Фибрилляция предсердий после абляции


Среди всех сердечно-сосудистых осложнений впервые возникшая послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП) является одним из наиболее частых, развивается в 30-50% случаев у пациентов после операций на сердце. Для сравнения в торакальной хирургии, при операциях на легких, встречаемость ПОФП составляет 12,5-33,0%.

ПОФП наиболее часто регистрируется в течение 5 дней после операции на сердце, с пиком заболеваемости на 2-й послеоперационный день. ПОФП увеличивает риск летального исхода и развития послеоперационных осложнений, достоверно повышает риск развития инсульта и требует использования дополнительных методов лечения. ПОФП является серьезной клинической проблемой в связи с существенным увеличением финансовых расходов на послеоперационное лечение данного осложнения.

Несмотря на большое количество исследований, до сих пор не существует четкого понимания патофизиологии ПОФП после операций на сердце, однако механизмы, лежащие в ее основе, несомненно, имеют многофакторный характер (предрасполагающие, периоперационные факторы и пусковые механизмы).

Патофизиология

На сегодняшний день детальный механизм развития послеоперационной фибрилляции предсердий до сих пор не выяснен, но нет сомнений в том, что основой развития ПОФП является сочетание нескольких факторов. Принято считать, что в каждом индивидуальном случае причиной ПОФП могут быть различные факторы, которые приводят к структурным и электрофизиологическим изменениям, создавая благоприятные условия для инициирования и поддержания фибрилляции предсердий (ФП).

Предоперационные

  • Пожилой возраст
  • Фибрилляция предсердий в анамнезе
  • Гипертоническая болезнь
  • Увеличение левого предсердия
  • Хроническая обструктивная болезнь легких
  • Сниженная фракция выброса левого желудочка
  • Высокие значения EuroScore
  • Сердечная недостаточность
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Кардиомиопатии
  • Клапанная патология
  • Сахарный диабет
  • Ожирение
  • Курение
  • Алкоголизм
  • Гипертиреоидизм
  • Генетическая предрасположенность

Интраоперационные

  • Операции на клапанах сердца
  • Использование искусственного кровообращения
  • Венозная канюляция
  • Повреждение перикарда и предсердий

Послеоперационные

  • Гиперволемия
  • Гиповолемия
  • Увеличенная постнагрузка
  • Гипотония
  • Отмена β-блокаторов
  • Отмена ингибиторов АПФ

Заболевания сердца и ряд сопутствующих заболеваний приводят к значительным нарушениям в метаболизме миокарда. В сочетании с интраоперационными факторами (ишемия/реперфузия, оксидативный стресс, хирургические манипуляции, воспалительный ответ) активируются процессы структурного и электрического ремоделирования кардиомиоцитов. Появление очагов аномальной импулъсации, дисбаланс автономной нервной системы в итоге провоцируют возникновение ПОФП

В настоящее время существует три теории, объясняющие механизм сохранения ФП:

  • локальные изменения проводимости, обусловленные наличием клеток проводящей системы с различным рефрактерным периодом, что обеспечивает возможность повторного проведения возбуждения;
  • высокий автоматизм клеток проводящей системы, который вызывает образование одного или нескольких эктопических очагов, генерирующих волны возбуждения с высокой частотой;
  • теория кругового движения волны возбуждения (роторов), которая описывает движение волны возбуждения при отсутствии анатомического препятствия.

Немаловажным является вклад вегетативной нервной системы в развитие ФП. Симпатическая и парасимпатическая стимуляция может активировать многочисленные изменения в электрофизиологии миокарда путем повышенного автоматизма, ранней деполяризации и поздней постдеполяризационной триггерной активности.

Реакции системного и местного воспаления вследствие использования искусственного кровообращения (ИК), повреждение предсердия путем прямого разреза являются постоянными компонентами кардиохирургических операций и способствуют возникновению ПОФП. Считается, что хирургический стресс как таковой является более существенным триггером ПОФП, нежели системное воспаление.

Другими независимыми факторами, которые способствуют развитию ПОФП, являются окислительный стресс, колебания системного артериального давления в периоперационном периоде и изменения волемического статуса (гиповолемия и гиперволемия).

