Не проходить диагностику, основанную на применении магнитных волн (МРТ, яМРТ).
  • Исключить физиотерапию.
  • Не допускать травм грудной клетки.

Серьезные нарушения могут быть вызваны воздействием электрического тока. Установка кардиостимулятора – крайне серьезный метод, к которому прибегают только в самых тяжелых случаях. Чтобы избежать этого, рекомендуется своевременно проходить профилактические осмотры, а также правильно лечить основное заболевание.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса не всегда выступает прямым показанием для установки стимулятора. Обычно к этому способу терапии прибегают, если имеет место атриовентрикулярный блок.

Прогноз жизни

Если блокада ножки без клинических проявлений, прогноз недуга можно с уверенностью назвать благоприятным. При этом заболевание не требует специфической терапии. Главное – не допускать ухудшения основного заболевания и своевременно проходить профилактические осмотры у доктора.

Даже неполный блок пучка Гиса в правой ножке легко выявляется при обследовании. Именно поэтому так важно посещать специалиста и, при необходимости, проходить терапию.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Под блокадой правой ножки пучка Гиса в ЭКГ понимают нарушение или полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса. Отделы сердца, попавшие под блокаду, возбуждаются необычным или окольным путем.

Полная блокада ножки возникает в том случае, если проводимость по ножке полностью отсутствует. Если возбуждающий импульс все-таки проходит по поврежденной части проводящей системы сердца, но проходит с трудом и замедленно, то говорят о неполной блокаде.

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) у молодых людей встречается в 0,1—0,2% случаев. С возрастом ее частота возрастает, достигая у людей старше 40 лет 0,3—0,24—4,5%. БПНПГ чаще возникает у мужчин.

При остром инфаркте миокарда БПНПГ появляется в 2—3,7% случаев и в основном при переднем инфаркте, чаще при трансмуральном. Частичная БПНПГ встречается и при заднем инфаркте миокарда.

Клиническая картина

Диагностика

ЭКГ критерии:
Полная блокада

— При блокаде правой ножки комплекс QRS уширен и составляет 0,12 с и больше.
— Диагноз блокады правой ножки ставится в основном по грудным отведениям. В правых грудных отведениях V1, V2. ЭКГ имеет вид rsR. Зубец RV1 на такой ЭКГ обычно широкий и часто высокий – выше, чем rV1. Изредка на восходящем колене RV1 наблюдается зазубрина или утолщение кривой. В некоторых случаях комплекс QRS в отведениях V1, V2 приобретает форму rSR RSR, RsR, rR или имеет М-образный вид. Время активации правого желудочка в этих отведениях увеличено.
— Сегмент STV1, V2 обычно расположен ниже изолинии. Дуга его обращена выпуклостью вверх.
— Зубец TV1, V2 отрицательный. Вершина зубца Т обычно расположена близко к его концу. Иногда отрицательный зубец Т наблюдается не только в отведениях V1, V2, но и в V1–V3, а изредка даже с V1 по V4.
— В левых грудных отведениях V5, V6 обычно регистрируется комплекс QRS типа qRS. Зубец S при этом широкий, закругленный, большей частью неглубокий, иногда зазубренный. Высота зубца RV5, V6 может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой. Время активации левого желудочка в этих отведениях не увеличено. Сегмент STV5, V6 расположен на уровне изолинии или изредка несколько выше нее, зубец TV5, V6 положительный.

— Ширина комплекса QRS >0,12 с. QRSV1, III типа rsR, в V4–V6. I, aVL типа qRS. STV1, III ниже изолинии, TV1, III отрицательный. Поздний RaVR.

— Переходная зона чаще сдвинута к левым грудным отведениям. Электрическая ось сердца при блокаде правой ножки чаще расположена вертикально или реже умеренно отклонена вправо или регистрируется электрическая ось типа SI–SII–SIII. Однако нередко наблюдается нормальное положение электрической оси сердца. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо для изолированной блокады правой ножки нехарактерно.

