Классификация фибрилляции предсердий по ehra

Справочник болезней

Поражение предсердий
• Гипертоническое сердце.
• Кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит, перикардит.
• Пороки сердца: митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки.
• Легочное сердце (острое, хроническое).
• Операции на сердце: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана.

Другие аритмии
• Синдром слабости синусового узла.
• Дополнительные АВ пути (синдром WPW).
• Тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ реципрокная тахикардия.

Системные нарушения
• Гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, ХОБЛ, хроническая болезнь почек.
• Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация.
• Субарахноидальное кровоизлияние, большой инсульт.
• Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин.

Врожденные
• Моногенные: кардиомиопатии (синдромы короткого/удлиненного QT, Бругады, гипертрофическая кардиомиопатия).
• Полигенные (идиопатические): около 30%.

Течение (МКБ-10)
• Пароксизмальная (I48.0): 7 сут.
• Длительно персистирующая (I48.1): >12 мес.
• Постоянная (I48.2): отказ от восстановления синусового ритма.

Симптомы (EHRA)
• 1 класс: нет симптомов.
• 2а класс: повседневная активность не ограничена симптомами.
• 2b класс: повседневная активность не ограничена, но симптомы ФП беспокоят пациента (показан контроль ритма).
• 3 класс: повседневная активность ограничена симптомами.
• 4 класс: повседневная активность невозможна.

Осложнения
• Кардиоэмболический инсульт.
• Периферические тробомбоэмболии (почек, селезенки, нижних конечностей).
• Кардиомиопатия.
• Сердечная недостаточность.

Ds: Длительно персистирующая фибрилляция предсердий, тахиаритмическая кардиомиопатия, ХСН III ФК. [I48.1]

Ds: Гипертоническая болезнь. ХСН с сохраненной ФВЛЖ, II ФК. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, EHRA 2b. [I48.1]

Ds: ИБС: Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2017).
Осложнения: СССУ: брадикардия 20–40 в мин, паузы 3–6 сек с синкопе, персистирующая фибрилляция предсердий, EHRA 3. [I20.8]

Ds: Синдром WPW: пароксизмальная фибрилляция предсердий с ЧСС до 280 в мин, частые синкопе. [I45.6]

Ds: Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана (ΔP 80 мм рт. ст.), постоянная фибрилляция предсердий, ХСН III ФК, IIA ст.
Осложнения: Ишемический инсульт, правосторонний гемипарез. [I05.0]

Ds: Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии слева (гемипарез, моторная афазия). Постоянная фибрилляция предсердий. [I63.4]

Снижение эффекта
• Медикаменты: азатиоприн, антациды, барбитураты, карбамазепин, метимазол, циклоспорин.
• Продукты с высоким содержанием витамина К1: белокочанная капуста, шпинат, салат, брокколи, зеленые бобы, фасоль, зеленый чай.
• Употребление алкоголя.
• Курение.
• Гипотиреоз.
• Почечная недостаточность.
• Отсутствие приверженности лечению.
• Нарушение всасывания при заболеваниях кишечника.
• Врожденный повышенный метаболизм.
• Полиморфизм гена VKORC1, кодирующего витамин-K-эпоксидредуктазу (генотип AA) и гена CYP2C9 цитохрома P450 (генотип *1/*1).

Повышение эффекта
• Медикаменты: аллопуринол, антибактериальные (ко-тримоксазол, макролиды, метронидазол, цефалоспорины, фторхинолоны), антиаритмики (амиодарон, пропафенон, хинидин), антидепрессанты (амитриптилин, сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, зверобой), глибенкламид, дигоксин, левотироксин, метотрексат, омепразол, статины, фибраты.
• Лихорадка.
• Гипертиреоз.
• Декомпенсация сердечной недостаточности.
• Печеночная недостаточность.
• Употребление алкоголя.
• Полиморфизм гена VKORC1, кодирующего витамин-K-эпоксидредуктазу (генотип GG) и гена CYP2C9 цитохрома P450 (генотипы *2/*2, *2/*3, *3/*3).

