При блокаде левой ножки пучка гиса зубец т

Блокада левой ножки пучка Гиса

Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей: передней и задней. В этой статье мы рассмотрим одновременную блокаду обоих ветвей: то есть ситуацию, когда импульс по ЛНПГ вообще не проводится. Так называемые «гемиблоки» (изолированные блокады задней или передней ветвей) вы научитесь выявлять на следующих занятиях.

При блокаде ЛНПГ волна деполяризации быстро захватывает правый желудочек, а затем медленно, по волокнам Пуркинье, распространяется в левый желудочек через межжелудочковую перегородку и его стенки. Поскольку общее направление импульса — справа налево, — наиболее негативный комплекс будет виден в правых отведениях V1-V2, а наиболее положительный — в левых V5-V6.

ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса

Критерии:

  • Расширение QRS до 120 мсек. и более
  • В V1-V2 комплекс QRS приобретает форму rS или QS — волна S доминирует.
  • В V5-V6, I, aVL комплекс QRS представлен широкой (иногда — зазубренной) волной R.
  • Зубец Q в боковых отведениях не вывляется (в 5% случаев может обнаруживаться маленький узкий Q в I, aVL, но всё же относитесь к зубцу Q при БЛНПГ с большим подозрением!).

Дополнительные изменения:

  • Дискордантность сегмента ST и зубца Т (они направлены в обратную от комплекса QRS сторону: в V1-V2 отмечается косовосходящая элевация сегмента ST и положительный Т, в V5-V6 — косонисходящая депрессия ST и отрицательный T.
  • Малый прирост зубца R в грудных отведениях
  • Горизонтальная ЭОС.
  • Неполная блокада ЛНПГ — это когда наблюдается морфология БЛНПГ, но ширина желудочкового комплекса не превышает 0,12 сек. (см. пример 3).

  • Комплекс QRS расширен до 160 мсек.
  • rS в отведении V1
  • Широкий, расщепленный R в V6
  • Малый прирост зубца R от V1 до V5
  • ЭОС левее, чем горизонтальная (

-15°)

  • Дискордантность сегмента ST и зубца Т (V1-V2 — косовосходящая элевация сегмента ST и положительный Т, в V6 — косонисходящая депрессия ST и отрицательный T).
    • AV-блокада II степени, Mobitz 2 с проведением 2:1 (подробнее. ).
    • Расширение комплекса QRS до 140 мсек.
    • rS в отведении V1
    • Широкий, монофазный R в V6 (на вершине немного заметно его расщепление)
    • Малый прирост зубца R от V1 до V4
    • Горизонтальная ЭОС
    • Дискордантность сегмента ST и зубца Т в V1-V2 и в V5-V6.

    ЭКГ зарегистрирована у пациента с фибрилляцией придсердий высокой частоты.

    Это сложная ЭКГ, имитирующая желудочковую тахикардию, но таковой не являющаяся (см. подробнее «Тахикардии с широкими комплесами» и «феномен Ашмана»)

    • Комплексы QRS имеют похожую форму, но различную ширину. Форма комплексов типична для БЛНПГ, но ширина иногда меньше 0,12 сек., иногда — больше. Самые широкие комплексы — в моменты максимальной частоты сердечных сокращений, — степень блокады связана с рефрактерностью клеток левой ножки пучка Гиса.
    • В отведениях V1 — V5 фиксируется комплекс QS — больной ранее перенес Q-передне-распространенный инфаркт миокарда.
    • Можно предположить выраженную кардиомегалию у данного больного: в отведении V6 мы видим небольшой R и небольшой S, — этот электрод показал нам верхушку сердца! Значит, истинная боковая стенка находится в отведениях V7-V8.

    • Комплекс QRS уширен и деформирован. Ширина QRS больше 0,11 с и равна, по меньшей мере, 0,12 с.

    • В отведениях V5 и V6, а также в I и aVL регистрируется уширенный деформированный зубец R, а также расщепление и узловатость комплекса QRS, Здесь же отмечаются также депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т.

    • В отведениях V1 и V2 регистрируется уширенный глубокий зубец S, приподнятый сегмент ST и высокий зубец Т.

    • Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) наблюдается при ИБС, миокардите и гипертрофии ЛЖ.

    При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), как и при полной блокаде ПНПГ, значительно нарушается внутрижелудочковое проведение возбуждения. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) встречается сравнительно реже. Электрокардиографическая картина при этой блокаде весьма характерна, поэтому диагностика в целом не представляет труда. По сравнению с полной блокадой ПНПГ полная блокада ЛНПГ имеет более серьезное клиническое значение.

    При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) распространение возбуждения по желудочкам замедлено. Ширина комплекса QRS превышает 0,11 с и равна, по меньшей мере, 0,12 с. Комплекс QRS расширен и деформирован. ВВО, т.е. время от начала зубца R до его верхушки, в отведениях V5 и V6 удлинено и составляет более 0,052 с.

    Наиболее важными диагностическими признаками являются уширенный комплекс QRS во всех отведениях. В грудных отведениях V5 и V6, а также в отведениях от конечностей (в отведениях I и aVL в меньшей степени) регистрируется широкий деформированный зубец R и расщепленный или зазубренный комплекс QRS.

    В указанных отведениях, особенно в отведениях V5 и V6, отмечаются явная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Это нарушение реполяризации при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) значительно более выражено, чем при полной блокаде ПНПГ, что объясняется большей массой миокарда ЛЖ. Следовательно, нарушение реполяризации при полной блокаде ЛНПГ, как правило, отчетливо выражено в отведениях V5 и V6, а также в I и aVL, в то время как подобные изменения при полной блокаде ПНПГ отсутствуют.

    С другой стороны, в правых отведениях (V1, V2, III и aVF) также появляются изменения, а именно: низкоамплитудный зубец R и значительно уширенный и глубокий зубец S. В этих отведениях регистрируется отчетливый подъем сегмента ST и высокий зубец Т.

    Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) наблюдается у больных ИБС, миокардитом, АГ, пороками аортального клапана, а также дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией.

    Прогноз при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) в целом серьезный. Если у больного впервые выявлена полная блокада ЛНПГ, его необходимо, не откладывая, обследовать для выяснения причины блокады и, по возможности, устранить ее.


    Схема возбуждения желудочков при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).
    а При блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) из-за нарушения проведения возбуждения по ней начальный вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, направленный слева направо, на ЭКГ отсутствует; межжелудочковая перегородка возбуждается в обратном направлении, т.е. справа налево.
    Вектор возбуждения направлен к левым отведениям I и aVL и, прежде всего, к отведениям V5 и V6. Поэтому в правых отведениях III, aVF, V, и V2 регистрируется отрицательный зубец Q или преимущественно зубец rS.
    b Возбуждение распространяется по ПНПГ через волокна Пуркинье, поэтому возбуждение ПЖ не нарушено и распространяется от эндокарда к эпикарду. Только после этого возбуждение переходит с ПЖ на ЛЖ. Возбуждение ЛЖ следует с небольшой задержкой после возбуждения межжелудочковой перегородки.
    Поскольку ЛЖ по своей массе в 2 раза превосходит ПЖ, то главный вектор ЭДС направлен к ЛЖ и регистрируется нормальный зубец R.
    с Из-за блокады ПНПГ распространение возбуждения по ЛЖ происходит, когда ПЖ уже охвачен им; поэтому на ЭКГ появляется зазубрина или расщепление зубца R в отведениях V5, V6, I и aVL. А поскольку возбуждение ЛЖ еще продолжается, то зубец R в отведениях V5 и V6 оказывается высоким и уширенным.

    Особенности полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ):
    • Уширенный комплекс QRS(>0,12 с)
    • Левый тип ЭКГ
    • Расщепленный комплекс QRS (зубец R в отведениях I, V5 и V6 уширен и деформирован)
    • Зубец S в отведении V1 и V2 уширен и глубокий
    • Сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный в отведениях I, V5 и V6
    • Заболевания: ИБС, АГ, кардиомиопатия


    Полная блокада ЛНПГ при дилатационной кардиомиопатии.
    Комплекс QRS уширен (0,15 с) и деформирован. Левый тип ЭКГ (резкое отклонение электрической оси влево; во II отведении S > R).
    Уширенный, отчасти расщепленный комплекс QRS, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL и V6.
    Зубец S в отведениях V1, V2, V3, V4 широкий и глубокий.

    Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

    Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), хотя и описана, клинического значения не имеет. Поэтому мы только вкратце упомянем о ней.

    Комплекс QRS относительно широкий (0,10-0,11 с). Часто зубец R в отведениях V5 и V6 деформирован и несколько увеличен по амплитуде. Описанные изменения на ЭКГ могут появиться при гипертрофии ЛЖ и при ИБС.

    Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов

    вторник, 15 января 2019 г.

    Клинический разбор (блокада ножки, блокада ножки с изменениями ST-T, ишемия, широкий QRS, БПНПГ vs БЛНПГ)

    • Какой имеется тип нарушения проводимости?
    • ST-T выглядят так, как Вы ожидаете при таком нарушении проводимости?
    • Что может быть клинически?

      • Ритм синусовый. Брадикардия (

      50-55 в мин) — с небольшой нерегулярностью, которую обозначают как синусовая брадикардия и аритмия.

    • Интервал PR нормальный.
    • QRS явно удлинен.

    Распознавание расширения QRS в этот момент является показанием для ПРИОСТАНОВКИ ОПИСАНИЯ для и выяснения ПОЧЕМУ QRS — широкий:
    Оценка расширенного QRS: причины расширения QRS подскажут нам три ключевых отведения — I, V1 и V6. Правое прекардиальное отведение V1 демонстрирует комплекс rSR’ (с более высоким ухом кролика справа). Левые отведения I и V6 имеют относительно широкую конечную часть QRS в виде зубца S (хотя S в отведении I достаточно скромного размера). Таким образом, морфология QRS согласуется с полной блокадой правой ножки = БПНПГ (рис. 2).

    Рисунок 2 — Типичная ЭКГ-морфология БПНПГ.

    Вернемся к нашему систематическому подходу:

      • На фоне блокад ножек интервал QT менее важен (блокады ножек сами по себе могут удлинять QT).
      • Относительно оси — нет сопутствующей блокады какой-либо из ветвей левой ножки (кроме случаев наличия или отсутствия сопутствующей блокады передней или задней ветвей левой ножки — определение электрической оси мало что значит при наличии блокады ножек).
      • Нет и расширения камер сердца.

    Изменения Q-R-S-T:
    В боковых отведениях (I, V5, V6 — и особенно aVL) имеются малозаметные, но относительно большие, чем ожидалось, зубцы Q , которые могут отражать инфаркт миокарда неопределенной давности. Высокий зубец R в отведении V1 сформировался вследствие БПНПГ. Важной находкой на ЭКГ №1 является то, что ST-T не такие, как можно было бы ожидать вследствие простой блокады ножек (рисунок 3).

    КЛЮЧЕВОЕ ПРАВИЛО — Обычно, при наличии типичной БПНПГ или БЛНПГ — сегмент ST и зубец T должны быть ориентированы противоположную сторону от последнего (примыкающего к ST) сегмента комплекса QRS в 3 ключевых отведениях (стрелки на рисунке 3) — проще говоря, они должны быть ДИСКОРДАНТНЫ. Отклонение от этой картины в любом из 3 КЛЮЧЕВЫХ отведений (I, V1 или V6) является ненормальным — и указывает на первичное изменение ST-T (что может указывать на возможную ишемию или инфаркт).

    Мы интерпретируем эту ЭКГ явную синусовую аритмию и брадикардию с полной блокадой правой ножки и первичными изменениями ST-T. Кроме того, в нескольких отведениях имеются зубцы Q явно более глубокие, чем ожидалось в отведении aVL. Мы беспокоимся, что в дополнение к БПНПГ, имеется ИМ/ишемия которые могут быть недавними или даже острыми. Настоятельно рекомендуется клиническое сопоставление.