ЭКГ в I стандартном отведении и в отведении aVL напоминает по форме комплекс QRS в отведениях V5, V6, т.е. имеет вид qRS. Комплекс QRS в III стандартном отведении и в отведении aVF обычно похож на ЭКГ в отведениях V1, V2, т.е. имеет вид rsR или rSR (R обычно невысокий).

— Зубец TaVR отрицательный. Для блокады правой ножки характерно удлинение электрической систолы желудочков (QT).

О неполной (частичной) блокаде правой ножки говорят в тех случаях, когда комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, а ширина комплекса QRS составляет 0,08 – 0,11 с). Нередко желудочковые комплексы в этом случае представляют нечто среднее между нормальной ЭКГ и желудочковыми комплексами при блокаде ножки. В правых грудных отведениях (V1, V2), как правило, ЭКГ имеет характерный вид, комплекс QRS имеет форму rSr, rSR, rsR или rsr.

При изолированной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ присутствуют все основные критерии блокады, но электрическая ось или не отклонена или имеет тенденцию отклонения влево (атипичный вариант Вильсона).
При резком отклонении электрической оси влево с ∠α=–30° и менее на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса говорят о варианте Бейли.

Дифференциальный диагноз

Нередко представляет трудности дифференциация изменений ЭКГ, наблюдаемых при гипертрофии правого желудочка и при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса, когда ширина комплекса QRS составляет меньше 0,12 с. О блокаде правой ножки в таких случаях говорит наличие широких зубцов R в отведениях V1, V2 и широких S в отведениях V5, V6.

Осложнения

Лечение

Блокада правой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. Появление БПНПГ в остром периоде инфаркта миокарда профилактической эндокардиальной стимуляции не требует. Если необходимо, проводят лечение основного заболевания, вызвавшего БПНПГ.

Прогноз

У молодых людей без органического заболевания сердца относительно благоприятный. Некоторые авторы указывают на редкое (1,8—6%) прогрессирование БПНПГ в АВ блокаду II или III степени.

Присоединившаяся БПНПГ на фоне гипертопической болезни или ИБС ухудшает прогноз, увеличивая летальность почти в 3 раза. Прогноз ухудшают кардиомегалия, сердечная недостаточность, удлинение интервала Н—V. Прогноз при БПНПГ всегда лучше, чем при блокаде левой ножки пучка Гиса.

На фоне острого инфаркта миокарда появившаяся полная или частичная БПИПГ не переходит в полную АВ блокаду и не ухудшает исход заболевания. Некоторые авторы при БПНПГ отмечают увеличение летальности, но только при обширном трансмуральном инфаркте миокарда с сердечной недостаточностью. На отдаленный прогноз инфаркта БПНПГ не влияет, хотя есть и противоположное мнение.

Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называют замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса. Различают следующие виды блокад (рис. 3.88).

Однопучковые блокады — поражение одной ветви пучка Гиса:

  • блокада правой ножки (ветви);
  • блокада левой передней ветви;
  • блокада левой задней ветви.

Двухпучковые блокады — сочетанное поражение двух ветвей:

  • блокада левой ножки (сочетание блокады левой передней и задней ветвей);
  • блокада правой ветви и левой передней ветви;
  • блокада правой ветви и левой задней ветви пучка Гиса.

Трехпучковые блокады — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

При блокаде ветвей пучка Гиса проведение наджелудочковых импульсов — синусовых или эктопических (суправентрикулярных) — через одну, две или три ветви пучка Гиса замедлено (неполная блокада) или прервано (полная блокада). Вследствие этого резко изменяется последовательность охвата возбуждением одного из желудочков или его части.

Полная блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса. Полное прекращение проведения возбуждения по правой ветви пучка Гиса приводит к тому, что ПЖ и правая половина МЖП возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит сюда с левой половины МЖП и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард ПЖ.

Причинами возникновения полной блокады правой ножки являются заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца), хроническая ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, острый ИМ (чаще заднедиафрагмальный и верхушечный). Очень редко полная блокада правой ножки пучка Гиса встречается у лиц без признаков заболевания сердца.

