Фибрилляция предсердий часто возникает у больных с

Аритмия сегодня определяется у многих людей, поскольку редко какой современный человек не подвержен стрессовым ситуациям, эмоционально-психологическим напряжениям. Есть формы расстройства ритма, как вот синусовая аритмия, которые не опасны для человека, при их обнаружении редко требуется специфическое лечение. Но другие аритмические состояния не столь безобидны.

Чем опасна фибрилляция предсердий? В первую очередь, возможной остановкой сердца, поскольку при учащенной сократимости предсердий желудочковая активность также страдает. Поэтому важно знать, в каких случаях может потребоваться медицинская помощь из-за возникшего патологического состояния.

Описание фибрилляции предсердий

Под фибрилляцией следует понимать частую сократительную активность, когда все сердце или отдельные его части возбуждаются нескоординированными, хаотическими импульсами. Фибрилляция предсердий (ФП) — это определение ЧСС выше 150 в минуту, при этом патологический очаг возбуждения находится в предсердиях. В таких случаях наджелудочковая тахикардия составляет 250-700 ударов в минуту, а желудочковая немного меньше — 250-400 ударов в минуту.

В основе возникновения фибрилляции предсердий лежит циклическая передача импульса. В силу воздействия различных факторов (инфаркта, ишемии, инфекции)
в мышечной ткани сердца формируются участки с нарушенной проводящей системой. Чем их больше, тем выше риск развития фибрилляции. Если импульс поступает к такому участку, он не может передаться далее, поэтому возвращается и приводит к сократимости уже пройденные кардиомиоциты.

Нормальная передача импульса

В некоторых случаях создаются патологические очаги из сердечных клеток, которые сами начинают генерировать импульс. Если таких очагов много, работа сердца становится нескоординированной и хаотичной. Каким бы образом не создавались патологические импульсы в предсердиях, они не в полной мере доходят к желудочкам, поэтому последние сокращаются не так быстро, как предсердная часть волокон.

Симптомы фибрилляции предсердий

Клиническая картина в большей степени зависит от выраженности гемодинамических нарушений. В случае их отсутствия течение заболевания может быть бессимптомным. Тяжелые проявления способны вызвать необратимые последствия, приводящие к сердечной недостаточности.

Эпизоды фибрилляции предсердий, выражающиеся в пароксизмах, могут сопровождаться:

  • болью в грудной клетке;
  • частым сердцебиением;
  • учащенным мочеиспусканием.

Возникновение одышки, головокружения, слабости указывает на развивающуюся недостаточность сердечной деятельности. В тяжелых случаях наблюдаются полуобморочные и обморочные состояния.

Дефицит пульса — одна из особенностей фибрилляции. Если на верхушке сердца прослушивается частое сердцебиение, то при его сравнении с пульсом на запястье определяется нехватка пульсации. Подобное происходит из-за недостаточного выброса крови левым желудочком, несмотря на частое сердцебиение.

Тромбоэмболия, чаще выражающаяся инсультом, может стать первым признаком фибрилляции предсердий у тех пациентов, которые не предъявляли жалобы или ощущали редкие приступы пароксизмы.

Причины появления фибрилляции предсердий

В большинстве случаев ФП развивается на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы. На первом месте стоит артериальная гипертензия, которая способствует образованию патологических очагов, генерирующих внеочередные импульсы. Немало влияния в развитии аритмии оказывает сердечная недостаточность и приобретенные пороки сердца, при которых в значительной мере нарушена гемодинамика.

У детей также может развиваться фибрилляция предсердия. Причиной тому являются врожденные пороки — один желудочек, дефект межпредсердной перегородки, операции, связанные с пластикой клапанов.

При таких болезнях, как кардиомиопатия и ишемическая болезнь сердца, в сердечной мышце образовываются участки с нарушенной проводящей системой. В результате электрические импульсы не передаются полноценно, а образовывают циклические очаги возбуждения. Большое количество таких очагов способствует клинически неблагоприятной фибрилляции предсердий.

Среди молодых людей в 20%-45% случаев, в зависимости от вида ФП, патология развивается без сердечно-сосудистых нарушений.

Из некардиальных факторов, играющих роль в развитии ФП, выделяется гипертиреоз, хронические почечные заболевания, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение. Также исследования подтвердили риск наследственности ФП, поскольку у 30% обследуемых родители болели этой патологией.

Видео: Фибрилляция предсердий, основные причины

Виды фибрилляции предсердий

По своим характеристикам наджелудочковые фибрилляции разделяются на пять форм: впервые выявленные, пароксизмальные, персистирующие, длительно персистирующие и постоянные. Также выделяются классы заболевания EHRA, с первого по четвертый.

Впервые выявленная и постоянная разновидности ФП понятны из названий, тогда как остальные требуют разъяснения.

Пароксизмальная ФП — развивается внезапно и продолжается не более 48 часов, но по определению данная форма ФП может продолжаться до 7 дней. При этом нарушении синусовый ритм восстанавливается самостоятельно.

Персистирующая ФП — приступ возникает также внезапно и продолжается более 7 дней.

Длительно персистирующая форма наблюдается у больного на протяжении года и для нормализации состояния принимается решение по выбору метода лечения (как правило, используется кардиоверсия).

