Как предотвратить фибрилляцию предсердий

Подробнее о причинах симптомах фибрилляции предсердий читайте здесь

Пароксизм фибрилляции предсердий – что делать?

Если пароксизмы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) возникают часто, необходимо вместе с врачом разработать план ваших действий во время приступа. При хорошей переносимости аритмии и при коротких (не более 24 часов) приступах аритмии, которые часто заканчиваются самостоятельно, можно не предпринимать специальных действий. Необходимо продолжать прием препаратов, рекомендованных врачом, не изменяя дозы. Ваш врач может рекомендовать при возникновении приступа разовый прием антиаритмического препарата в дополнение к базовой терапии или временное увеличение дозы уже принимаемых медикаментов. Если во время пароксизма фибрилляции предсердий самочувствие значительно ухудшается, или аритмия продолжается больше суток, обращение к врачу обязательно.

Решение о целесообразности восстановления синусового ритма или сохранения постоянной формы фибрилляции предсердий принимает врач. В каждом случае такое решение индивидуально и зависит от причины развития аритмии, заболевания, на фоне которого она возникла, от ее переносимости и эффективности проводимого для удержания правильного ритма лечения мерцательной аритмии.

Затянувшийся более двух суток приступ необходимо лечить только под наблюдением врача, после специальной подготовки. В случае удачного восстановления синусового ритма врач проведет коррекцию постоянной антиаритмической терапии и посоветует прием препаратов, разжижающих кровь, как минимум в течение месяца после кардиоверсии.

Лечение фибрилляции предсердий (мерцателньой аритмии)

Существует несколько способов лечения фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) – восстановления синусового ритма. Это прием антиаритмических препаратов внутрь, введение антиаритмических препаратов внутривенно и кардиоверсия (электроимпульсная терапия, ЭИТ). Если восстановление ритма врач проводит в поликлинике или на дому у пациента, чаще всего начинают с внутривенных препаратов, затем – прием таблеток. Процедура проводится под контролем ЭКГ, врач наблюдает пациента 1-2 часа. Если восстановления синусового ритма не произошло, пациента госпитализируют в стационар. В стационаре также могут вводить препараты внутривенно, но если время ограничено (длительность приступа приближается к концу вторых суток) или пациент плохо переносит пароксизм (наблюдается снижение АД, т.д.), чаще применяется ЭИТ.

Кардиоверсия проводится под внутривенным наркозом, поэтому электрический разряд безболезненный для пациента. Успешность восстановления ритма зависит от многих факторов: длительность приступа, размеры полостей сердца (в частности, левого предсердия), достаточное насыщение организма антиаритмическим препаратом), и т.д. Эффективность ЭИТ приближается к 90-95%.

Если пароксизм фибрилляции предсердий длится более двух суток, восстанавливать ритм возможно только после специальной подготовки. Основные этапы – это прием препаратов, разжижающих кровь, под контролем специального анализа (МНО) и проведение чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) перед ЭИТ для исключения тромбов в полостях сердца.

Приступы мерцательной аритмии – как предотвратить?

Для того чтобы пароксизмы мерцательной аритмии не возобновлялись, пациент должен постоянно принимать антиаритмический препарат. С целью профилактики. На сегодняшний день существует немало антиаритмиков, выбор препарата должен сделать врач. Пациенту с мерцательной аритмией необходимо наблюдение кардиолога, при котором проводится регулярное обследование (например, ЭхоКГ раз в год, или суточное холтеровское мониторирование при необходимости, для оценки эффективности лечения), коррекция лечения. Подбор медикаментозной терапии всегда, при любом заболевании, очень кропотливое занятие, которое требует грамотности и упорства со стороны врача и понимания и исполнительности со стороны пациента. Индивидуальной может быть не только эффективность, но и переносимость лечения.

Фибрилляция предсердий стала постоянной

У определенной части пациентов, страдающих приступами фибрилляции предсердий, рано или поздно наступает время, когда восстановить синусовый ритм уже не удается. Мерцательная аритмия переходит в постоянную форму. Как правило, это случается у больных со значительно увеличенными размерами левого предсердия (4,5 см и более). Такое расширенное предсердие просто не в состоянии удерживать синусовый ритм. При постоянной форме пациенту также необходимо наблюдение врача.

Цели лечения – удержание частоты сердечных сокращений в пределах 60-70 ударов в минуту в состоянии покоя, профилактика образования тромбов в полостях сердца и снижение риска тромбоэмболических осложнений.

Для предотвращения тромбообразования применяют препараты, разжижающие кровь, то есть замедляющие процессы свертывания крови. С этой целью используют аспирин и антикоагулянты (чаще всего варфарин). На сегодняшний день подход к тактике антикоагулянтной терапии определен на основании оценки риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений на фоне приема этих препаратов, и утвержден в Национальных Российских рекомендациях ВНОК (см. таблицу).

Многие пациенты боятся начать прием препаратов, так как в инструкции указаны такие осложнения, как кровотечение. Вы должны знать, что перед назначением антикоагулянтов врач всегда взвешивает пользу и риск лечения препаратом, и назначает только тогда, когда полностью уверен, что польза значительно превышает риск. Четкое соблюдение рекомендаций и регулярный контроль анализов крови (международное нормализованное отношение (МНО) для пациентов, получающих варфарин) плюс Ваша информированность об основных механизмах действия препарата и тактике Ваших действий при первых признаках кровоточивости делают такое лечение полностью предсказуемым и максимально безопасным.