    ПОЯСНЕНИЕ

    Как я уже сказал ранее, Q в отведении aVL явно намного глубже, чем ожидалось! На этой записи есть и другие более глубокие, чем ожидаемые, зубцы Q (в отведениях I, V5, V6) — и в контексте явно ненормальной инверсии Т на фоне блокады правой ножки — я очень подозрительно отношусь к инфаркту неопределенной давности в боковых отведениях. Обратите внимание также на тонкую, но реальную форму ST выпуклостью вверх в отведении aVL.

    Заключение: Синусовая аритмия, синусовая брадикардия с числом сокращений желудочков 50-55 в мин. Нормальное положение ЭОС. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Боковой ИМ неизвестной давности. Ишемия передней и боковой стенки ЛЖ, связать с клиникой.

    Блокада ЛНПГ также вызывает расширение комплекса QRSr однако его форма при этом не похожа на блокаду ПНПГ. Основная причина различия состоит в том, что блокада ПНПГ влияет главным образом на заключительную стадию возбуждения желудочков, тогда как блокада ЛНПГ затрагивает начальную стадию.

    Вспомните, что первая стадия возбуждения желудочков – деполяризация левой части межжелудочковой перегородки. Блокада ЛНПГ нарушает этот процесс, и её деполяризация происходит справа налево, а не наоборот, как в норме. Таким образом, основное изменение на электрокардиограмме при блокаде ЛНПГ – отсутствие нормального перегородочного зубца r в отведении V1 и перегородочного зубца q в отведении V6 (рис. 7-4, А).

    Кроме того, удлинено общее время деполяризации ЛЖ. В результате комплекс QRS становится очень широким. В отведении V6 формируется широкий, полностью положительный зубец R (рис. 7-4, Б). В правых грудных отведениях (например, отведение V1) – отрицательный комплекс QRS (QS), так как ЛЖ по-прежнему электрически преобладает и его потенциалы больше, чем ПЖ.

    При блокаде ЛНПГ весь процесс возбуждения желудочков направлен к левым грудным отведениям: деполяризация межжелудочковой перегородки происходит справа налево, время возбуждения электрически преобладающего ЛЖ удлинено.

    Последовательность возбуждения желудочков при блокаде ЛНПГ представлена на рис. 7-4 .

    При блокаде ЛНПГ в отведении V1 иногда регистрируют комплекс QS с маленькой зазубриной на вершине, что придаёт ему W-образную форму. Зазубрину может иметь и зубец R в отведении V6, приобретая M-образную форму (рис. 7-5).

    Вторичная инверсия зубца T происходит при блокаде не только правой, но и левой ножки пучка Гиса. Зубцы Т в отведениях с высокими зубцами R (например, в левых грудных) отрицательные, что типично для блокады ЛНПГ (см. рис. 7-5). Однако инверсию зубца Т в правых грудных отведениях нельзя объяснить только блокадой ЛНПГ. Там отрицательные зубцы Т отражают не вторичные, а первичные изменения, например ишемию миокарда см. рис. 8-21 .

    Итак, полную блокаду ЛНПГ можно диагностировать по отведениям V1 и V6:

    • в отведении V1 обычно образуется широкий, полностью отрицательный комплекс QS (реже – широкий комплекс rS);
    • в отведении V6 – высокий широкий зубец R без зубца q.

    Отличить блокаду ЛНПГ и ПНПГ несложно (рис. 7-6).

    Клиническое значение

    В отличие от блокады ПНПГ, которую иногда выявляют у здоровых лиц, блокада ЛНПГ – обычно признак органического заболевания сердца.

    а. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V 2.

    В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, т.е. представлен с двумя вершинами в виде буквы «М».

    б. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно, процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения.

    Иными словами, в отведениях VI и V 2 при блокаде правой ножки зубец T будет отрицательным.

    В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме.

    Ширина комплекса QRS также станет больше нормы: т.е. более 0,12 с.

    Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

    Электрокардиографическими признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

    1. Расщепленность комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V2, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. (0,09-0,011)
    2. Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно выше второго R2

    Блокада левой ножки пучка Гиса

    Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к нему возбуждение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.

