Европейские рекомендации по фибрилляции предсердий 2019г

Американские кардиологические колледж и ассоциация в 2019-м году обновили руководство по лечению фибрилляции предсердий, или мерцательной аритмии (ФП, МА). Предыдущее издание действовало с 2014-го. В новом появились не только мелкие доработки, но и существенные изменения. Доктор Джон М. Мандрола, клинический электрофизиолог из Кентукки, сегодня расскажет об анализе труда своих коллег.

Роли расширились

В самом начале текста ясно сформулировано – рекомендации служат для типичных случаев, но не для особых обстоятельств. Они не могут заменить клинические суждения или полностью вытеснить их. Главным ориентиром для принятия решений должен быть здравый смысл.

Руководящие принципы нужны для правильного направления, а не для жестких указаний. Недопустимо, чтобы клиницист боялся рисковать, отклоняясь от точного соблюдения рекомендаций, и этим наносил ущерб пациенту. Официально утвержденные правила лечения должны применяться в сочетании с индивидуальным клиническим анализом.

Простота в терапии может быть опасной

Чрезмерное удобство документа для пользователей беспокоит многих кардиологов. Авторы рекомендаций гордятся тем, что текст представлен цветными таблицами. Они считают, что такой стиль делает максимально легким для врачей на местах понимание информации. Но при этом мало внимания уделяется критической оценке доказательств.

Аспирин теряет позиции

Аспирин теперь не предлагают пациентам с малым риском. Только если есть ФП и балл опасности ишемии и тромбоэмболии по шкале CHA2DS2VASc у мужчин выше 1 и у женщин больше 2. Авторы указывают, что в таких случаях можно назначить пероральные антикоагулянты, чтобы снизить риск инсульта. Но указания на препараты ацетилсалициловой кислоты при этом нет.

Исключение Аспирина из активных рекомендаций – одно из значимых отличий от издания 2014 года. Джон Мандрол с ними согласен, но считает неправильным отсутствие подробных разъяснений. Ведь необходимость этого препарата внушалась людям десятки лет. Более четкая позиция по использованию Аспирина помогла бы клиницистам.

Важность точного диагноза формы МА

В терапии ФП применяются пероральные антикоагулянты (НОАК), одобренные FDA, Американским управлением по надзору за пищевыми продуктами и медикаментами.

В заключении FDA по этим препаратам было указано, что НОАК нельзя применять при клапанной форме МА, т.е. для людей с наличием:

  • тяжелой, умеренной степени митрального ревматического стеноза;
  • сердечных механических клапанов.

В клинических испытаниях пациенты с такими диагнозами не участвовали. Поэтому эффективность и безопасность новых OAK для этих категорий не подтверждена.

Авторы рекомендаций славно потрудились, чтобы доходчиво объяснить, почему только при механических клапанах и ревмомитральном стенозе нежелательно применять НОАК. Они перечисляют все исследования и метаанализы, связанные с этими препаратами, в которых участвовали пациенты с различными пороками клапанов и биопротезами. И везде наблюдалось подтверждение большей безопасности и эффективности НОАК по сравнению с Варфарином.

Ранее было опубликовано интервью со специалистами из Бостонского университета и универсетета Джефферсона об американских практиках в использования НОАК и Варфарина. Подробнее с ними можно ознакомиться здесь.

Окклюзия ушка в левом предсердии

Аппарат Watchman одобрен FDA и Американским агентством по вопросам лечения и ухода за пожилыми людьми, или CMS. Он создан компанией Бостон Сайентифик и применяется для чрескожной операции. Авторы руководства по лечению МА не могли не учесть этого. Но они обратили внимание, что формулировки двух продвигающих аппарат организаций разные.

  • FDA считает, что не всегда стоит использовать окклюдер Watchman для пациентов, которые могут длительно применять Варфарин, но хотят найти нефармакологическую альтернативу.
  • CMS предлагает это устройство для больных, вынужденных кратковременно пить Варфарин, но не подходящих для постоянного приема пероральных антикоагулянтов.

И в том, и в другом утверждении нет полной ясности. Поэтому авторы руководства по лечению МА дают здесь рекомендацию низкой силы – IIb. Они подчеркивают тот факт, что пациенты, которые не могут пить ОАК, не участвовали в испытаниях аппарата Watchman. Если перевести на более простой язык – официальное одобрение есть, но нет никакого понятия, поможет ли это реально этим больным.

