Хирургическое лечение фибрилляции предсердий операция лабиринт

Мерцательная аритмия и фибрилляция предсердий в настоящее время являются равнозначными терминами. Они имеют сходные причины возникновения, клинические проявления и изменения на электрокардиограмме. Нередко могут трансформироваться друг в друга. Под мерцательной аритмией понимают нарушение ритма сердца, при котором предсердия и желудочки сокращаются в своем режиме, а не последовательно, поэтому частота сокращения предсердий и желудочков отличается.

Предрасполагающими факторами возникновения мерцательной аритмии являются: ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, пороки сердца, структурные заболевания сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, излишний вес, сахарный диабет, апноэ во время сна, хроническая болезнь почек, нарушение функции щитовидной железы.

Существует консервативный (антиаритмические препараты) и хирургические методы лечения мерцательной аритмии. О них подробнее в статье «мерцательная аритмия».

За последние 30 лет было разработано несколько видов оперативного лечения.

У человека сердце состоит из четырех камер, левое и правое предсердие и левый и правый желудочек. В норме нервный импульс должен идти от синусового узла, расположенного в стенке правого предсердия к атриовентрикулярному узлу в межпредсердной перегородке. В этом случае предсердия и желудочки сердца сокращаются правильно. При мерцательной аритмии нарушается правильный ход импульса. Часть импульсов, как и должно быть, идет к атриовентрикулярному узлу, а часть возвращается к синусовому узлу и вызывает внеочередное сокращение предсердий.

Показания к операции

• Фебрилляция предсердий без структурных заболеваний сердца, но имеющие в анамнезе тромбоэмболические инсульты, тромбы в левом предсердии;
• Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий;
• Неэффективность медикаментозной антиаритмической терапии;
• Размер левого предсердия более 150 мл.;
• Симптомная форма нарушения ритма;
• Безуспешная процедура чрескожной катетерной аблации.

Противопоказания

• Резко увеличенные размерами левого предсердия.
• Высокое значение кардиоторакального индекса, с низкой амплитудой ƒ-волн на ЭКГ в отведениях V1.
• Легочная гипертензия.
• Почечная и печеночная недостаточность.
• Низкая фракция выброса левого желудочка (менее 30%).
• Длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.
• Общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце. Они зависят от основного заболевания сердца и рассматриваются кардиохирургом в каждом отдельном случае.

Подготовка к операции со стороны пациента

Перед операцией больной должен выполнить ряд обследований в поликлинике по месту жительства:

• Осмотр лечащего врача
• Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи)
• Электрокардиограмма в 12 отведениях (ЭКГ)
• Эхокардиоскопия необходима для оценки структурных и функциональных изменений в сердце (состояние клапанов, сердечной мышцы, перикарда, диаметра легочной артерии, давления в легочной артерии, механические осложнения инфаркта миокарда, опухолей сердца и др.);
• Рентгенограмма органов грудной клетки в 4-х проекциях;
• Коронароангиография для оценки проходимости артерий, которые снабжают кровью сердечную мышцу;
• Может потребоваться катетеризация сердца для определения давления в камерах сердца, выполнение чрезпищеводной эхокардиоскопии.

Очень важный вопрос перед оперативным лечением о замене антикоагулянтной терапии, в случае если это необходимо, накануне госпитализации отменяются антиагреганты, если пациент их получает.

Госпитализация осуществляется в кардиохирургическое отделение многопрофильной клиники.

За день до операции пациента консультирует анестезиолог. Уточняет рост, вес, наличие хронических заболеваний, аллергии на лекарственные препараты, выполняет осмотр пациента. Вечером пациенту отменяют ужин. Перед сном разрешают только пить. Утром перед операцией отменяют завтрак, пить также нельзя. Выполняется премедикация.

Операция глазами пациента

В операционной анастезиолог вводит пациента в наркоз, после введения препаратов возможно небольшое кратковременное головокружение, возможно ощущение озноба или может немного бросить в жар. В остальном пациент незаметно для себя засыпает и просыпается уже в отделении (палате) интенсивной терапии. Операция выполняется под общей анестезией, поэтому больной ничего не ощущает.