Профилактика

В ходе поиска эффективного метода и лекарственной терапии для профилактики ПОФП было проведено очень большое количество исследований среди пациентов кардиохирургического профиля.

В настоящий момент существуют убедительные доказательства того, что периоперационное использование бета-блокаторов является наиболее эффективной лекарственной стратегией для снижения риска ПОФП. В соответствии с руководством ESC/EACTS (2014 г.) по реваскуляризации миокарда применение бета-блокаторов настоятельно рекомендуется для снижения риска ПОФП (класс рекомендации I; уровень доказательности А).

В ряде исследований проводили сравнение эффективности внутривенных и пероральных бета-блокаторов, а также разных групп бета-блокаторов. В исследовании Р. В. Maniar показано, что внутривенное введение эсмолола по сравнению с пероральным приемом бета-блокаторов не дает никаких преимуществ в профилактике ПОФП, а наоборот, связано с увеличением риска побочных эффектов.

Многочисленные исследования подтвердили тот факт, что карведилол обладает большей эффективностью по сравнению с метопрололом в плане уменьшения риска развития ранней ПОФП. Превосходство карведилола над метопрололом можно частично объяснить подавлением окислительного стресса, который играет важную роль в механизме развития ПОФП.

В недавнем метаанализе 53 исследований показано, что применение бета-блокаторов достоверно снижало частоту развития наджелудочковых аритмий (6 420 пациентов) и продолжительность пребывания в стационаре (2 450 пациентов). Однако остается открытым вопрос о влиянии препаратов данной группы на развитие гипотонии, брадикардии, а также на летальность, острый инфаркт миокарда, инсульт, застойную сердечную недостаточность.

В исследовании R. Sanjuan et al. проводилось сравнение эффективности соталола и атенолола для профилактики ПОФП. Показано, что использование соталола достоверно снижало частоту ПОФП по сравнению с группой атенолола (р = 0,013). Из результатов последнего метаанализа рандомизированных контролируемых исследований применения соталола для профилактики ПОФП в кардиохирургии стало известно, что частота и относительный риск развития послеоперационных наджелудочковых тахиаритмий при приеме соталола или плацебо составили 22,5 и 41,5% (р

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на то, что смертность, связанная с процедурой, во время госпитализации после катетерной абляции фибрилляции предсердий (ФП) была низкой, неблагоприятные исходы могут возникнуть после выписки. Имеются ограниченные данные о смертности в ранний период после абляции ФП.

ЦЕЛИ

Исследование было направлено на выявление частоты, тенденций и предикторов ранней смертности после абляции ФП.

МЕТОДЫ

Используя полную общенациональную базу данных повторных госпитализаций, авторы оценили 60 203 госпитализации пациентов в возрасте 18 лет и старше для проведения абляции ФП в период с 2010 по 2015 год. Ранняя смертность определялась как смерть при первичной госпитализации или повторной госпитализации в течение 30 дней. На основании международной классификации болезней — 9-й пересмотр, авторы выявили сопутствующие заболевания, осложнения во время процедуры, причины повторного поступления после абляции ФП. Для оценки предикторов ранней смертности была проведена многомерная логистическая регрессия.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ранняя смертность после абляции ФП имела место в 0,46% случаев, причем 54,3% смертей произошло во время повторной госпитализации. С 2010 по 2015 год квартальные показатели ранней смертности после абляции увеличились с 0,25% до 1,35% (р

ВЫВОДЫ

В национальной репрезентативной когорте ранняя смертность после абляции ФП затронула почти 1 из 200 пациентов, причем большинство смертей произошло во время 30-дневной повторной госпитализации. Осложнения процедуры, застойная сердечная недостаточность и низкий объем аблации ФП во время госпитализации были предикторами ранней смертности. Оперативное лечение послеоперационных осложнений и ХСН может иметь решающее значение для снижения смертности после абляции ФП.

В новом отчете компании Biosense Webster, подразделения корпорации Johnson & Johnson, подчеркивается необходимость более ранней диагностики и комплексных подходов к лечению фибрилляции предсердий (ФП) – одной из наиболее важных проблем здравоохранения в мире.