Рекомендовано
• Симптомная пароксизмальная фибрилляция предсердий с рефрактерностью или непереносимостью минимум одного антиаритмического препарата I или III класса.

Целесообразно
• Симптомная персистирующая фибрилляция предсердий с рефрактерностью или непереносимостью минимум одного антиаритмического препарата I или III класса.
• Симптомная пароксизмальная или персистирующая фибрилляция предсердий до начала лечения препаратами I или III класса.

Ознакомьтесь, пожалуйста, с правилами использования информации, размещенной в этом разделе сайта.

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации данная информация предназначена исключительно для медицинских и фармацевтических работников и может быть использована только ими.

Ничто в данной информации не может рассматриваться в качестве рекомендации гражданину (пациенту) по диагностированию и лечению каких-либо заболеваний и не может служить для него заменой консультации с медицинским работником.

Ничто в данной информации не должно быть истолковано как обращенный к гражданину (пациенту) призыв самостоятельно приобретать или применять какое-либо из вышеуказанных лекарственных средств.

Данная информация не может быть использована гражданином (пациентом) для самостоятельного принятия им решения о медицинском применении какого-либо из вышеуказанных лекарственных средств и/или решения об изменении рекомендованного медицинским работником порядка медицинского применения какого-либо из вышеуказанных лекарственных средств.

Данная информация относится только к лекарственным средствам, зарегистрированным в Российской Федерации в установленном законом порядке. Названия вышеуказанных лекарственных средств, зарегистрированных в других странах, а также рекомендации по их медицинскому применению могут отличаться от информации, размещенной в этом разделе сайта. Не все вышеуказанные лекарственные средства, находящиеся в обращении на территории Российской Федерации, являются разрешенными к медицинскому применению в других странах.

Классификация фибрилляции предсердий (ФП):
• Пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП) — прекращается спонтанно, длится менее 7 сут., обычно в пределах 48 ч.
• Персистирующая фибрилляция предсердий (ФП) — может продолжаться неопределенное время, но синусовый ритм может быть восстановлен с помощью кардиоверсии.
• Перманентная (постоянная, хроническая) фибрилляция предсердий (ФП) — продолжается более 1 года, в связи с тем что синусовый ритм не удалось восстановить или попытки его восстановления не предпринимались.

Возможен единственный или несколько очень редких эпизодов аритмии, но в некоторых случаях фибрилляции предсердий (ФП) часто рецидивирует, иногда по нескольку раз в день. Пароксизмы могут длиться в течение многих часов или заканчиваться через нескольких секунд. Со временем у некоторых пациентов (но не у всех) ФП становится персистирующей.

Нередко у пациентов наблюдаются очень серьезные симптомы. В других случаях, включая частые рецидивы, происходящие с высокой частотой сокращений желудочков, аритмия может протекать бессимптомно или сопровождаться лишь ощущением аритмии, без какого-либо дискомфорта из-за высокой ЧСС.

Лишь некоторые больные могут назвать факторы, непосредственно предшествующие аритмии и, возможно, провоцирующие ее (такие как физическая нагрузка, рвота, прием алкоголя или усталость). Одна из форм пароксизмальной идиопатической ФП обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва: аритмия всегда начинается во время отдыха или сна.


а — Очень короткий эпизод фибрилляции предсердий (ФП).
б — Развитие фибрилляции предсердий (ФП) в покое на фоне синусового ритма с частотой 50 уд./мин.

Примеры мерцания предсердий:
а Нормоаритмическая форма мерцания предсердий. Частота сокращений желудочков равна примерно 80 в минуту. ИБС. Нечетко видны волны мерцания.
b Тахиаритмическая форма мерцания предсердий при ИБС. Желудочки сокращаются с частотой 150 в минуту. Мерцание на ЭКГ не видно.
с Брадиаритмическая форма мерцания предсердий у больного с митральной недостаточностью. Желудочки сокращаются с частотой примерно 35 в минуту. На ЭКГ видны волны мерцания.