Были представлены различными европейскими общественными организациями, а также Американской кардиологической ассоциацией. В основу классификации из четырех типов было положено число сердечных сокращений:

первый тип нормосистолический (ЧСС от 60 до 90 в мин.);

второй — брадисистолический (ЧСС менее 60 в мин.);

третий — тахисистолический (ЧСС более 90 в мин.);

четвертый — пароксизмалный (ЧСС 150 в минуту и более).

Была предложена в 2010 году Европейским обществом кардиологов. Выраженность признаков болезни легла в основу клинической классификации, согласно которой выделяется четыре класса тяжести процесса:

I — симптомы не определяются;

II — пациент ведет привычный образ жизни, хотя отмечает легкие признаки болезни;

III — трудоспособность пациента нарушена из-за выраженной клиники;

IV — тяжелые органические изменения привели пациента к инвалидности.

Диагностика фибрилляции предсердий

Чаще всего пациенты обращаются с характерными жалобами в поликлинику к участковому врачу. Если их нет, но есть подозрения на ФП собираются другие важные данные о больном:

  • когда в первый раз был замечен приступ;
  • как долго он продолжался;
  • если ранее проводилось лечение, выясняются принимаемые препараты и их эффективность.

Во время осмотра больного могут быть определены: дефицит пульса, повышенное артериальное давление, сердцебиение при выслушивании частое, приглушенность тонов на основании сердца. Далее назначаются дополнительные методы исследования и первым дело — электрокардиография.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:

  • зубец Р на всех отведениях отсутствует;
  • определяются волны фибрилляции f;
  • между RR отмечаются различные расстояния.

Если признаки фибрилляции есть, но не удалось их зафиксировать на стандартном ЭКГ, тогда проводят холтеровское мониторирование.

Эхокардиография — делается с целью выявления органических нарушений. Это могут быть пороки клапанов или недавний инфаркт миокарда, “перенесенный на ногах”. Также с помощью Эхо-КГ определяют размеры предсердий, которые в случае патологии могут быть нарушены. Данный метод диагностики позволяет “увидеть” тромботические образования в ушках предсердий, хотя по этой патологии больше информации предоставляет чреспищеводный Эхо-КГ.

Рентгенография органов грудной полости — помогает определить расширения камер сердца, оценить состояние основных сосудов.

Исследования крови, с помощью которых определяется уровень основных гормонов выделяемых щитовидной железой (трийодтиронин, тироксин) и гипофизом (тиреотропный гормон).

Осложнения фибрилляции предсердий

Острая сердечная недостаточность — развивается в случае наличия у больного кроме ФП другой сердечно-сосудистой патологии. Если у больного нет сопутствующей патологии, тогда острые нарушения не наблюдаются.

Ишемический инсульт — развивается в результате попадания тромбов из левого предсердия в сосуды головного мозга. Осложнение возникает с частотой 6% за год, при этом больше касается больных с неревматической патологией. Поэтому очень важно проводить профилактику тромбоэмболии соответствующим лечением.

Лечение фибрилляции предсердий

Ключевыми направлениями терапии ФП являются следующие:

  • Контроль сердечного ритма — проводят восстановление синусового ритма, после чего поддерживают его профилактикой рецидивов.
  • Контроль ЧСС — фибрилляция сохраняется, но с помощью препаратов урежается сердечный ритм.

Для предотвращения развития тромбоэмболии используется антикоагулянтное лечение.

Синусовый ритм восстанавливается двумя способами:

  1. Электрическая кардиоверсия — довольно болезненная процедура, но при этом эффективная. Для обезболивания вводятся седативные вещества, или же проводится общая анестезия. Кардиовертеры-дефибрилляторы бывают двухфазные и однофазные. Первые более мощные и поэтому подают меньший разряд при более быстром достижении нужного результата. Однофазные устройства подают разряд меньший, поэтому используется большая энергия, чтобы был достигнут требуемый эффект.
  2. Фармакологическая кардиоверсия — основывается на использовании антиаритмических препаратов в виде амиодарона, нибентана, прокаинамида, пропафенона.

Если у больного определена тахисистолическая ФП, тогда ЧСС снижается до 100-90 раз в минуту. Для этого применяют таблетированные формы метопролола (бета-блокаторов) или верапамила (антагонист кальция). С целью предупреждения тромбоэмболии назначается варфарин (непрямой антикоагулянт), который принимается как до процедуры, так и после на протяжении трех-четырех недель.

Основывается на применении медицинских препаратов, с помощью которых ЧСС опускается до 110 в минуту в спокойном состоянии. Лекарства берутся из различных групп действия и комбинируются в схемах лечения.

  • кардиотоники (дигоксин);
  • антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);
  • блокаторы бета-адренорецепторов (карведилол, метопролол).

Амиодарон назначается в случае неэффективного лечения вышеперечисленными препаратами. Он обладает выраженным противоаритмическим действием, однако с осторожностью должен назначаться лицам до 18 лет, пожилым людям, во время беременности и наличии сопутствующей патологии в виде бронхиальной астмы, печеночной и хронической сердечной недостаточности.

