История болезни тахисистолическая форма фибрилляции предсердий что это такое

Днепропетровская Государственная Медицинская академия

Ректор- академик, проф.

Зав. кафедрой- проф..

Руководитель курации:

История болезни

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Куратор ст. IV-курса, медицинского

Дата создания 23.03.98 18:21

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

3. Место работы—экспедитор

4. Дата поступления—11.03.98г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужем с 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором. За последний период времени условия работы — удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому — нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом «глотка» отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая— IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая— V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя— нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца— 14,5см., длинник—- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая— IV межреберье по левому краю грудины.

Левая— V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя— IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС — 120 ударов минуту.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение:исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной — ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Система дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке — затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии — 94см.

· при глубоком вдохе — 98см.

· при глубоком выдохе — 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. — 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки — 28\мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

а) справа — выше ключицы на 4,5см.

б) слева — 4см. над ключицей.

2) сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V м\р

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

Читайте также:  Фибрилляция сердечных мышц

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром — 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром — 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

· по l.parasternalis dexra — верхний край VI ребра.

· по l.medioclavicularis dextra — VI ребро.

· по l.axillaris ant. dextra — VII ребро.

· по l.scapularis dextra — IX ребро.

· по l.paravertebralis dextra — X

· по l.parasternalis sinistra — край ребрной дуги.

· по l.medialis anterior — на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

· по l.parasternalis dextra — на 2см. ниже реберной дуги.

· по l.medioclavicularis dextra — реберная дуга.

· по l.axillaris anterior dextra — X ребро.

l.axillaris anterior dextra — 10см.

l.medioclavicularis dextra — 9см.

l.parasternalis dextra — 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Верхняя — по l.axillaris anterior sinistra — верхний край IX ребра.

Нижняя — по l.axillaris anterior sinistra — нижний край XI ребра.

Передняя — на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система.

Суточный диурез — 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования.

Классификация фибрилляции предсердий. Персистирующая, пароксизмальная, постоянная форма

Клиническая картина различных форм мерцательной аритмии имеет принципиальные отличия. Это важно учитывать при проведении диагностических мероприятий и подбора правильной тактики лечения.

Виды фибрилляции предсердий

Существует множество классификаций фибрилляции предсердий, основанных на различных признаках:

От времени появления и длительности фибрилляция предсердий выделяют:

  • Пароксизмальную форму.
  • Персистирующую форму.
  • Постоянную форму.

От частоты сердечных сокращений:

  • Брадисистолическая (ЧСС ниже 60 ударов в минуту).
  • Нормосистолическая (ЧСС 70-90 ударов в минуту).
  • Тахисистолическая (ЧСС выше 90 ударов в минуту).

От наличия поражения клапанов сердца:

Фибрилляция предсердий длительностью до семи суток диагностируется как пароксизмальная.

Под пароксизмом мерцательной аритмии понимают фибрилляцию предсердий, имеющую неожиданное начало и конец. Притом пациент обычно с точностью до минуты может указать ее длительность.

Важным признаком является то, что приступ купируется сам по себе.

Персистирующая фибрилляция предсердий — вид мерцательной аритмии, при которой спонтанного возвращения к синусовому ритму не происходит. Чтобы восстановить нормальный сердечный ритм, необходимо использовать лекарственные препараты.

Фибрилляция предсердий определяется как персистирующая, если ее длительность составляет дольше семи дней.

Перманентная (постоянная) форма мерцательной аритмии представляет собой аритмию, присутствующую у пациентов на постоянной основе. Обычно при резистентности к фармакологической и электрической кардиоверсии врач совместно с пациентом принимают решение оставить попытки восстановления синусового ритма.

Код по МКБ-10 постоянной фибрилляции предсердий I48.

В случае ЧСС выше 90 ударов в минуту и наличии мерцательной аритмии говорят о тахисистолической форме мерцательной аритмии. Опасна тем, что при тахикардии на сердце приходится колоссальная нагрузка. Возникает высокая вероятность тяжелых осложнений вплоть до развития острой недостаточности сердца.

О клапанной фибрилляции предсердий говорят в том случаях, если имеются:

  • Поражения клапанного аппарата сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца). Приобретенные могут сформироваться в результате хронической ревматической болезни сердца, инфекционного эндокардита.
  • Протезированные клапаны.

При наличии клапанной фибрилляции предсердий лечение стоит начинать с устранения первопричины.

Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий

Достигнуть нормальной электрической активности сердца можно несколькими способами:

  • Введение антиаритмических лекарственных средств (проведение фармакологической кардиоверсии).
  • Проведение электрической кардиоверсии.