Каковы рекомендации по проведению антитромботической терапии? Как выбрать препарат для профилактической антиаритмической терапии? Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее часто встречаемых в клинической практике тахиаритмий, ее распространенност

Фибрилляция и трепетание предсердий ухудшают гемодинамику, утяжеляют течение основного заболевания и приводят к увеличению смертности в 1,5-2 раза у больных с органическим поражением сердца. Неклапанная (неревматическая) ФП увеличивает риск ишемического инсульта в 2-7 раз по сравнению с контрольной группой (больные без ФП), а ревматический митральный порок и хроническая ФП — в 15-17 раз [3]. Частота ишемического инсульта при неревматической фибрилляции предсердий в среднем составляет около 5% случаев в год и увеличивается с возрастом. Церебральные эмболии рецидивируют у 30-70% больных. Риск повторного инсульта наиболее высок в течение первого года. Низкий риск инсульта у больных с идиопатической ФП моложе 60 лет (1% в год), несколько выше (2% в год) — в возрасте 60-70 лет. В этой связи у большинства больных с частыми и/или длительными пароксизмами фибрилляции предсердий, а также с ее постоянной формой должна проводиться профилактика тромбоэмболических осложнений. Метаанализ всех исследований по первичной и вторичной профилактике инсультов показал, что риск развития последних непрямые антикоагулянты уменьшают на 47-79% (в среднем на 61%), а аспирин — немногим более чем на 20%. При этом необходимо отметить, что при применении аспирина возможно статистически значимое снижение частоты случаев ишемического инсульта и других системных эмболий только при довольно высокой дозе препарата (325 мг/сут) [4]. В то же время в Copenhagen AFASAK Study [5] количество тромбоэмболических осложнений в группах больных, получавших аспирин 75 мг/сут и плацебо, существенно не отличалось.

В связи с этим больным с ФП, относящимся к группе высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям: сердечная недостаточность, ФВ 35% и менее, артериальная гипертензия, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе и др., — должны назначаться непрямые антикоагулянты (поддержание Международного нормализованного отношения — МНО — в среднем на уровне 2,0-3,0). Больным с неклапанной (неревматической) фибрилляцией предсердий, не относящимся к группе высокого риска, целесообразен постоянный прием аспирина (325 мг/сут). Существует мнение, что больным моложе 60 лет с идиопатической ФП, у которых риск тромбоэмболических осложнений очень низкий (практически такой же, как у людей без нарушений ритма), профилактическую терапию можно не проводить. Проведение антитромботической терапии у больных с ТП, очевидно, должно основываться на учете тех же факторов риска, что и при ФП, так как есть данные, что риск тромбоэмболических осложнений при ТП выше, чем при синусовом ритме, но несколько ниже, чем при ФП [6].

Международные эксперты предлагают следующие конкретные рекомендации по антитромботической терапии различных групп больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от уровня риска тромбоэмболических осложнений [7]:

  • возраст менее 60 лет (нет заболеваний сердца — lone AF) — аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения;
  • возраст менее 60 лет (есть заболевание сердца, но нет таких факторов риска, как застойная сердечная недостаточность, ФВ 35% и менее, артериальная гипертензия) — аспирин 325 мг/сут;
  • возраст 60 лет и более (сахарный диабет или ИБС) — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • возраст 75 лет и более (особенно женщины) — пероральные антикоагулянты (МНО до 2,0);
  • сердечная недостаточность — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • ФВ ЛЖ 35% или менее — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • тиреотоксиоз — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • артериальная гипертензия — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
  • ревматические пороки сердца (митральный стеноз) — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • искусственные клапаны сердца — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • тромбоэмболия в анамнезе — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
  • наличие тромба в предсердии, по данным ТПЭхоКГ, — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более).

Международное нормализованное отношение должно контролироваться непрямыми антикоагулянтами в начале терапии не реже чем раз в неделю, а в последующем — ежемесячно.

Читайте также:  Алгоритм слр при фибрилляции желудочков

В большинстве случаев больным с рецидивирующей пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий при отсутствии клинических симптомов аритмии или незначительной их выраженности нет необходимости назначать антиаритмические препараты. У таких пациентов проводится профилактика тромбоэмболических осложнений (аспирин или непрямые антикоагулянты) и контроль ЧСС. Если выражены клинические симптомы, требуется противорецидивная и купирующая терапия, сочетающаяся с контролем ЧСС и антитромботическим лечением.

При частых приступах фибрилляции и трепетания предсердий эффективность антиаритмиков или их комбинаций оценивают по клинике, при редких приступах с этой целью проводят ЧПЭС или ВЭМ после 3-5-дневного приема препарата, а при применении амиодарона — после насыщения им. Для предупреждения рецидивов ФП/ТП у больных без органического поражения сердца используются антиаритмические препараты 1А, 1С и 3-го классов. Больным с бессимптомной дисфункцией ЛЖ или симптоматической сердечной недостаточностью, а также, вероятно, со значительной гипертрофией миокарда терапия антиаритмиками 1-го класса противопоказана в связи с риском ухудшения прогноза жизни.