Джон Мандрола обращает внимание читателей на свое негативное отношение к чрескожной левопредсердной окклюзии. Недавно появились исследования, которые выявили тромбозы после применения Watchman. Они не упоминаются в данном руководстве. Клиницист считает, что использование бостонского аппарата может стать одной из самых крупных ошибок в кардиологии.

Рекомендации по хирургическому закрытию левопредсердного ушка (LAA) тоже присвоен уровень IIb. Мандролу заинтересовал текст в руководстве рядом с таблицей. В нем говорится, что окклюзию LAA с помощью полостной операции можно рассматривать как действие, не предназначенное для уменьшения риска инсульта или летального исхода. Авторы считают, что это хирургическое вмешательство имеет право на существование как элемент в работе команды, которая занимается лечением ФП.

Такое управление летальными рисками сродни финансовому хеджированию, то есть это дополнительная подстраховка для авторов пособия. Они вроде бы что-то рекомендуют, но при этом не обещают от выполнения своих указаний никакой пользы, и даже отсутствия вреда.

Дело в том, что эффективность хирургической окклюзии LAA поддерживается только наблюдениями, которые не дали достоверных результатов. Но сейчас в Канаде проходит LAAOS-III, контролируемый рандомизированный анализ этого вопроса, он должен вскоре пролить свет на полезность и безопасность этой операции.

Абляция, фибрилляция и сердечная недостаточность

До 2018 года не было достоверных сведений о результативности абляции. И критики этой процедуры постоянно подчеркивали это. В Университете Юты Нассир Маруч с коллегами провел исследование CASTLE-AF. Они сравнили эффекты медикаментозной терапии и абляции у пациентов с систолической недостаточностью и симптоматической МА.

Наблюдения длились более 3-х лет. Метод дал снижение абсолютного риска летального исхода и сердечных осложнений на 12%. Было и другое исследование, связанное с данным вопросом, – AATAC. Оно изучало действие Амиодарона и абляции на пациентов с ФП и показало положительные тенденции в отношении эффективности процедуры.

Авторы руководства по лечению аритмии не уверены в полезности данной процедуры. Они дают по ней рекомендацию самого слабого уровня IIb, так как считают, что выборки для испытаний были малочисленными, а отбор пациентов – не всегда случайным. Они призывают провести по этой проблеме дополнительные исследования.

Класс рекомендации абляции такой же, как для Апиксабана у пациентов в терминальной стадии почечной недостаточности и для окклюзии LAA. Мандрола считает это несправедливым и ставящим под сомнение обоснованность системы руководящих принципов. Все же результаты рандомизированных исследований что-то да должны значить, хоть они и не безоговорочны. Призыв к дальнейшему изучению – это прекрасно, но что же сейчас делать пациентам, если у них есть недостаточность и МА, но к медикаментозной терапии они невосприимчивы.

НОАК лучше Варфарина

Этот раздел руководства самой бесспорный. Он поддерживается несколькими рандомизированными когортными исследованиями (РКИ) и мета-анализами. Сам Мандрола не сразу принял НОАК и до сих пор думает, что между Варфарином и новым поколением антикоагулянтов нет больших различий в эффективности и безопасности. Но он уже несколько лет использует НОАК и считает их удобными.

Мандрола думает, что антикоагулянты прямого действия комфортнее для пациентов. Они не настолько обременительны, потому что почти не требуют ограничений. Джон приводит высказывание Виктора Монтори, эндокринолога из клиники Майо. Тот считает, что время, проведенное в качестве больного, отнимает часы для наслаждения жизнью. И клиницисты должны помнить о том, сколько сил и внимания требует лечение у их пациентов.

Женский пол – не фактор риска

Авторы руководства не считают принадлежность пациентки к женскому полу ограничением для пероральной антикоагуляции. Гендерный фактор не должен влиять на решение кардиолога, давать или нет такую рекомендацию. Но только в том случае, если нет других факторов увеличения риска по шкале CHA2DS2VASc.

Это заключение дается на основе недавних исследований, которые показали, что при отсутствии других баллов в системе оценки прогноза инсульта и тромбоэмболии опасность этих нарушений у женщин так же мала, как и у мужчин. Но также 3 исследования показали, что при наличии двух и более других факторов риска принадлежность к женскому полу усугубляет ситуацию и создает дополнительную вероятность неблагоприятных событий.