Читайте также:  Фибрилляция предсердий тахисистолическая форма мкб 10 код

Проводится с целью облегчения состояния больного в случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии. Существуют различные методики проведения оперативного вмешательства:

  • Абляция устьев легочных вен — результативна в 70% случаев, хотя для распространенного использования изучена недостаточно.
  • “Лабиринт” — эффективная в 50% случаев, выполняется с целью создания единственного пути прохождения электрического сигнала. Методика находится в процессе изучения.
  • Абляция патологического очага и АВ соединения — проведение результативно в 50%, при этом абляция АВ узла оправдана в случае хронической ФП.
  • Хирургическое вмешательство на открытом сердце — целесообразно лечить ФП в случае проведения операции по причине другой сердечно-сосудистой патологии.

Видео: Фибрилляция предсердий

Сначала вводят внутривенно изоптин. Если приступ не купирован, вводится мезатон с новокаинамидом, при этом контролируется артериальное давление и электрокардиограмма (уширение желудочкового комплекса является признаком прекращения введения препаратов).

В неотложной помощи используются бета-блокаторы (обзидан) и АТФ (чаще всего при узловых формах). Также можно представить в виде таблицы выбор препарата с целью купировать приступ ФП.

Пропафенон должен приниматься в первый раз только под врачебным контролем, поскольку возможно резкое падение артериального давления.

Отсутствие результатов от использования медикаментов подталкивает к проведению кардиоверсии. Другими показаниями к процедуре являются:

  • продолжительность фибрилляции составляет 48 часов и более;
  • у больного наблюдаются нарушения гемодинамики в виде пониженного давления, декомпенсированной формы сердечной недостаточности.

В обязательном порядке назначается антикоагулянт прямого действия — гепарин (низкомолекулярный или нефракционный).

Вторичная профилактика фибрилляции предсердий

Предупреждение развития рецидивов заболевания называется вторичной профилактикой ФП. На основании различных исследований было определено, что правильный ритм сердца сохраняется на протяжении одного года в среднем у 40% пациентов. Предсердиям свойственно запоминать аритмии, поэтому нужно приложить немало усилий, чтобы предупредить их возврат. В первую очередь следует выполнять такие рекомендации:

  • Нужно проводить терапию основных заболеваний, осложняющих течение фибрилляции.
  • Принимать антиаритмические препараты и вовремя их корректировать при снижении эффективности лечения.
  • Отказаться от приема алкоголя, поскольку каждые 10 гр, принимаемых ежедневно, увеличивают риск инфаркта миокарда на 3%.

Видео: Фибрилляция предсердий: патогенез, диагностика, лечение

  • Головокружение
  • Дискомфорт за грудиной
  • Затрудненное дыхание
  • Пониженная физическая активность
  • Потеря сознания
  • Предобморочное состояние
  • Слабость
  • Учащенное сердцебиение
  • Частое мочеиспускание

Сердце имеет четыре камеры, две из которых — левое и правое предсердие кубовидной формы, куда поступает кровь из вен большого круга кровообращения и эвакуируется в желудочки, а оттуда — в артерии. Здоровое сердце сокращается ритмически (сжимается и разжимается) без остановок и перерывов. Если возникают хаотичные электрические импульсы, частотой 350–700/минуту, такое состояние называется фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия, ФП) — одна из самых распространенных форм аритмий.

Предсердия и желудочки начинают сокращаться в разном ритме, что вызывает серьезное нарушение сердечной деятельности. Заболеваемость ФП в последние годы увеличивается, что обусловлено старением населения планеты.

Страдает патологией 1–2 % от населения Земли, в европейских странах зарегистрировано 4,5 миллиона больных, перенесших хотя бы однажды фибрилляцию и трепетание предсердий. В группе риска находятся лица старше 40 лет, особенно мужчины старше 60 лет. 8 % ФП приходится на людей старше 80 лет.

Причины

ФП развивается на фоне органических сердечно-сосудистых поражений. Наиболее распространенные причины фибрилляции предсердий:

  • гипертоническая болезнь;
  • сердечная недостаточность, II–IV класс — нарушение работы миокарда (сердечная мышца) в стадии декомпенсации;
  • клапанные пороки — приобретенные пороки, связанные с нарушением функции клапанов сердца (чаще митрального), в случае поражения клапанов возникает клапанная фибрилляция предсердий;
  • врожденные пороки (ВПС) — аномалии, при которых нарушен кровоток в сердце и/или в обоих кругах кровообращения (малом и большом);
  • кардиомиопатия — функциональные изменения в миокарде без патологий клапанов, коронарных артерий, без гипертонии;
  • ИБС — ишемическая болезнь сердца, одна из самых частых причин ФП (20 %);
  • воспалительные процессы (миокардит — воспаление сердечной мышцы, перикардит — воспаление наружной оболочки сердца, перикарда);
  • рак сердца или сосудов (ангиосаркома — крайне агрессивная злокачественная опухоль);
  • инсульт.

Есть неблагоприятные факторы, способствующие развитию фибрилляции предсердий неклапанного происхождения, то есть не связанные с кардиопатологией. Это сахарный диабет, обструктивная болезнь легких, ожирение, апноэ, гипертиреоидизм (гиперфункция щитовидной железы), отягощенный анамнез.

Важную роль в развитии ФП играет наследственная предрасположенность. В ходе научных исследований выяснилось, что 30 % больных с ФП имеют ближайших родственников с таким же заболеванием.