Для профилактики пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий используются следующие антиаритмики: хинидин (кинилентин, хинидин дурулес и др.) — 750-1500 мг/сут; дизопирамид — 400-800 мг/сут; пропафенон — 450-900 мг/сут; аллапинин — 75-150 мг/сут; этацизин — 150-200 мг/сут; флекаинид — 200-300 мг/сут; амиодарон (поддерживающая доза) — 100-400 мг/сут; соталол — 160-320 мг/сут; дофетилид — 500-1000 мкг/сут. Верапамил, дилтиазем и сердечные гликозиды не должны применяться для противорецидивной терапии ФП и ТП у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), так как эти препараты уменьшают рефрактерность дополнительного пути предсердно-желудочкового проведения и могут вызвать утяжеление течения аритмии.

У больных с синдромом слабости синусового узла и пароксизмами фибрилляции и трепетания предсердий (синдром брадикардии-тахикардии) имеются расширенные показания для имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Постоянная электрокардиостимуляция показана таким пациентам как для лечения симптоматической брадиаритмии, так и для безопасного проведения профилактической и/или купирующей антиаритмической терапии. Для предупреждения и купирования приступов ФП И ТП у больных без ЭКС можно использовать антиаритмики 1А класса, обладающие холинолитическим действием (дизопирамид, новокаинамид, хинидин). При гипертрофической кардиомиопатии для профилактики пароксизмов тахиаритмии назначается амиодарон, а для урежения частоты желудочковых сокращений — бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

Как правило, лечение антиаритмиками требует наблюдения за шириной комплекса QRS (особенно когда используются антиаритмические средства 1С класса) и продолжительностью интервала QT (при терапии антиаритмиками 1А и 3-го классов). Ширина комплекса QRS не должна увеличиваться более чем на 150% от исходного уровня, а корригированный интервал QT не должен превышать 500 мс. Наибольшим эффектом при профилактике аритмии обладает амиодарон [14, 15, 16, 17]. Метаанализ опубликованных результатов плацебо-контролируемых исследований, в которых приняли участие 1465 больных, показал, что применение малых поддерживающих доз амиодарона (менее 400 мг/сут) не вызывает увеличения поражения легких и печени по сравнению с группой плацебо [8]. Отдельные клинические исследования продемонстрировали более высокую профилактическую эффективность препаратов 1С класса (пропафенона, флекаинида) по сравнению с антиаритмиками 1А класса (хинидином, дизопирамидом). По нашим данным, эффективность пропафенона составляет 65%, этацизина — 61% [9, 10].

Ишемическая болезнь сердца, особенно при наличии постинфарктного кардиосклероза, и сердечная недостаточность увеличивают риск проявления аритмогенных свойств антиаритмических препаратов. Поэтому лечение фибрилляции и трепетания предсердий у больных с застойной сердечной недостаточностью, как правило, ограничивается использованием амиодарона и дофетилида. Если высокая эффективность и безопасность амиодарона при сердечной недостаточности и ИБС (включая ИМ) доказана достаточно давно, то аналогичные результаты в отношении дофетилида были получены в рамках недавних плацебо-контролируемых исследований DIAMOND CHF и DIAMOND MI [11].

Для пациентов с ишемической болезнью сердца рекомендуемая последовательность назначения антиаритмиков следующая: соталол; амиодарон, дофетилид; дизопирамид, новокаинамид, хинидин.

Вполне возможно, что при появлении новых результатов контролируемых исследований по эффективности и безопасности антиаритмических препаратов у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы в вышеизложенные рекомендации по профилактике рецидивов пароксизмальной и персистирующей ФП будут внесены изменения, так как в настоящее время соответствующей информации явно недостаточно.

При отсутствии эффекта от монотерапии используют сочетания антиаритмических препаратов, начиная с половинных доз. Дополнением, а в ряде случаев и альтернативой профилактической терапии, как уже было сказано выше, может быть назначение лекарств, ухудшающих АВ проведение и урежающих частоту сокращений желудочков во время пароксизма ФП/ТП. Применение препаратов, ухудшающих проведение в АВ соединении, обоснованно и при отсутствии эффекта от профилактической антиаритмической терапии. При их использовании надо добиваться, чтобы ЧСС в покое составляла от 60 до 80 в минуту, а при умеренной физической нагрузке — не более 100-110 в минуту. Сердечные гликозиды малоэффективны для контроля ЧСС у больных, ведущих активный образ жизни, так как в подобных случаях первичным механизмом урежения частоты желудочковых сокращений является увеличение парасимпатического тонуса. Поэтому очевидно, что сердечные гликозиды могут быть выбраны только в двух клинических ситуациях: если больной страдает сердечной недостаточностью или имеет низкую физическую активность. Во всех остальных случаях надо отдавать предпочтение антагонистам кальция (верапамилу, дилтиазему) или бета-адреноблокаторам. При затянувшихся приступах фибрилляции или трепетания предсердий, так же как и при их постоянной форме, для урежения ЧСС можно использовать комбинации вышеперечисленных препаратов.