  • Впервые выявленная ФП — появившаяся впервые ФП, вне зависимости от длительности аритмии или наличия и выраженности симптомов, связанных с ФП, или ее осложнений.
  • Пароксизмальная ФП — возвратная и самопрекращающаяся аритмия. Многие пациенты имеют частые симптомные пароксизмы ФП, обычно длящиеся 48 ч или менее, но ‹7 дней. В клинических исследованиях ФП определяется как эпизод, превышающий по длительности 30 с.
  • Персистирующая ФП продолжается более 7 дней (по Соглашению экспертов) или купируется кардиоверсией (медикаментозной или электрической). Термин «персистирующая ФП» также предполагает стремление к восстановлению и поддержанию синусового ритма. Длительно персистирующие формы ФП могут продолжаться более 12 мес, но обозначаются как персистирующие, а не постоянные, если предполагается восстановление синусового ритма.
  • Постоянная ФП существует длительное время и определяется в случае приверженности к стратегии контроля частоты ритма, то есть наличие ФП «принимается». Вмешательства для восстановления ритма (например, антиаритмические препараты, кардиоверсия, катетерная абляция или хирургические вмешательства) не применяются у пациентов с постоянной ФП.
Читайте также:  Персистирующая форма фибрилляции предсердий экг

Любая длительность ФП

Спонтанное купирование в течение менее 7 дней, но чаще длительность менее или равна 48 ч

ФП прекращается в срок более 7 дней или после лечебных процедур (кардиоверсия)

Подразумевает решение о применении стратегии контроля ритма

ФП, которую не предполагается прерывать

Подразумевает решение о применении стратегии контроля частоты сокращения сердца

Классификация EHRA по степени выраженности клинических проявлений (EHRA-шкала)

Класс ФП по EHRA

Легкие симптомы, обычная ежедневная активность пациента не нарушена

Серьезные симптомы, обычная ежедневная активность пациента нарушена

Инвалидизирующие симптомы, обычная ежедневная активность пациента прекращена

Шкала факторов риска CHADS2 для определения риска инсульта у пациентов с ФП

Пациенты в возрасте 65-75 лет имеют повышенный риск инсульта

Независимо от контроля АД

Лечение таблетками или инсулином

Как клинический диагноз — возможно как отражение плохой функции ЛЖ

Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе

Независимо от имеющегося неврологического дефекта

Самая распространенная наджелудочковая тахиаритмия, характеризуется быстрой (350–700/мин), нескоординированной активацией предсердий, приводящей к утрате гемодинамической эффективности их сократимости, сопровождается нерегулярным ритмом желудочков. Частота желудочкового ритма зависит от электрофизиологических свойств АВ узла, состояния вегетативной системы и действия ЛС и может быть нормальной (в состоянии покоя 70–90/мин), ускоренной (тахиаритмия) или замедленной (брадиаритмия).

Классификация ФП →рис. 2.6-9. Если у больного возникают эпизоды аритмии, относящиеся к разным категориям, принимайте (в первую очередь) во внимание самую частую форму ФП.

Рисунок 2.6-9. Классификация фибрилляции предсердий

1) сердечные — артериальная гипертензия, приобретенные клапанные пороки (в первую очередь, митральные), ИБС, кардиомиопатии (особенно дилатационная и гипертрофическая), врожденные пороки сердца (в основном с межпредсердным сбросом), миокардит и перикардит, кардиохирургические вмешательства в анамнезе, синдром слабости синусового узла (синдром тахикардия-брадикардия), синдром преждевременного возбуждения, системные заболевания с поражением сердца — саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, новообразования сердца — первичные и метастатические. ФП очень часто встречается у больных с сердечной недостаточностью, независимо от ее причины.

2) внесердечные — гипертиреоз (чаще всего), гипотиреоз, острая инфекция, общая анестезия, болезни легких, феохромоцитома, ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром, хроническое заболевание почек, занятия спортом (дисциплины, развивающие выносливость), разные вещества (алкоголь, окись углерода, кофеин, некоторые ЛС [напр., β 2 -миметики]).