    1. В левых грудных отведениях V 5 и V 6 желудочковый комплекс QRS будет претерпевать наибольшие изменения: он будет уширен, деформирован и чаще расщеплен, т. е. представлен с двумя вершинами.
    2. Особое внимание при анализе формы желудочкового комплекса QRS обращают на дискордантность его основного зубца и зубца T.

    При полной блокаде левой ножки пучка Гиса основным зубцом желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V 5 и V 6 всегда будет зубец R .

    Поэтому зубец T (по правилу дискордантности) в этих отведениях всегда будет отрицательным.

    В левых грудных отведениях ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12″.

    Ширина суммационного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12″.

    Электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

    1. Уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
    2. Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V 5 и V 6
    3. Дискордантное смещение ST и отрицательный Т в левых грудных отведениях V 5 и V 6 и в отведениях 1 и aVL

    Электрокардиографическими признаками неполной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

    1. Уширение, деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V 5 и V 6
    2. Ширина комплекса QRS 0,10-0,11

    Электрокардиографические критерии блокады ветвей левой ножки пучка Гиса:

    Угол α больше +90° (от +90 до +180) – блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

    Угол α больше -30° (от -30 до -150) – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

    Либо визуально:

    Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S больше зубца R – это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

    Если при выраженной правограмме во II отведении зубец R больше зубца S – это блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

    Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса

    Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:

    а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении;

    если она не превышает 0,12″ – нет блокады ,

    в случае увеличения ширины более 0,12″ – имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;

    б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки – следует посмотреть в грудные отведения и установить расщепленность (две вершины), уширение, деформацию желудочкового комплекса QRS;
    если это наблюдается в правых грудных отведениях (VI,V2) – блокада правой ножки,
    в левых грудных отведениях (V5,V6) – левой.

    ЭКГ. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

    БЛНПГ может обусловлена поражением на различных уровнях:

    1. поражение левой ножки в стволе пучка Гиса;
    2. поражение основного ствола левой ножки до ее разветвления;
    3. одновременное поражение передней и задней ветви левой ножки после их выделения из основного ствола левой ножки;
    4. поражение левой половины межжелудочковой перегородки с вовлечением в процесс обеих ветвей левой ножки;
    5. наличие выраженных диффузных изменений миокарда периферических разветвлений передней и задней ветвей левой ножки.

    Несмотря на вышеизложенные варианты, в итоге при БЛНПГ возбуждение не может пройти обычным путем по левой ножке к миокарду левого желудочка — возбуждение проводится необычным путем, что вызывает замедление прохождения возбуждения по желудочкам, о чем свидетельствует уширение комплекса QRS и изменение направления реполяризации в левом желудочке:

    • в левых грудных отведениях комплекс QRS представлен широким зубцом RV5,V6 с зазубриной;
    • в правых грудных отведениях регистрируется комплекс QRS типа rS, QS с широким и глубоким зубцом SV1,V2 .

    Особо любознательный читатель, желающий более детально разобраться в электрофизических процессах, протекающих при блокаде сердечной мышцы, может это проделать самостоятельно по аналогии с рассуждениями, приведенными на странице «Возбуждение миокарда «, при этом следует иметь ввиду, что при блокаде левой ножки пучка Гиса :

    1. Стадия возбуждения 1. левый желудочек и левая часть межжелудочковой перегородки не возбуждаются; возбуждение по правой ножке передается обычным путем и вызывает возбуждение правой половины межжеулдочковой перегородки (вектор направлен к электроду V6); одновременно начинается возбуждение правого желудочка (вектор направлен к электроду V1); возбуждение с правой половины межжелудочковой перегородки переходит на левую и течет замедленно; в итоге суммарный вектор ЭДС направлен к электроду V6, поскольку общая толщина межжелудочковой перегородки значительно превосходит массу правого желудочка: регистрируется начало зубца RV6 и зубец QV1 или rSV1 (это связано с тем, что в начале электрической систолы вектор правого желудочка близко расположен к электроду V1, что иногда позволяет регистрировать маленький rV1 ).
  • Стадия возбуждения 2. это конечное возбуждение межжелудочковой перегородки, протекающее справа налево: регистрируется дальнейший спуск зубцов SV1 (QSV1 ) и подъем RV6 .