Время нахождения в стационаре

В случае отсутствия осложнений пациент находится в отделении (палате) интенсивной терапии 24-48 часов, с последующим перевод в общую палату. Средняя продолжительность госпитализации 14-21 день.

Прогноз

Прогноз благоприятный. По разным оценкам от 88% до 98% случаев восстанавливается синусовый ритм. Примерно у 2% пациентов возникает необходимость в послеоперационном применении антиаритмических препаратов. Летальный исход по данным различных авторов составляет от 1% до 16%, в среднем примерно 7,5% . В отдаленном прогнозе при исследовании были выявлены два основных осложнения:

• Развитие дисфункции синусового узла, что потребовало имплантации электрокардиостимулятора или, при более легких случаях, ограничение пациентов в физической нагрузке.
• Послеоперационная дисфункция левого предсердия.

Реабилитация после операции

Следует понимать, что все операции на сердце достаточно серьезные и пациентам после выписки из стационара необходимо соблюдать определенные рекомендации, о которых должен рассказать лечащий врач:

• Принимайте только те лекарственные препараты, которые вам назначил врач при выписке из стационара. То, что вы принимали ранее, может принести вред после оперативной коррекции нарушения ритма. Не отменяйте и не добавляйте лекарственные препараты сами, не уменьшайте и не увеличивайте дозы препаратов.

• Рекомендации по питанию. Употребление здоровой пищи: ограничение жиров животного происхождения, употребление птицы, рыбы желательно морской, но не более 2-х раз в неделю, свежих овощей фруктов, зелени, морепродуктов; отказ от жареной пищи, предпочтение отдать тушеной и приготовленной на пару, при необходимости ограничение соли до 1 г. в сутки. Также необходимо соблюдать график питания, чтоб был полноценный завтрак, обед и ужин. Неправильное питание и избыточный вес может быть фактором риска рецидива заболевания.

• Образ жизни. В целом не меняется. Сон, гигиенические процедуры, питание, прогулки на свежем воздухе все это способствует выздоровлению. По началу, нужно чередовать периоды физической нагрузки и отдыха. Например, после приема пищи или небольшой прогулки необходимо выделить время на отдых. Примерно через 1-2 месяца пациенты могут вернуться на работу, управлять автомобилем, все то, что они делали до операции. Конечно, следует понимать, что тяжелые физические нагрузки противопоказаны. Если раньше работа была связана с тяжелой физической нагрузкой, скорее всего от нее придется отказаться. Длительные, ночные рабочие смены также не благоприятны. Необходимо перевести свой график в более умеренный. Учесть необходимость ежедневной физической активности, аэробные физические нагрузки минимум 30 минут в день.

• Курение. Особое внимание нужно уделить курению, потому что это очень серьезный фактор риска развития рецидива заболевания, поэтому необходимо полностью отказаться от курения.

Мерцательная аритмия ( второе наименование – фибрилляция предсердий, сокращенно ФП) является сердечным заболеванием, всё чаще и чаще проявляющим себя в виде самостоятельной патологии, поражающей сердца с нормальной анатомией. Фактически – это эпидемия, вовлекающая всё новые и новые жертвы. В профессиональной медицинской литературе рисуются весьма мрачные перспективы относительно распространения ФП. Известно, что в настоящее время более 5 миллионов граждан США страдают ФП, и что к 2050 году число американцев, страдающих ФП, должно увеличиться до 12 миллионов человек, если темпы распространения ФП сохранятся на сегодняшнем уровне. 1 Не касаясь в данном разделе сложных и до конца не выясненных причин столь бурного распространения данного заболевания, отметим, что пациент с возникшей ФП приобретает три физиологических последствия ФП: 1) учащение сердечного ритма, приводящее к снижению объема крови, выбрасываемого сердцем в аорту за единицу времени, а в редких случаях приводящее к быстрому развитию опосредованной частым ритмом кардиомиопатии; 2) потеря насосной функции предсердий, что также приводит к снижению объема крови, выбрасываемого сердцем в аорту за единицу времени; 3) застой крови в несокращающихся предсердиях с риском формирования в них тромбов и последующего их отрыва в большие сосуды. 2 Возникновение ФП несет в себе пятикратный рост риска развития эмболического инсульта. 3 Таким образом, лечение ФП, в том числе хирургическое, является сверх актуальным.