Пароксизмальная ФП в ≈50 % случаев возникает у лиц без органического заболевания сердца; чаще всего является аритмией очагового типа, индуцированной возбуждением, возникающим в легочных венах, реже в верхней полой вене, вене Маршалла или коронарном синусе. При персистирующей или постоянной ФП органическое заболевание сердца выявляют у >90 % больных.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Субъективные симптомы: сердцебиение, приступы потливости, слабость и сниженная толерантность к физической нагрузке, обмороки или головокружения. При постоянной ФП больные часто не ощущают ее симптомов. Классификация интенсивности симптомов (шкала EHRA) →табл. 2.6-5. Объективные симптомы: нерегулярная деятельность сердца (полная нерегулярность), нерегулярный пульс, дефицит пульса. У больных с очаговой ФП могут возникать многочисленные экстрасистолы или приступы тахикардии (предсердная тахикардия, трепетание предсердий). наверх

Таблица 2.6-5. Классификация жалоб, связанных с фибрилляцией предсердий, согласно модифицированной шкале EHRA

легкие симптомы — не нарушают нормальную ежедневную активность

умеренные симптомы — неприятные для пациента, но не нарушают нормальную повседневную активность

тяжелые симптомы — нормальная повседневная активность ограничена

симптомы, делающие функционирование невозможным — нормальная ежедневная активность невозможна

Впервые выявленный эпизод ФП может оказаться единственным в жизни приступом или очередным рецидивом пароксизмальной ФП или даже долго длящейся персистирующей ФП. Важен тщательный сбор анамнеза и анализ доступной медицинской документации пациента. Пароксизмальная ФП имеет сaмоограничивающий характер и чаще всего проходит в течение 24 ч. Персистирующая ФП самостоятельно не проходит и длится >7 дней; может быть, как первым клиническим проявлением аритмии, так и следствием рецидивирующих эпизодов пароксизмальной ФП. Длительно длящаяся персистирующая ФП распознается, когда ФП удерживается >1 года и принимается решение о восстановлении синусового ритма.

Скрининговые исследования в направлении ФП следует выполнить:

1) у лиц >65 лет — пальпация пульса, либо ЭКГ;

2) у пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) либо ишемическим мозговым инсультом в анамнезе — беспрерывный мониторинг ЭКГ на протяжении ≥72 ч (рассмотрите необходимость длительного мониторирования ЭКГ при помощи неинвазивных устройств, либо имплантируемых петлевых регистраторов).

Дополнительные методы исследования

1. ЭКГ: полная нерегулярность желудочковых комплексов, отсутствие зубцов P (их заменяют волны f) →рис. 2.6-10A.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ (иногда >24 ч, до 7 суток), длительная (напр. 2-4-недельная) и беспрерывная телеметрическая регистрация ЭКГ: в случае пароксизмальной ФП, если возникают диагностические сомнения.

3. Нагрузочный ЭКГ-тест: при подозрении на ишемию миокарда и перед началом применения ЛС класса Ic.

4. Эхокардиография : трансторакальное исследование необходимо выполнять у всех пациентов с ФП с целью выявления возм. органического заболевания сердца или тромба в левом предсердии и его ушке (для этого обязательно трансэзофагеальное исследование).

Тактика при пароксизмальной ФП зависит от сопутствующих симптомов и расстройств гемодинамики:

1. Если субъективные симптомы не выражены:

1) скорригируйте возможные электролитные расстройства (уровень калия и магния) и подождите купирования приступа;

2) контролируйте частоту желудочкового ритма (целевая — менее 110/мин), используя, напр., верапамил или дилтиазем (не вводить в/в при сердечной недостаточности), β-блокатор (напр., метопролол; при сердечной недостаточности, либо ФВЛЖ дигоксин (не использовать в качестве монотерапии);

3) если ФП затягивается , особенно >24 ч → показана кардиоверсия , чаще всего фармакологическая (наиболее эффективна при длительности ФП пропафенон (у лиц без существенной органической патологии сердца) или амиодарон (в остальных случаях); если приступ ФП длится (за исключением больных, отягощенных высоким риском тромбоэмболических осложнений, напр. больных сахарным диабетом или сердечной недостаточностью).