Регулярное употребление алкоголя даже в количестве 10 граммов увеличивает риск развития неклапанной фибрилляции предсердий. Чрезмерное увлечение спиртными напитками может привести к таким же последствиям (синдром праздничного сердца). Увеличивают риск сердечно-сосудистые операции, поражение электротоком, ВИЧ-инфекция.

Существует множество предположений относительно патогенеза фибрилляции предсердий. Наиболее вероятные гипотезы две (возможно их сочетание):

  1. Теория очаговых механизмов — возникают множественные импульсные очаги, по мере прогрессирования распространяющиеся на все предсердие.
  2. Теория множественных мелких волн — возникают множественные мелкие независимые хаотичные волны.

После развития ФП в предсердиях продолжаются изменения. Укорачивается период рефрактерности (период после появления волны возбуждения на мембране, характеризующийся первоначальным снижением возбудимости мембраны с последующим восстановлением). Сократительная функция предсердий уменьшается, обмен энергии в миофибриллах уменьшается (органеллы, обеспечивающие сокращение мышц), кровоток в предсердиях замедляется, что приводит к тромбообразованию.

Классификация

Классификация ФП следующая.

  1. Впервые выявленная — первый эпизод мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий).
  2. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий — приступ продолжается до двух суток, но не более семи, синусовый ритм (норма) восстанавливается спонтанно.
  3. Персистирующая форма фибрилляции предсердий — продолжительность приступа более недели.
  4. Длительно персистирующая — продолжительность приступа год и более, необходимо восстановление синусового ритма.
  5. Постоянная форма фибрилляции предсердий — длительно продолжающаяся фибрилляция, при которой дефибрилляция (кардиоверсия) либо не проводилась, либо не дала должного эффекта.

По классу EHRA, в зависимости от клинических проявлений:

  1. I — бессимптомное течение, терапия высокоэффективна.
  2. II — незначительные симптомы, отсутствуют нарушения обычной жизнедеятельности.
  3. III — выраженная клиническая картина, нарушение повседневной жизнедеятельности.
  4. IV — тяжелая симптоматика, приводящая к инвалидности, повседневная жизнедеятельность невозможна.

В зависимости от ЧСС (частота сердечных сокращений):

  1. Нормосистолическая форма — 60–70/минуту.
  2. Тахисистолическая форма — более 90/минуту.
  3. Брадисистолическая — менее 60/минуту.

В 25 % случаях персистирующей фибрилляцией предсердий страдают люди в молодом возрасте при здоровом сердце, в 30–45 % случаях — пароксизмальной ФП.

Симптомы

Клинические проявления зависят во многом от формы фибрилляции. При пароксизмальной форме больной может ничего не чувствовать. Наиболее частые жалобы:

  • тахикардия (учащенный пульс);
  • неприятные ощущения в области средостения.

При сердечной недостаточности предъявляются жалобы на головокружение, снижение физической активности, слабость, затрудненное дыхание, особенно при нагрузках, учащенное мочеиспускание, предобморочное состояние, потеря сознания.

У некоторых пациентов на фоне бессимптомного течения болезни случается инсульт — одновременно и осложнение, и первый признак ФП.

Один из характерных признаков фибрилляции предсердий — дефицит пульса (высокая ЧСС на верхушке сердца и редкий пульс на запястье). Обусловлено состояние тем, что левый желудочек делает слабый выброс крови. Это же становится причиной неритмичного пульса, поскольку слабый выброс не может создать достаточную венозную волну на периферии.

Количество сердечных сокращений зависит от электрофизиологии предсердно-желудочкового узла (сплетение проводящих миоцитов, узел находится в правом предсердии), изменений в обоих отделах нервной системы (симпатической и парасимпатической), терапевтического эффекта медикаментов.

Диагностика

Кардиолог выясняет, что беспокоит пациента, когда приступ возник впервые, сколько длился, проводилось ли лечение, принимаются ли препараты, какие и насколько эффективно действуют.

Врач измеряет артериальное давление, которое зачастую повышено у больного, определяет ЧСС, при осмотре выявляет дефицит пульса, прослушивает тоны сердца (при ФП приглушены). Прослушиваются тоны стетоскопом, в нормальном сердечном цикле 4 тона. Ухом можно услышать первый тон — низкий, долгий, обусловлен закрытием клапанов (двухстворчатого и трехстворчатого) — и второй тон — высокий, короткий, обусловлен закрытием аортальных клапанов и клапанов легочной артерии. Между тонами — фаза сокращения обоих желудочков.

Жалобы при ФП могут отсутствовать либо симптоматика может быть неярко выражена или сходна с другими кардиопатологиями. Диагноз фибрилляция предсердий ставится на основании исследований.

ЭКГ — регистрируются электрические явления в сердце, создающие вокруг электромагнитное поле, наблюдается картина изменений электрических потенциалов. К ЭКГ-признакам ФП относят:

  • отсутствие на всех отведениях зубца Р;
  • фиксируются хаотичные волны f (фибрилляции) разной амплитуды;
  • нерегулярность желудочкового ритма (интервалы между R — R разной продолжительности);
  • нерегулярность QRS (желудочковые комплексы) или нормальные QRS без деформации.