Эффективность похудения

Группа кардиологов из Университета Аделаиды, Австралия, во главе с профессором П. Сандерсом изучала электрофизиологические изменения в миокарде пациентов с МА. Они изначально страдали ожирением или лишним весом, а потом похудели. Эффективность снижения массы тела подтверждается еще тремя обсервационными исследованиями. Они показали, что у таких пациентов снижается частота эпизодов фибрилляции, абляция проходит более успешно, а также замедляется прогрессирование аритмии.

Читайте также:  Фибрилляция трепетание предсердий тактика ведения пациента

Два новых исследования показали поразительные улучшения в результате контроля над уровнем липидов, глюкозы и артериального давления, при этом использовалось меньшее количество лекарств.

Апиксабан остается для пациентов с почечной недостаточностью

Лечение пациентов, у которых одновременно аритмия и тХПН, очень сложное. У таких больных изначально более высок риск инсульта и кровотечений из-за пероральной антикоагуляции. В рандомизированных исследованиях сочетанные клинические случаи ФП+тХПН не участвовали. Один из последних мета-анализов по наблюдениям показал, что прием Варфарина у этой категории больных не дал большого снижения риска летальности и инсульта, а также тромбоэмболии по сравнению с отсутствием использования этого антикоагулянта. Но при его употреблении значительно возросла опасность крупных кровотечений.

FDA недавно одобрило применение Апиксабана у больных с тХПН и аритмией. Авторы руководства по лечению МА ссылаются на обсервационное исследование пациентов, для которых применялась диализная система. Они принимали Варфарин и Апиксабан. В результате когортного анализа удалось выяснить, что стандартные дозы Апиксабана, то есть 5 мг дважды в день, дают более низкие риски развития сильного кровотечения, чем Варфарин, а также снижают риск смертности и тромбоэмболии.

Но рандомизированных исследований по этой проблематике пока нет. Поэтому категория рекомендации по применению Варфарина или Апиксабана при терминальной ПН – IIb, неопределенная. Ведь точного ответа на вопросы, дает ли антикоагуляция чистую выгоду, и какой из препаратов лучше, пока нет.

Выводы

Джон Мандрола считает, что все обновления в рекомендациях достаточно ясные, а отдельные из пунктов даже хороши.

Но оплошность с абляцией ФП при сердечной недостаточности показала основную слабость системы простых таблиц с классами рекомендаций и цветовым кодированием. Получается, что в одной категории оказалось лечение, обоснованное исследованиями, и не имеющее таких подтверждений, как хирургическое закрытие LAA, Апиксабан при тХПН. Тогда логично было бы по каждому пункту давать одинаковые указания: можете или использовать, или не использовать.

Авторы руководства могли бы с этим не согласиться и сказать, что маркировка уровня доказательств придает дополнительную наглядность их рекомендациям. Это может быть хорошо для академической науки, но не для реального мира. Мандрола вспоминает о нескольких своих коллегах, которые не учитывают класс указания и подтверждено ли оно РКИ. Для них главное – чтобы назначенные способы лечения были в рекомендациях.

Мандрола считает, что основания для принятия решений должны быть пересмотрены. Например, баллы CHA2DS2VASc, которые не могут дать полной определенности в отношении рисков инсульта.

Джон предлагает ввести в рекомендации новую категорию U для методов лечения ФП с неизвестной пользой или вредом. Если быть честными, то многое попадет в этот раздел. Это не очень поможет докторам и их пациентам. Но самоуверенность в таких вопросах хуже, чем правдивое признание, что этого мы пока не знаем.

Также Мандрола считает, что надо убрать таблицы с цветовой кодировкой и дать простой обзор доказательств. А врачи на их основании должны приходить к собственным выводам.

Как бы страшно это ни звучало, чрезмерная кодификация в медицине может привести к атрофии важнейшего для медиков навыка – критической оценки состояния больного и перспектив лечения. Будет очень печально, если новое поколение клиницистов не сможет самостоятельно оценивать доказательства.

Очень важно своевременное начало лечения мерцательной аритмии. А для этого все потенциальные кардиологические пациенты должны знать о признаках – неравномерности пульса и сердцебиения, бледности, неприятных ощущениях за грудиной.

Представленные на Европейском конгрессе кардиологов в августе этого года рекомендации по ведению пациентов с суправентрикулярными тахикардиями стали лишь второй редакцией документа с момента их выхода в 2003 г. Необычно большой промежуток времени, прошедший до первого обновления документа, обусловлен крайне малым количеством рандомизированных клинических исследований в этой области.