Читайте также:  История болезни фибрилляция предсердий брадиформа

На рисунке 1 представлен схематически смысл операции Cox-Maze в авторской иллюстрации доктора Д.Кокса.

На рисунке 2 обозначены линии создаваемых при операции Cox-Maze разрезов.


Слайд 2. Доктор Джеймс Кокс во время доклада, сделанного им 5 декабря 2012 года на конференции Dallas-Leipzig Valve.

1 Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.Heart disease and stroke statistics—2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010;121 (7 ):e46–e215.

2 Zachary J. Edgerton and James R. Edgerton. A review of current surgical treatment of patients with atrial fibrillation. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2012;25 (3 ):218–223.

3 Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fi brillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98 (10 ):946–952.

5 James Cox. The Hybrid Approach for AF: The Best of Both Worlds… Or Not! Dallas-Leipzig Valve, December, 5-7, 2012

Стратегии медикаментозного лечения мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) не всегда могут избавить больного от симптомов этого недуга, предотвратить опасное осложнение — ишемический инсульт. На помощь в такой ситуации приходит хирургия.

Катетерная абляция и MAZE операция при мерцательной аритмии являются вариантами лечения, курабельность (исцеление) которых, по некоторым данным, приближается к 90%. Большое количество больных избавляется от этого вида патологии раз и навсегда.

Катетерная абляция

Хаотичное сокращение предсердий, как правило, проявляется у пациента ощущением сердцебиения и усталости. Такой дисбаланс в работе верхних камер сердца служит причиной образования в них сгустков крови, которые могут распространяться дальше по кровяному руслу и закупорить любой сосуд. Поэтому риск возникновения ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий в 5 раз выше в сравнении с общей популяцией.

Катетерная абляция производится во время электрофизиологического исследования сердца (ЭФ). Данная процедура предусматривает введение в полость предсердий и желудочков специальных электродов, которые снимают биологический потенциал. Что позволяет в онлайн-режиме отслеживать работу проводящей системы, выявлять субстраты аритмии, их локализацию, аномальные пути распространения электрического импульса.

О том, как проводят процедуру катетерная абляция, смотрите в этом видео:

При хронической или, как ее еще называют, постоянной форме результаты намного хуже. Помимо этого, эффективность снижается, если у больного имеются заболевание клапанов сердца или выраженная сердечная недостаточность.

Даже у тех пациентов, которые кажутся идеальными кандидатами, вероятность успеха в долгосрочной перспективе (три года) составляет лишь около 50%. При повторной процедуре вероятность успеха достигает 80%. Однако при этом растет и риск осложнений.

Данный вид оперативного лечения мерцательной аритмии подразумевает разрушение атриовентрикулярного узла (АВУ) проводящей системы сердца. Процедура подобна вышеописанной. Отличие состоит в том, что деструкции подвергается довольно большой участок сердца, а также устанавливается кардиостимулятор, чтобы поддерживать нормальный сердечный ритм после операции.

Любая медицинская манипуляция, даже если она малоинвазивная (катетерная абляция относится к этой категории) имеет свои риски. При данной процедуре осложнения встречаются значительно реже, чем, например, при открытых операциях на сердце.

Тем не менее инсульт, перфорация легочной вены, образование свища между левым предсердием и пищеводом, тампонада сердца, которые могут привести к летальному исходу, встречаются в послеоперационном периоде. Смертность составляет 1 — 5 на 1 тыс. пациентов. К другим, менее серьезным побочным проявлением операции, можно отнести:

  • умеренную боль, как правило, с продолжительностью не более двух суток;
  • незначительную кровопотерю;
  • проблемы с венами;
  • кровоподтеки в местах катетеризации сосудов.

Пациент после операции находится в течение 2 — 4 суток в больнице. Проводится строгий мониторинг, чтобы вовремя выявить серьезные осложнения, что позволяет начать своевременное и необходимое лечение.