Используются разные методы для оценки механической активности сердца:

  1. Кинетокардиография — оцениваются фазы цикла, регистрируются вибрации низкой частоты.
  2. Электрокимография — на осциллографе (рентген-аппарат) фиксируется движение контура тени сердца.
  3. Баллистокардиография — запись графики смещений тела, зависящих от деятельности сердца. Колебания тела обусловлены продвижением крови из желудочков в артерии и кровотоком в крупных сосудах.
  4. Динамокардиография — специальным устройством, прикрепленным к телу пациента, регистрируется смещение центра тяжести грудины, обусловленного кровотоком из сердца по сосудам. Динамокардиограмма показывает фазы цикла: систола (сокращение сердечной мышцы, изгнание крови в кровяное русло), диастола (расслабление мышцы, кровенаполнение сердца).
  5. Фонокардиография — регистрация тонов в виде кривых, позволяющая выявить клапанные поражения.
Читайте также:  Что такое фибрилляция желудочков симптомы

Суточное (холтеровское) мониторирование — к телу пациента подключаются электроды, соединенные с портативным регистратором (рекордер), который пациент носит в кармане, на поясе или на ремне целые сутки. При необходимости мониторирование продолжается от двух до семи суток. Все это время ведется запись электрокардиограммы по нескольким каналам (2–12).

В некоторых случаях выполняется чреспищеводная ЭхоКГ с целью получения более детальной картины отклонений в сердечной деятельности. Это информативная диагностика, поскольку пищевод плотно прилегает к сердцу, что дает возможность получить более четкие изображения структур органа.

Применяется чреспищеводная ЭхоКГ в таких случаях:

  • невозможность сделать обычную эхокардиограмму (болезни легких, деформация грудины, ожирение);
  • патология клапанов — как естественных, так и протезированных;
  • инфекционный эндокардит.

При отсутствии эффекта от дефибрилляции при первом приступе ФП, внезапном рецидиве делают анализ на гормоны щитовидной железы.

Лечение

В лечении фибрилляции предсердий существует две тактики:

  1. Контроль ритма — восстановление синусового ритма с помощью дефибрилляции с дальнейшей профилактикой рецидивов.
  2. Контроль ЧСС — перманентная форма сохраняется, но ЧСС контролируется с помощью лекарственных препаратов.

Синусовый ритм восстанавливают с помощью электрической (дефибрилляция) или фармакологической кардиоверсии. Для купирования пароксизма фибрилляции предсердий используют антиаритмические средства. ЧСС урежают бета-адреноблокаторами до 80–100/минуту. Если приступ длится долго (48 часов и более), перед плановой электрической кардиоверсией больному вводят антикоагулянты для предотвращения образования тромбов до процедуры и после в течение 3–4 недель (риск тромбообразования повышается при дефибрилляции).

Дефибрилляция эффективнее медикаментозной кардиоверсии, но болезненная, поэтому пациенту предварительно вводят седативный препарат или делают общую анестезию. Начинают двухфазный разряд со 100 Дж, увеличивая каждый последующий разряд на 50 Дж. Для однофазного разряда потребуется старт с 200 Дж с увеличением каждого последующего разряда на 100 Дж. Максимальный уровень — 400 Дж. Двухфазный разряд эффективнее и требует меньше времени и энергии.

Медикаментозная кардиоверсия проводится с помощью антиаритмических препаратов. Подбор медикаментов сложный, поскольку препараты имеют многочисленные побочные эффекты, а результат контроля ритма невысокий.

Хроническая форма ФП требует длительного приема антиаритмических препаратов, которые выделены в отдельные группы. К таким группам относятся:

  • мембраностабилизаторы;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • препараты магния и калия;
  • бета-адреномиметики и бета-адреноблокаторы;
  • М-холиноблокаторы;
  • гликозиды и другие.

Главная цель терапии — добиться частоты сокращений менее 110/минуту, в определенных случаях — менее 80/минуту и менее 110/минуту при незначительной физической нагрузке.

При резистентности (невосприимчивости) организма к фармакологическим средствам выполняется катетерная радиочастотная абляция (РЧА), которая в сравнении с антиаритмическими препаратами дает лучший эффект во многих случаях.

Современные технологии РЧА позволяют врачам создать трехмерное изображение предсердия или любой другой камеры и управлять катетером без рентгенконтроля, уменьшить время проведения манипуляции.

Заключается процедура в проколе крупного сосуда (бедренной артерии или вены, подключичной вены) и введении электродов с помощью интродьюсеров (специальные трубочки) в полость сердца. Операцию проводят хирург и ассистент (или несколько ассистентов).

Проводится РЧА атриовентрикулярного узла. С помощью радиочастотного тока вызывают поперечную блокаду, разрушая пучок Гиса или АВ-узел. После этого имплантируют ИВР (искусственный водитель ритма), который приводит сердечный ритм к нормальным характеристикам. Это помощь паллиативная, целью которой в улучшении качества жизни пациента.

Прогнозы

Фибрилляция предсердий опасна осложнениями:

  • нарушение гемодинамики;
  • образование тромбов;
  • сердечная недостаточность возникает у больных с кардиопатологией;
  • инсульт — 5 % в год, риск возникновения инсульта увеличивается с возрастом.