Первоочередной задачей при приступе тахисистолической формы ФП/ТП является урежение ЧСС, а затем, если пароксизм самостоятельно не прекратится, его купирование. Контроль за частотой сокращения желудочков (урежение до 70-90 в минуту) осуществляется внутривенным введением или пероральным приемом верапамила, дилтиазема, бета-адреноблокаторов, в/в введением сердечных гликозидов (предпочтение отдается дигоксину), амиодарона. У больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ (застойная сердечная недостаточность или ФВ менее 40%) урежение ЧСС проводят только сердечными гликозидами или амиодароном. Перед купированием тахисистолических форм фибрилляции и трепетания предсердий (особенно трепетания предсердий) антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом, хинидином) обязательна блокада проведения в АВ узле, так как упомянутые выше антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием (наиболее выраженным у дизопирамида) и могут существенно увеличить частоту сокращения желудочков.

Учитывая риск тромбоэмболии при затянувшемся пароксизме ФП, вопрос о его купировании должен быть решен в течение 48 часов, так как, если продолжительность приступа ФП превышает двое суток, необходимо назначение непрямых антикоагулянтов (поддержание МНО на уровне 2,0-3,0) в течение 3-4 недель до и после электрической или медикаментозной кардиоверсии. В настоящее время наиболее широко применяются непрямые антикоагулянты, являющиеся производными кумарина: варфарин и синкумар. Если продолжительность ФП неизвестна, использование непрямых антикоагулянтов до и после кардиоверсии также необходимо. Подобная профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться и при трепетании предсердий.

Для фармакологической кардиоверсии используют следующие антиаритмики:

  • амиодарон 5-7 мг/кг — в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин);
  • ибутилид 1 мг — в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг);
  • новокаинамид 1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) — в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин;
  • пропафенон 1,5-2 мг/кг — в/в введение за 10-20 мин;
  • флекаинид 1,5-3 мг/кг — в/в введение за 10-20 мин.

В международных рекомендациях по кардиопульмональной реанимации и неотложной кардиологической помощи [12] и рекомендациях АСС/АНА/ЕSС по лечению больных с фибрилляцией предсердий [7] отмечено, что купирование пароксизма у больных с сердечной недостаточностью или ФВ менее 40% целесообразно проводить в основном амиодароном. Применение других антиаритмиков должно быть ограничено из-за довольно высокого риска развития аритмогенных эффектов и отрицательного влияния этих препаратов на гемодинамику.

Применение верапамила и сердечных гликозидов противопоказано больным с ФП/ТП и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. При наличии последнего ФП/ТП купируют препаратами, ухудшающими проведение по пучку Кента: амиодароном, новокаинамидом, пропафеноном, флекаинидом и др.

Возможно пероральное купирование фибрилляции и трепетания предсердий хинидином, новокаинамидом, пропафеноном, флекаинидом, дофетилидом и др.

Трепетание предсердий (тип 1) может быть купировано или переведено в ФП частой транспищеводной или эндокардиальной ЭКС предсердий. Назначается стимуляция продолжительностью 10-30 сек с частотой импульсов, превышающей на 15-20% частоту предсердных сокращений, т. е. 300-350 (400) импульсов в одну минуту.

Когда ФП/ТП сопровождается тяжелой сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких), гипотензией (систолическое давление менее 90 мм рт. ст.), нарастанием болевого синдрома и/или усугублением ишемии миокарда, показано немедленное проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ).

При фибрилляции предсердий ЭИТ начинают с разряда мощностью 200 Дж, для бифазного тока энергия первого разряда меньше. Если он оказывается неэффективным, последовательно наносят разряды более высокой мощности (300-360 Дж). Трепетание предсердий часто купируется разрядом низкой энергии (50-100 Дж).

1. Kastor J. A. Arrhithmias. Philadelphia: W. B. Saunders company 1994. P.25-124.
2. Bialy D., Lehmann M. N., Schumacher D. N. et al. Hospitalization for arrhithmias in the United States: importance of atrial fibrillation (abstr) // J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19: 41A.
3. Wolf P. A., Dawber T. R., Thomas H. E., Kannel W. B. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study// Neurology. 1978; 28: 973-77.
4. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators. Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results//Circulation. 1991; 84: 527-539.
5. Petersen P., Boysen G., Godtfredsen J. et al. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study // Lancet. 1989; 1: 175-179.
6. Biblo L. A., Ynan Z., Quan K. J. et al. Risk of stroke in patients with atrial flutter // Am. J. Cardiol. 2000; 87: 346-349.
7. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation//Circulation. 2001; 104: 2118-2150.
8. Vorperian V. R., Havighurst T. C., Miller S., Janyary C. T. Adverse effect of low dose amiodarone: a meta-analysis// JACC. 1997; 30: 791-798.
9. Бунин Ю. А., Федякина Л. Ф., Байрошевский П. А., Казанков Ю. Н. Комбинированная профилактическая антиаритмическая терапия этацизином и пропранололом пароксизмальной фибрилляции и трепетания предсердий. Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000. С. 124.
10. Семыкин В. Н., Бунин Ю. А., Федякина Л. Ф. Сравнительная эффективность комбинированной антиаритмической терапии пропафеноном, верапамилом и дилтиаземом пароксизмальной фибрилляции и трепетания предсердий. Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000. С. 123-124.
11. Sager P. T. New advances in class III antiarrhytmic drug therapy. Curr. Opin. Cardiol. 2000; 15: 41-53.
12. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care// Circulation. 2000; 102 (suppl I): I-158-165.
13. Design of a clinical trial for the assessment of cardiversion using transesophageal echocardiography (the ACUTE multicenter study) // Am. J. Cardiol. 1998; 81: 877-883.
14. Бунин Ю. А., Фирстова М. И., Енукашвили Р. Р. Поддерживающая антиаритмическая терапия после восстановления синусового ритма у больных постоянной формой мерцательной аритмии. Материалы 5-го Всероссийского съезда кардиологов. Челябинск, 1996. С. 28.
15. Bunin Y., Fediakina L. Low doses of amiodarone in preventing of paroxismal atrial fibrillation and flutter. International academy of cardiology. 2nd international congress on heart disease. Abstract book of the congress, Washington, USA, 2001.
16. Gold R. L., Haffajec C. I. Charoz G. et al. Amiodarone for refractory atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 1986; 57: 124-127.
17. Miller J. M., Zipes D. P. Management of the patient with cardiac arrhithmias. In Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W. B. Saunders company. 2001. P. 731-736.