    Стадия возбуждения 3. обусловлена возбуждением левого желудочка, которое идет необычным путем и протекает замедленно: регистрируется дальнейший спуск зубцов SV1 (QSV1 ) и дальнейший подъем RV6 . при этом на зубце RV6 обычно наблюдается зазубрина, расположенная на восходящем колене (существует несколько вариантов объяснения этого явления, как-то: наличие небольшого промежутка времени между стадиями 2 и 3; преобладание вектора конечного возбуждения межжелудочковой перегородки над вектором начального возбуждения левого желудочка; различным взаимодействием вектора межжелудочковой перегородки и вектора левого желудочка). За счет замедленного распространения возбуждения отмечается уширение комплекса QRS.

  • Процесс реполяризации начинается в правом желудочке и распространяется от эпикарда к эндокарду (вектор направлен к электроду V1). Процесс реполяризации в левом желудочке связан с замедленной деполяризацией, и распространяется от эндокарда к эпикарду. В результате, вектор реполяризации левого желудочка имеет такое же направление, как и правого — к электроду V1 (регистрация положительного TV1. сегмент ST в этом отведении расположен выше изолинии; в отведении V6 зубец TV6 отрицательный ассиметричный с наибольшей негативностью в конце зубца, а сегмент STV6 опущен ниже изолинии).
  • При БЛНПГ комплекс QRS уширен и превышает 0,12 с (6 клеточек).

    • В отведениях V1, V2 регистрируется малый зубец r, за которым следует широкий и глубокий S (или значительно уширенный зубец QS с амплитудой больше нормы).
    • Амплитуда зубцов SV1,V2 (QSV1,V2 )обычно значительно увеличена.
    • Время активации правого желудочка в правых грудных отведениях находится в норме.
    • Сегмент STV1,V2 приподнят над изолинией, с дугой, обращенной выпуклостью вниз.
    • Зубец TV1 высокий и положительный.
    • В отведениях V5, V6 QRS-комплекс имеет форму зубца R, на восходящем или нисходящем колене которого имеется зазубрина.
    • Зубец RV5,V6 в некоторых случаях имеет закругленную (уплощенную) вершину или имеет форму плато.
    • Высота зубца RV5,V6 нормальная или может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой.
    • Зубец qV5,V6 отсутствует.
    • Время активации левого желудочка в левых грудных отведениях увеличено и превышает 0,04 с.
    • Сегмент STV5,V6 обычно расположен ниже изолинии с выпуклостью обращенной вверх.
    • Зубец TV5,V6 отрицательный и ассиметричный.

    Электрическая ось сердца при БЛНПГ расположена горизонтально или умеренно отклонена влево, при этом в отведениях от конечностей наблюдается следующая ЭКГ:

    • В отведениях I, aVL ЭКГ похожа на ЭКГ в отведениях V5, V6.
    • В отведениях III, aVF ЭКГ похожа на ЭКГ в отведениях V1, V2.

    Электрическая систола желудочков (QT) при БЛНПГ удлинена и превышает норму.

    При неполной блокаде левой ножки возбуждение может проходить, но несколько замедленно. При неполной БПНПГ комплекс QRS по форме напоминает блокаду левой ножки, но ширина QRS меньше 0,12 с:

    • В грудных отведениях V1, V2 комплекс QRS имеет форму rS, QS.
    • Сегмент STV1,V2 может быть расположен на изолинии или выше нее, зубец TV1,V2 обычно положительный.
    • В грудных отведениях V5, V6 регистрируется ЭКГ, имеющая вид зубца R (qV5,V6 отсутствует).
    • Сегмент STV5,V6 может быть расположен на изолинии или ниже нее, зубец TV5,V6 может быть любой формы.

    В ЭКГ заключении вслед за характером ритма указывают расположение электрической оси сердца; дают характеристику блокады левой ножки (полная, неполная); упоминают об удлинении электрической систолы желудочков; дают общую характеристику ЭКГ. Если одновременно имеется гипертрофия правого или левого желудочка, то ее описание обычно дают до общей характеристики ЭКГ.