С 2003 г. руководство претерпело существенные изменения, коснувшиеся как медикаментозной терапии, так и интервенционных способов лечения аритмий. Так, появились и принципиально новые разделы, посвященные ведению особых групп пациентов. Ими стали: суправентрикулярные тахикардии у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца, суправентрикулярные тахикардии у беременных, кардиомиопатия, индуцированная тахикардией, суправентрикулярные тахикардии у спортсменов, суправентрикулярные тахикардии и ограничения по вождению.

Теперь для пациентов с синусовой тахикардией после исключения обратимых причин в случае наличия симптомов рекомендована терапия ивабрадином или его комбинацией с бета-адреноблокаторами, при этом блокаторы кальциевых каналов и катетерная аблация вообще не упоминаются в этом разделе. Однако ни ивабрадин, ни бета-адреноблокаторы, а также другие лекарственные препараты не рекомендованы (IIb) при стартовой терапии синдрома постуральной ортостатической тахикардии. А позиция по употреблению соли и жидкости при этом синдроме изменила свой класс с IIa на IIb.

Учитывая развитие катетерных методов диагностики и лечения аритмий, связанных с дополнительными проводящими путями, электрофизиологическое исследование с целью стратификации риска показано даже бессимптомным пациентам с наличием на ЭКГ предвозбуждения желудочков (дельта волны). Для спортсменов рекомендация получила класс I, тогда как для остальных пациентов – IIa. Катетерная аблация у таких пациентов рекомендована (класс I) в случае наличия признаков высокого риска.

Для острого лечения тахикардий с узким комплексом QRS при стабильной гемодинамике в отсутствие точного диагноза после выполнения вагусных маневров помимо верапамила и дилтиазема теперь можно использовать бета-адреноблокаторы – все эти группы препаратов имеют класс рекомендации IIa, тогда как амиодарон и дигоксин вообще не упомянуты.

Согласно новому документу, амиодарон не следует использовать (класс IIb) и при терапии тахикардии с широким комплексом QRS в случае стабильной гемодинамики и в отсутствие точного диагноза.

Для терапии фокальной предсердной тахикардии в остром периоде после попытки купирования аденозином предлагается использовать блокаторы кальциевых каналов или бета-адреноблокаторы (класс IIa), амиодарон же получил класс IIb и при этом варианте суправентрикулярной аритмии.

Подобное понижение позиций амиодарона связано с проаритмогенным потенциалом препарата и наличием более безопасных лекарственных средств для большинства обсуждающихся клинических ситуаций. Особенно подчеркивается, что амиодарон не следует использовать (класс III) при терапии фибрилляции предсердий в сочетании с наличием синдрома предвозбуждения желудочков.

Основным методом лечения при симптомных или АВ-узловых и АВ-реципрокных тахикардиях, а также в случае признаков высокого риска, связанных с наличием дополнительного проводящего пути, является катетерная аблация (класс I). Катетерная аблация теперь рекомендована (класс IIa) и бессимптомным пациентам в случае наличия предвозбуждения и дисфункции левого желудочка из-за электрической диссоциации.

В новом разделе, посвященном диагностике и лечению индуцированной тахикардией кардиомиопатии, подчеркивается, что такая кардиомиопатия является одной из немногих обратимых причин сердечной недостаточности и выраженной дилатации полостей сердца. Основным методом лечения кардиомиопатии является катетерная аблация (класс I), а в случае невозможности ее выполнения или неэффективности – бета-адреноблокаторы (класс I).

Интересно, что в разделе, посвященном трепетанию предсердий отмечается, что риск тромбоэмболических осложнений при наличии изолированного трепетания без фибрилляции, вероятно ниже, чем при последней. Подчеркивается, что в случае наличия их сочетания решение о принятии решения о назначении антикоагулянтной терапии не должно отличаться для такового в случае наличия только фибрилляции предсердий, однако при изолированном трепетании предсердий четкие критерии старта терапии не обозначены.

1. BrugadaJ, KatritsisD, ArbeloE, ArribasF, BaxJ, Blomstrom-LundqvistC, etal. EurHeartJ. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467. [Epub ahead of print].

1. Больные с низким уровнем риска больше не должны получать аспирин. Для пациентов с фибрилляцией предсердий (далее ФП), которые по шкале CHA2DS2-VASc имеют 1 (для мужчин) или 2 (для женщин) баллы, возможно назначение пероральных антикоагулянтов.