Читайте также:  Причины возникновения фибрилляции желудочков

Перечень обследования пациента с фибрилляцией предсердий (J Am Coll Cardiol 2001;38:1266i-1xx):

Минимальное обязательное обследование

  1. Ощущения больного и история развития болезни:
    • Какими симптомами проявляется фибрилляция предсердий (ФП)
    • Клинический тип (первый эпизод, пароксизмальная, упорствующая или хроническая форма)
    • Начало первого симптоматического пароксизма или дата выявления ФП
    • Частота приступов, их продолжительность, предрасполагающие факторы и способы окончания ФП
    • Реакция на любой фармакологический агент, который назначался
    • Наличие любого провоцирующего заболевания сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоз или употребление алкоголя)
  1. ЭКГ
  2. Рентгенограмма грудной клетки
  3. Эхокардиография
  4. Исследование крови на функцию щитовидной железы (Т3, Т4) и гипофиза (ТТГ)
  1. Нагрузочная проба (велоэргометрия, тредмил и т.п.)
    • Если адекватность контроля частоты сокращения желудочков не установлена (хроническая ФП)
    • Для провокации ФП, индуцируемой физической нагрузкой
    • Для исключения ишемии перед лечением пациентов препаратами 1C класса антиаритмиков
  1. Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ или регистрация события
    • Если диагноз типа аритмии не установлен
    • Как средство оценки контроля частоты сокращений желудочков при хронической ФП
  1. Чреспищеводная эхокардиография
    • Выявить тромб левого предсердия (ушка левого предсердия)
    • Для проведения кардиоверсии
  1. Электрофизиологическое исследование
    • Объяснить механизм тахикардии с широкими QRS-комплексами
    • Выявить предрасполагающую аритмию, например: трепетание предсердий или пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, для ее лечения (радиочастотной аблации)

Фибрилляция предсердий опасна своими осложнениями: инсультами и сердечной недостаточностью. О лечении сердечной недостаточности мы говорили в предыдущих статьях. С общими положениями профилактики инсульта мы знакомились также ранее. Сегодня мы обсудим, что же надо делать, чтобы избежать инсульта именно при фибрилляции предсердий.

В начале нужно определить индивидуальный риск инсульта:

Определение риска инсульта при первичной * (если инсультов ранее не было) профилактике
(J Am Coll Cardiol 2001;38:1266i-1xx).

Atrial Fibrillation Investigators (1) **

Возраст 65 лет и старше
Гипертензия в анамнезе
ИБС
Диабет

Возраст моложе 65 лет
Отсутствие признаков высокого риска

American College of Chest Physicians (2)

Возраст старше 75 лет
Гипертензия в анамнезе
Дисфункция ЛЖ ***
Более 1 фактора среднего риска

Возраст 65 — 75 лет
Диабет
ИБС
Тиреотоксикоз

Возраст моложе 65 лет
Отсутствие факторов риска

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (3)

Женщины старше 75 лет
Систолическое АД более 160 мм рт. ст.
Дисфункция ЛЖ **

Гипертензия в анамнезе
Отсутствие признаков высокого риска

Отсутствие признаков высокого риска
Отсутствие гипертензии в анамнезе

* Больные с фибрилляцией предсердий и тромбоэмболиями (инсультами) в анамнезе имеют высокий риск инсульта, и им показаны антикоагулянты для вторичной профилактики в каждом случае.
** Нет отличий пациентов высокого риска от среднего.
*** Дисфункция левого желудочка (ЛЖ) подразумевает аномалию подвижности стенок миокарда, выявленную при эхокардиографии, снижение фракции выброса или признаки сердечной недостаточности.