    БЛНПГ наблюдается при выраженных изменениях миокарда воспалительного или склеротического характера; встречается при гипертрофии левого желудочка; недостаточности кровообращения; при кардиосклерозе; инфаркте миокарда; при симптоматических почечных гипертониях; при миокардитах, ревматизме; при аортальных пороках сердца; при поражении сердца у больных дифтерией, уремией; при врожденных пороках сердца.

    У здоровых людей БЛНПГ, как правило, не встречается.

    Блокада II степени напоминает блокаду правого желудочка. Она обычно транзиторна, возникает до развития фиксированной блокады. Если проводимость в желудочке нормальная, то относительно часто наблюдается отрицательный зубец Т даже в том случае, если нет заболевания сердца. Этим объясняют частое сохранение положительного зубца Т в комплексах с блокадой левого желудочка. Хотя блокада левого желудочка II степени обычно не связана с ишемией миокарда, вызванной нагрузкой, блокада левого желудочка была недавно описана в связи с ишемией миокарда.

    Этот тип блокады может быть проксимальным или периферическим. При проксимальном типе импульс медленно продвигается по разветвлению левой ножки (реже по левой ножке пучка Гиса), но замедление составляет менее 0,06 с. В последующем часть левой перегородки деполяризуется аномально по трансперегородочному пути, в то время как остальная часть левого желудочка деполяризуется нормально, хотя и с замедлением.

    Петля QRS показывает, что сглаженности не являются медиальными и поэтому и петля, и комплекс QRS, хотя и имеют различную продолжительность, никогда не превышают 0,12 с. Исходная аномальная деполяризация приводит к исчезновению зубца q в левых прекардиальных отведениях и в отведении I.

    Реполяризация тем меньше противостоит комплексу QRS, чем менее нарушена трансперегородочная деполяризация. В результате зубец Т, хотя он и может быть отрицательным, чаще бывает отрицательно-положительным или даже полностью положительным в отведениях, относящихся к левому желудочку.

    При меньших степенях блокады левого желудочка ЭКГ почти всегда остается в норме, потому что в данном случае вероятность какого-либо нарушения трансперегородочной деполяризации мала и зубец Т является положительным в отведении I, aVL, V5 и V6. Оно подтверждается только исчезновением первого вектора, который компенсируется одновременно регистрируемыми правыми силами: это подтверждается наличием зубца QS в отведении V1 и единичным зубцом R в отведении V6 и I. В отведении V1 может иметь место зубец r, возникающий в правой части перегородки или стенке правого желудочка. Вероятность инфаркта перегородки (зубец Т обычно отрицательный в отведениях V1—V2), фиброза перегородки, эмфиземы и декстраротации (в последних двух случаях часто имеется зубец 5 в отведении V6) также следует рассматривать.

    Незначительная блокада левого желудочка с выраженными нарушениями деполяризации перегородки имеет картину, более характерную для полной блокады левого желудочка, но QRS не превышает 0,12 с, а зубец Т часто ниже в левых прекардиальных отведениях, и отведении I и aVL, —+ или даже положительный, если реполяризация левого желудочка превалирует над перегородочной реполяризацией.

    Выше уже говорилось. почему может иногда возникать —+ или положительный зубец Т при полной блокаде левого желудочка.

    Если замедление проводимости по левому желудочку возникает на уровне периферийных отделов и составляет менее 0,06 с, то это дает сходную ЭКГ картину. Если средняя часть перегородки не так медленно деполяризуется, то комплекс QRS будет несколько шире, но с зубцом q в отведении I и V6.

    Внутриполостная ЭКГ выявляет удлиненный интервал HV, V—ADV, равный нулю, и расширенный QRS при незначительной блокаде левого желудочка, но менее выраженный, чем при полной блокаде левого желудочка.

