История болезни по кардиологии фибрилляция предсердий

Министерство Здравоохранения Украины

Кафедра внутренней медицины с основами кардиоревматологии

Зав.кафедрой: д.м.н., проф.

основной:ИБС. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, IIстепень, риск III.

осложнения: СН 2А, ФК 2. Персистирующая форма фибрилляции предсердий.

сопутствующий: Сахарный диабет IIтипа. Ожирение IIIст.

Дата курации:10.04.2012 – 15.04.2012г.

Куратор: студент 5 курса 21 группы

6. Профессия:Главный специалист

7. Дата госпитализации в больницу:04.04.2012г. 10 55 ургентно

8. Отделение в больнице: кардиологическое

При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на: единичные, перебои в работе сердца, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца без связи с физической нагрузкой, слабость, потемнение в глазах, чувство тяжести в голове.

Анамнез настоящего заболевания

Анамнез жизни больного

ФИО родился 26.01.1960 г. в г. Луганске в семье рабочих. В детские и школьные годы рос и развивался соответственно возрасту от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Образование полное высшее. Семейное положение: женат, есть ребенок. Материально-бытовые условия — удовлетворительные.

В 1963 г. – болезнь Боткина. Туберкулез, малярию, брюшной тиф, венерические заболевания отрицает. Производственных травм, оперативные вмешательства отрицает.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте – ветряная оспа. Отмечает ежегодные заболевания ОРВИ, в 2005 г. – Острый бронхит, в 2010 г. – Левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Аллергологический, генеалогический анамнез не отягощены.

Вредные привычки отрицает.

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное. Вид больного соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение в постели на момент курации активное. Поведение адекватное, раздражителен. Выражение лица спокойное, осанка ровная, походка обычная. Пациент контактен. Строение тела правильное, гиперстеническое. Индекс массы тела (индекс Кетле) = 37,58, что соответствует об ожирении III ст. Рост 186 см, вес 130 кг. Температура тела – 36,7 0 С.

Кожные покровы: обычной окраски. Сыпи, рубцов, трофических язв, кровоизлияний нет. Кожа умеренно влажная. Тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно с преимущественной локализацией на передней брюшной стенке. Пастозности и отеков нет. Доступные пальпации лимфатические узлы – подчелюстные, подмышечные и паховые мягко-эластической консистенции, не увеличены, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации.

Костно-мышечная система. Мускулатура развита нормально. Тонус мышц сохранен. При пальпации и движении болезненности не отмечено. Сила мышц умеренная. Уплотнений при пальпации не обнаружено.

Опорно-двигательный аппарат без видимых патологий. Болезненности при пальпации костно – суставной системы не отмечается. Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами бледно-розовые, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций. Форма черепа мезоцефалическая. Патологических искривлений позвоночника не обнаружено.

Статический осмотр. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Затруднения дыхания, выделений из носа, болезненных ощущений не отмечено. Межреберные промежутки не расширены, сглажены, над — и подключичные ямки не выражены.

Динамический осмотр. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация. При пальпации грудная клетка безболезненна. Ригидность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание одинаково выражено с обеих сторон, ослабленное.

При сравнительной перкуссии. Определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легочного поля.

В медицинской практике встречаются ситуации, когда сердце у индивида бьется довольно часто, и причина такого явления кроется не в стрессовой ситуации, а это постоянный тип фибрилляции предсердий. В истории болезни эта патология обозначается кодом I 48, согласно МКБ десятого пересмотра. Эта аномалия считается опасной для жизни, так как примерно в тридцати процентах случаев приводит к сбою мозгового кровообращения, т. е. инсульту. При этом с каждым годом таких больных регистрируется все больше. Связано это с увеличением продолжительности жизни, в том числе и пожилых индивидов, имеющих такой диагноз.

Трепетание и фибрилляция предсердий: в чем разница?

Сбой сердечного ритма, при котором волокна мышц сокращаются хаотично и с огромной частотой, достигающей до шестисот ударов в минуту, называется фибрилляцией предсердий. Внешне такой процесс проявляется частым пульсом, однако его весьма трудно прощупать. Создается впечатление, что он мерцает. Благодаря такому необычному сравнению болезнь получила второе название – аритмия мерцательная.