Цитата по: Pearce et al., Assessment of tdese schemes for stratifying stroke risk in patients witd nonvalvular atrial fibrillation. Am J Med 2000;109:45-51. : (1) Circulation 1997;96:2617-24. (2) Ann Intern Med 1996;124:970-9. (3) N Engl J Med 1993;328:148, N Engl J Med 1992;327:1406-12.

Шкала CHADS2 для определения риска инсульта при первичной и вторичной профилактике инсульта
(SWISS MED WKLY 2004;134:235–247)

Cardiac failure: 1 pt – наличие сердечной недостаточности – 1 балл,

Hypertension: 1 pt — наличие артериальной гипертензии – 1 балл,

Age >75 yrs 1 pt – возраст старше 75 лет – 1 балл,

Diabetes: 1 pt – наличие сахарного диабета – 1 балл,

Stroke / TIA: 2 pts – наличие инсультов / транзиторных ишемических атак (микроинсульт, динамическое нарушение мозгового кровообращения) – 2 балла.

Полученные баллы суммируются и получается число индивидуального риска.

Тактика выбора средства профилактики.

Моложе 60 лет, без заболевания сердца (изолированная ФП)

Аспирин 325 мг/сут или без лечения

Моложе 60 лет, есть заболевание сердца, но нет факторов риска*

Аспирин 325 мг/сут

Возраст 60 лет и старше, но нет факторов риска*

Аспирин 325 мг/сут

Возраст 60 лет и старше, имеется сахарный диабет или ИБС

Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0 — 3,0)

Дополнительно к антикоагулянтам аспирин 81 — 162 мг/сут
(не всегда целесообразно, т.к. существенно повышается риск кровотечения)

Возраст 75 лет и старше, особенно женщины

Пероральные антикоагулянты (МНО

Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0 — 3,0)

Фракция выброса при эхокардиографии не выше 35%, тиреотоксикоз, гипертензия

Ревматическое поражение сердца (митральный стеноз)

Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5 — 3,5 и выше)

Искусственный клапан сердца

Тромбоэмболии (инсульты) в анамнезе

Существование тромбов в предсердиях при ЧП ЭхоКГ

* Факторы риска тромбоэмболий: сердечная недостаточность, фракция выброса менее 35%, гипертензия в анамнезе.

По шкале CHADS2 :
0 баллов – медикаментозная профилактика не обязательна,
> 1 балла – или аспирин 300 мг/сут, или пероральные антикоагулянты (если не противопоказаны) с поддержанием МНО 2,0 – 3,0,
> 3 баллов – пероральные антикоагулянты (если не противопоказаны) с поддержанием МНО 2,0 – 3,0.

Наиболее изученный пероральный антикоагулянт – ВАРФАРИН. Его применение возможно ТОЛЬКО по назначению и под контролем врача. Во время его применения необходимо еженедельно контролировать МНО или протромбиновый индекс (показатели свертываемости крови).
Самостоятельный и бесконтрольный прием варфарина – ОПАСЕН!

Если (по приведенным выше таблицам) Вам показан прием варфарина (пероральный антикоагулянт) – обратитесь, пожалуйста, к Вашему кардиологу.

Длительность профилактики инсульта.

1. Если приступ аритмии длится / длился менее 48 часов, то польза от антикоагулянтной терапии не установлена, т.е. ее можно не проводить.

2. Если приступ фибрилляции предсердий длится более 48 часов, то:

2.1. При наличии пониженного давления и/или усиления отеков и одышки и/или возникновения загрудинных болей – начинают применение антикоагулянтов и проводят экстренное восстановление нормального ритма. После восстановления ритма продолжают применение варфарина в течение 4 недель.

2.2. При нормальной переносимости наличия фибрилляции предсердий:

А. Взвесить отношение вред/польза необходимости восстановления ритма или сохранения фибрилляции предсердий в хроническом варианте. По данным недавно завершившихся исследований (PIAF, AFFIRM, RACE и STAF) доказано, что нет преимуществ в смертности и качестве жизни частого восстановления нормального (синусового) ритма и его удержания перед хронической (постоянной) формой фибрилляции предсердий.

Б. При решении восстанавливать синусовый ритм, антикоагулянты (варфарин) применяются 3 недели ДО и 4 недели после процедуры восстановления ритма БЕЗ ПЕРЕРЫВА с поддержанием МНО 2,0 – 3,0 (протромбинового индекса 45 – 65%).

Читайте также:  Медицина кардиология фибрилляция предсердий что это такое

В. При решении восстанавливать синусовый ритм, взамен 3 неделям применения антикоагулянтов ДО восстановления ритма, можно выполнить чреспищеводную эхокардиографию. Если во время ее не будет выявлено внутрисердечного тромба и/или феномена спонтанного эхоконтрастирования, то восстанавливать ритм можно сразу же. Если во время чреспищеводной эхокардиографии будет выявлен тромб и/или феномен спонтанного эхоконтрастирования, то ПЕРЕД восстановлением ритма требуются 3 недели применения варфарина. В последующем в обоих случаях необходимы 4 недели приема варфарина.

Г. При решении оставить фибрилляцию предсердий в хронической форме – см. п. 3.

3. При хронической фибрилляции предсердий варфарин применяется постоянно (если нет противопоказаний).

Прекращение приступа фибрилляции предсердий.

Напоминаю о необходимости соблюдения правил назначения антикоагулянтов для профилактики инсультов.