2. Если ФП вызывает существенные нарушения гемодинамики или коронарные боли → выполните неотложную электрическую кардиоверсию →разд. 24.18.

2. Персистирующая ФП : выберите стратегию лечения:

1) восстановление синусового ритма (чаще всего при помощи электрической кардиоверсии) и его удержание (чаще всего фармакологическое)

2) ФП рассматривают как постоянную и применяют оптимальный контроль частоты желудочкового ритма.

Алгоритм контроля ритма у пациентов с недавно выявленной ФП →рис. 2.6-11. Продемонстрировано сходное влияние обеих стратегий на риск смерти и инсульта. Эти подходы считайте не взаимоисключающими, а взаимодополняющими. Даже приняв стратегию поддержания синусового ритма, все равно продолжайте использовать ЛС для контроля частоты желудочкового ритма, дабы уберечь больного от возникновения тахиаритмии в случае рецидива ФП. Контроль частоты желудочкового ритма рекомендуется пожилым больным с ФП без клинических проявлений, или же с легкими симптомами, связанными с аритмией (EHRA 1 либо 2a). Тогда как у больных с, по меньшей мере, умеренной симптоматикой (EHRA ≥2b), кроме контроля желудочкового ритма, стремитесь к удержанию синусового ритма. Думайте об удержании синусового ритма у таких пациентов:

Рисунок 2.6-11. Алгоритм контроля ритма сердца у больных с недавно обнаруженной фибрилляцией предсердий (на основании ESC 2016, модифицировано)

1) молодых с симптоматикой аритмии, у которых не исключено выполнение абляции;

2) с ФП и сердечной недостаточностью, обусловленной аритмией;

3) с ФП, когда ее причина устранена (напр. тиреотоксикоз).

3. Постоянная ФП : целью лечения является контроль частоты желудочкового ритма (мягкий у бессимптомных больных или с хорошей переносимостью симптомов — Фармакологическое лечение

1. Удержание синусового ритма : выбор ЛС определяется преимущественно безопасностью терапии, в зависимости от риска проаритмии. Выбор препарата зависит от проявления органического заболевания сердца ( внимание : больных, принимавших соталол, следует мониторировать в направлении проаритмии; амиодарон для большого количества пациентов является препаратом 2-го ряда из-за экстракардиальных побочных эффектов):

1) пациенты без существенного органического заболевания сердца → дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол;

2) ишемическая болезнь сердца , клинически значимый клапанный порок сердца, патологическая гипертрофия левого желудочка → дронедарон, соталол (у пациентов с клинически значимой гипертрофией левого желудочка выше риск проаритмии), амиодарон;

3) сердечная недостаточность → амиодарон.

2. Контроль частоты желудочкового ритма: β-блокаторы (самые эффективные, предпочтительны при ИБС, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности или гипертиреозе), блокаторы кальциевых каналов ( верапамил , дилтиазем ; у пациентов с ФВЛЖ ≥40 %, особенно когда имеются противопоказания к назначению β-блокаторов; не используйте при синдроме WPW). Дигоксин менее эффективен, особенно у активных лиц, может быть предпочтительнее у пожилых пациентов, с меньшей активностью, при сердечной недостаточности, весьма часто в комбинации с β-блокатором или блокатором кальциевых каналов; не используйте при синдроме WPW и гипертрофической кардиомиопатии. У больных с сердечной недостаточностью, без дополнительных путей проводимости или если иные методы лечения являются неэффективными или противопоказаны → можете использовать амиодарон в/в.

1. Чрескожная абляция (изолирование легочных вен — базисная техника, линейные абляции, деструкция зон фракционированных электрограмм, абляция вегетативных ганглиев): рекомендуйте ее пациентам (направьте их в центр с опытом применения этих методов) с пароксизмальной ФП, протекающей с субъективными симптомами, если ≥1 антиаритмический препарат класса I или III оказался неэффективным, а больной желает достичь контроля ритма. Подумайте об абляции:

1) как о лечении первого выбора у отобранных пациентов с выраженной симптоматикой ФП (как альтернатива антиаритмическим ЛС) после оценки потенциальных пользы и риска, связанных с вмешательством, и если больные сознательно выбирают такой способ лечения;

2) у симптоматических больных:

а) с персистирующей или длительно персистирующей ФП, резистентной к фармакологическому лечению;

б) с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ, в особенности при подозрении на развитие тахиаритмической кардиомиопатии;

3) у пациентов с брадикардией, зависимой от ФП.