Более легкой вариацией аритмии считается трепетание. В этом случае до четырехсот ударов в минуту достигает частота сердечных сокращений, но при этом сердце бьется через равные интервалы.

Довольно часто эти два нарушения ритма отождествляют, но делать этого нельзя, так как проявления и генезис этих сбоев различны, что обязательно отражается в историях болезни. Фибрилляция предсердий – это беспорядочное сокращение клеток мышцы сердца с неодинаковыми интервалами, а также наличием нескольких очагов, которые находятся в левом предсердии и посылают внеочередные аномальные разряды. Трепетание осуществляется через одинаковые промежутки времени благодаря согласованному сокращению мышц, так как импульсы идут только из одного очага.

Классификация фибрилляции предсердий

Рассмотрим систематизации, которые используют практикующие доктора. По форме мерцательная аритмия подразделяется на:

  • Впервые выявленную – диагностирована в настоящий момент, и дальнейшие упоминания об ее обнаружении отсутствуют. Такой тип бывает бессимптомным и с выраженной симптоматикой, пароксизмальным или постоянным.
  • Персистирующую – фибрилляция длится больше недели. Дифференцировать на практике эту и пароксизмальную форму довольно сложно.
  • Длительно персистирующую, или ее еще называют устойчивой, беспокоит пациента в течение года и более. Выраженная клиническая картина наблюдается только в период физических нагрузок.
  • На пароксизмальную форму фибрилляции предсердий в истории болезни указывается ее внезапное появление и самостоятельное исчезновение в течение двух суток. Если приступы длятся до семи дней, то их также относят к этой форме заболевания. Пациент ощущает периодические сбои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью, перепадами давления, одышкой, головокружением и загрудинной болью. В редких случаях возникает предобморочное состояние.
  • Долго персистирующий недуг — постоянная фибрилляция предсердий. В истории болезни отражено обоюдное решение (доктора и пациента), что не будет предприниматься попыток, чтобы восстановить нормальный синусовый ритм. При согласии индивида, т. е. когда он передумал, проводятся мероприятия по контролю ритма. В этом случае аритмия вновь становится затянувшейся персистирующей.
Читайте также:  Фибрилляция желудочков неотложная помощь при фибрилляции желудочков

Клиническая классификация или по причине возникновения. Согласно такой систематизации разграничивают фибрилляцию предсердий по сопутствующим болезням или состояниям, которые увеличивают опасность образования аритмии. Рассмотрим типы фибрилляций:

  1. Вторичная – провокаторами выступают болезни сердца.
  2. Очаговая – характерна для молодых пациентов, особенно при наличии в прошлом предсердной тахикардии или кратковременных случаев фибрилляции.
  3. Полигенная – образуется на фоне множественных генных мутаций в довольно раннем возрасте.
  4. Моногенная – возникает с единичной мутацией гена.
  5. Постоперационная – провокатором выступают открытые кардиохирургические операции.
  6. У профессиональных спортсменов – возникает пароксизмами и зависит от напряженных и длинных тренировок.
  7. У больных с аномалией клапанов – образуется после операций по коррекции клапанного аппарата, а также при митральном стенозе.

По степени тяжести. Шкала EAPC, она используется для оценки качества жизни:

  • 1 – симптомы недуга отсутствуют.
  • 2a – незначительные проявления, угрозы для индивида нет.
  • 2b – чувствуется сердцебиение и одышка, но способность выполнять повседневную работу не потеряна.
  • 3 – выраженные признаки аритмии: слабость, сердцебиение, одышка.
  • 4 – теряется способность себя обслуживать.

Распространенность. Генетические аспекты

Как показывает анализ медицинской документации, а точнее, историй болезни, ИБС и тахисистолическая форма фибрилляции предсердий встречается у индивидов начиная с двадцати лет и старше, т. е. примерно у трех процентов взрослого населения. Объяснение такому факту следующее:

  • раннее выявление;
  • возникновение сопутствующих болезней, провоцирующих появление аритмии мерцательной;
  • увеличение продолжительности жизни.