В Европе 11 миллионов человек страдают от ФП – состояния, характеризующегося нерегулярным и быстрым сердечным ритмом 1,2 . Распространенность фибриляции предсердий в России тоже велика, от заболевания страдают около 2,3 млн человек 32 . Нерегулярный сердечный ритм (аритмия) может привести к серьезным осложнениям здоровья, включая образование тромбов, увеличение риска сердечной недостаточности и инсульта в 5 и в 2,4 раза соответственно 3 .

Раннее выявление ФП и начатое вовремя лечение могут изменить прогрессирование заболевания, потенциально улучшить качество и общую продолжительность жизни пациентов.

Только у половины пациентов (52%) 5 терапия антиаритмическими препаратами дает результат. Исследование ATTEST доказывает, что катетерная абляция является почти в 10 раз более эффективным методом лечения для предотвращения прогрессирования заболевания по сравнению с медикаментозной терапией 7 . Несмотря на это, катетерная абляция выполняется у всего 4% пациентов, отвечающих критериям направления на данный метод лечения 6 .

Читайте также:  Классификация фибрилляции предсердий что это такое

Кроме того, данное исследование выявило, что катетерная абляция является высокоэффективным и экономичным вариантом лечения по следующим параметрам:

  • Значительное улучшение качества жизни пациентов (37% против 18% при терапии антиаритмическими препаратами) 8,9 .
  • Устойчивые результаты у 94% пациентов без рецидива аритмии через 1 год после операции и у 48% без рецидивов аритмии через 4 года 10-20 .
  • Снижение смертности, инсульта, остановки сердца и госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний на 46% по сравнению с терапией антиаритмическими препаратами 20,21 .
  • Снижение необходимости незапланированных посещений врача (до 80%) и долгосрочная экономия средств на 35% 22,23 .

Множество пациентов с фибрилляцией предсердий не получают необходимую медицинскую помощь. В руководствах Европейского общества кардиологов (ESC) изложены рекомендуемые на международном уровне методы лечения пациентов с различными типами ФП. На сегодняшний день долгосрочное влияние выбранного метода лечения не было четко определено 20,21. . Результаты исследования ATTEST являются своевременным напоминанием о возможностях изменения жизни пациентов с ФП с помощью современных методов лечения нарушения сердечного ритма, таких как катетерная абляция, в том числе снижения риска серьезных последствий, связанных с ФП, таких как инсульт, деменция, сердечная недостаточность и смерть 8,9,20,21 .

ФП предтавляет собой растущую эпидемию и создает серьезное финансовое бремя для систем здравоохранения, объем финансирования которого в некоторых европейских странах составляет до 3,2 млрд. евро в год 24 . По прогнозам к 2030 году число людей с ФП увеличится до 70%, а к 2050 году Европа будет иметь наибольший рост количества пациентов с ФП по сравнению с другими регионами в мире, благодаря таким факторам, как экономический рост, старение населения и увеличение распространенности факторов риска для ФП в западных странах 25,26 .

В норме регулярная работа нашего сердца поддерживается электрическими импульсами, которые генерируются группой специальных клеток. Эти клетки сформированы в компактное образование – синусовый узел, расположенный в верхней части правого предсердия [рис. 1].

При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой [рис. 2].

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), как правило, проявляется учащенным нерегулярным сердечным ритмом, одышкой, плохой переносимостью физических нагрузок. Нередко фибрилляции предсердий протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при регистрации ЭКГ. Нередко у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмии) обнаруживается еще один вид нарушений сердечного ритма – трепетание предсердий [ рис.3 ]. Симптомы трепетания предсердий мало отличаются от фибрилляции предсердий. Точная диагностика данных нарушений ритма и определение тактики лечения должны определяется кардиологом-аритмологом.

2. Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?

Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью:

  1. устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов;
  2. устранение угрозы развития сердечной недостаточности;
  3. профилактика тромбоэмболических осложнений.