Прогноз зависит от наличия органических поражений сердца, приведших к ФП. Риск летального исхода с ФП увеличивается в 2 раза. Вероятность возникновения органической патологии сердечно-сосудистой системы на фоне ФП увеличивается в 2 раза.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в своевременном лечении болезней — потенциальных причин ФП — и в устранении неблагоприятных факторов. Рекомендуется отказаться от вредных привычек, бороться с лишним весом, не есть жирную пищу, не пить крепкий кофе, спиртные напитки, контролировать артериальное давление.

Вторичная профилактика заключается в строгом соблюдении рекомендаций врача, наблюдении у кардиолога, прохождении обследований и осмотров, регулярном приеме антиаритмических средств и антикоагулянтов в прописанной врачом дозировке. В домашних условиях нужно ежедневно измерять давление, следить за пульсом. При появлении тревожных симптомов — сразу обращаться к лечащему врачу.

Установка кардиостимулятора — профилактика рецидивов и осложнений, улучшение качества жизни и ее продление.

Что это такое?

Рядом с формулировкой диагноза в листе нетрудоспособности вы можете обнаружить код I 48, принадлежащий фибрилляции предсердий в МКБ 10-го пересмотра.

Приходится признать, что, несмотря на колоссальные достижения медицины в лечении данного заболевания, оно остаётся ключевой причиной инсульта, сердечной недостаточности и внезапной смерти. При этом прогнозируется увеличение числа таких пациентов. Последнее связано с ростом продолжительности жизни и, соответственно, количества пожилых людей, страдающих аритмией.

Хочу заметить, что распространённой ошибкой считается отождествление этих двух нарушений ритма. На самом деле фибрилляция и трепетание предсердий имеют различный генез и проявления. Для первой характерно:

  • хаотичное сокращение кардиомиоцитов (клеток сердечной мышцы) с разными интервалами между ними;
  • наличие множественных очагов, расположенных в левом предсердии и создающих внеочередные патологические разряды.

Трепетание – более лёгкая вариант аритмии. Хоть ЧСС и достигает 200-400 ударов в минуту, но бьётся сердце при этом через равные промежутки времени. Такое возможно благодаря согласованному сокращению мышечных волокон, поскольку импульсы исходят из одного очага возбуждения. Подробнее об этом типе нарушения ритма можно прочесть здесь.

Распространенность в социуме

Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, являющаяся самой распространённой, встречается у 3% взрослого населения в возрасте 20 лет и старше. Причём пожилые люди страдают от заболевания в большей мере. Подобная тенденция объясняется несколькими факторами:

  • увеличением продолжительности жизни;
  • ранней диагностикой бессимптомных форм патологии;
  • развитием сопутствующих заболеваний, способствующих появлению мерцательной аритмии.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2010 году патология была обнаружена у 33,5 млн. жителей планеты.

Выявлено, что риск заболеть у женщин несколько ниже, чем у мужчин. Но при этом первые чаще подвержены инсультам, имеют большее количество сопутствующих болезней и ярко выраженную клинику фибрилляции.

Причины заболевания и генетические аспекты

Хочу заметить, что очень важно отличать истинную причину мерцательной аритмии от факторов, которые лишь способствуют проявлению заболевания.

На данный момент известно около 14 вариантов изменений в генотипе, приводящих к нарушению ритма. Считается, что самая частая и значимая мутация располагается на хромосоме 4q25.

В этой ситуации возникает комплексное нарушение структур и функций миокарда предсердий – происходит его ремоделирование.

В дальнейшем предполагается прибегать к помощи геномного анализа, который позволит улучшить прогноз заболевания и снизить инвалидность благодаря ранней диагностике патологии и вовремя начатому лечению.

Диагностика

Самым информативным методом диагностики фибрилляции предсердий является ЭКГ.

Но до этого врач соберёт анамнез. Важной информацией окажутся сведения о:

  • подобных нарушениях ритма у ближайших родственников;
  • сопутствующих заболеваниях, к примеру, патологии лёгких, щитовидной железы, органов ЖКТ;
  • начальных проявлениях менопаузы у женщин.

Если пациент самостоятельно заметил нерегулярность пульса, то доктор поинтересуется: как долго наблюдаются данные изменения, и проводились ли попытки устранить их. За этим следует физикальный осмотр, который сразу позволит провести дифференциальную диагностику с трепетанием. Ведь при мерцательной аритмии удары сердца возникают через разные промежутки времени.

Разрабатываются новые методики, которые позволят самостоятельно определить нарушения. К примеру, накожные переносные регистраторы, смартфоны с электродами ЭКГ, тонометры со встроенными алгоритмами обнаружения аритмий.

Но все они пока уступают по степени информативности традиционной кардиограмме, на которой при фибрилляции предсердий обнаруживаются следующие изменения:

  • отсутствует зубец Р;
  • интервалы R-R, отвечающие за ритм желудочков, имеют разную длину;
  • присутствуют волны ff, считающиеся главным признаком заболевания.

Обращаю ваше внимание на то, что для диагностики пароксизмальной формы патологии следует прибегать либо к ежедневной кратковременной записи ЭКГ, либо к круглосуточному холтеровскому мониторированию.

Ниже на фото представлены примеры пленок людей с мерцательной аритмией.

Классификация фибрилляции предсердий

В настоящее время существует три классификации фибрилляции предсердий, используемые практикующими кардиологами. Патологию разделяют по:

  • форме (подразумевается длительность аритмии, то есть пароксизмальная, постоянная, персистирующая);
  • причине возникновения, а точнее, по фактору, способствующему её развитию;
  • степени тяжести, учитывающей выраженность симптомов, которыми сопровождается нарушение сердечного ритма.