Главной задачей при купировании пароксизма является урежение ЧСС, если она повышена. Доказанной эффективностью обладают следующие препараты:

  • новокаинамид (способ введения пероральный и внутривенный);
  • хинидин (пероральный способ введения);
  • амиодарон (вводится внутривенно и перорально);
  • пропафенон (способ введения пероральный).

Данные лекарственные применяются с учетом контроля артериального давления и электрокардиограммы.

В случае длительности приступа фибрилляции предсердий выше 2 суток, возникает высокая вероятность тромбоэмболических осложнений после восстановления нормального сердечного ритма. Одним из тяжелых осложнений тромбоэмболии является инсульт.

Поэтому для профилактики ишемического инсульта, перед восстановлением ритма сердца целесообразно назначить терапию антикоагулянтами. К таким относятся такие препараты как варфарин, ксарелто. Доза и длительность приема подбирается индивидуально.

Варфарин – препарат, обладающий прямым антикоагулянтным действием, его механизм действия основан на блокировании синтеза витамин-К зависимых факторов свертывания крови. Стоит отметить, что этот препарат обладает серьезными осложнениями, такими как массивные кровотечения. Поэтому доза варфарина подбирается в стационаре с учетом МНО (международное нормализованное отношение). Если пациент длительно принимает данный препарат, то МНО необходимо контролировать не реже одного раза в неделю.

Ксарелто – это прямой антикоагулянт нового поколения. Прием данного препарата не требует постоянного контроля МНО, что значительно облегчает жизнь пациента.

Читайте также:  Классификация фибрилляции предсердий по ehra

Непосредственно перед восстановлением нормального ритма сердца пациенту проводится чреспищеводное УЗИ сердца, чтобы врач мог убедиться в отсутствии возможных тромбов.

Фармакологическая кардиоверсия имеет наибольшую эффективность первые семь суток. Проводится антиаритмическими препаратами. Среди них выделяют несколько классов. Подбор и дозировка лекарственного средства проводится с учетом индивидуальных показателей каждого пациента.

Альтернативным методом восстановления сердечного ритма является электрическая кардиоверсия. Суть метода заключается в нанесении электрического разряда, который синхронизирован с электрической активностью сердца. Электрическая кардиоверсия проводится под общей анестезией. Она имеет преимущества перед фармакологической:

  • Значительно укорачивает время восстановления правильного ритма сердца.
  • Сокращает длительность лечения.

Лечение постоянной формы фибрилляции предсердий

Тактика ведения пациентов предусматривает два кардинально разных направления:

Отказ от восстановления правильного ритма. Наиболее важным моментом при выборе данной тактики является профилактика тромбоэмболических осложнений и контроль над частотой сокращений желудочков.

Хирургическое лечение. Предпочтение отдается миниинвазивным методам. Чаще всего при отсутствии структурной патологии в сердце проводятся различные варианты перикардиальной абляции. Хирургический метод лечения предлагается пациентам, которые имеют определенные трудности с подбором антиагрегантной терапии, тромбоэмболические осложнения в анамнезе и резистентные к фармакологической кардиоверсии. К немаловажному преимуществу хирургического способа лечения относится возможность удаления ушка левого предсердия (именно в ушке ЛП чаще всего происходит тромбообразование при фибрилляции предсердий).

Лечение при тахисистолической форме фибрилляции предсердий состоит из нескольких направлений:

  • снижение ЧСС (ниже 90 ударов в минуту);
  • восстановление синусового ритма сердца.

Для этого используются сердечные гликозиды с препаратами калия, ведется контроль ЧСС, электрокардиограммы и дефицита пульса. В случае невозможности добиться целевого значения ЧСС пациенту может быть предложено хирургическое лечение.

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий — это заболевание, характеризующееся нарушением ритма сокращения предсердечных отделов сердца, которое проявляется в виде хаотичного возбуждения и сокращения, подергивания различных мышечных волокон в разных локальностях предсердий. Фибрилляция предсердий это другое название мерцательной аритмии и часто в популярной и специальной литературе используют оба этих понятия.

Нужно сказать, что фибрилляция предсердий является самой распространенной формой нарушения сердечного ритма и каждый третий больной аритмией госпитализируется именно с фибрилляцией предсердий. Частота данного заболевания увеличивается с возрастом человека и это, конечно же, необходимо учитывать при профилактических мероприятиях сердечно сосудистых заболеваний.

Препараты при фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий: формы

В основном, это заболевание выделяют следующих форм:
— Пароксимальная форма. В этом случае приступ фибрилляции длится от нескольких часов (чаще всего) до 7-ми суток.