По данным мировой медицинской статистики фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – самое часто встречающаяся (1-2 % в популяции) нарушение сердечного ритма. У значительной части пациентов (до 40%) ФП носит бессимптомный характер. У этой категории больных медикаментозное антиаритмическое или немедикаментозное лечение (катетерная аблация) ФП, как правило, не проводится. Лечение этих пациентов заключается в контроле частоты сердечного ритма и назначении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений. Пациентам, у которых фибрилляция предсердий сопровождается описанными выше симптомами назначают постоянную антиаритмическую терапию, направленную на профилактику рецидивов ФП. Приблизительно у одной трети среди всех больных ФП удается подобрать эффективный антиаритмический препарат или их комбинацию.

У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями рекомендуется проведение катетерной аблации.

Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае – задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.

3. Катетерная и хирургическая аблация

В зависимости от формы фибрилляция предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:

• катетерная аблация (деструкция) АВ узла – разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).

4. Радиочастотная или баллонная криоаблация?

Как это работает?

При радиочастотной катетерной аблации изоляция легочных вен достигается нанесением большого количества точечных воздействий с использованием тока высокой частоты. Эти воздействия должны сформировать непрерывную цепь из множества последовательных коагуляционных некрозов вокруг каждой из вен [рис.5A]. При использовании другой технологии — баллонной криоаблации [видео 1] зона некроза вокруг вен создается благодаря воздействию низкой температуры (до — 60ºС) в криобаллоне, расположенном последовательно в каждом из устьев легочных вен [рис.5Б]. В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение нескольких минут, что является безусловным преимуществом перед радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в рентгеноперационной под наркозом или в условиях глубокой седации. Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи и должны выполняться квалифицированными специалистами с достаточным опытом интервенционных вмешательств.

Видео 1. Баллонная криоаблация

Эффективность и безопасность

Общепринятым определением эффективности катетерной аблации при ФП считается отсутствие любых предсердных аритмий после аблации без применения антиаритмических средств. Контроль за эффективностью осуществляется клинически (самоконтроль пациентов) или с использованием систем длительной регистрации ЭКГ (ХМ ЭКГ или специальные имплантируемые регистраторы сердечного ритма).

У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций – около 50-60%.

Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.

5. Катетерная аблация ФП в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургии нарушений ритма

Интервенционная аритмология – одно из основных направлений в научной и клинической работе отдела клинической электрофизиологии с момента его основания в 1990 г. Почти 20 лет насчитывает опыт лечения различных нарушений сердечного ритма с использованием технологии катетерных аблаций.

С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации. Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.

Транзиторная ишемическая атака

Пролонгированный обратимый неврологический дефицит (с симптомами, связанными с областью инфакта)

При рецидиве ФП после абляции

Пери операционная антикоагуляция

Исключение предсуществующих внутрисердечных тромбов

Постоянное промывание транссептальных интродьюсеров

Использование орошаемых катетеров

Остерегаться абляции внутри ЛВ

Визуализация устья ЛВ

3D-визуализации при наличии типичных симптомов

Лечение стенозов ЛВ/реканализация при необходимости

Образование предсердно-пищеводной фистулы

Читайте также:  Механизм развития фибрилляции предсердий

Неврологические симптомы (судорожные припадки)

Обычно в пределах 48 ч

Возможно после пенетрации язвы пищевода

Экстренная хирургическая помощь

Снижение давления и брадикардия

В пределах секунд

Только при формировании свища

Проверка интродьюсеров на попадание воздуха

Непрерывное промывание всех транссептальных интродьюсеров

Сердечно-легочная реанимация при необходимости

Снижение давления и брадикардия

В пределах минут

Хирургическое вмешательство, если чрескожная пункция не позволяет контролировать ситуацию

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Долгинина Светлана Игоревна, Хохлунов Сергей Михайлович