Кроме того, было обнаружено, что опасность заболеть выше у мужчин, а вот инсультам больше подвержены представительницы прекрасного пола, так как они имеют много сопутствующих патологий и выраженную клиническую картину сбоя ритма сердца.

Доказано, что в основе недуга лежит мутация генов, т. е. индивид даже при отсутствии у него сопутствующих сердечно-сосудистых рисков подвержен большой опасности возникновения фибрилляции предсердий. Медикам известно примерно четырнадцать вариантов изменений в генотипе, которые приводят к сбою ритма.

Диагностика

Прежде чем поставить диагноз «фибрилляция предсердий», в историю болезни доктор вносит анамнез, где важной информацией будут следующие сведения:

  • наличие аномалий щитовидной железы, ЖКТ, легких и другие;
  • имелись ли аналогичные сбои ритма у близких родственников;
  • у женщин – проявления менопаузы;
  • если больной заметил сам нарушения ритма, то врача заинтересует, сколько они длятся.

Далее осуществляется физикальный осмотр. С его помощью врач проводит и дифференциальную диагностику с трепетанием. При прослушивании частота сокращений сердца будет разниться от частоты пульса на запястье. Заключение о регулярности ритма делается по итогам ЭКГ, которая считается особо информативным способом диагностики. Вся полученная информация также фиксируется в истории болезни. При обследовании индивидов пожилого возраста обязательно показана электрокардиограмма. Такая мера позволяет сократить число пациентов, у которых впоследствии развивается острая сердечная недостаточность и ишемический инсульт, а также улучшить диагностику бессимптомной и пароксизмальной форм фибрилляции. Для диагностики последней лучше всего прибегнуть к круглосуточному холтеровскому мониторированию.

В настоящее время имеются инновационные методики, с помощью которых индивиды самостоятельно смогут выявлять нарушения. Однако по информативности они уступают кардиограмме.

Лечебные мероприятия

После выставления диагноза «фибрилляция предсердий» проводится комплексное лечение. При этом учитываются такие факторы, как:

  • симптомы;
  • цифры артериального давления;
  • частота сердечных сокращений;
  • опасность возникновения сбоя мозгового кровообращения;
  • вероятность восстановления синусового ритма;
  • наличие сопутствующей патологии, усугубляющей течение аритмии.

После оценки состояния пациента врачом решается вопрос о тактике его ведения.

Для профилактики инсульта показаны:

Для контроля частоты биений сердца придерживаются следующих стратегий:

  • контроль частоты биения сердца;
  • возобновление естественного синусового ритма.

Безусловно, выбор тактики терапии фибрилляции предсердий зависит от ряда причин – это стаж патологии, выраженность признаков, наличие серьезных сопутствующих недугов, возраст и другое. У пожилых пациентов чаще всего применяют первую стратегию. Благодаря такому подходу проявления болезни уменьшаются, а активность больных в повседневной жизни улучшается.

На постоянный прием используют:

Таким образом, при болезни — фибрилляции предсердий — для достижения целевого уровня (110 ударов в минуту) частоты сердечных сокращений выбор лекарственных препаратов осуществляется индивидуально. Первоначально рекомендуется минимальная доза, которая далее увеличивается постепенно до получения терапевтического эффекта.

На практике доказано, что чрескожная катетерная абляция результативна в лечении фибрилляции предсердий, а особенно в снижении симптоматики. Использование этого метода вместе с новейшими антикоагулянтами и антиаритмическими средствами нового поколения значительно улучшают прогноз. Лечение мерцательной аритмии – это:

  • прием антикоагулянтов;
  • коррекция сердечно-сосудистой патологии;
  • облегчение симптомов.

Согласно последним клиническим рекомендациям, лечение фибрилляции предсердий основано на новых подходах к антиаритмической терапии. Для урежения частоты возникновения мерцательной аритмии или ограничения ее проявлений активно используют разные немедикаментозные вмешательства.