2. Хирургическая абляция: у подвергаемых кардиохирургической операции, напр. по поводу порока митрального клапана или ИБС.

3. Чрескожная абляция АВ-узла с имплантацией электростимулятора: рассмотрите у пациентов с постоянной ФП, если фармакологический контроль частоты желудочкового ритма оказался неэффективным. Имплантация стимулятора также показана у симптоматических больных с синдромом бради-тахикардии или с постоянной ФП, протекающей с симптомной брадиаритмией.

Самыми серьезными являются тромбоэмболические осложнения , прежде всего ишемический инсульт. Они связаны с возникновением тромба в левом предсердии (чаще всего в его ушке). наверх

1. Длительная профилактика: у каждого больного с ФП оцените риск тромбоэмболических осложнений на основании шкалы CHA 2 DS 2 -VASc →табл. 2.6-6, а также риск кровотечения (см. ниже). Рекомендации по профилактике →рис. 2.6-12:

Таблица 2.6-6. Шкала CHA 2 DS 2 ‑VASc для оценки риска ишемического инсульта у больных неклапанной фибрилляцией предсердий

симптомы сердечной недостаточности или снижение фракции выброса левого желудочка

артериальная гипертензия а

сахарный диабет б

инсульт или ТИА или иной тромбоэмболический эпизод в анамнезе a

заболевание сосудов в

возраст 65–74 лет

а артериальное давление в состоянии покоя >140/90 мм рт. ст. при ≥2 измерениях, выполненных в различной обстановке, или проводимое антигипертензивное лечение

б гликемия натощак >125 мг/дл (7 ммоль/л) или применение пероральных противодиабетических средств и/или инсулина

в перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте

г повышает риск в случае наличия ≥1 другого фактора риска

Рисунок 2.6-12. Профилактика инсультов у больных с фибрилляцией предсердий (на основании ESC 2016, модифицировано)

1) если риск инсульта оценен на 0 баллов (мужчины) либо на 1 балл (женщины) по шкале CHA 2 DS 2 -VASc → не используйте ни антикоагулянтов, ни дезагрегантов;

2) в остальных случаях, если нет противопоказаний к лечению антикоагулянтами → постоянно используйте оральный антикоагулянт — дабигатран (110 или 150 мг 2 × в сут в зависимости от возраста, сопутствующей терапии, функции почек и риска кровотечения), ривароксабан (20 мг 1 × в сут) и апиксабан (5 мг 2 × в сут); возможно антагонист витамина K (АВК — аценокумарол или варфарин) в дозе, поддерживающей показатель МНО в интервале 2–3 (после стабилизации дозы ежемесячно контролируйте МНО); у больных ФП, связанной с умеренным или тяжелым стенозом митрального клапана или с механическим клапанным протезом применяйте АВК;

3) оцените риск кровотечения — на основании наличия факторов риска кровотечения. Модифицируемые факторы: артериальная гипертензия (в особенности, систолическое давление >160 мм рт. ст.), лабильные значения МНО у получавших антагонист витамина К, с TTR Time in Therapeutic Range — процент времени, в котором МНО удерживается в терапевтическом диапазоне), прием препаратов, предрасполагающих к кровотечению [например, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные], избыточное потребление алкоголя [≥8 доз/нед.]). Потенциально модифицируемые факторы: анемия, ухудшение функции почек, снижение числа или нарушение функции тромбоцитов. Немодифицируемые факторы: возраст [>65 лет либо ≥75 лет в зависимости от шкалы], перенесенное значительное кровотечение, перенесенный мозговой инсульт, диализотерапия или состояние после трансплантации почки, цирроз печени, онкологическое заболевание, генетические факторы [полиморфизм CYP2C9]. Факторы, связанные с уровнем биомаркеров: повышенная концентрация тропонина, определенная высокочувствительным тестом, снижение расчетной СКФ. Стремитесь скорректировать обратимые факторы риска кровотечения.