— Персистирующая форма. Приступ фибрилляции предсердий в данном случае длится более 7-ми суток.
— Хроническая форма или постоянная. Характеризуется крайне низкой эффективностью электрической кардиоверсии.

Кроме всего прочего, формы фибрилляции предсердий различаются по частоте сердечных сокращений:
— Брадосистолическая форма — частота сокращений менее 60-ти.
— Эусистолическая форма — частота сокращений от 60 до 90.
— Тахисистолическая форма — частота сокращений более 90.

Фибрилляция предсердий, формы которой мы сейчас рассмотрели, имеет свои причины, которые, конечно же, необходимо знать для эффективного лечения данного заболевания.

Фибрилляция предсердий: причины

Чаще всего фибрилляция предсердий возникает на фоне следующих сердечных паталогий:
— инфаркт миокарда;
— кардиомиопатия;
— миокардит;
— порок сердца;
— кардиосклероз;
— сердечная недостаточность;
— артериальная гипертония.
Реже, данное заболевание возникает при:
— тиреотоксикозе;
— интоксикации алкоголем, сердечными гликозидами;
— нарушениях функциональности нервной системы.

Фибрилляция предсердий: симптомы

Очень часто больные даже и не подозревают у себя наличие данного заболевания и узнают о нем только при обследовании, а пациенты, которые страдают хронической формой фибрилляции предсердий, с течением некоторого времени просто перестают ее замечать.
Проявление заболевания зависит, прежде всего, от ее формы, от состояния сердца, иммунного статуса человека и индивидуальных особенностей его психики.

Но в типичных случаях, фибрилляция предсердий проявляется следующими симптомами:
— хаотическое сердцебиение;
— слабостью;
— повышенной потливостью;
— одышкой;
— болями в области сердца;
— чувством страха.
При острых формах приступа могут даже наблюдаться кратковременные обмороки.

Фибрилляция предсердий: диагностика

Как правило, данная болезнь диагностируется уже при внешнем осмотре больного и при сборе анамнеза. При обычной пальпации пульса уже можно определить хаотичный и неупорядоченный ритм сердечных сокращений. При прослушивании фонендоскопом выслушивается характер неритмичности сердечных тонов. После этого больной направляется к кардиологу.

Дальнейшая диагностика включает в себя электрокардиографическое исследование. Так же часто применяют суточное мониторирование ЭКГ, проводятся тесты с различными режимами физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия).

С помощью эхокардиографии устанавливают структурные нарушения сердца. Так же довольно эффективна магнитно-резонансная томография.

Фибрилляция предсердий: лечение

Лечение данного заболевание заключается, прежде всего, в терапии основной патологии сердца и на восстановление нормального сердечного ритма.
Для купирования аритмических возбуждений сердца применяют:
— новокаиномид;
— кордарон;
— хинидин;
— пропанорм.
Обязательно держать под контролем уровень артериального давления.

Если медикаментозный метод не дает желаемого результата, то прибегают к электрической кардиоверсии — электроразряд в область сердца с целью восстановления сердечного ритма (эффективен в 90%).

При хронической форме фибрилляции предсердий рекомендуется постоянный прием адреноблокаторов (конкора, эгилока, атенолола), антагонистов кальция, дигоксина, и варфарина.

Фибрилляция предсердий, рекомендации лечения которой мы здесь дали, дает достаточно неприятные осложнения (если, конечно, не заниматься терапией этого заболевания). Самыми распространенными осложнениями фибрилляции являются сердечная недостаточность и тромбоэболии. Эти патологии нередко приводят к внезапной смерти.
Это все является следствием нарушения функциональности иммунной системы и именно поэтому укрепление иммунитета наряду с терапией фибрилляции предсердий является главнейшей задачей при лечении данного заболевания.

Настоятельно рекомендуем всем применять этот уникальнейший иммуномодулятор в комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Это даст мощный оздоровительный эффект.

Читайте также:  Ваготоническая форма фибрилляции предсердий

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 09.04.2015
Размер файла 29,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Кафедра факультетской терапии

Ф.И.О. и возраст больного:

_______Александра Владимировна, 76 лет.

Основной клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма. Постинфарктный кардиосклероз (2004 год).

Осложнение основного заболевания: Аневризма левого желудочка. Недостаточность кровообращения

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.