2. Ранее FDA одобрило назначение пероральных антикоагулянтов прямого действия или никак витамин-К-зависимых антикоагулянтов только для пациентов с неклапанной ФП. Однако, на сегодняшний исключением является имеющиеся у больных митральный стеноз ревматического генеза средней или тяжелой степени, или протезированного клапана сердца. Если коротко, то данное исключение базируется на результатах клинических исследований, в которых 20% испытуемых имели различные клапанные пороки. Результаты этих исследований показали эффективность и безопасность пероральных антикоагулянтов прямого действия по сравнению с варфарином.

Читайте также:  Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное

Продолжим, рекомендации по лечению фибрилляции предсердий которые нам уже представили в феврале 2019 года

3. Как FDA, так и Centers for Medicare & Medicaid Services (СMS) позволили чрескожное закрытие ушка левого предсердия с помощью прибора Watchman от Boston Scientific, но дальше их рекомендации несколько отличаются: FDA ограничивает использование прибора только для группы пациентов, которым показан длительный прием варфарина, однако с рациональным обоснованием нефармакологическими альтернативами. Согласно рекомендациям CMS, Watchman пригоден для пациентов, которые должны получать краткий курс варфарина, но имеют противопоказания к длительного употребления пероральных антикоагулянтов.

4. В отношении абляции: достаточно достоверных данных о результатах данной процедуры не было до 2018 года. Но позже выяснилось, что она приводит к абсолютному снижению рисков смерти и сердечной недостаточности на 12%, а также, по сравнению с амиодароном, абляция продемонстрировала тенденцию к большему снижению смертности. Однако, авторы нового гайдлайна дают абляции уровень доказательности IIb, и призывают к продолжению исследований ее эффективности.

5. Наименее противоречивой частью нового гайдлайна есть преимущество антикоагулянтов прямого действия над варфарином, что подтверждается большими рандомизированных контролируемых исследованиями и мета-анализами.

На наш взгляд, принципиальными нововведениями являются следующие позиции:

1. У пациентов с неклапанной ФП и индексом CHA2DS2-VASc ≥2 для мужчин, ≥ 3 для женщин и сопутствующей терминальной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 15 мл/мин или гемодиализ), может быть назначен как варфарин (МНО 2-3), так и апиксабан (класс рекомендации IIb).

2. У пациентов, получающих ривароксабан или апиксабан, в случае развития жизнеугрожающего или неконтролируемого кровотечения, целесообразно использовать андексанет альфа (класс рекомендации IIa).

3. Проведение катетерной аблации по поводу ФП может быть целесообразно у отдельных пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса ЛЖ с целью снижения смертности и уменьшения вероятности повторных госпитализаций вследствие декомпенсации (класс рекомендации IIb).

4. Если пациент с ФП и повышенным риском ТЭО (индексом CHA2DS2-VASc ≥2) переносит первичное ЧКВ в связи с ОКС, с целью снижения риска геморрагических осложнений целесообразно назначать двойную антитромботическую терапию: клопидогрел и пероральный антикоагулянт (варфарин, ривароксабан 15 мг 1 раз в сутки или дабигатран 150 мг 2 раза в сутки) (класс рекомендации IIa).

5. Если все же назначена тройная антитромботическая терапия, не целесообразно продолжать ее более 4- 6 недель независимо от типа стента (покрытого лекарственным веществом или голометаллического) (класс рекомендации IIb).

6. Пациентам с ФП и ожирением или избыточной массой тела рекомендовано снижение массы тела и коррекция факторов риска (класс рекомендации I) (в этом случае ожидается улучшение контроля над ФП – реже развиваются пароксизмы, меньше их продолжительность, менее выражены симптомы ФП; под контролем факторов риска понимают, в том числе, лечение синдрома обструктивного апноэ во сне).

Принципиальными нововведениями, на наш взгляд, являются следующие позиции:

1. У пациентов с неклапанной ФП и индексом CHA2DS2-VASc ≥2 для мужчин, ≥ 3 для женщин и сопутствующей терминальной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 15 мл/мин или гемодиализ), может быть назначен как варфарин (МНО 2-3), так и апиксабан (класс рекомендации IIb).

2. У пациентов, получающих ривароксабан или апиксабан, в случае развития жизнеугрожающего или неконтролируемого кровотечения, целесообразно использовать андексанет альфа (класс рекомендации IIa).

3. Проведение катетерной аблации по поводу ФП может быть целесообразно у отдельных пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса ЛЖ с целью снижения смертности и уменьшения вероятности повторных госпитализаций вследствие декомпенсации (класс рекомендации IIb).