Подобное распределение крайне важно, так как позволяет доктору в дальнейшем определить наиболее эффективный способ лечения заболевания и профилактики его вторичных осложнений.

Читайте также:  Дефибриллятор при кардиостимуляторе

В национальных руководствах по кардиологии приводится 5 форм фибрилляции предсердий:

  • впервые выявленная;
  • пароксизмальная;
  • персистирующая;
  • длительно персистирующая;
  • постоянная.

В этом же разделе мне хотелось бы упомянуть об атипичной форме патологии, вошедшей в синдром Фредерика. Описываемое заболевание относится к разряду тахиаритмий, которые проявляются учащением сердцебиения и разными интервалами между ударами. Но данный крайне редкий тип патологии, встречающийся у 0,6-1,5% больных, считается нормосистолическим, а иногда и брадисистолическим. То есть ЧСС будет либо в пределах нормы – 60-80 уд./мин, или же меньше 60 уд./мин соответственно.

Синдром Фредерика представляет собой сочетание фибрилляции и атриовентрикулярной блокады III степени. Это означает, что разряд от предсердий попросту не достигает желудочков, последние возбуждаются от собственного водителя ритма.

Подобное развитие событий возможно при наличии у больного тяжёлых органических патологий сердца, к примеру, ИБС, инфаркта, миокардита, кардиомиопатии.

Впервые выявленной считается фибрилляция предсердий, которая была диагностирована в данный момент, и при этом нет упоминаний о более раннем её обнаружении. Такой тип мерцательной аритмии может быть как пароксизмальным, так и постоянным, бессимптомным и с выраженной клинической картиной.

Пароксизмальной фибрилляцией предсердий именуется та, которая внезапно начинается и самостоятельно исчезает в течение 1-2 суток. Хотя наблюдаются и приступы мерцательной аритмии, удерживающиеся до 7 дней, – их тоже относят к данной форме патологии.

При таком течении заболевания пациенты периодически ощущают перебои в работе сердца, сопровождающиеся одышкой, болью за грудиной, слабостью, головокружением, колебанием АД. Иногда на фоне этих пароксизмов развиваются предобморочные состояния.

Персистирующая мерцательная аритмия являет собой фибрилляцию предсердий, длящуюся дольше недели. Сюда же относят и приступы, которые устраняются лишь благодаря кардиоверсии или действию медикаментозных препаратов по истечении 7 дней и более.

На практике порой бывает крайне затруднительно дифференцировать пароксизмальный и персистирующий тип, так как не всегда есть возможность у доктора и пациента проводить столь длительный ЭКГ-контроль. Тогда возникают определённые трудности в выборе наиболее эффективной тактики лечения. В ряде же случаев наблюдается чередование этих двух форм нарушения ритма.

Длительно персистирующая

В такой ситуации докторам практически невозможно определить давность начала аритмии или появления её последнего приступа без соответствующих данных анамнеза или меддокументации.

Длительно персистирующее заболевание, при котором врачом и пациентом было принято решение не делать шагов, направленных на восстановление нормального синусового ритма, приобретает впоследствии другое название. С этого момента она именуется постоянной формой мерцательной аритмии.

А когда пациент передумает и согласится на мероприятия, которые приведут к контролю ритма, постоянная форма вновь превращается в длительно персистирующую.

В таблице перечислены ситуации, которые способствуют развитию определённых типов фибрилляции.

Вторичная на фоне органических поражений сердца

Спровоцирована заболеваниями сердца, сопровождающимися дисфункцией левого желудочка, артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда.

Наблюдается у молодых пациентов, в анамнезе которых отмечается предсердная тахикардия или кратковременные эпизоды фибрилляции.

Возникает в раннем возрасте на фоне множественных генетических мутаций.

Провоцируется открытыми кардиохирургическими операциями и обычно самостоятельно купируется по мере восстановления пациента.

Фибрилляция у больных с патологией клапанов

Развивается при митральном стенозе, после хирургических вмешательств по коррекции клапанного аппарата.

Аритмия у спортсменов

Проявляется пароксизмами и зависит от длительности и напряжённости занятий.

Формируется у пациентов с единичной генной мутацией.

Отмечу, что данное разделение мерцательной аритмии по типам призвано скорректировать алгоритмы лечения заболевания.

Данная шкала применяется для оценки качества жизни пациента, то есть учитывается, насколько признаки заболевания мешают ему выполнять повседневную работу. Ведь от выраженности клинической картины зависит и тактика лечения фибрилляции предсердий.

Минимальная симптоматика наблюдается у 25-40% больных, 15-30% — отмечают значительный дискомфорт и резкое ограничение физической активности на фоне проявлений патологии.

В таблице представлены степени тяжести фибрилляции предсердий.

Выраженность клинической картины

Симптомы заболевания отсутствуют.

Признаки патологии минимальны и не мешают пациенту.

Хотя повседневную работу больной и выполняет, но одышка и сердцебиение уже ощущаются.

Нормальная жизнедеятельность пациента нарушается в результате выраженных симптомов аритмии (одышки, сердцебиения, слабости).