В исследование включено 148 пациентов (средний возраст 52±9,2 года) с ФП, которым была выполнена радиочастотная катетерная абляция (РЧА). Рецидив аритмии отмечен у 82 пациентов, в большинстве случаев в первые 6 месяцев после РЧА (54 пациента). Средний срок наступления рецидива ФП составил 3-6 месяцев после выполнения операции. Наиболее значимыми предикторами рецидива ФП после процедуры РЧ-абляции оказались диаметр ЛП, возраст пациента, давность операции, вид РЧА, количество референтных точек, количество РЧ-аппликаций, послеоперационный рецидив в стационаре, проводимая антиаритмическая терапия, аортальная и митральная регургитация.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Долгинина Светлана Игоревна, Хохлунов Сергей Михайлович

Predictors of recurrence of atrial fibrillation after its catheter ablation

The study included 148 patients (mean age 52±9.2 years) with AF who underwent radiofrequency catheter ablation (RFA). 82 patients had recurrence of arrhythmia, in most cases during the first 6 months after RFA (54 patients). The average time of AF recurrence was 3-6 months after operation. The most significant predictors of postoperative AF recurrence were LA diameter, age, the last date of operation, the number of reference points, the number of RF applications, type of RFA, postoperative early recurrence, antiarrhythmic treatment, aortic and mitral regurgitation.

жительства с рекомендациями постановки на диспансерный учет у кардиолога РКД. Первая контрольная явка назначалась через 1 месяц, в последующем — через полгода.

Нами были выделены две группы больных. В группу 1 вошли пациенты с АВУРТ (п=69), в группу 2 — пациенты с дополнительным предсердно-желудочковым соединением (ДПЖС) (п=41). Различия по полу и возрасту между группами были статистически незначимыми.

Результаты и их обсуждение

107 (97,3%) пациентам выполнено инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) с последующей РЧА, 3 (2,7%) — только ЭФИ вследствие парагисиального расположения ДПЖС и, как следствие, риска развития полной атрио-вентрикулярной блокады при его аблации. Летальных исходов не было. Среди нелетальных осложнений — один флебо-тромбоз глубоких вен нижних конечностей, один пневмоторакс, связанный с пункцией подключичной вены. Успешная аблация с сохранением эффекта в послеоперационном периоде произведена у 101 (94,4%) пациента, рецидив в ранние сроки наблюдение (1-6 месяцев) произошел у 6 (5,6%). В группе 1 успех составил 98,6%, в группе 2 — 86,8% (р=0,012).

Радиочастотная катетерная аблация является высокоэффективным методом лечения АВ-реципрокных тахикар-дий, позволяя успешно устранить их в 94,4% с первой процедуры. РЧА АВУРТ имеет значимо больший процент успеха по сравнению с аблацией ДПЖС (98,6% против 86,8% (p=0,012)). Трудности возникают при наличии суб-эпикардиальной либо парагисиальной локализации.

1. Мазур Н.А. Внезапная сердечная смерть. М.: Медпрактика-М, 2003. 148 с.

Mazur N.A. Vnezapnaya serdechnaya smert. M.: Medpraktika-M, 2003. 148 s.

2. Orejarena L.A., Vidaillet H. Jr, DeStefano F. et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol. 1998. Jan. Vol. 31 (1). Р. 50-57.

3. Ардашев А.В., Рыбаченко М.С., Желяков Е.Г., Шаваров А.А., Волошко С.В. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Кардиология. 2009. № 10. С. 84-94.

Ardashev A.V., Rybachenko M.S., Zhelyakov Ye.G., ShavarovA.A., Voloshko S.V. Sindrom Volfa-Parkinsona-Uayta: klassifikatsiya, klinicheskiye proyavleniya, diagnostika i lecheniye. Kardiologiya. 2009. № 10. S. 84-94.

4. Ревишвили А.Ш., Антонченко И.В., Ардашев А.В. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, кате-терной абляции и применению имплантируемых анти-аритмических устройств (редакция 2011) / Рабочая группа по разработке рекомендаций. М. 2011. 518 с.

Revishvili A.Sh, Antonchenko I.V., Ardashev A.V. i dr. Klinicheskiye rekomendatsii po provedeniyu elektrofiziologicheskikh issledovany, kateternoy ablyatsii i primeneniyu implantiruyemykh antiaritmi-cheskikh ustroystv (redaktsiya 2011) / Rabochaya gruppa po razrabotke rekomendatsy. M. 2011. 518 s.