4. Если пациент с ФП и повышенным риском ТЭО (индексом CHA2DS2-VASc ≥2) переносит первичное ЧКВ в связи с ОКС, с целью снижения риска геморрагических осложнений целесообразно назначать двойную антитромботическую терапию: клопидогрел и пероральный антикоагулянт (варфарин, ривароксабан 15 мг 1 раз в сутки или дабигатран 150 мг 2 раза в сутки) (класс рекомендации IIa).

5. Если все же назначена тройная антитромботическая терапия, не целесообразно продолжать ее более 4- 6 недель независимо от типа стента (покрытого лекарственным веществом или голометаллического) (класс рекомендации IIb).

6. Пациентам с ФП и ожирением или избыточной массой тела рекомендовано снижение массы тела и коррекция факторов риска (класс рекомендации I) (в этом случае ожидается улучшение контроля над ФП – реже развиваются пароксизмы, меньше их продолжительность, менее выражены симптомы ФП; под контролем факторов риска понимают, в том числе, лечение синдрома обструктивного апноэ во сне).

Текст: н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии к.м.н. Шахматова О.О.
Дата публикации: 7.02.2019

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.


Фибрилляции предсердий (ФП), наиболее распространенному нарушению ритма сердца (НРС), приводящему к тромбоэмболическим осложнениям, уделяется огромное внимание, поскольку она связана с существенными затратами в системе здравоохранения и влияет на качество жизни и прогноз пациентов.

Первые рекомендации по ведению пациентов с ФП были разработаны Американским обществом кардиологов (AHA/ ACC) совместно с Европейским (ESC) в 2001 г., затем переизданы в 2006, 2008 гг. и обновлены в 2011— 2012 гг. 29 августа 2010 г. были опубликованы рекомендации, в основе которых лежат данные только европейских исследовательских центров.

В 2011 г. Российское кардиологическое общество/Всероссийское научное общество аритмологов (РКО/ВНОА) впервые опубликовали отечественные рекомендации, которые опирались в основном на европейские рекомендации 2010 г., хотя имели ряд адаптаций к российским реалиям.

В 2012 г. ESC вновь выпустило дополнение к рекомендациям 2010 г. по тактике ведения пациентов с неклапанной ФП. Затем в 2012 г. также в соответствии с европейскими данными были обновлены и отечественные рекомендации.

Основной целью этой статьи являются анализ обновленных европейских рекомендаций (ESC) по ФП за последние годы и сравнение их с американскими (AHA/ACC) и российскими рекомендациями 2012 г. (РКО, ВНОА и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов — АССХ).

Рекомендации ESC 2010 г. по лечению пациентов с ФП содержали 78 пунктов: 66 общих и 12 по ведению сопутствующей патологии. В новую версию европейских рекомендаций 2012 г. вошли 25 пунктов, посвященных применению новых оральных антикоагулянтов (НОАК), антиаритмических препаратов и катетерной абляции.

Терминология и классификация фибрилляции предсердий

В настоящее время во всех рекомендациях ФП разделяют на 2 формы: клапанную и неклапанную.

Во всех рекомендациях рассматриваются диагностика и лечение как клапанной, так и неклапанной форм ФП, однако наибольшее внимание уделено последней.

С 2010 г. ESC использует новую классификацию ФП, которая была принята и в отечественных рекомендациях РКО/ВНОА/АССХ в 2012 г. Согласно новым данным, принято выделять 5 видов ФП:

  • впервые выявленная ФП, любой впервые выявленный эпизод;
  • пароксизмальная форма длительностью до 7 сут, характеризующаяся самопроизвольным прекращением (обычно в течение первых 48 ч);
  • персистирующая форма длительностью более 7 сут, требующая медикаментозной или электрической кардиоверсии для ее прекращения;
  • длительно персистирующая форма длительностью более 1 года при выбранной стратегии контроля ритма (восстановление синусового ритма и его поддержание с помощью антиаритмической терапии и/или абляции);
  • постоянная форма (восстановление синусового ритма невозможно).

АНА в рекомендациях 2011 г. сохраняет классификацию, включающую 4 вида ФП: впервые выявленную, пароксизмальную (эпизод длительностью до 7 сут или менее 24 ч с самопроизвольным прекращением), персистирующую (эпизод длительностью 7 сут и более), постоянную (кардиоверсия была неэффективна или не проводилась).