Неотложная кардиоверсия

По-другому ее еще называют терапией электроимпульсной – это манипуляция, при помощи которой удается восстановить нарушенный ритм сердечных сокращений путем воздействия электрических разрядов. Источником электрических импульсов является синусовый узел, который обеспечивает равномерное сокращение миокарда, он расположен в стенке сердца. Кардиоверсия подразделяется на:

Рассмотрим случай из практики. Согласно истории болезни, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий – это предварительный диагноз, который был поставлен пациенту 25 лет. Он предъявлял следующие жалобы:

  • отсутствие возможности вдохнуть полной грудью;
  • сердцебиение;
  • ощущение нехватки воздуха;
  • общая слабость;
  • кружение головы.

Молодой человек занимался серьезно пауэрлифтингом и потерял сознание при очередном подходе. Мерцательная аритмия диагностирована у мамы и бабушки пациента. При объективном осмотре:

  • бледность дермы;
  • одышка в состоянии покоя;
  • пониженное давление, верхняя граница которого 90, а нижняя – 60 мм. рт. ст.;
  • при аускультации частота сердечных сокращений — 400 ударов в минуту, слышен первый тон громче нормы;
  • неправильный ритм на лучевой артерии;
  • пульс 250 ударов в минуту.

Для обоснования диагноза были назначены дополнительные обследования.

Мерцательная аритмия: лечение

Рассмотрим варианты терапии на примере нескольких реальных историй болезни:

Купирование мерцательной аритмии

У каждого больного с фибрилляцией предсердий в историях болезни для лечения одновременно указаны две программы из представленных ниже:

Читайте также:  Экг при фибрилляции предсердий лечение

Лечение ИБС

Для обоснования этого диагноза доказательно устанавливают ее клиническую форму. Инфаркт миокарда или стенокардия – это частые и наиболее типичные проявления. Иные клинические признаки регистрируются редко. Проанализировав тысячи историй болезни, ИБС, аритмический вариант фибрилляции предсердий встретился в единичных случаях. Проявляется такая форма в виде отека легкого, приступов сердечной астмы, одышки. Ее диагностика затруднена. Окончательный диагноз формируется по результатам наблюдения и данных селективной коронарографии или электрокардиографического исследования в пробах с нагрузкой. Конкретная терапия зависит от клинической формы. К общим лечебным мероприятиям относится:

  • Ограничение физической активности.
  • Диетическое питание.
  • Фармакотерапия – антиагреганты, бета-адреноблокаторы, фибраты и статины, нитраты, гиполипидемические и антиаритмические средства, антикоагулянты, мочегонные, ингибиторы АПФ.
  • Эндоваскулярная коронароангиопластика.
  • Оперативное вмешательство.
  • Немедикаментозные способы лечения – стволовыми клетками, гирудотерапия, ударно-волновая и квантовая терапия.

Прогноз патологии неблагоприятный, так как лечение останавливает или замедляет процесс, но не дает полного излечения. Заболевание носит хронический и прогрессирующий характер.

Разные подходы к лечению постоянной формы фибрилляции предсердий. История болезни

У большинства индивидов фибрилляция предсердий переходит в постоянную или персистирующую форму, что усугубляет течение основного недуга.

В этом случае цель нормализации синусового ритма в основном не стоит. Однако при неотягощенной стадии недуга медики иногда делают попытки нормализовать синусовый ритм, используя фармакотерапию или кардиоверсии. В иных случаях ставится задача достичь не более восьмидесяти ударов в состоянии покоя и сто двадцать при нагрузке. Кроме того, необходимо снизить риск возникновения тромбоэмболии. Запрещается синусовый ритм восстанавливать, если при постоянной форме фибрилляции предсердий в истории болезни есть информация о наличии у индивида:

  • пороков сердца, требующих хирургического вмешательства;
  • тиреотоксикоза;
  • аневризмы левого желудочка;
  • ревматических болезней в активной стадии;
  • хронической сердечной недостаточности третьей степени;
  • внутрисердечных тромбов;
  • тяжелой артериальной гипертонии;
  • кардиомиопатии дилатационной;
  • частых приступах аритмии;
  • слабости синусового узла и брадикардитической формы фибрилляции предсердий и снижении частоты сердечных сокращений.