5. Drago F., Righi D., Placidi S. et al. Cryoablation of right-sided accessory pathways in children: report of efficacy and safety after 10-year experience and follow-up. Europace. 2013. Nov. Vol. 15 (11). р. 1651-1656.

предикторы рецидива фибрилляции предсердий после ее катетерной абляции

С.И. Долгинина1, С.М. Хохлунов1-2,

Долгинина Светлана Игоревна — email: s.doiginina@gmaii.com

В исследование включены 148 пациентов (средний возраст 52±9,2 года) с ФП, которым была выполнена радиочастотная катетерная абляция (РЧА). Рецидив аритмии отмечен у 82 пациентов, в большинстве случаев в первые шесть месяцев после РЧА (54 пациента). Средний срок наступления рецидива ФП составил 3-6 месяцев после выполнения операции. Наиболее значимыми предикторами рецидива ФП после процедуры РЧА оказались диаметр ЛП, возраст пациента, давность операции, вид РЧА, количество референтных точек, количество РЧ-аппликаций, послеоперационный рецидив в стационаре, проводимая антиаритмическая терапия, аортальная и митральная регургитация.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, предикторы рецидива, радиочастотная абляция.

The study included 148 patients (mean age 52±9,2 years) with AF who underwent radiofrequency catheter ablation (RFA). 82 patients had recurrence of arrhythmia, in most cases during the first 6 months after RFA (54 patients). The average time of AF recurrence was 3-6 months after operation. The most significant predictors of postoperative AF recurrence were LA diameter, age, the last date of operation, the number of reference points, the number of RF applications, type of RFA, postoperative early recurrence, antiarrhythmic treatment, aortic and mitral regurgitation.

Key words: atrial fibrillation, predictors of recurrence, catheter ablation.

В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) я вляется самой распространенной патологической аритмией, при этом темпы роста заболеваемости ФП в развитых странах значительно опережают остальные регионы, все чаще встречается идиопатическая форма ФП, в отсутствие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, особенно среди лиц молодого возраста 6. В связи с этим проблема поиска новых способов лечения и предотвращения осложнений ФП особенно актуальна.

Цель работы: определение адекватных и информативных критериев отбора на интервенционное лечение пациентов с ФП.

Материал и методы

В исследование включены 148 пациентов с ФП (средний возраст составил 52±9,2 года, количество мужчин -87 человек (59%)), которым была выполнена радиочастотная катетерная абляция (РЧА).

1) Возраст 18-75 лет.

2) Пароксизмальная, персистирующая и длительно пер-систирующая форма фибрилляции предсердий.

3) Отсутствие тромбов и фибриновых наложений в левом предсердии (ЛП) по данным трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ.

4) Нормальные показатели тиреоидных гормонов.

5) Постоянный прием (не менее 1 месяца) перед оперативным лечением антикоагулянтной терапии с достижением целевых значений МНО в пределах 2,0-3,0.

6) Наличие сердечной недостаточности не более I-II функционального класса по NYHA.

7) Подписанное информированное согласие.

1) Наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий по данным коронарографии до коррекции, пороков сердца по данным ЭхоКГ.

2) Наличие синдрома слабости синусового узла.

3) Размер ЛП более 52 мм и недостаточность митрального клапана выше 2-й степени по данным трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ.

4) Острые вирусные и бактериальные заболевания.

5) Обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой системы, онкология, декомпенсированный сахарный диабет, тяжелое течение.

Читайте также:  Фибрилляция миокарда это

6) Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).

7) Наличие сердечной недостаточности III-IV функционального класса по NYHA.

Всем пациентам перед РЧА в рамках предоперационной подготовки проводилась антикоагулянтная терапия согласно действующим рекомендациям 3.

Операция состояла из проведения эндокардиального ЭФИ (ЭндоЭФИ) и непосредственно РЧА. Операция проводилась на электрофизиологическом комплексе Cardio Lab Version 6.0 (Pruka Engeneering, 1пс).Электроанато-мическое картирование осуществляли в условиях навигационной системы CARTO XP (Biosense Webster, США).