Успех процедуры и степень риска возникновения осложнений во многом зависят от опыта работы электрофизиолога и кардиохирурга.

MAZE (лабиринт) операция

ФП довольно часто сопровождается наличием у больного и другой патологии, например, поражением клапанов или разной степени ишемии миокарда. В этой ситуации, когда требуется операция на открытом сердце (установка искусственного клапана или шунтирование), то ее могут дополнить так называемой MAZE процедурой, которая направлена на устранение мерцательной аритмии.

Так как манипуляции производятся на открытом сердце, то риск появления серьезных осложнений выше, чем при катетерной абляции. В послеоперационном периоде может возникнуть:

  • инсульт,
  • почечная недостаточность,
  • легочная недостаточность.

Данная методика выполняется сегодня только в продвинутых кардиологических центрах. Ее еще называют мини-MAZE, модифицированный MAZE или хирургическая абляция. Из последнего названия можно понять, что для нанесения шрамов на поверхности сердца (создания лабиринта) используется энергия радиочастотных волн. Операция может состоять из двух этапов.

Этап 1 — В грудной стенке делаются небольшие отверстия, через которые к сердцу подводятся эндоскопические инструменты. На поверхности, как и при обычной MAZE, создается рубцовая ткань, которая блокирует продвижение электрического сигнала по аномальным путям. Операция занимает около двух с половиной часов. В больнице пациент находится от 3 до 4 дней.

Этап 2 — Если в результате первого этапа не удается достичь желаемого эффекта, то выполняют катетерную аблацию. Комбинация процедур позволяет достичь высокого уровня положительных результатов с наименьшей частотой осложнений.

В США в 2016 году доля гибридной MAZE составляла 40% от всех операций по поводу мерцательной аритмии. К 2020 году планируется выполнять все 100%.

О том, как проводят операцию, смотрите в этом видео:

Оперативное лечение: за и против

Человеку с фибрилляцией предсердий, которому предлагают оперативное лечение, стоит акцентировать внимание на следующих положениях:

Читайте также:  Может пройти пароксизмальная фибрилляция предсердий

Не стоит всегда доверять статистике, которую можно найти в медицинской литературе. Она, как правило, ссылается на данные только самых лучших кардиологических центров. Шансы на хороший результат растут, когда лечащий врач имеет большой опыт борьбы с мерцательной аритмией.

Полный цикл лечения
Многопрофильность направлений
Высокотехнологичная помощь

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия, устар.) – один из наиболее часто встречающихся видов нарушения ритма сердца. Характеризуется нерегулярным, чрезвычайно частым сокращением отдельных мышечных волокон предсердий, отсутствием сокращения миокарда предсердий как единого целого; учащённым, неравномерным сокращением желудочков; постепенным нарушением сократительной функции всего сердца в целом с развитием сердечной недостаточности.

Данный вид аритмии может протекать как бессимптомно, так вызывать у заболевшего человека жалобы на столько сильные, что пациент теряет дееспособность на время приступа.

В своём развитии в течение жизни человека фибрилляция предсердий проходит несколько стадий:

  1. Пароксизмальная – после возникновения приступа аритмия может спонтанно прекратиться. Если в течение 7 суток самопроизвольного восстановления ритма не происходит, то фибрилляцию предсердий называют
  2. Персистирующей. Такая форма аритмии длится более 7 дней, спонтанно не исчезает и, обычно, требует электрического или медикаментозного воздействия для восстановления синусового ритма.
  3. Длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий – это та, которая длится более 1 года на момент принятия решения о попытке восстановления правильного ритма сердца.
  4. Постоянной называют фибрилляцию предсердий лишь тогда, когда и пациент, и врач принимают совместное решение об отказе в восстановлении правильного ритма сердца.

При появлении симптомов нарушения ритма сердца необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-кардиологу, поскольку чем дольше существует заболевание, тем тяжелее его вылечить.