Читайте также:  Фибрилляция желудочков это клиническая смерть

Как определенное новшество следует отметить предложенную ESC в 2010 г. и РКО/ВНОА/АССХ в 2012 г. классификацию Европейской ассоциации нарушения ритма (European Heart Rhythm Association — EHRA) для оценки индекса симптомов, связанных с ФП. Она включает 4 класса (I—IV) и предназначена для оценки симптомов до и после восстановления ритма, что косвенно отражает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Диагностика фибрилляции предсердий

Рекомендации РКО/ВНОА/АССХ в 2012 г. использовали схему диагностических мероприятий, сходную с предложенной в рекомендациях по диагностике и начальному лечению ФП ЕSC в 2010 г.

В американских рекомендациях выделяют базовое минимальное обследование (анамнез и осмотр, электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), биохимический анализ крови, оценка уровня гормонов щитовидной железы) и дополнительные тесты (тест 6-минутной ходьбы, нагрузочные пробы, суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру, чреспищеводная ЭхоКГ, электрофизиологическое исследование, рентгенография органов грудной клетки) без класса и степени доказательности.

В европейских рекомендациях 2012 г. предложено выполнение ЭКГ пациентам старше 65 лет для своевременного выявления бессимптомной формы НРС, в том числе ФП (I В). Важность этой меры подчеркивается и в отечественных рекомендациях, поскольку риск развития тромбоэмболических осложнений (прежде всего кардиоэмболического инсульта) при бессимптомной и симптоматической формах ФП одинаков.

В 2013 г. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) опубликовало дополнение к рекомендациям, касающееся имплантируемого кардиомонитора для выявления ФП. Его установка рекомендована пациентам с персистирующей и пароксизмальной формами ФП с целью определения частоты и продолжительности эпизодов аритмии, оценки эффективности лечения, его оптимизации и профилактики тромбоэмболических осложнений после радиочастотной абляции (РЧА) (IIa, В).

Лечение фибрилляции предсердий

  • контроле ритма сердца;
  • контроле частоты сердечных сокращений;
  • профилактике тромбоэмболических осложнений.

В рекомендациях ESC 2010 г. и РКО/ВНОА/АССХ 2011—2012 гг. ведущие позиции отведены определению риска развития инсульта и адекватному назначению антикоагулянтной терапии. В американских рекомендациях 2011 г. основной стратегией остается терапия самой ФП с последующей профилактикой тромбоэмболических осложнений, хотя во всех трех рекомендациях отмечено, что при наличии у пациента тяжелых гемодинамических нарушений приоритетной тактикой является уменьшение симптомов ФП.

В настоящее время выявлены основные предикторы тромбоэмболии при ФП, приводящие, помимо прочего, к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). При трансторакальной ЭхоКГ такими предикторами являются систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) средней и тяжелой степени, при чреспищеводной ЭхоКГ — наличие тромба в левом предсердии и его ушке, атеросклеротических бляшек в аорте и снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия.

Пожилой возраст, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и органическое поражение сердца также считаются дополнительными факторами риска тромбоэмболических осложнений.

Для стратификации пациентов по риску развития инсульта и тромбоэмболий ЕSC в 2010 г. предложило использовать специально составленные шкалы — CHADS2 и CHA2DS2VASc, в основе которых лежит балльная оценка факторов риска у больных с неклапанной формой ФП. РКО/ВНОА/АССХ в 2011—2012 гг. также утвердили данные шкалы в отечественных рекомендациях.

CHADS2 основана на 5 факторах риска развития инсульта: АГ, хронической сердечной недостаточности (ХСН), СД, возрасте >75 лет и наличии ОНМК или транзиторной ишемической атаки (ТИА) в анамнезе. Наличие каждого фактора оценивается в 1 балл, за исключением ОНМК/ТИА (2 балла). Соответственно низкий риск определяется при оценке 0 баллов, средний — 1—2 балла, высокий — 2 балла и более.

Шкала CHADS2 в 2010 г. была признана эффективной для определения риска инсульта у пациентов с неклапанной ФП. Однако, поскольку она не учитывает многие дополнительные факторы риска тромбоэмболических осложнений, в дальнейшем ее модифицировали в шкалу CHA2DS2VASc. В 2012 г. ЕSC и РКО/ВНОА рекомендовали только шкалу CHA2DS2VASc как наиболее эффективную в прогнозировании риска инсульта (IA).

  • Застойная сердечная недостаточность/ дисфункция ЛЖ – 1 балл
  • АГ – 1
  • Возраст > 75 лет – 2
  • СД – 1
  • Инсульт/ТИА/тромбоэмболии – 2
  • Сосудистые заболевания – 1
  • Возраст 65—74 года – 1
  • Пол (женский) – 1

Максимальная сумма баллов – 9

Примечание. Максимальная сумма баллов составляет 9, поскольку возраст оценивается в 0, 1 или 2 балла.