4) не рекомендовано применение АСК (или другого антиагрегантного препарата) с целью профилактики инсульта у пациентов с ФП;

5) у больных с высоким риском инсульта и с противопоказаниями к постоянному пероральному приему антикоагулянтов → можете рассмотреть процедуру чрескожного закрытия ушка левого предсердия;

6) при высоком риске кровотечения → пациент нуждается в повышенном внимании и регулярном контроле после назначения антикоагулянта.

2. Профилактика при кардиоверсии

1) У больных с ФП, длящейся ≥48 ч или с неизвестной длительностью перед попыткой восстановления синусового ритма (электрическая или фармакологическая кардиоверсия) используйте АВК (МНО 2–3; вместо АВК можно использовать дабигатран, ривароксабан или апиксабан – в случае их назначения необходимо провести беседу с пациентом, чтобы подтвердить регулярный прием ЛС; при появлении сомнений необходимым является проведение чреспищеводной эхокардиографии) в течение ≥3 нед. перед кардиоверсией и 4 нед. после нее (внимание: может быть показано более длительное лечение антикоагулянтами; учтите факторы риска тромбоэмболических осложнений).

2) Если нужна экстренная кардиоверсия , а длительность ФП ≥48 ч или неизвестна → исключите наличие тромба при трансэзофагеальной эхокардиографии, используйте нефракционированный гепарин в/в (возможно низкомолекулярный гепарин) перед кардиоверсией и пероральный антикоагулянт после процедуры.

3) У больных с ФП, длящейся точно , можете выполнить кардиоверсию сразу же после введения гепарина, но в случае имеющегося риска инсульта начните длительное использование перорального антикоагулянта.

3 . Профилактика у пациентов, подвергаемых ЧКВ →табл. 2.34-7.

Фибрилляции предсердий различают по видам, которые зависят от нескольких критериев: продолжительности эпизода, частоты сокращений желудочков сердечной мышцы, характера отдельных волн. Наличие соответствующих классификаций представляет особую ценность в плане диагностики нарушения работы сердца.

Классификация по длительности эпизода

В зависимости от длительности, различают следующие виды фибрилляции предсердий:

  • Впервые выявленная. Такая форма диагностируется в том случае, если проявления отклонения выявляют впервые, вне зависимости от выраженности или наличия клинической картины. Приступ продолжается 10-15 минут.
  • Пароксизмальная. Нарушение сердечного ритма является возвратным и прекращается самопроизвольно. Обычно приступ длится двое суток и менее. Указанная разновидность фибрилляции предсердий не характеризуется продолжительностью эпизодов и не превышает семи дней. Чаще всего явление наблюдается 1-2 дня, однако его минимальная длительность составляет 3 минуты. При этой форме, как и при предыдущей, существует вероятность спонтанного восстановления сердечного ритма.
  • Персистирующая. Данный вид фибрилляции отличается продолжительностью: приступ может продолжаться более 7 дней подряд. При длительно персистирующих формах симптоматика отклонений наблюдается более двенадцати месяцев.
  • Постоянная. Эта форма аритмии существует в течение продолжительного времени. Клиническая картина постоянной ФП определяется периодами возвращающихся приступов. Постоянный вид фибрилляции предсердий является особенной: в этом случае восстановить ритм не представляется возможным. Проводятся мероприятия по контролю над показателями частоты сердечных сокращений.

Классификация по критерию частоты сокращений желудочков

По фактору частоты сокращений желудочков различают такие формы патологии:

  • Тахисистолическая. В этом случае к желудочкам поступает большее, чем это необходимо, количество импульсов, из-за чего частота пульса составляет более 100 ударов в минуту.
  • Брадисистолическая. При такой форме показатель частоты сердечных сокращений находится в пределах нормы либо снижен (менее 60 ударов за минуту), а пульс остается нормальным.
  • Нормосистолическая. Желудочки при этой форме сокращаются с частотой, которая максимально близка к показателям нормы (от 60 до 100 ударов в минуту).