    Блокада левой ножки пучка Гиса обычно возникает у больных вследствие болезни сердца, однако 12% людей с блокадой левой ножки пучка Гиса не имеют никакого кардиологического заболевания. По даже среди этих людей блокада левой ножки ассоциирована с более высоким, чем в норме, риском сердечно-сосудистой смертности и общей смертности. Это связано главным образом с более высокими рисками АВ-блокады высокой степени и сердечной смерти, обычно воспринимаемой во внегоспитальных условиях как внезапная смерть. Среди больных с заболеванием КА наличие БЛН коррелирует с большей продолжительностью болезни, более тяжелой дисфункцией ЛЖ и сниженной частотой выживания.

    Больные с сопутствующим отклонением электрической оси сердца влево или вправо имеют более тяжелые клинические проявления основного заболевания. Отклонение оси влево ассоциируется с тяжелыми нарушениями проводящей системы (поражение как ветвей, так и ножек), тогда как отклонение электрической оси вправо предполагает ДКМП с увеличением обоих желудочков.

    Дополнительно к гемодинамическим нарушениям, развивающимся при ССЗ, аномальное возбуждение желудочка в результате БЛН само по себе ведет к изменению гемодинамики: нарушение систолической функции с различными вилами дисфункциональной сократимости, снижение ФВ и ударного объема, а также нарушение ЛФ, которые могут представлять одну из форм КМП. Функциональные нарушения в локальном потоке крови по коронарным сосудам часто приводят, как показано при нагрузочной перфузионной сцинтиграфии, к перегородочным или переднесептальным дефектам при отсутствии заболевания КА.

    Основное влияние БЛН заключается в маскировании имеющихся ЭКГ-нарушений или имитации других. Диагноз ГЛЖ усложняется из-за увеличенных амплитуд QRS и сдвига оси в сторону, присущую БЛН; очень большая распространенность анатомической ГЛЖ в комбинации с БЛН затрудняет разработку критерия, обладающего высокой специфичностью. Невозможна уверенная диагностика ИМ, поскольку при ИМ, как будет отмечено далее, появление аномальных зубцов Q связано с отклонением от нормальной начальной последовательности желудочкового возбуждения, которая отсутствует при БЛН. ЭКГ-признаки БЛН, включающие низкоамплитудные зубцы r и изменения ST-T, могут симулировать картину переднего ИМ.

    Блокада правой ножки пучка Гиса — результат задержки стимуляции в любой части внутрижелудочковой проводящей системы, относящейся к ее правой половине. Задержка может происходить в основном стволе ПНПГ, в ПГ или в дистальных отделах проводящей системы ПЖ. Последний случай является частой причиной БПН после правой вентрикулотомии, выполненной с целью, например, коррекции тетрады Фалло.

    Как и в случае БЛН. длительность комплекса QRS > 120 мсек. В правых прекордиальных отведениях регистрируются высокие и расщепленные зубцы R с конфигурацией rsr’, rsR’ или rSR, тогда как в отведениях I, aVL и левых грудных отведениях — широкие зубцы S, более продолжительные, чем предшествующий им зубец R. Кривые ST-T, как и при БЛН, дискордантны комплексу QRS: зубцы Т инвертированы в правых грудных отведениях (и в других отведениях с конечным зубцом R) и направлены вверх в левых грудных отведениях и в отведениях I и aVL.

    Средняя ось QRS (электрическая ось сердца) при БПН не изменяется. Ее положение изменяется в результате развития блокады ветви на фоне БПН; об этом будет сказано далее. Сочетание БПН либо с БЛПB (связанной с отклонением электрической оси сердца влево), либо с БЛЗВ (связанной с отклонением электрической оси сердца вправо) называют бифасцикулярной блокадой.

    Признаки неполной БПН. связанной с небольшой задержкой проведения в системе этой ножки, общеизвестны. Такая блокада чаще всего характеризуется конфигурацией rSr’ в отведении V1 с длительностью QRS = 100-120 мсек. Хотя эти ЭКГ-признаки неполной БПН являются общепризнанной отличительной чертой нарушений проведения, они могут свидетельствовать о ГПЖ (особенно при наличии отклонения электрической оси сердца вправо) без истинной дисфункции проводящей системы.

    Related Post
    Читайте также:  Препараты применяемые при блокадах сердца
    Adblock
    detector