Тактика купирования приступа зависит от двух факторов:

  1. Длительность приступа до 7 дней или больше 7 дней.
  2. Наличие заболевания сердца:
    1. Сердечная недостаточность,
    2. Ишемическая болезнь сердца (атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда),
    3. Артериальная гипертензия с гипертрофией миокарда левого желудочка.

Ряд препаратов, применяемых за рубежом, не разрешены к применению в России, т.к. не импортируются.
Наименования этих препаратов я не указываю.
Ниже мной перечислены препараты из руководства по лечению фибрилляции предсердий —
J Am Coll Cardiol 2001;38:1266i-1xx (США + Европа).
Указаны препараты с показаниями 1 и 2А класса, т.е. наиболее эффективные и изученные.

При длительности приступа фибрилляции предсердий менее 7 дней наиболее эффективны (перечислены в порядке значимости):

  1. Пропафенон (ритмонорм и пропанорм),
  2. Амиодарон (продается в аптеках под названиями кордарон, амиокордин),
  3. Электрическая кардиоверсия (дефибрилляция).

Важно! Первый прием пропафенона с целью прекращения приступа фибрилляции предсердий должен проводиться под контролем врача, т.к. возможно снижение артериального давления. Пропафенон противопоказан при наличии заболеваний сердца, перечисленных выше.

При длительности приступа фибрилляции предсердий более 7 дней наиболее эффективны (перечислены в порядке значимости):

  1. Электрическая кардиоверсия (дефибрилляция),
  2. Амиодарон (продается в аптеках под названиями кордарон, амиокордин).

Т.о. выбор препарата / воздействия для прекращения приступа можно представить в таблице:

Наличие заболевания сердца

Пропафенон
Амиодарон
Дефибрилляция

Профилактика приступов фибрилляции предсердий.

Основные усилия в профилактике последующих приступов фибрилляции предсердий следует направить на лечение основного (являющегося причиной) заболевания. Это могут быть:

  1. Острые причины (в таких случаях, успешное лечение основного заболевания может устранить аритмию):
    1. употребление алкоголя («синдром праздничного сердца»),
    2. операции,
    3. удар электрического тока,
    4. острый инфаркт миокарда,
    5. перикардит,
    6. миокардит,
    7. легочная эмболия или другие легочные болезни,
    8. ФП может провоцироваться другой наджелудочковой тахикардией (WPW-синдромом, или AV узловой реципрокной тахикардией). Лечение первичной аритмии уменьшает частоту рецидивов ФП.
  1. Заболевания сердца:
    1. Приобретенный порок сердца (поражение клапанов сердца),
    2. Болезнь коронарных артерий (ИБС: атеросклероз, стенокардия, инфаркт),
    3. Гипертензия, особенно с гипертрофией левого желудочка,
    4. Гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия,
    5. Врожденный порок сердца (в первую очередь — дефект межпредсердной перегородки у взрослых),
    6. Заболевания синусового узла (синдром слабости синусового узла),
    7. Предвозбуждение желудочков (WPW и синдром укороченного PQ) и наджелудочковая тахикардия,
    8. Рестриктивные кардиомиопатии (амилоидоз, гемохроматоз и эндомиокардиальный фиброз),
    9. Опухоли сердца,
    10. Констриктивный перикардит,
    11. Пролапс митрального клапана даже без митральной регургитации,
    12. Легочное сердце,
    13. Идиопатическая дилатация правого предсердия
  1. Неврогенные причины:
    1. Повышенная активность блуждающего нерва (вагуса). Признаки вагусной ФП: 1) распространенность приблизительно в 4 раза выше у мужчин, чем у женщин; 2) возраст начала — около 40 — 50 лет; 3) часто связана с одиночной ФП, т.е. без явной причины; 4) имеется небольшая тенденция прогрессировать в упорствующую ФП; 5) возникает ночью, во время отдыха, после еды или приема алкоголя; 6) предшествующая прогрессирующая брадикардия. Поскольку частота сокращения желудочков относительно невелика в течение приступа ФП, большинство пациентов жалуется на перебои в работе сердца, а не на одышку, недомогание или обмороки. Важно, что и бета-адреноблокаторы, и сердечные гликозиды могут увеличить частоту возникновения вагусной ФП.
    2. Повышенная симпатическая активность. Возраст начала адренергической ФП у больных — обычно около 50 лет; как правило, заболевание сердца не выявляется. Адренергическая ФП имеет следующие особенности: 1) более низкая встречаемость, чем у вагусной ФП; 2) начало аритмии преимущественно в течение дневного времени; 3) провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным напряжением; 4) часто сопутствует полиурия (обильное мочеиспускание); 5) начало обычно связано со специфической частотой синусового ритма для данного пациента; 6) отсутствие различий у больных разных полов. В отличие от вагусной ФП, бета-блокаторы являются средством выбора для ФП адренергического типа.
  1. Примерно в 25% случаев установить причину фибрилляции предсердий не удается.