Классификация по характеру волн F

Волны F на электрокардиограмме представляют собой суммарный потенциал действия сердечной мышцы, который возникает при электрическом раздражении.

В зависимости от этого критерия, выделяют такие виды фибрилляции:

  • Крупноволновая. На ЭКГ в данном случае отмечают крупные и редкие зубцы мерцания предсердий. Такая форма ФП обычно наблюдается при пороках сердечной мышцы, что вызывает перегрузку предсердий.
  • Мелковолоновая. На ЭКГ отмечают частые и мелкие волны мерцания предсердий, что обычно характерно для кардиосклероза.

Классификация по выраженности симптоматики (EHRA-шкала)

Шкала симптомов (EHRA-шкала) – это клинический инструмент, который позволяет оценить симптомы при эпизодах фибрилляции предсердий. Он помогает определить курс терапии пациента, страдающего от аритмии.

В зависимости от данного критерия, различают такие виды ФП:

  • EHRA I – такое значение указывает на отсутствие симптомов;
  • EHRA II – в данном случае выраженность симптомов отклонения легкая, благодаря чему обыденная активность больного не нарушается;
  • EHRA III – клиническая картина выражена, симптомы проявляются настолько сильно, что ежедневная активность пациента нарушается;
  • EHRA IV – наиболее тяжелый показатель, так как указывает на наличие симптоматики, которая приводит к инвалидности больного, что не просто ограничивает, а полностью прекращается ежедневную активность больного.

Отличие фибрилляции от трепетания предсердий

Многие отождествляют эти понятия, но самом деле это два разных состояния, которые характерны для мерцательной аритмии. Отличие между ними заключается в механизме действия:

  • при трепетании волокна миокарда сокращаются медленно;
  • при фибрилляциях импульсы, которые подаются к миокарду, носят хаотичный характер и способствуют тому, что его волокна начинают сокращаться слишком быстро и вразнобой.

Фибрилляция и трепетания предсердий – проявления мерцательной аритмии, которая представляет особую опасность для здоровья больного. В частности, эта патология может вызвать тромбозы и тромбоэмболию легочной артерии, развитие инсульта.

Указанные состояния возникают под действием таких факторов, как:

  • пороки клапанов сердечной мышцы;
  • врожденные или приобретенные патологии сердечной мышцы;
  • гипертоническая болезнь;
  • ишемическая болезнь сердца.

Мерцательную аритмию, которая выражается в фибрилляции или трепетании предсердий, также вызывают патологии, не связанные с нарушениями функций сердечной мышцы. Так, это состояние могут спровоцировать опухоли надпочечников, гиперфункция щитовидки, ожирение и сахарный диабет.

Еще один фактор, которые способен вызвать фибрилляцию и трепетание предсердий, – злоупотребление спиртными напитками.

Классификация трепетаний предсердий

Трепетание предсердий – явление, которое также, как и фибрилляция, может проявляться в разных формах.

Основной классификацией является следующее разделение патологии:

  • Типичное трепетание предсердий, или первый тип. В этом случае наблюдаются такие изменения: патологическая волна возбуждения направляется против часовой стрелки, вверх по межпредсердной перегородке. После этого она направляется к задней стенке правого предсердия. Далее импульс обходит устье верхней полой вены, достигает исходного положения, после чего цикл возобновляется.
  • Атипичное трепетание предсердий по второму типу. В этом случае прохождение патологического импульса исключает истмус.

С клинической точки зрения существует два основных вида трепетания предсердий:

  • Пароксизмальная форма. Приступ аритмии возникает внезапно, обычно под действием провоцирующих факторов, и продолжается недолго.
  • Постоянная форма. В этом случае нарушения сердечного ритма наблюдаются на постоянной основе.

Существующие классификации фибрилляции и трепетания предсердий облегчают диагностирование и разработку курса ведения пациента с мерцательной аритмией. В основе классификаций находятся различные факторы, связанные с характером проявления патологии.

Related Post

Кардиология онлайн © 2021

Adblock
detector