Американские специалисты придерживаются несколько другой методики, которая была опубликована в 2011 г. Используемая ими схема выявления факторов риска представлена в табл.

Менее значимые факторы риска

  • Женский пол
  • Возраст 65—74 года
  • Коронарная болезнь сердца
  • Тиреотоксикоз

Факторы среднего риска

Для американских специалистов европейская система CHA2DS2 остается спорной. В основе отличий американских рекомендаций от европейских и отечественных лежит разделение пациентов на 3 группы риска (менее значимые факторы риска, факторы среднего и высокого риска) с включением в них таких заболеваний и состояний, как тиреотоксикоз, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 2).

Стратегия выбора антитромботической терапии, изложенная в американских рекомендациях 2011 г., схематически представлена в табл., ее основное отличие от европейских и российских рекомендаций заключается в отношении к АСК. В американских рекомендациях АСК в терапии сохранена не только при отсутствии факторов риска (I, A), но и для первичной профилактики тромбоэмболии при наличии хотя бы одного из них (IIa, A). Варфарин также может быть назначен в зависимости от риска кровотечения и возможности поддержания терапевтических значений МНО.

  • Нет факторов риска – Аспирин 81—325 мг/сут
  • Один фактор среднего риска – Аспирин 81—325 мг/сут или варфарин (МНО 2,0—3,0, целевое значение 2,5)
  • Один фактор высокого риска или более одного фактора среднего риска – Варфарин (МНО 2,0—3,0, целевое значение 2,5)

Данный раздел не претерпел изменений в 2012 г. как в европейских, так и в отечественных рекомендациях по сравнению с 2010—2011 гг. При неклапанной ФП оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью терапии антагонистами витамина К (АВК) достигается при значениях МНО 2,0—3,0.

Подход к подбору антикоагулянтной терапии с помощью генотипирования и выявления чувствительности пациента к варфарину путем определения варианта гена цитохрома P450 2C9 (CYP2C9) и гена комплекса 1 витамин К-эпоксидредуктазы (VKORC1) рекомендован только в случае высокого риска кровотечения у больного.

В американских рекомендациях МНО 2,0—3,0 также считается оптимальным, за исключением нескольких групп пациентов. У пациентов в возрасте 75 лет и старше с высоким риском кровотечения, без противопоказаний к приему варфарина или при невозможности поддержания МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0 целевыми можно считать значения 1,6—2,5 (IIb, C). Если ОНМК развивается, несмотря на достижение МНО 2,0—3,0 на фоне антикоагулянтной терапии, можно повысить дозу варфарина до увеличения МНО до 3,0—3,5 (IIb, C).

Назначение антитромботической терапии при ФП для профилактики тромбоэмболии рекомендуется всем пациентам при отсутствии противопоказаний к ней либо при низком риске тромбоэмболических осложнений (изолированная ФП, возраст 75 лет) или у ослабленных пациентов, принимающих этот препарат, функцию почек следует контролировать по крайней мере 1 раз в 6 мес. Любое острое заболевание часто влияет на почечную функцию (инфекция, острая сердечная недостаточность и др.), поэтому в таких случаях всегда необходимо проводить повторный анализ.

Функция почек может ухудшаться в течение нескольких месяцев, и природа заболевания почек, а также сопутствующие состояния могут изменить течение почечной патологии, что следует учитывать при выборе схемы мониторинга:

  • у пациентов с хронической болезнью почек I—II стадии (клиренс креатинина > 60 мл/мин) контроль 1 раз в год;
  • у пациентов с хроническим заболеванием почек III стадии (клиренс креатинина 30—60 мл/мин) контроль каждые 6 мес;
  • у пациентов с хроническим заболеванием почек IV стадии (клиренс креатинина 30 мл мин дабигатран рекомендован в дозе 150 мг 2 раза в день. При наличии тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина 15—30 мл/мин) терапия прямым ингибитором тромбина не показана в связи с его преимущественным выведением через почки и отсутствием антидота к дабигатрану (I, B). Ривароксабан пока не рассматривался американскими специалистами.

Одним из отличий обновленных рекомендаций ESC и РКО/ВНОА 2012 г. от версий 2010—2011 гг. стало признание неэффективности применения АСК для профилактики инсульта при неклапанной форме ФП. Пациентам, имеющим по шкале CHA2DS2VASc 0 баллов (возраст

Related Post
Adblock
detector