студент 405 группы

1. Общие сведения

Возраст: 76 лет (03.03.38г)

Домашний адрес: г. Тверь, _______

Место работы: пенсионерка

Дата поступления в клинику: 24.03.14

Дата выписки из стационара:

Кем направлен больной: скорой помощью

Госпитализация: по экстренным показаниям

На момент поступления (24.03.14) основные жалобы на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть, интенсивные в течение 20 минут. Боли возникли ночью. Купировались приемом нитроспрея. Боли сопровождались головокружением, учащенным сердцебиением, потливостью, одышкой. На момент курации (28.03.14) состояние больной значительно улучшилось. Предъявляет жалобы на общую слабость, учащенное сердцебиение, одышку.

3. История настоящего заболевания

Более 20 лет отмечает повышение артериального давления, регулярно не лечилась, гипотензивные препараты принимала периодически. В 2004 перенесла острый инфаркт миокарда. Выписана с улучшением. После этого стали появляться боли за грудиной при ходьбе и физической нагрузке. Через год появилась одышка и перебои. Больная принимала регулярно гипотензивные препараты, нитраты, мочегонные, антиагреганты. С 2011 года при ухудшении состояния, при усилении болей за грудиной и усилении одышки, госпитализирована в кардиологическое отделение 4 Городской больницы. Последнее ухудшение с 27 марта. Ночью появились интенсивные боли за грудиной, с трудом купировались нитроспреем. Вызвала скорую медицинскую помощь. Была доставлена в кардиологическое отделение 4 Городской больницы.

4. История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 3 марта 1938 г. в Псковской области станции Дно, третьим ребёнком в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту, вскармливалась грудным молоком. Условия быта оценивает как хорошие, питание адекватное. В возрасте семи лет пошла в школу, в учёбе и дальнейшем развитии от сверстников не отставала.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые, жилищные санитарно-гигиенические условия соответствуют норме. Проживает одна, имеет одного ребёнка (сына). Питание достаточное, рациональное, трехразовое. Старается вести здоровый образ жизни.

Перенесенные болезни: в детском возрасте часто болела простудными заболеваниями, перенесла ветряную оспу. В 2000 году проведена операция холецистэктомия. Гепатит, туберкулёз, ВИЧ отрицает. Наличия ранений, контузий не отмечает.

Гинекологический анамнез: начало менструального цикла с 15 лет, регулярно, безболезненно. Климакс наступил в 45 лет, протекал легко, без подъемов АД.

Семейный анамнез и наследственность: Родители умерли в пожилом возрасте. Мать в 75 лет по причине инсульта головного мозга, отец в 72 года от сердечно-легочной недостаточности. Родная сестра имеет гипертоническую болезнь. Наличия в семье других хронических инфекционных заболеваний не отмечает.

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркоманию и токсикоманию отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарств, вакцин, сывороток отрицает. Наличие пищевой аллергии отрицает.

5. Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общие данные: состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Поведение обычное, речевое, двигательное и психомоторное возбуждение отсутствуют. Температура тела нормальная. Положение в постели активное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Масса тела: 86 кг, Рост- 170см, Индекс массы тела: 29,7 кг/м2 (предожирение).

Кожа и слизистые оболочки: кожа и видимые слизистые чистые, гиперемия лица и шеи. Влажность кожи нормальная, тургор снижен. Температура нормальная. Патологических изменений кожных покровов: сыпи, кровоизлияний, трофических изменений, ссадин, телеангиоэктазий, ксантелазм, шелушения не выявлено. Оволосение умеренное ,по женскому типу. Ногти обычной формы и цвета. Исчерченности, ломкости, уплотнений на ногтях не отмечается.

Подкожно-жировой слой: Выраженность жироотложения повышена. Отеки не выявлены, подкожной эмфиземы нет.

Переферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура: развита умеренно и симметрично, тонус мышц снижен. Болезненность отдельных групп мышц не выявлена, их сила не изменена.

Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание не затруднено, крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Осмотр грудной клетки:

Статический: форма грудной клетки патологическая — эмфизематозная. Ее половины симметричны. Односторонних западений и выпячиваний нет.

Динамический: Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Отмечается смешанный тип дыхания с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений 18 в мин. Дыхание нормальное по глубине, ритмичное. Участия вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц не выявлено.

Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности и патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц, нервов и ребер не обнаружено. Отмечается ригидность всей грудной клетки. Двухстороннее ослабление голосового дрожания. При пальпации добавочные дыхательные шумы не определяются.

Сравнительная перкуссия легких: на передней и задней поверхностях грудной клетки, а так же в аксиллярных областях отмечается коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

1. высота стояния верхушки левого легкого: спереди — 3 см над ключицей, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

2. высота стояния верхушки правого легкого: спереди — 3 см над ключицей, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

3. нижние границы правого и левого легкого по линиям:

Related Post
Adblock
detector