Сама по себе фибрилляция предсердий:

  • может являться симптомом такого заболевания сердца как:
    • патология клапанов сердца
    • ишемическая болезнь сердца
  • может возникать на фоне существования заболеваний, не являющихся показанием к хирургическому вмешательству на сердце:
    • гипертоническая болезнь
    • заболевания щитовидной железы

ОЧЕНЬ ВАЖНО ПОНИМАТЬ, что фибрилляция предсердий – это заболевание, которое рано или поздно приводит к инвалидизации, что связано с:

  • высоким риском тромбоэмболических осложнений – инфаркта головного мозга (инсульт), инфаркта миокарда, инфаркта почек, гангрены конечностей и др. Причиной осложнений такого рода является образование тромбов в камерах сердца по причине замедления и нарушения потока крови в них;
  • развитием сердечно-сосудистой недостаточности по причине прогрессирования структурных и функциональных изменений сердца на фоне чрезмерной частоты и нерегулярности сердечных сокращений. Следствием является ограничение переносимости физических нагрузок, снижение функции органов и систем органов.

Таким образом периодическое возникновение или постоянное ощущение нарушения ритма сердца, ощущение учащённого сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца является очень важной причиной обращения к кардиологу.

Какое обследование необходимо пройти для определения вида аритмии, выявления причин её возникновения и определения способа дальнейшего лечения?

3) Обращение к кардиохирургу и/или аритмологу.

Если обнаружена аритмия, то перед тем, как определить вид лечения, который вам показан, врач в обязательном порядке назначит следующие виды обследования:

1) Эхокардиография – для исключения наличия тромбов в полостях сердца и для исключения поражения клапанов сердца;

2) Ангиография коронарных артерий – для исключения их поражения как первопричины возникновения нарушения ритма сердца;

3) Ультразвуковое исследование щитовидной железы и анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ). При необходимости – консультация эндокринолога.

Отличительные особенности метода:

— Один из самых эффективных

— Малотравматичный метод (мини-инвазивный)

Помимо прямого воздействия на участки стенки предсердия и на устья лёгочных вен во время операции производится удаление ушка левого предсердия – той части сердца, в которой наиболее часто формируются тромбы, ответственные за развитие инсультов и других тромбоэмболических осложнений.

Противопоказания к выполнению торакоскопической радиочастотной аблации:

— перенесённые ранее операции на лёгких и сердце

— наличие заболеваний сердца, требующих хирургического лечения (атеросклероз коронарных артерий, заболевания клапанов сердца и др.)

Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б.

Резюме

Ключевые слова

Статья

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых частых видов нарушения сердечного ритма. В среднем, у 25% людей, старше 40 лет, существует риск развития ФП в течение жизни [1, 2]. У пациентов с ФП высокие показатели заболеваемости и смертности по причине развития кардиомиопатий, обусловленной тахикардией, гемодинамических нарушений, тромбоэмболий, что причиняет серьезный ущерб здоровью населения. Для лечения ФП широко применяются антиаритмическая терапия, методы катетерной и хирургической аблации.

Медикаментозная терапия имеет значительные ограничения в использование, а современные антиаритмические препараты неэффективны в более чем 60% случаев в некоторых сериях [3, 4]. К сожалению, большие перспективы, которые были возложены на методы эндоваскулярной катетерной аблации в лечении ФП, также себя не оправдали. В общем, одна процедура может достигать эффективности от 40% до 70% у пациентов с пароксизмальной формой ФП; хотя некоторые сообщения говорят о частоте эффективности более чем 80% [5, 6]. Результаты лечения персистирующей и хронической формы ФП еще менее эффективны [7].

На сегодняшний день хирургическое лечение ФП является самым эффективным. У хирургов есть определенные преимущества для выполнения эффективной аблации, включающие в себя непосредственный осмотр структур, подвергающихся аблации, относительно несложную технику самой хирургии, и возможность выполнения резекции ушка ЛП, которое является источником тромбоэмболии у пациентов с ФП, перенесших инсульт.