ЭКГ-признаки (рис. 3.89):

1. Наличие в правых грудных отведениях V1,2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR’ или rsR’, имеющих М–образный вид, причем R’ > r.

2. Наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S.

3. Увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с.

4. Депрессия сегмента RS–T и отрицательный или двухфазный (–+) асимметричный зубец Т в отведении V1 (реже в отведении III).

Неполная блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса. В основе этого типа блокады лежитнекоторое замедление проведения импульса по правой ветви пучка Гиса. К основным причинам, вызывающим неполную блокаду правой ветви пучка Гиса, относятся:

  • заболевания, сопровождающиеся поражением ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, легочная гипертензия и другие) или ЛЖ (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиосклероз, миокардиты, гипертоническое сердце и др.);
  • интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка b-адреноблокаторов, электролитные нарушения;
  • гипертрофия ПЖ (в этих случаях признаки неполной блокады часто отражают не истинное нарушение проведения по правой ветви пучка Гиса, а связаны с замедлением распространения возбуждения по гипертрофированному миокарду ПЖ);
  • нередко комплексы rSr’ в отведениях V1, 2 встречаются у молодых здоровых лиц (вариант нормы).

ЭКГ-признаки (рис. 3.90):

1. Наличие в правом грудном отведении V1 комплекса QRS типа rSr’ или rsR’, а в отведениях I и V6 — слегка уширенного зубца S.

2. Небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09–0,11 с.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса. При этом типе блокады нарушено проведение возбуждения к переднебоковой стенке ЛЖ. Вначале по левой задней ветви пучка Гиса возбуждаются МЖП и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0,02 с) — переднебоковая стенка ЛЖ (по анастомозам системы волокон Пуркинье). Волна активации передней стенки ЛЖ распространяется, таким образом, снизу вверх.

Причинами блокады левой передней ветви пучка Гиса могут быть передний или переднебоковой ИМ, кардиосклероз, заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией ЛЖ (АГ, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана и др.), дефект межпредсердной перегородки, идиопатический кальциноз проводящей системы сердца, миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии различной этиологии и т.п.

ЭКГ-признаки (рис. 3.91):

1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол a от –30° до –90°).

2. Комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR, а в отведениях III, II и aVF – типа rS.

3. Общая длительность комплексов QRS от 0,08 с до 0,11 с.

Иногда при отклонении электрической оси сердца от –30° до –60° говорят о неполной блокаде, а при отклонении от –60° до –90° — о полной блокаде левой передней ветви.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса. При этом типе блокады нарушено проведение возбуждения к задненижним отделам ЛЖ. Вначале по левой передней ветви пучка Гиса быстро возбуждается миокард передней и переднебоковой стенки ЛЖ, а затем (через 0,02 с) — задненижние отделы ЛЖ (по анастомозам системы волокон Пуркинье). Волна активации передней стенки ЛЖ распространяется, таким образом, сверху вниз.

Изолированная блокада левой задней ветви пучка Гиса встречается значительно реже, чем блокада левой передней ветви. Чаще она сочетается с блокадой правой ножки пучка Гиса. Наиболее частыми причинами, вызывающими появление этой блокады, являются заднедиафрагмальный (нижний) ИМ, атеросклеротический кардиосклероз, миокардиты и кардиомиопатии различной этиологии, идиопатический склероз и кальциноз проводящей системы сердца.

ЭКГ-признаки (рис. 3.92):

1. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол a + 120° или больше).

2. Комплекс QRS в отведениях I и aVL имеет вид rS, а в отведениях III, aVF — qR.

3. Общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08–0,11 с.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса развивается в результате прекращения проведения импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или при одновременном поражении левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путем, вызывая возбуждение правой половины МЖП и ПЖ. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на ЛЖ. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено.

В большинстве случаев возникновение полной блокады левой ножки пучка Гиса указывает на распространенное поражение ЛЖ (острый ИМ, кардиосклероз, АГ, аортальные пороки сердца, коарктация аорты и др.).