При постоянной фибрилляции эффект от использования медикаментов, применяемых для восстановления ритма, находится в пределах сорока процентов. Если недуг длится не более двух лет, то использование электроимпульсной терапии увеличивает шанс на успех на девяносто процентов. Когда сбой ритма длится долго и при этом ни доктор, ни пациент не делают попыток восстановить его, то причина такого поведения в том, что имеются сомнения по поводу сохранения синусового ритма надолго при диагностированной постоянной фибрилляции предсердий.

В истории болезни, которая считается важным медицинским документом, отражается состояние больного, схема диагностических и лечебных манипуляций, динамика болезни. История – это не просто перечисление информации, полученной от пациента, и того, что доктор выявил при обследовании, это обобщенный свод данных, представленный в виде подробного и логически связного отчета. Качество оформления этого документа напрямую зависит от уровня знаний доктора. Кроме того, при ее оформлении следует придерживаться специальных правил, соблюдение которых поможет избежать разных ошибок, в том числе и юридических. Например, при выставленном основном диагнозе «ИБС, фибрилляция предсердий постоянная форма», в истории болезни очень подробно и детально указываются: жалобы, анамнез болезни и жизни, данные объективного и дополнительного обследования, план лечения. В случае постоянного варианта аритмии показано оперативное лечение – абляция и установка специального прибора (электрокардиостимулятора). После хирургического вмешательства прогноз для жизни индивида благоприятный.

История болезни по клинической фармакологии: фибрилляция предсердий

В истории детально описываются следующие анамнезы индивида: жизни, наследственный, экспертно-трудовой, фармакологический, аллергологический. А также данные объективного обследования, итоги инструментальных и лабораторных способов исследования, обоснование дифференциального и клинического диагноза, цель и задачи лечения. Проводится обоснованный выбор фармакологических групп для излечения конкретного пациента. Например, самые важные направления в излечении фибрилляции предсердий – это избавление непосредственно от аритмии и предупреждение тромбоэмболических последствий. Известно два пути лечения мерцательной аритмии:

При выборе препарата из одной группы исключаются медикаменты, способные ухудшить состояние больного. Описывают в истории болезни и взаимодействие отобранных лекарств, и негативные явления, которые могут появиться при проведении фармакотерапии. Далее описывается эффективность лечения.

Днепропетровская Государственная Медицинская академия

Ректор-академик, проф. Дзяк Г.В.

Зав. кафедрой- проф. Перцева Т.А.

Больная: Чернета Елена Петровна

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Куратор ст. IV-курса, медицинского

Дата создания 23.03.98 18:21

3. Место работы—Амур-торг, экспедитор

4. Дата поступления—11.03.98г.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором в Амур — торге. За последний период времени условия работы — удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому — нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом «глотка» отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей,при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

Читайте также:  Дефибрилляция сердца аппарат

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая— IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая— V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя— нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца— 14,5см., длинник—- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая— IV межреберье по левому краю грудины.

Левая— V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя— IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС — 120 ударов минуту.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной — ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке — затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии — 94см.

· при глубоком вдохе — 98см.

· при глубоком выдохе — 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. — 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки — 28\мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

а) справа — выше ключицы на 4,5см.

б) слева — 4см. над ключицей.

2)сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V м\р

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром — 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром — 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

· по l.parasternalis dexra — верхний край VI ребра.

· по l.medioclavicularis dextra — VI ребро.

· по l.axillaris ant. dextra — VII ребро.

· по l.scapularis dextra — IX ребро.

· по l.paravertebralis dextra — X

· по l.parasternalis sinistra — край ребрной дуги.

· по l.medialis anterior — на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

· по l.parasternalis dextra — на 2см. ниже реберной дуги.

· по l.medioclavicularis dextra — реберная дуга.

· по l.axillaris anterior dextra — X ребро.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra — 10см.

l.medioclavicularis dextra — 9см.

l.parasternalis dextra — 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Верхняя — по l.axillaris anterior sinistra — верхний край IX ребра.

Нижняя — по l.axillaris anterior sinistra — нижний край XI ребра.

Передняя — на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Суточный диурез — 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Related Post
Adblock
detector