Пациент М., 48 лет, поступил в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с жалобами на неритмичное сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, одышку при умеренной физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж), снижение толерантности к физическим нагрузкам. Из анамнеза можно отметить, что в возрасте 45 лет пациент впервые почувствовал перебои в работе сердца, кратковременные пробежки неритмичного сердцебиения продолжительностью от нескольких секунд, до нескольких минут, купирующиеся самостоятельно. Не обращался за медицинской помощью, не лечился. 3 года назад, во время планового медосмотра, на Электрокардиографии (ЭКГ) зарегистрирована ФП, нормоформа. Был направлен в стационар, где выполнена электроимпульстная терапия с восстановлением синусового ритма. В течение года нарушение ритма не беспокоили, однако в последующем вновь началась ФП. Неоднократно обращался за медицинской помощью, однако попытки восстановления ритма были безуспешны. Год назад выполнена процедура эндоваскулярной катетерной аблации, однако должного эффекта она не дала. Назначена антиаритмическая терапия — соталекс по 40 мг 2 раза в сутки, дигоксин 1/2 таб 1 раз в сутки 5 раз в неделю, а также варфарин в дозе 10 мг 1 раз в сутки (при этом МНО 2.0-3.0). Кордарон противопоказан — в анамнезе струмэктомия, принимает L-тироксин. Пациент был госпитализирован в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.

Читайте также:  История болезни по кардиологии фибрилляция предсердий

При поступлении Общее состояние средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием (постоянной формой нарушения ритма). Сознание ясное. Активность полная. Конституционные особенности гиперстеник. Рост 181 см, вес 114 кг. Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки повышено. Отёков нет. Окраска кожных покровов обычная. Окраска слизистых бледно-розовая. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы развиты правильно.

Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. На верхушке сердца определяется слабый систолический шум. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 уд/мин. Артериальное давление (АД) 110/70 мм. рт. ст. Пульс слабого наполнения. Аппетит сохранен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпиурется. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправление в норме.

Выполнено комплексное лабораторное и инструментальное обследование.

Электрокардиография (ЭКГ). Ритм ФП с ЧСС 70 ударов в минуту. PQ — 0,16 секунд, QRS — 0,09 секунд. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки. Легочный рисунок умеренно усилен за счет пневмосклероза, без видимых инфильтративных и активных очаговых теней. Структура корней сохранена. Синусы свободные. Границы сердца не изменены.

Эхокардиография (ЭхоКГ). Левое предсердие (ЛП) увеличено в размерах — 4,5 см х 5.0 см х 6.1 см. Левый желудочек: конечно диастолический объем 120 мл; фракция выброса (по Teicholtz) 61 %. Митральный клапан: створки несколько уплотнены, движение разнонаправленное. Диаметр фиброзного кольца 3,8 см. Степень регургитации 2-2,5 (Рисунок 1). Градиент давления пиковый — 5 мм. рт. ст. Трикуспидальный клапан: творки подвижные, разнонапраленные. Диаметр фиброзного кольца 4,0 см. Степень регургитации 2. Аортальный клапан и восходящая аорта без особенностей. Расчетное давление в ПЖ — 35 мм. рт. ст.

Рисунок 1.По данным эхокардиографии отмечается расширение фиброзного кольца митрального кольца 38 мм, с развитием относительной недостаточности 2 степени.

Заключение: дилатация левого предсердия, относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. По данным чрезпищеводной эхокардиографии данных за тромбоз ушка ЛП не получено.

Ультразвуковое допплеровское исследование периферических сосудов. Гемодинамически значимых препятствий кровотоку в брахиоцефальных артериях не выявлено. Умеренная S-извитость от устья правой позвоночной артерии, непрямолинейный ход позвоночных артерий в канале. Артерии и вены верхних и нижних конечностей без патологии.

Гастроскопия. Поверхностный гастрит. Противопоказаний к операции нет.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца. ЛП увеличено, объем ЛП с учетом ушка ЛП 125 мл. Устья легочных вен расширены. ЛВ справа расположены типично. ЛВ слева впадают в ЛП коротким стволом диаметром 33 мм, протяженностью 10 мм. Контрастирование ЛП равномерное, без дефектов (Рисунок 2).

Рисунок 2. 3D Мультиспиральная компьютерная томография левого предсердия. Объем левого предсердия увеличен до 125 мл.