При наличии сопутствующих нарушений ритма всем пациентам с ФП также проводили их устранение во время основной операции. Среднее время проведения процеду-

ры составило 152,03 мин, со средним временем флюоро-скопии 40,85 мин.

В послеоперационный период пациентам на срок не менее трех месяцев назначались антиаритмическая и антикоагулянтная терапия и симптоматическое лечение по показаниям. Амбулаторный период наблюдения составил 48 месяцев от момента РЧА. Успешным восстановлением ритма считалось отсутствие пароксизмов ФП, зафиксированных на ЭКГ, или эпизодов ФП длительностью более 30 секунд по данным ХМ ЭКГ.

Полученные результаты оценивались с применением пакета статистических программ SPSS 17.0.

Характеристика пациентов в зависимости от количества приступов ФП и сопутствующих нарушений ритма представлена в таблицах 1, 2.

Характеристика пациентов в зависимости от количества и периодичности приступов ФП

Периодичность пароксизмов ФП Количество пациентов (n=148)

Ежемесячно 48 32,4

Еженедельно 51 34,5

Ежедневно 23 15,5

Несколько раз в сутки 5 3,4

Постоянная форма ФП 21 14,2

таблица 2. Характеристика пациентов с ФП в зависимости от сопутствующих нарушений ритма

Вид аритмии Количество пациентов (n=148)

Трепетание предсердий (ТП) В т. ч. рецидив ТП после РЧА КТП В т. ч. отсутствие рецидивов после РЧА КТП 71 (48%) 8 (5,4%) 3 (2%)

Синдром WPW В т. ч. рецидив WPW после РЧА ДПЖС В т. ч. отсутствие рецидивов после РЧА ДПЖС 11 (7,4%) 1 (0,7%) 9 (6,1%)

Пароксизмальные АВ узловые тахикардии 2 (1,4%)

Пароксизмальные предсердные эктопические тахикардии 2 (1,4%)

Экстрасистолия 4-го класса по Лауну-Райну 1 (0,7%)

Пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии (на ХМ ЭКГ) В т. ч. в сочетании с трепетанием предсердий 2 (1,4%) 1 (0,7%)

За весь период наблюдения рецидив аритмии отмечен в 82 случаях, из них у большинства пациентов — в первые 6 месяцев после РЧА (54 пациента) (рис. 1).

Средний срок наступления рецидива ФП составил 3-6 месяцев после выполнения операции. В дальнейшем, учитывая тяжесть состояния, 10 пациентам с рецидивом ФП в отдаленные сроки была выполнена РЧА АВ соединения и имплантация ЭКС. Повторная РЧА выполнена 11 пациентам с рецидивом ФП.

Интраоперационные осложнения наблюдались у 6 пациентов (4%), из них один гемоперикард без тампонады, один гемоперикард с тампонадой, одна окклюзия

легочных вен, одна перфорация МЖП, одна ятрогенная пенетрация стенки ЛЖ, одна пункция задней стенки ЛП при пункции МПП. Летальных исходов за весь период наблюдения не зафиксировано.

В течение первых 6 месяцев наблюдения было два случая нефатального инфаркта миокарда (ИМ). В отдаленный период после 6 месяцев после РЧА зарегистрировано два случая ОНМК, включая один геморрагический и один ишемический инсульты, одна артериальная эмболия артерий сетчатки. Всего отмечено 29 повторных госпитализаций: одному пациенту выполнено плановое аортокоронарное шунтирование (АКШ), ИМ развился у двух пациентов, ОНМК — у двух пациентов, рецидив ФП случился у 16 пациентов, у 8 пациентов зафиксировано ТП.

С целью создания математической модели прогнозирования риска рецидива ФП после катетерной абляции первым этапом на основании корреляционного анализа получены значимые предикторы рецидива ФП после РЧА (таблица 3): диаметр ЛП (г=0,58, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рецидив ФП и возраст 0,66 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Nedostup A.V., Blagova O.V. Sovremennaya taktika medikamentoznoy uregaush’ey terapii pri mercatel’noy aritmii. Ruskiy medicinskiy zhurnal. 2003/ Vol. 11 (21). Р. 1168-1172.

9. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Тактика лечения больных с постоянной формой мерцательной аритмии: современное состояние проблемы. Consilium-medicum. 2001. Vol. 1 (10). Р. 492-496.

Syrkin A.L., Dobrovol’skiy A.V. Taktika lecheniya bol’nych s postoyannoi formoi mercatel’noi aritmii: sovremennoe sostoiyanie problemy. Consilium-medicum. 2001. Vol. 1 (10). Р. 492-496.

10. Golytsin S., Fomina I., Sidorenco B. et al. Efficacy and safety of d,l — sotalol in the maintenance of sinus rhythm before and following electrical cardioversion in subjects with chronic atrial fibrillation. XXII Congress of the ESC. Eur Heart J. 2000. Vol. 21. P. 1771.

11. Cummins R.O., Hazinski M.F. The Most Important Changes in the International ECC and CPR Guidelines 2000. Circulation. 2000. Vol. 102. Р. 371-376, doi:10.1161/01. CIR.102.suppl_1.I-371

12. Kosior D.A., Opolski G., Wozakowska — Kaplon B. et al. Investigators of the HOT CAFÉ Polish Trial Serial antiarrhythmic therapy: role of amiodarone in prevention of atrial fibrillation recurrence — a lesson from the HOT CAFÉ Polish Study. Cardiology. 2005. Vol. 104 (1). Р. 35-44.

13. Kuhlkamp V., Schirdewan A., Stangl K. et al. Use of metoprolol CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion from persistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. JACC. 2000. Vol. 36. Р. 139-146.

14. Manning W.J., Zimetbaum P.J. Direct Current Cardioversion of Atrial Fibrillation — The Next 40 Years. Mayo Clin Proc. 2002. Vol. 77 (9). Р. 895-896.

15. Schuchert A. Atrial fibrilation and heart failure comorbidity. Minerva Cardiongiol. 2005. Vol. 53 (4). Р. 299-311.

16. Фомина И.Г., Ветлужский А.В. Существует ли оптимальная стратегия лечения рецидивирующей мерцательной аритмии. Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2003. № 2 (3). С. 70-79.

Fomina I.G., VetlugskiyA.V. Sush’estvuetli optimal’naya strategiya lecheniya recidiviruych’ey mercatel’noy aritmii. Kardiovaskularnaya terapiya i profilactika. 2003. № 2 (3). S. 70-79.

17. Goldschlager N., Epstein A.E., Naccarelli G. et al. For the Practice Guidelines Subcommitte American Society of Pacing and Electrophysiology. Practical guidelines for clinicians who patients with amiodarone. Arch Intern Med. 2000. Vol. 160. Р. 1741-1748.

18. Siddoway L.A. Amiodarone: Guidelines for Use and Monitoring. Am Family Physician. 2003. Vol. 68 (11). Р. 2189-2196.

19. Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P. et al. A comparison of rate and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002. Vol. 347 (23). Р. 1825-1833.

20. Wyse D.G. The AFFIRM trial: main trial and substudies — what can we expect? J Interv Cardiac Electrophys. 2000. 4. Р. 171-176.

21. Robertson J.O., Saint L.L., Leidenfrost J.E. et al. Illustrated techniques for performing the Cox-Maze IV procedure through a right mini-thoracotomy. Ann Cardiothorac Surg. 2014. Jan. Vol. 3 (1). Р. 105-116. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.12.11. PMCID: PMC3904342

22. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2006. № 45. С. 5-16.

Bokeriya L.A., Revishvili A.Sh. Sovremenniye podhody k nefarmakologicheskomu lecheniu fibrillacii predserdiy. Vestnik aritmologii. 2006. № 45. S. 5-16.

23. Verma A., Macle L., Cox J. et al. Society Guidelines Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010: Catheter Ablation for Atrial Fibrillation/ Atrial Flutter. Canadian Journal of Cardiology. 2011. Vol. 27. Р. 60-66.

Related Post
Adblock
detector