Больной при данной степени тяжести фибрилляции не способен самостоятельно себя обслуживать.

Лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Лечение фибрилляции предсердий должно проводиться комплексно, то есть необходимо взаимодействие докторов первичного звена (терапевтов, семейных врачей), к которым в первую очередь и обращаются пациенты за помощью, и более узких специалистов (кардиологов, кардиохирургов). Только при таком подходе и непрерывном обучении больного тактике поведения при данной патологии можно добиться положительных результатов.

При выборе терапевтических мероприятий учитывают следующие факторы:

  • стабильность гемодинамики (показатели артериального давления), выраженность клинической картины;
  • наличие сопутствующих сердечно-сосудистых и других заболеваний (тиреотоксикоз, сепсис и т.п.), которые усугубляют течение аритмии;
  • риск развития инсульта и необходимость в связи с этим назначения препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов);
  • ЧСС и важность уменьшения данного показателя;
  • симптоматику патологии и возможность восстановления синусового ритма.

Лишь после комплексной оценки состояния больного принимается решение о тактике его дальнейшего ведения.

Уже давно доказано, что фибрилляция предсердий значительно увеличивает риск развития ишемических инсультов. Происходит это вследствие образования тромбов в камерах сердца с последующим их мигрированием в сосуды головного мозга.

Поэтому лечение постоянной формы мерцательной аритмии, равно как и других типов заболевания, включает применение кроверазжижающих препаратов.

Существует две ключевых стратегии в борьбе с фибрилляцией предсердий, которые используются практикующими кардиологами. Одна из них направлена на контроль частоты сердцебиения, а вторая – на восстановление физиологического синусового ритма. Как вы понимаете, выбор тактики зависит от многих факторов. Это и возраст пациента, и стаж болезни, и наличие серьёзных сопутствующих патологий.

Лечение хронической формы мерцательной аритмии у пожилых людей чаще всего базируется на первой из вышеперечисленных методик и позволяет значительно уменьшить проявления болезни, улучшить повседневную активность пациентов.

Быстрое снижение ЧСС может понадобиться на фоне впервые выявленной фибрилляции и при обратимых тахисистолиях, возникающих на фоне анемии, инфекционных патологий, декомпенсированного тиреотоксикоза.

Если бывает экстренное снижение ЧСС, то, конечно, же существует и долгосрочный вариант данного вида терапии.

Итак, подведём итог: для достижения целевого уровня ЧСС, находящегося в пределах 110 уд./мин, выбор средств производится индивидуально с учётом сопутствующих патологий. И его назначение начинается с минимальной дозы, которую постепенно увеличивают до получения необходимого эффекта.

В экстренных ситуациях, когда наблюдаются нестабильные показатели гемодинамики у пациента, кардиологи вправе принять решение о восстановлении синусового ритма. Подобная тактика может быть избрана и при обычном согласии больного, фибрилляция предсердий которого на фоне поддержания нормального уровня ЧСС сопровождается яркой клинической картиной (одышкой, сердцебиением, слабостью, обмороками).

По аналогии с вышеописанной стратегией, данный алгоритм лечения также имеет неотложные и долгосрочные мероприятия. А сама кардиоверсия бывает электрической и медикаментозной.

Неотложная кардиоверсия делится на фармакологическую и электрическую.

Электрическая кардиоверсия постоянным током избирается в качестве основного способа у больных с резко выраженными нарушениями гемодинамики при возникшем пароксизме фибрилляции предсердий.

Длительный приём антиаритмических препаратов призван уменьшить число симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий и улучшить общее состояние больного. Но, прежде чем избрать данную тактику, врач оценивает тяжесть заболевания, риск развития побочных эффектов и, конечно же, мнение самого пациента.

Основными препаратами, применяющимися в данном случае, являются:

Данный способ восстановления синусового ритма считается наиболее эффективным у пациентов с пароксизмальной, персистирующей и длительно персистирующей фибрилляцией, сопровождающейся выраженной клинической картиной. Замечу, что к процедуре прибегают лишь после объективно неудавшейся терапии антиаритмическими препаратами.

Факторы риска и сопутствующие болезни

К заболеваниям, провоцирующим мерцательную аритмию, относятся:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • артериальная гипертензия;
  • патологии клапанного аппарата сердца;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • респираторные заболевания (ХОЗЛ, апноэ во время сна, то есть остановка дыхания, и др.);

хроническая болезнь почек.

Профилактика: что должен знать пациент?

К сожалению, специфической профилактики фибрилляции предсердий не существует, ведь до сих пор не разработаны препараты и технологии, способные бороться с генетическими мутациями. Поэтому всё, что остаётся, — это по мере возможности предотвращать появление заболеваний, провоцирующих развитие аритмии.

Совет врача

Думаю, нет нужды рассказывать о модификации образа жизни, которая в силах снизить риск возникновения ожирения, сахарного диабета и артериальной гипертензии. Но многие забывают, что, имея отягощённый по аритмии семейный анамнез, необходимо вовремя лечить все болезни лёгких и бронхов, грамотно выбирать профессию, избегая работы с повышенным содержанием пыли в воздухе (к примеру, горнодобывающая промышленность). Это позволит снизить риск возникновения фибрилляции, ассоциированной с ХОЗЛ.

Клинический случай

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Related Post
Adblock
detector