Ангиокардиография. Правый тип кровоснабжения миокарда. Коронарные артерии без гемодинамически значимых сужений.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Исходно регистрируется ФП с частотой желудочковых сокращений от 75 до 90 уд/мин. Проведено электроимпульсное воздействие – восстановлен синусовый ритм с ЧСС 50 уд/мин. Выполнено ЭФИ, по данным которой выявлена слабость синусового узла. Данных за дополнительные пути предсердно-желудочкового соединения, атриовентрикулярную узловую тахикардию, желудочковую тахикардию не получено. Пациент переведен в отделение на синусовом ритме с ЧСС 65 ударов в мин.

Выставлен клинический диагноз: Нарушение ритма сердца. Персистирующая форма ФП. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапана II степени. Недостаточность кровообращения 2А степени (по Стражеско-Василенко). Функциональный класс II по NYHA.

Методика криоаблации.

Криоаблация выполнялась с помощью системы для холодовой аблации ATS CryoMaze (ATS Medical, Inc., USA). Система состоит из основного генератора, который обеспечивает контроль и подачу аргона (Рис. 3). Сама аблация выполняется с помощью гибкого металлического наконечника, в который встроены термодатчики (Рис. 4). Благодаря своей гибкости, можно изменять форму и геометрию наконечника, что позволяет воспроизводить линии криоаблации соответственно формам и размерам предсердий каждого отдельного пациента. Режим каждого воздействия: -95˚С в течение 2 мин.

Рисунок 3. Генератор системы для холодовой аблации ATS CryoMaze.

Рисунок 4. Металлический гибкий наконечник прибора ATS CryoMaze.

Протокол выполнения операции.

Рисунок 5.Криоаблация основания ушка левого предсердия.

Рисунок 6.Криоаблация левых легочных вен с переходом на заднюю стенку левого предсердия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентк, на фоне стабильной гемодинамики и хорошего газообмена, экстубирован через 10 часов после операции и переведен в отделение. Дальнейшее лечение было направлено на подбор адекватной медикаментозной терапии (антибиотики, мочегонные средства, препараты калия). За время госпитализации ритм оценивался по данным холтеровского мониторирования ЭКГ — отмечены два кратковременных срыва ритма в ФП, которые были купированы внутривенным введением новокаинамида. Продолжен прием соталекса, отменен дигоксин, к терапии добавлен аллапинин.

По результатам эхокардиографии после операции, отмечено удовлетворительная сократительная способности левого желудочка: ФВ ЛЖ составила 55%. Жидкости в полости перикарда нет. На митральном и трикуспидальном клапане недостаточности нет.

Рана зажила первичным натяжением. На 15-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Через 6 месяцев после операции планово выполнено холтеровское мониторирование ЭКГ. Средняя ЧСС составила 55 уд/мин. Базовый ритм — синусовый. Куплетов, бигеминии, тригеминии, сливных комплексов и эпизодов ЖТ не зарегистрировано. Суправентрикулярная эктопическая активность представлена 375 предсердными экстрасистолами. Не было зарегистрировано пауз, пропущенных комплексов, эпизодов брадикардии и эпизодов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.

Данный клинический случай подтверждает высокую эффективность современных методов хирургического лечения ФП. Необходимо отметить, что у большинства пациентов с длительно существующей ФП, отмечается расширение фиброзных колец как митрального, так и трикуспидального клапанов, с развитием их относительной недостаточности. В данном случае методом выбора является пластика клапанов в сочетании с хирургической аблацией.

На сегодняшний день, не вызывает сомнения преимущества холодовой аблации для хирургического лечения ФП над методами гипертермической аблации. Как показывают первоначальные результаты, с помощью гибкого металлического наконечника для криоаблации возможно воспроизводить линии электрической изоляции в миокарде предсердий быстро, безопасно и эффективно.

Для получения более достоверных результатов необходимо продолжение исследования в виде увеличения количества операций, а также скрупулезный сбор и оценка информации в отдаленный период наблюдения. Основные вопросы, которые следует изучить после операции это функциональное состояние предсердий, необходимость в длительном использовании антиаритмических препаратов и антикоагулянтов.

Related Post
Adblock
detector