Обращаю особое внимание на воздействие на 4 вида причин:

  1. Алкоголизм. В России последних десятилетий идет эпидемия алкоголизма. Алкоголизм – социальная болезнь и ее излечение зависит от уровня жизни и благосостояния населения. Для фибрилляции предсердий в России алкоголизм – наиболее частая причина развития аритмии. Не следует проводить эксперименты с дозой – какая минимальная доза не будет провоцировать фибрилляцию предсердий. Следует полностью исключить употребление алкоголя, превышающее 30 мг (в пересчете на чистый этиловый спирт) в сутки. При необходимости проходить специализированное лечение алкоголизма.
  2. Тиреотоксикоз. Всем больным с фибрилляцией предсердий, особенно:
    1. при первом эпизоде ФП;
    2. когда частота сокращений желудочков трудно контролируется;
    3. когда ФП рецидивирует сразу после кардиоверсии;
      необходимо исследовать уровни гормонов ТТГ и Т4.
      При выявлении даже пограничных изменений (близкий к нижнему порогу уровень ТТГ) следует пройти лечение у эндокринолога.
  1. Лечение заболевания сердца до назначения антиаритмической терапии. Лечение основного заболевания часто и приводит к длительной профилактике приступов. Большинство антиаритмиков (кроме бета-блокаторов) являются весьма токсичными химическими соединениями. При их назначении нужно взвешивать возможный риск и ожидаемую пользу.
  2. Бради и тахи зависимая фибрилляция предсердий:
    1. Брадизависимая. Когда приступ аритмии провоцируется предшествующим урежением пульса. Это так называемый синдром тахикардии-брадикардии (или тахи-бради). В таких ситуациях могут оказаться эффективными с точки зрения профилактики: имплантация электрокардиостимулятора, а при отсутствии показаний к его имплантации – дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (амлодипин) и пролонгированные нитраты (кардикет, моно-мак, оликард и т.д.).
    2. Тахизависимая. Когда приступ фибрилляции предсердий провоцируется другой тахикардией. При наличии синдрома WPW или другой реципрокной тахикардии следует помнить о том, что такие ситуации полностью излечимы чрессосудистой радиочастотной аблацией. Лечение первичной аритмии уменьшает частоту рецидивов ФП, причем чем раньше это сделано, тем лучше результаты.

Тактика при хронической фибрилляции предсердий.

Напоминаю о необходимости соблюдения правил назначения антикоагулянтов для профилактики инсультов.

При хронической фибрилляции предсердий антикоагулянты (варфарин) принимаются постоянно.

При хронической ФП часто требуется медикаментозный контроль частоты сокращений сердца (желудочков). Ритм считают контролируемым, когда частота сокращения желудочков (лучше по ЭКГ) находится в пределах 60-80 ударов в минуту в покое, и 90-115 при умеренной нагрузке.

Для урежения пульса применяют:

  1. Бета-блокаторы (атенолол, метопролол). Эти препараты дозозависимы, т.е., уменьшая дозу, будет увеличиваться частота сокращений желудочков сердца, а, увеличивая – уменьшатся. Нужно подобрать оптимальную дозу.
  2. Бета-блокаторы + дигоксин. Такая комбинация применяется при недостаточности действия одних бета-блокаторов.
  3. Бета-блокаторы + амиодарон. Такая комбинация применяется при недостаточности действия других комбинаций.
  4. Не дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем). Их нельзя применять одновременно с бета-блокаторами.
  5. Не дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем) + дигоксин.

Немедикаментозное лечение фибрилляции предсердий.

Излагаю эту информацию исключительно потому, что, к сожалению, даже не все врачи знают о существовании таких методик.

Т.е. в ряде случаев заинтересованный больной может подсказать врачу путь к лечению.

1. Электрокадиостимуляция. При возникновении приступов ФП на фоне брадикардии (синдром тахи-бради), при бади (редкий пульс) варианте хронической формы ФП необходима имплантация электрокардиостимулятора. При пароксизмальной форме ФП (приступы) постановка двухкамерного кардиостимулятора значимо уменьшает число и длительность приступов.

2. Радиочастотная катетерная аблация:

2.1. Аблация устья легочных вен. Наиболее эффективная (до 70%) на сегодняшний день методика лечения пароксизмальной ФП. Для рекомендации широким слоям больных ФП изучена не достаточно.

2.3. Аблация эктопического очага. Поиск и уничтожение радиочастотным воздействием патологического очага в предсердиях. Эффективность ниже 50%. Сама методика еще не достаточно хорошо изучена.

2.4. Аблация АВ соединения с имплантацией ЭКС. Операция выбора при не контролируемой медикаментозно частоте сокращений желудочков при хронической ФП. При пароксизмальной (приступы) форме ФП – операция не оправдана.

3. Предсердный кардиовертер-дефибриллятор. Имплантация такого устройства позволяет купировать приступ сразу при его возникновении. При этом приступы в последующем тоже возникают реже. Существенный недостаток методики – дороговизна устройства. Сама методика еще не достаточно хорошо изучена.

4. Хирургия на открытом сердце. Из-за высокого риска операции на открытом сердце для лечения исключительно ФП не оправданы. При необходимости такого вмешательства по другим причинам, возможно одновременное воздействие на ФП в ходе операции.

Что мешает нам вовремя ложиться спать, даже когда мы хотим этого?

Related Post
Adblock
detector