ЭКГ-признаки (рис. 3.93):

1. Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной.

2. Наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной.

3. Увеличение общей длительности комплекса QRS до 0,12 с и более.

4. Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS–T и отрицательных или двухфазных (–+) асимметричных зубцов T.

5. Отклонение электрической оси сердца влево (не всегда).

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) характеризуется выраженным замедлением проведения электрического импульса по основному стволу до его разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). При неполной блокаде возбуждение по левой ножке медленно распространяется на ЛЖ или его часть. Значительная часть ЛЖ возбуждается импульсами, распространяющимися по правой ножке и транссептально справа налево.

ЭКГ-признаки (рис. 3.94):

1. Наличие в отведениях I, aVL, V5, V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец qV6 отсутствует).

2. Наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS).

3. Увеличение длительности QRS до 0,10 — 0,11 с.

4. Отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак).

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса. При этом типе блокады нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой передней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую заднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются задненижние отделы ЛЖ, а затем, по анастомозам с левой передней ветвью, — переднебоковые его отделы. Только после этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на ПЖ.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса — один из наиболее частых вариантов внутрижелудочковых блокад. Такое сочетанное нарушение проводимости встречается при хронической ИБС, остром ИМ, в частности при поражении МЖП, пороках сердца и других диффузных воспалительных, склеротических и дегенеративных поражениях ЛЖ и ПЖ, а также при болезни Ленегра (идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы) и болезни Леви (фиброз МЖП).

ЭКГ-признаки (рис. 3.95):

1. Наличие ЭКГ-признаков блокады правой ножки пучка Гиса:

  • комплексы rSR’, rsR’ или rSr’ в отведениях V1, 2;
  • уширенный зазубренный зубец S в отведениях V5, V6;
  • длительность комплекса QRS больше 0,11–0,12 с.

2. Резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол от –30° до –90°).

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса. Нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой задней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую переднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются переднебоковые отделы ЛЖ, а затем, по анастомозам с левой задней ветвью — задненижние его отделы. После этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на ПЖ.

Данный вид двухпучковой блокады встречается при тех же патологических состояниях, которые описаны выше, в большинстве случаев свидетельствуя о наличии глубоких и распространенных изменений миокарда.

ЭКГ-признаки (рис. 3.96):

1. Наличие ЭКГ-признаков блокады правой ножки пучка Гиса:

  • в отведениях V1,2 (реже III и aVF) регистрируются комплексы типа rSR’, rsR’ или rSr’;
  • в отведениях V5, V6, иногда I и aVL фиксируется уширенный, нередко зазубренный зубец S;
  • длительность комплекса QRS больше 0,11–0,12 с.

2. Отклонение электрической оси сердца вправо (угол a равен или больше +120°).

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада). Различают неполную и полную трехпучковую блокаду.

Неполная блокада: электрический импульс проводится из предсердий к желудочкам только по одной, менее пораженной, ветви пучка Гиса. При этом АВ-проводимость замедляется (АВ-блокада I степени) либо отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще (АВ-блокада II степени).

Полная блокада: ни один электрический импульс не проводится из предсердий к желудочкам по ветвям пучка Гиса (АВ-блокада III степени, дистальная форма), наступает полное разобщение предсердного и желудочкового (эктопического замещающего) ритмов.

Причинами трехпучковой блокады, как правило, являются тяжелые органические поражения сердечной мышцы (хроническая ИБС, АГ, острый ИМ и другие заболевания, сопровождающиеся распространенными патологическими процессами в сердце, а также болезнь Ленегра и болезнь Леви).

ЭКГ-признаки неполной трехпучковой блокады (рис. 3.97 и 3.98):

1. ЭКГ-признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады — см. выше).

2. ЭКГ-признаки АВ-блокады I или II степени.

ЭКГ-признаки полной трехпучковой блокады (рис. 3.99):

1. ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени (дистальной формы).

2. ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Related Post
Adblock
detector